Perceptionsbaserad datorstödd behandling av barn med fonologisk språkstörning effekter och upplevelser

Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, CLINTEC Enheten för logopedi Logopedprogrammet Examensarbete i logopedi Perceptionsbaserad datorstödd behandling av barn med fonologisk språkstörning effekter och upplevelser Ida Andersson Catarina Lång Examensarbete i logopedi, 30 högskolepoäng Vårterminen 2013 Handledare Sofia Strömbergsson Liselotte Kjellmer

Perceptionsbaserad datorstödd behandling av barn med fonologisk språkstörning effekter och upplevelser Ida Andersson Catarina Lång Sammanfattning. Syftet med denna studie var att undersöka effekter och upplevelser av en ny behandlingsmetod inriktad på fonologisk språkstörning. Deltagarna fick med hjälp av ett datorprogram spela in och lyssna på sin egen talproduktion och jämföra den med en korrigerad version av samma inspelning. Fem pojkar mellan 4;6 och 5;6 år med fonologisk språkstörning rekryterades. En single-subject design av ABA-typ användes. Deltagarnas eventuella framsteg i behandlingen registrerades under tiden och deras produktion av målfonemet mättes kontinuerligt före, under och efter behandling. Tre av barnen hade framgångar i behandlingen, men inga generaliseringseffekter sågs. Deltagarnas, deras föräldrars och behandlarnas upplevelser låg till grund för förslag på förbättringar. Förändringar som föreslogs var fler svårighetsnivåer, större möjlighet till individanpassning, att kombinera metoden med artikulationsträning och att undersöka möjligheten att använda den som föräldraledd hemträning. Perception-based computer-assisted treatment of children with phonological disorder effects and experiences Ida Andersson Catarina Lång Abstract. The purpose of this study was to investigate the effects and experiences of a new treatment approach focused on phonological disorders. Participants used a computer program to record and listen to their own speech production and compared it to a corrected version of the same recording. Five boys aged 4;6 to 5;6 years old with phonological disorder were recruited. A single-subject design of an ABA type was used. The participants' potential treatment progress was recorded during the treatment and their production of the target phoneme was measured continuously before, during and after the treatment. Three participants had successes in treatment, but no signs of generalization to untrained material were observed. From the experiences of the participants, their parents and the therapists, improvements of the treatment method were suggested. Proposed improvements were to introduce different difficulty levels, possibilities for individual adaptation, combining the method with articulation training and the possibility to use it as parent-led home training.

Barn med fonologisk språkstörning gör sig ofta inte förstådda därför att de i sitt tal inte producerar alla språkljud på ett adekvat sätt. Deras tal karakteriseras av systematiska utbyten, förenklingar och omkastningar av språkljud. Dessa processer kan omfatta enstaka fonem eller grupper av fonem (Nettelbladt, 2007a). En typ av fonologisk process är dentalisering vilket innebär att barnet flyttar fram bakre klusiler till ett främre artikulationsställe, så att till exempel /k/ realiseras som /t/. Hos barn med typisk språkutveckling brukar /k/ etableras före 4 års ålder (Nettelbladt, 2007a). Andra exempel på fonologiska processer är klusilering av /s/, där /s/ realiseras som en klusil, och likvidaförenkling av /r/ där /r/ realiseras som t.ex. /j/ eller /l/. /s/ brukar etableras mellan 4 och 6 års ålder, och /r/ efter 6 års ålder (Nettelbladt, 2007a). Fonologisk språkstörning brukar förklaras av andra faktorer än primärt motoriska (Nettelbladt, 2007a), vilket skiljer den från talstörningar som t.ex. verbal dyspraxi (McAllister, 2007). Vid fonologisk språkstörning anses avvikelser i fonologisk perception ofta ligga bakom barnens avvikande talproduktion (Nettelbladt, 2007a). Det bör dock observeras att det finns en stor variation i fonologisk perceptionsförmåga inom gruppen barn med fonologisk språkstörning (Bird & Bishop, 1992). Det finns olika metoder för behandling av fonologisk språkstörning, som ofta har olika förmågor i fokus för träning från det rent artikulatoriska till det perceptuella. I en meta-analys av logopedisk behandling av barn med språkstörning (Law, Garrett, & Nye, 2003) fann man att behandling av fonologisk språkstörning i behandlingsstudier generellt skedde på ett hierarkiskt sätt där man först uppmuntrade isolerad produktion av målljudet och sedan i mer och mer komplexa lingvistiska strukturer. Denna metod visades ha effekt, och man fann även att behandling i mer än åtta veckor är effektivare än kortare behandlingsperioder. Eftersom avvikelser i fonologisk perception kan ligga bakom fonologisk språkstörning skulle man kunna tänka sig att behandling inriktad på just perception skulle vara effektiv. Detta observerades av Rvachew (1994), som fann att behandling inriktad på perception av talljud var effektiv i kombination med traditionell artikulationsträning för barn med perceptionssvårigheter. Auditiv perceptionsträning skedde med hjälp av ett datorprogram, och Rvachew fann att barnen som fick träning med ord där första fonemet var korrekt eller inkorrekt realiserat, och de som fick träning med ett minimalt par där första fonemen var i maximal kontrast till varandra ( shoe och moo ), fick större effekt av behandlingen än barn som fick lyssna på ord som var helt skilda fonologiskt ( cat och Pete ). Ett exempel på en kliniskt beprövad (Reid, Donaldson, Howell, Dean & Grieve, 1996) behandlingsmetod som är inriktad på perception och produktion är Metafon (Hellqvist, 2010). Utöver att lära barnen att korrekt producera vissa språkljud finns det i metoden även ett perceptuellt moment som består av att man tillsammans med barnet lyssnar på minimala par. Syftet är att barnet med hjälp av reflektion ska utveckla sin förmåga att uppfatta fonologiska kontraster mellan språkljud (Dean, Howell, Waters & Reid, 1995). Datorer blir en allt större del även i små barns vardag, men användandet av datorer i behandling av barn med fonologisk språkstörning är fortfarande ett relativt outforskat område. Datorstöd i fonologisk behandling började undersökas på 80-talet då man först övervägde att använda datorer i behandling. Shriberg, Kwiatkowski och Snyder (1989) fann att behandling med samma aktivitet (ett spel med syfte att barnet skulle öva på att säga vissa ord med korrekt artikulation) var lika effektiv när man använde datorstöd som när man gav behandlingen traditionellt, d.v.s. utan dator. De diskuterade även att datorstödd behandling inte passar barn som behöver mycket ögonkontakt, men att det 2

för andra barn kan vara adekvat då det kan ge större engagemang. Hur barn och behandlare förhåller sig till den nya behandlingssituationen som uppstår när en dator används undersöktes av Strömbergsson (2007). En jämförelse gjordes mellan traditionell logopedisk behandling och datorstödd intervention av två barn med fonologisk språkstörning och man såg att interaktionen var mindre asymmetrisk, terapeuten mindre dominerande och barnet tog fler initiativ i den datorstödda behandlingssituationen. Efter publikationen av Shriberg, Kwiatkowski och Snyders studie på 80-talet har inte mycket hänt på området. 20 år senare undersökte Wren och Roulstone (2008) om fonologisk behandling med datorstöd kunde användas för att förändra talet hos barn med fonologisk språkstörning. De fann ingen skillnad mellan effekten av datorstödd behandling, traditionell behandling och spontan förbättring i kontrollgruppen. De spekulerade i att detta berodde på att barnen fick för lite behandling för att visa resultat (30 minuter, en gång i veckan i 8 veckor), vilket stöds av tidigare studier som visar att intensiv behandling är effektivare än veckovis behandling (Barratt, Littlejohns & Thompson, 1992). Det perceptionsinriktade datorprogrammet The Speech Assessment and Interactive Learning System, SAILS (Office of Technology Transfer, 2011), som användes av Rvachew (1994), se ovan, finns numera tillgängligt för kliniskt bruk. Programmet utvecklades för barn med Speech Sound Disorder 1 och har visats fungera väl som komplement till artikulatorisk träning (Rvachew, 2010). Barnen får lyssna på olika inspelningar av ett ord och säga om det matchar målordet eller inte. Då inspelningarna är gjorda på kanadensisk engelska rekommenderas inte användning av programmet utanför Kanada (Bowen, 2013). I Sverige fanns ett tag datorprogrammet Speechviewer (Frölunda data AB, 2007) som kunde användas av barn med tal- och språkstörning där de fick visuell återkoppling av sitt tal på skärmen. Speechviewer har numera utgått och som alternativ erbjuds Trollerilådan. Trollerilådan har utöver den visuella återkopplingen även funktionen att barnen kan spela in sitt eget tal och jämföra med en barnröst som fungerar som referens. Den har dock en begränsad uppsättning ljud som kan tränas och är inte specifikt utformad för barn med fonologisk språkstörning (Frölunda data AB, 2008). För fonologisk behandling av barn finns Pratvis (von Mentzer, 2012). Syftet med detta datorprogram är att barnen ska få visuellt stöd med hjälp av ett bildalfabet för de ljud de saknar eller förväxlar i sitt eget uttalssystem. I programmet finns också en inspelningsfunktion. Flera av de tidigare nämnda träningsprogrammen har en inspelnings- och uppspelningsfunktion. En fundering kring att använda inspelning av den egna rösten är att man kan fråga sig om barn känner igen den inspelade rösten som sin egen. Studier har visat att barn mellan 4 och 8 år med och utan fonologiska svårigheter känner igen sina egna röster (Strömbergsson, 2013). Man fann även i samma studie att barn med fonologiska svårigheter inte använde sin talavvikelse för att urskilja det egna talet från typiskt utvecklade barns tal. Detta skulle kunna vara ett tecken på att barn med fonologisk språkstörning inte är medvetna om att deras egen talproduktion avviker från andra barns. Detta observerades vidare av Strömbergsson (2012) då man lät barn med fonologiska svårigheter och typiskt utvecklade barn lyssna och utvärdera den fonologiska riktigheten i inspelningar av sitt eget tal och av andra barns tal. Här kom man fram till att båda grupperna kunde utvärdera andra barns tal väl, medan barnen med fonologiska 1 Speech Sound Disorder är en term som används i den engelskspråkiga litteraturen och omfattar en stor variation av talavvikelser med olika svårighetsgrader och bakomliggande orsaker (Waring & Knight, 2013). 3

svårigheter hade svårare att utvärdera sitt eget tal än barnen i den typiskt utvecklade gruppen. Detta styrker det tidigare antagandet om att barn med fonologisk språkstörning är omedvetna om sina egna talavvikelser och att de verkar ha olika referensramar för det egna talet och andra barns tal. Detta skulle kunna innebära att ha ett annat barns talproduktion som referens i ett träningsprogram inte är optimalt, utan att barn med fonolofonologisk språkstörning skulle få ut mer av behandlingen om de kunde jämföra sin talproduktion med en korrigerad version av sitt eget tal. En teknik för att lyfta ut en initial tonlös klusil i ett ord och byta ut det mot en tonlös klusil från en annan inspelning har utvecklats av Strömbergsson (2011). Med denna metod kan man spela in ett barn som säger /tat/ och byta ut det initiala fonemet mot ett /k/ från en annan inspelning, så att den modifierade versionen av barnets inspelning låter som /kat/. En behandlingsmetod med denna teknik i grunden har tagits fram för behandling av barn med fonologisk språkstörning med syfte att träna barnets förmåga att utvärdera sin egen talproduktion. Barnen får med hjälp av ett datorprogram möjlighet att höra sig själva, och på detta sätt medvetandegöra sina egna talavvikelser. De får även höra den modifierade versionen som visar hur det skulle ha låtit om de hade uttalat ordet korrekt. Studiens syfte var att undersöka användningen av den datorbaserade behandlingsmetoden av barn med fonologisk språkstörning. Aktuella frågeställningar var: Vilka effekter har behandlingen? Hur upplevs behandlingen av barnen och deras föräldrar samt behandlande logopeder? Resultaten förväntas kunna ligga till grund för fortsatt utveckling och förbättring av behandlingsmetoden. Metod Deltagare Fem deltagare rekryterades genom logopedmottagningar i Stockholm. Inklusionskriterierna var att deltagarna skulle vara barn mellan 4 och 7 år gamla med fonologisk språkstörning. De skulle uppvisa dentalisering, samt minst en annan fonologisk process (t.ex. försvagning av /r/ eller klusilering). I övrigt skulle de ha en åldersenlig språkförståelse, minst en förälder med svenska som modersmål, och normal eller korrigerad syn. De fick inte ha någon hörselnedsättning, och inte någon diagnostiserad kognitiv utvecklingsförsening, autismspektrumstörning eller uppmärksamhetsstörning. För att konfirmera att deltagarna föll in under inklusionskriterierna testades de före behandlingens start. Andra upplagan av Test for Reception of Grammar, TROG-2 (Bishop, 2009), användes för kartläggning av språkförståelse, där ett resultat över 16:e percentilen räknades som åldersenligt. Stockholms oralmotoriska bedömningsprotokoll, STORM (Henningson, McAllister & Hartstein, 2007), användes för att undersöka oralmotorik. Svenskt artikulations- och nasalitetstest, SVANTE (Lohmander, Borell, Henningsson, Havstam, Lundeborg & Persson, 2005), användes för att undersöka barnens fonemproduktion och operationaliserade fonologiska processer. En hörselscreening gjordes med Hughson-Westlakemetoden som innebär ascenderande tröskelmätning. För detta användes Entomed GSI-66 som lånades ut av Enheten för audionomi vid Karolinska Institutet. Normal hörsel räknades som en hörtröskel under 25 db HL vid 500, 1000, 2000 och 4000 Hz på båda öronen, enligt den praxis som används vid hörselscreening vid 4-årskontrollen på barnavårdscentralen. Undantag gjordes för två av deltagarna som hade en hörtröskel på 30 db HL vid 500 Hz på höger öra, då 4

avvikelsen var så liten och inte borde påverka hörseln av de fonem som var aktuella i studien. För att undersöka barnets fonologiska perception användes en datoriserad version av The Locke Speech Perception-Speech Production Task (Locke, 1980). Barnens förmåga att producera ett isolerat /k/ på begäran undersöktes. Anamnes upptogs vid telefonintervju med en förälder. Tabell 1 Beskrivning av deltagarna vid studiens start. Produktion av Deltagare Ålder isolerat /k/ Kontrollprocess Hörsel Anton 4;6 Ja Klusilering Normal Ben 4;10 Ja Likvidaförenkling av /r/ Normal 1 Carl 5:3 Nej Likvidaförenkling av /r/ Normal David 5:6 Nej Klusilering Normal 1 Elias 5:2 Nej Likvidaförenkling av /r/ Normal 1 Dessa barn hade 30 db HL som hörtröskel vid 500 Hz på höger öra och 25 db HL vid de övriga frekvenserna. Beskrivning av deltagarna. Samtliga barn som rekryterades var pojkar mellan 4;6 och 5;6 år. Se tabell 1 för en sammanfattning av deltagarna. Nedan följer en utförligare beskrivning av varje deltagare. Anton hade till följd av uttalssvårigheter och avstannad språkutveckling påbörjat logopedkontakt åtta månader före studiens början. Han hade träffat logoped tre gånger, och efter ett sommaruppehåll fortsatte han en gång i veckan under fyra månader fram till studiens start. Utöver detta hade han fått träffa en talpedagog som kom till förskolan varannan vecka och arbetade med honom ensam eller i mindre grupper. Hos talpedagogen lades fokus på att skilja artikulatoriskt på bakre och främre ljud. Hans tal beskrevs av modern vid början av studien som svårförståeligt även för familjen. Det fanns ingen hereditet för språkstörning i familjen. Hans resultat på STORM visade inga svårigheter med oralmotoriken. Han kunde producera ett isolerat /k/. Han hade normal hörsel och bedömdes inte ha problem att uppfatta kontrasten mellan /k/ och /t/. När han testades med SVANTE framkom att han hade operationaliserad dentalisering, klusilering av frikativor, påtoning av tonlös konsonant i initial position, likvidaförenkling av /r/ samt klusterreduktion i kluster med /s/. Hans behandlare i föreliggande studie noterade under behandlingens gång att hans svårigheter åtminstone delvis var av snarast verbaldyspraktisk karaktär, vilket bekräftades av hans ordinarie logoped. Ben hade börjat gå hos logoped 10 månader innan studiens början på grund av svårförståeligt tal. Enligt moderns uppskattning hade han träffat logopeden ungefär en gång var tredje vecka. Hon beskrev att hans tal hade blivit mer lättförståeligt när han börjat gå hos logopeden, men att han fortfarande kunde ha svårt att göra sig förstådd för utomstående. Utöver logopedkontakten hade han under fyra månader ingått i en grupp om tre till sex barn på förskolan som varannan vecka tränade på olika språkljud samt gjorde munmotoriska övningar. Även Bens far hade gått till logoped som barn. Bens resultat på STORM påvisade inga oralmotoriska svårigheter. Han hade normal hörtröskel förutom vid 500 Hz på höger öra där hörtröskeln låg på 30 db HL. Perception av /k/ och /t/ 5

kunde ej bedömas då han använde en tydlig svarsstrategi där han svarade ja på samtliga frågor i testet. Han kunde producera ett isolerat /k/. Testning med SVANTE visade att han hade operationaliserad dentalisering (främst i initial position), frikativförenkling av /s/, /ɕ/ och /ɧ/, likvidaförenkling av /r/ samt klusterreduktion i kluster med /s/. Carl hade haft logopedkontakt till och från i drygt ett år, med behandling ungefär varannan vecka p.g.a. uttalssvårigheter. Enligt föräldrarna var Carls språk inte alltid förståeligt för utomstående och de menade att det var främst klusterreduktion med /s/ som försvårade förståeligheten. Carls äldre bror hade också haft logopedkontakt. På förskolan hade personalen konsultativ kontakt med en talpedagog. Personalen hade övat individuellt med Carl ungefär två gånger i veckan under fyra månader. Resultaten på STORM påvisade inga oralmotoriska svårigheter (han ville dock inte medverka på diadochokinesi-övningarna). Under studiens gång besökte Carl Oralmotoriskt centrum på Danderyds sjukhus för undersökning där bedömningen var att han hade lättare oralmotoriska styrsvårigheter av dyspraktisk karaktär och att verbaldyspraktiska inslag i talet kunde inte uteslutas. Han kunde inte producera ett isolerat /k/ vid testtillfället. Vid screening av Carls hörsel visade den sig vara normal och han hade inga svårigheter att höra skillnad på /k/ och /t/. Dock gjordes perceptionstestet två gånger p.g.a. genomgående jakande svar vid första testtillfället. I testning av SVANTE framkom operationaliserad dentalisering, frikativförenklingar, likvidaförenkling av /r/, klusterreduktion samt viss mån av klusilering. Efter studiens avslut framkom i en intervju med föräldrarna att Carl hade varit generellt sen i sin allmänna utveckling. David hade rekommenderats logopedkontakt för sitt uttal vid 4-årskontrollen på Barnavårdscentralen och hade följaktligen besökt logoped under ett och ett halvt år före studiens start. Besökstätheten för behandling hade varierat, men i genomsnitt hade han besökt logopeden en gång per månad. Enligt mamman var han ibland oförståelig för utomstående p.g.a. sitt uttal och för att han förvrängde ordföljden i meningar. Resultaten på STORM påvisade inga oralmotoriska svårigheter. Han kunde inte producera ett isolerat /k/ vid testtillfället. Vid screening av hörsel fick han ett resultat inom normalspannet men vid mätning av höger öra påvisades en hörtröskel på 30dB HL vid 500 Hz. Han kunde uppfatta kontrasten mellan /k/ och /t/ utan svårighet. Testning med SVANTE påvisade operationaliserad dentalisering, klusilering, likvidaförenkling av /r/ och klusterreduktion. Elias hade behandlats hos logoped i cirka ett år. Han hade besökt logopeden i fyra intensiva perioder med uppehåll emellan. En talpedagog besökte honom var femte vecka för uttalsträning. Hon informerade och instruerade även förskolepersonal. Elias kom från ett hem där det talades två språk, svenska och engelska, och där hans två äldre bröder hade haft samma uttalsproblematik. Enligt mamman besvärades inte Elias av att omgivningen inte förstod honom och han hade tålamod att beskriva det han menade för samtalspartnern då han missförstods. Under testning med STORM påvisades inga svårigheter, utöver problem att rynka på ögonbrynen samt att truta med läpparna. Diadochokinesi-övningen ka-ka-ka dentaliserades. Han hade svårt att producera ett isolerat /k/. Han visade ett osäkert resultat vid perceptionstest varvid det gjordes om vid ett senare tillfälle med godkänt resultat. Hörseln var utan anmärkning. Testning med SVANTE visade på operationaliserad dentalisering, likvidaförenkling av /r/ samt klusterreduktioner. 6

Material Utfallsmått. Som utfallsmått i studien konstruerades en ordbenämningsuppgift. Den bestod av totalt 30 kort med bilder på föremål som deltagarna benämnde. Fonemet /k/ förekom på 20 av korten (10 initialt, 5 medialt och 5 finalt). Kontrollfonem (/s/ för två av deltagarna, och /r/ för tre av deltagarna) förekom på bilderna på resterande 10 kort. Orden i ordbenämningsuppgiften är presenterade i Tabell 2. Orden på korten var inte desamma som fanns i behandlingsprogrammet eller i fonemtestet SVANTE. Tabell 2 Ord i ordbenämningsuppgiften Initialt /k/ Medialt /k/ Finalt /k/ /r/ /s/ Kalle Kamel Kamera Kanin Kanna Kanot Koja Kort Kotte Kö Cykel Docka Ekorre Paket Raket Bock Bok Kock Lok Lök Rak Ram Regn Ros Räv Morot Myra Barr Borr Bär Citron Sadel Saft Sallad Semla Fryser Mössa Glass Ros Vas PCC. Percentage Consonants Correct, PCC, är ett etablerat mått på artikulationsförmåga som föreslagits av Shriberg och Kwiatkowski (1982). Andelen korrekta konsonanter beräknas i inspelat spontantal och en andel mellan 85-100 % motsvarar lätt talavvikelse, 65-85 % lätt-måttlig, 50-65 % måttlig-grav och 50 % grav. Under den föreliggande studien spelades spontantal in en gång före behandlingen, fyra gånger under behandlingen och en gång efter behandlingen. Varje spontantalsinspelning klipptes ihop och en minut genomgående den hopklippta filen transkriberades. Avvikande uttal av konsonanter noterades. Sedan dividerades antalet korrekt uttalade konsonanter med det totala antalet konsonanter för att få fram en uppskattning av grad av talavvikelse. Även procent korrekt uttalade velarer beräknades. SVANTE. Svenskt artikulations- och nasalitetstest (SVANTE) är ett standardiserat och normerat test som främst används för att bedöma tal- och nasalitetsavvikelser, men har även normerade värden för fonemtestning och kan med fördel användas för att undersöka barns fonologiska förmåga. I materialet ingår en fonemöversikt och en processanalys för fonologiska processer. Fonem räknas i SVANTE som befäst i en position om det förkommer i mer än hälften av de förekommande fallen, och en process räknas som operationaliserad om förekomsten är över 20 % (Lohmander et al., 2005). När resultat i SVANTE jämfördes före och efter behandling användes dessa gränser för att avgöra om fonem etablerats eller processer inte längre var operationaliserade. Intervjuer. Efter avslutad behandling gjordes en barnintervju och en föräldraintervju. Vid barnintervjun tillfrågades barnen om vad de tyckte om programmet i stort samt om de olika stegen i programmet: hur det var att använda hörlurar, hur svåra de tyckte att orden i programmet var, hur det var att spela in och lyssna på sin egen röst, om de kunde höra skillnad på det de sa och vad datorn ville att de skulle säga, och till sist om 7

det fanns något de skulle vilja ändra i programmet. Vid frågorna om upplevelser gavs deltagarna följande känsloalternativ för att konkretisera upplevelsen: roligt, jobbigt, eller inget särskilt. Föräldrarna tillfrågades om hur de uppfattat att barnet upplevt datorprogrammet samt behandlingens påverkan på barnets tal. De fick berätta om barnet hade nämnt programmet och i så fall på vilket sätt, om barnet såg fram emot att arbeta med programmet och hur det märktes, om de hade märkt någon skillnad i barnets tal sedan behandlingens början och ifall barnet nu kunde säga /k/ och om det användes i vardagligt tal. Teknisk utrustning. Vid varje besök gjordes en audioinspelning och en filminspelning. Audioinspelning gjordes med Zoom Handy Recorder, Modell: H2, N2609, Z494. Filminspelning gjordes med JVC HC hard disc camcorder, 3CCD. Behandling med datorprogrammet skedde på bärbara datorer. Under behandlingen hade deltagarna på sig ett Sennheiser PC151 headset med heltäckande lurar och mikrofon. Design Studien var av en single subject design, som lämpar sig bra om tiden är begränsad och antalet deltagare få. I stället för att studera skillnader mellan grupper fokuserar man på förändring hos individen. Utformningen var av ABA-typ med en kontrollerad baslinjeperiod, vilket innebär att man etablerar deltagarens nivå under en period (baslinje) innan man går över till intervention och sedan använder baslinjen för att kontrollera om förändring sker. Genom att göra ännu en baslinjemätning efter behandlingens avslut kan man också kontrollera att andra faktorer inte påverkat resultatet och att effekten bibehålls (Kennedy, 2005). Single subject design har med fördel använts tidigare i studier om fonologisk behandling (Olswang & Bain, 1985; Berntsson & Palle, 2010). Tillvägagångssätt Medan studien pågick fick deltagarna göra uppehåll i sin ordinarie behandling. Behandlingen utfördes av studiens författare. Besöken skedde två gånger i veckan på deltagarnas förskolor i ett så tyst rum som var möjligt. I möjligaste mån var besöken också i samma rum varje gång. Behandlaren och barnet var ensamma i rummet, undantaget två av barnen som hade med sig personal som emotionellt stöd under de första tillfällena. Varje barn hade samma behandlare under hela perioden förutom vid ett fall av sjukdom. I slutet av varje tillfälle fick barnen en belöning i form av ett klistermärke. Baslinje (A1). Baslinjen etablerades under fyra till fem mätningar av utfallsmåttet, beroende på om en stabil baslinje etablerats efter fyra mätningar. För att bedöma utfallsmåttet användes ordbenämningsuppgiften bestående av bilder med målfonemet /k/ samt ett kontrollfonem, antingen /s/ eller /r/. Ifall barnet inte kom på ordet försökte behandlaren prompta först semantiskt och sen fonologiskt. Om barnet ändå inte kom på ordet sade behandlaren ordet och bad barnet upprepa. Ordbenämningsuppgiften gjordes i början av varje tillfälle, därefter utfördes förtester för att ge en bild av barnets allmänna språkliga och artikulatoriska förmåga, samt för att undersöka om de uppfyllde alla inklusionskriterier. Efter fjärde mätningen påbörjades behandling för alla utom två vars baslinje ännu inte var stabil. Dessa barns behandling påbörjades således efter femte mätningen. Behandlingsperiod (B1). Behandlingsperioden var fem veckor lång. När behandlingsperioden påbörjades glesades mätningarna med ordbenämningsuppgiften ut till 8

vartannat tillfälle. Ordbenämningsuppgiften gjordes även under behandlingsperioden i början av tillfällena, varpå behandling följde. De tillfällen då ordbenämningsuppgiften inte användes gjordes istället en spontantalsinspelning i början av besöket. Innan behandlingen påbörjades togs en manual fram som båda behandlarna följde. Den innehöll materiallista, tillvägagångssätt och lösningar på möjliga problem. Manualen byggdes även på under behandlingens gång då lösningar på problem som ej förutsetts innan fördes in. Ett sådant problem var att barnen ibland hade svårt att förstå artikulatoriska instruktioner. Det som barnen förstod bäst var att hänvisa till de artikulatoriska rörelserna, t.ex. genom att fråga Var det där ljudet som görs med tungan där bak? istället för Var det där /k/?. Figur 1. Datorprogrammet. Beskrivningar av funktioner: 1. Bilder som vänds upp när man klickar på dem. 2. Bilden visas här och ordet spelas upp. 3. Inspelningsknapp vars bakgrund blir röd vid inspelning. 4. Uppspelning av barnets omodifierade inspelning. 5. Uppspelning av den modifierade versionen av barnets inspelning. 6. Avsluta programmet. Behandling skedde vid en dator, som styrdes av behandlaren. Barnet hade på sig ett headset med mikrofon, medan behandlaren hade öronsnäckor. Datorprogrammet som användes (se figur 1) syftar till att öka barnets medvetenhet om den egna produktionen av fonem. Programmet bestod av tolv bilder föreställande ord med initialt /k/ (se tabell 3). Behandlaren klickade på ett nedvänt kort i taget för att vända upp det och se bilden, samtidigt spelades en ljudfil upp med ordet, t.ex. katt. Därefter fick barnet säga ordet, vilket spelades in. Behandlaren och barnet lyssnade tillsammans på inspelningen, och jämförde den sedan med datorns version av ordet. Datorns version var samma som barnet spelat in förutom att första fonemet bytts ut mot /k/. Ifall barnet sagt /k/ i början skulle alltså de två inspelningarna låta lika, medan om barnet sagt ett annat fonem i början skulle inspelningarna låta olika. Efter att ha reflekterat kring om de två versionerna lät lika eller olika gick barnet och behandlaren antingen vidare till nästa bild (om det lät lika), eller så reflekterade de över vad som lät olika och barnet fick pröva igen. Om bar- 9

net hade svårt att veta hur han skulle få fram målljudet kunde behandlaren även hjälpa till med artikulatorisk vägledning. Tabell 3 Orden i programmet Ord Transkription K /ko:/ Kaka /kɑ:ka/ Kam /kam/ Karta /kɑ:ʈa/ Katt /kat/ Kavel /kɑ:vɛl/ Ko /ku:/ Kopp /kɔp/ Korg /kɔrj/ Kula /k :la/ Kulle /kɵlɛ/ Kung /kɵŋ/ Förhoppningen var att barnet självt skulle höra skillnad på den egna inspelningen och datorns version, men när barnet inte hörde skillnad lät behandlaren barnet lyssna igen och försökte få barnet att lyssna på början av ordet där det ändrade initiala fonemet fanns. Om barnet inte samarbetade fick behandlaren pröva alternativa metoder med fokus på träning av perception, exampelvis kunde behandlaren säga ordet med korrekt eller inkorrekt målfonem och barnet fick lyssna och avgöra om det var likt datorns version eller inte. Om barnet realiserade alla orden i programmet korrekt vid ett tillfälle ökades svårighetsgraden vid nästa tillfälle till meningsnivå där barnet fick säga ordet samt vilken färg objektet hade på bilden (t.ex. Katten är grå ). Behandlingen skulle avslutas om deltagarna klarade mer än 80 % av bilderna från ordbenämningsuppgiften med initialt /k/ (enligt Olswang & Bain, 1985). Endast initialt /k/ användes vid denna bedömning eftersom det i behandlingsmetoden endast tränades ord med initialt /k/. Om inte detta kriterium uppfylldes avslutades behandlingen efter 10 behandlingstillfällen. Behandlarna förde kontinuerligt anteckningar över barnens reaktioner samt de egna upplevelserna av behandlingen. Post-intervention (A2). Efter avslutad behandling gjordes tre besök som inleddes med ordbenämningsuppgiften. Utöver denna gjordes vid första tillfället en spontantalsinspelning och en barnintervju med deltagaren om dennes upplevelser av behandlingen, och vid andra tillfället testades deltagarna återigen med SVANTE. Vid tredje tillfället gjordes endast ordbenämningsuppgiften. Efter sista tillfället intervjuades föräldrarna via telefon om deras uppfattning om barnets upplevelse. De informerades då även om behandlingens resultat. 10

Analys Visuell analys. Korrekta produktioner av /k/ och kontrollprocessen i ordbenämningsuppgiften samt produktion av /k/ vid behandling infördes i ett linjediagram för varje barn. Skillnader inom och mellan faserna analyserades visuellt. Inter- och intrabedömarreliabilitet. De två författarna lyssnade var för sig på inspelningarna av ordbenämningsuppgiften från de barn de själva behandlat och bedömde om barnen producerade målfonemet korrekt eller inte. Trettio procent av det totala antalet inspelningar valdes ut slumpmässigt och lyssnades på av båda författarna. Författarna var inte blindade för när inspelningen gjorts och av vilken deltagare. Interbedömarreliabiliteten beräknades punkt-för-punkt till 89,8 %. Bedömningen upprepades två veckor senare och intrabedömarreliabiliteten beräknades punkt-förpunkt till 92,7 % för författare 1 och 94,3 % för författare 2. Under behandlingen med datorprogrammet sparades barnens alla försök att producera målorden automatiskt. Dessa inspelningar (n = 923) bedömdes, i slumpmässig ordning, med avseende på om målfonemet uttalats korrekt eller ej av en oberoende logoped. Inspelningar där barnets försök att producera målljudet inte gick att uppfatta exkluderades. Logopeden var ovetande om när i behandlingen inspelningarna gjorts. En av författarna bedömde 30 % av dessa inspelningar på samma sätt; interbedömarreliabiliteten mellan de båda bedömningarna beräknades punkt-för-punkt till 84,1 %. Kodningsreliabilitet mellan de två författarna beräknades för 14 av spontantalsinspelningarna. Den genomsnittliga skillnaden för par av PCC-värden var 3,6 % och för andel korrekta velarer 10,1 %. Forskningsetiska överväganden Ansökan om etikprövning godkändes av etikprövningsnämnden 2008, diarienummer 2008/171-31/3. En komplettering (av?) godkändes i slutet av oktober 2012. Föräldrarna fick skriftlig information om vad deltagande i studien innebar, och godkände skriftligt barnens deltagande i studien. Barnen informerades muntligt på en åldersanpassad nivå om vad deltagandet skulle innebära för dem och tillfrågades om de ville medverka. Barnens förskolepersonal godkände muntligt att behandlingen skedde på förskolan. Video- och audioinspelningar förvarades så de enbart var åtkomliga för författarna samt handledare. För att säkra deltagarnas anonymitet användes fingerade namn. Resultat Studiens syfte var att undersöka behandlingsmetodens effekter och hur den upplevdes. Resultaten visar att tre av deltagarna mottog behandlingen väl, men att behandlingen inte kunde påvisas ha effekt på ord som inte tränats. Nedan följer de kvantitativa och de kvalitativa resultaten. De kvantitativa resultaten presenteras för mätningarna med ordbenämningsuppgiften samt hur många korrekta produktioner av målfonemet som gjordes i behandling vid föregående tillfälle (Figur 2-6). Även resultat av PCC beräknad på spontantal presenteras (Tabell 4-8) uppdelat på varje deltagare. Anton 11

Andel korrekta produktioner Behandling. Anton var behandlingsvillig och medverkade väl under hela behandlingen. Vid varje tillfälle var han fokuserad och behöll uppmärksamheten även när han blev trött. Han förstod snabbt hur datorprogrammet fungerade, men han hade inledningsvis svårt att höra skillnad på originalinspelningen och den modifierade versionen. Efter ett tag började han visa tecken på att reflektera över vad han hörde för skillnad. Han kommenterade ibland även sin egen artikulation. Vid de första tre tillfällena tog det lite tid för Anton att komma ihåg hur han skulle artikulera /k/, därefter ökade hans produktion av korrekta /k/ i behandlingssituationen betydligt (se figur 2). Hans svårigheter med distinktionen tonande/tonlös samt att han ofta inte aspirerade tonlösa klusiler vållade dock vissa problem och ledde ibland till förvirring eftersom den artikulatoriska placeringen kunde vara rätt men det lät ändå annorlunda när han lyssnade. Figur 2. Andel korrekta produktioner av /k/ respektive /s/ i de kontinuerliga ordbenämningsmätningarna samt andel korrekta produktioner av målfonemet /k/ i behandling. Ordbenämningsuppgiften. Anton producerade vid första mättillfället /k/ korrekt i hälften av orden. Andel korrekt produktion av /k/ minskade sen under baslinjeperioden och en bit in i behandlingsperioden. Vid mättillfälle sex steg produktionen plötsligt innan den började sjunka igen, en trend som fortsatte efter behandlingen (A2). Ingen effekt av behandlingen kunde ses i produktionen av /k/ i utfallsmåttet. Produktionen av kontrollfonemet /s/ låg på en stabil låg nivå. Tabell 4 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% A1 Anton B1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 A1 Baslinje 1-4 Mättillfällen B1 Behandling 5-9 A2 Post-intervention 10-12 Antons totala antal konsonanter i varje spontantalsinspelning samt procent korrekta konsonanter (PCC) respektive totalt antal velarer och procent korrekta velarer (PCCv). Konsonanter Velarer A2 /k/ /s/ Behandling 12

Totalt antal PCC (%) Totalt antal PCCv (%) Innan behandling 157 57 18 22 Behandlingstillfälle 4 1 101 52 13 8 Behandlingstillfälle 5 108 58 18 0 Behandlingstillfälle 7 187 47 12 17 Behandlingstillfälle 9 137 60 8 25 Efter behandling 167 50 12 6 1 Spontantalsinspelningen från behandlingstillfälle 3 försvann och fick göras om följande tillfälle. PCC. Uträkningarna av PCC på Antons spontantalsinspelningar visade att han hade mellan 47 % och 60 % korrekta konsonanter. Produktionen av korrekta velarer låg konstant under 25 % och visade inga tecken på ökning, se tabell 4. Fonologisk analys. En jämförelse av SVANTE före och efter behandling visade inga skillnader vad gällde etablerade fonem eller operationaliserade processer. Intervjuer. Anton berättade på intervjun efter behandlingen att han tyckte att det var kul att jobba med datorprogrammet. Han tyckte om att ha hörlurar på sig, att spela in, lyssna på sin egen version och datorns version och att jämföra dem. Han tyckte att orden oftast var lätta att säga, att det var lite för många bilder, och att ordet kula var svårast. Vid föräldraintervjun uppgav Antons far att Anton varit positiv till behandlingen och att han verkade se fram emot behandlingstillfällena. Han sade ingenting spontant efter besöken, men uppgav att det varit kul när han tillfrågades. Far upplevde en förbättring i Antons tal, samt att Anton nu visste hur han skulle göra för att korrigera när han sade fel, med en viss tendens till övergeneralisering (t.ex. kunde målordet tack rättas från /tat/ till /kak/). Ben Behandling. Ben förstod snabbt vad behandlingsprogrammet gick ut på, men hade svårt för vissa delmoment som att vänta på att inspelningsknappen blev röd innan han sade ordet, samt att lyssna noga på uppspelningarna. Han imiterade uppspelningen av sin egen inspelning och gav ibland intryck av att inte lyssna på skillnaden mellan den och den modifierade versionen, detta beteende minskade dock med tiden. Han hörde ingen skillnad på sin egen version och datorns modifierade version, och detta förändrades inte under behandlingens gång. Han hade svårt att koncentrera sig på uppgiften under behandlingarna, och uppgav ibland att han tyckte det var jobbigt eller tråkigt när det inte gick bra, medan han medverkade väl när det gick bra. Sista behandlingstillfället vägrade han medverka efter halva behandlingen, men han gick med på att fortsätta om han inte behövde spela in orden. Hans produktion av korrekta /k/ i behandlingssituationen ökade successivt, och de två sista behandlingstillfällena tränade han på meningsnivå. 13

Andel korrekta produktioner 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% A1 B1 Ben Meningsnivå 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 A1 Baslinje 1-5 Mättillfällen B1 Behandling 6-10 A2 Post-intervention 11-13 Figur 3. Andel korrekta produktioner av /k/ respektive /r/ i de kontinuerliga ordbenämningsmätningarna samt andel korrekta produktioner av målfonemet /k/ behandling. Den streckade linjen visar start för träning på meningsnivå. Ordbenämningsuppgiften. Ben hade en stigande trend efter fjärde baslinjemätningen varför en ytterligare baslinjemätning gjordes (figur 3). Bens produktion av /k/ under baslinjen visade på en uppåtgående trend vilken fortsatte under hela behandlingsperioden samt efter behandlingen (A2) förutom vid sista mättillfället då den producerade andelen /k/ hamnade på samma nivå som vid början av baslinjen. Bens utveckling kan inte tydligt härledas till behandlingen då han hade en stigande trend i baslinjen och hans följande utveckling fortsatte samma trend. Från mättillfälle 4 producerade han genomgående /k/ korrekt i final position, medialt uttalade han ungefär hälften av orden korrekt och han hade svårast att producera /k/ korrekt i initial position. Produktionen av kontrollfonemet /r/ låg på en stadig låg nivå. Ingen skillnad märktes när han började träna på meningsnivå. A2 /k/ /r/ Behandling 14

Tabell 5 Bens totala antal konsonanter i varje spontantalsinspelning samt procent korrekta konsonanter (PCC) respektive totalt antal velarer och procent korrekta velarer (PCCv). Konsonanter Velarer Totalt antal PCC (%) Totalt antal PCCv (%) Innan behandling 147 76 20 40 Behandlingstillfälle 3 161 74 9 67 Behandlingstillfälle 5 191 71 19 63 Behandlingstillfälle 7 186 69 12 33 Behandlingstillfälle 9 175 66 12 8 Efter behandling 157 81 16 56 PCC. Bens PCC låg mellan 66 % och 81 %, se tabell 5. Hans resultat sjönk under behandlingen, men vid inspelningen efter behandlingen erhöll han det högsta PCC-värdet under studien. Procent korrekta velara konsonanter varierade kraftigt, från 8 % till 67 %, och verkade inte påverkas av behandlingens påbörjan eller avslut. Fonologisk analys. En jämförelse av SVANTE före och efter behandling visade inga skillnader vad gällde etablerade fonem. Inga skillnader sågs i de operationaliserade processerna. Intervjuer. Vid intervjun efter behandlingen uppgav Ben att han tyckte att det var jobbigt att öva med datorprogrammet. Det var jobbigt att ha hörlurar, alla orden var svåra, han tyckte inte om att spela in och lyssna och han hörde inte skillnad på uppspelning av hans inspelning och datorns modifierade version. Bens mor uppgav i den avslutande telefonintervjun att han i början gett intryck av att tycka att behandlingen var rolig, men att han mot slutet gav mer dubbla budskap; han hade både uttryckt att det var jobbigt med behandlingen och att det var tråkigt att det inte var så många gånger kvar. Mor upplevde att Ben efter behandlingen oftare stannade upp och tänkte på uttalet, och att hans spontantal blivit tydligare. Hon uppgav att hon trodde att detta kunde bero på att hans tal också blivit långsammare. Hon trodde att behandlingen varit bra för Ben. Carl Behandling. Inledningsvis sade Carl att han redan kunde säga /k/. Han gav ett intryck av att vara behandlingstrött och omotiverad. Rummet som användes för behandling på förskolan låg i anslutning till lekrummet, vilket ledde till en bullrig ljudmiljö. Till en början övade Carl endast på 3-8 bilder i programmet. I mitten av behandlingen gjorde han uppriktiga försök att öva, även med artikulatorisk vägledning, för att realisera /k/. Han hade lätt för att ge upp när han misslyckades och försökte undvika träning med olika strategier. I slutet av behandlingen lades fokus på Carls perceptuella förmåga att diskriminera /k/ och /t/ initialt, utan att han själv behövde producera dem, vilket behandlaren uppfattade att han blev bättre på med tiden. Carl behövde mycket uppmuntran under behandling. 15

Andel korrekta produktioner Figur 4. Andel korrekta produktioner av /k/ respektive /r/ i de kontinuerliga ordbenämningsmätningarna samt andel korrekta produktioner av målfonemet /k/ i behandling. Ordbenämningsuppgiften. Resultatet av utfallsmåttet låg på samma nivå genom hela studien och påvisade ingen utveckling av vare sig behandlingsfonem /k/ eller kontrollfonem /r/, se figur 4. Tabell 6 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% A1 B1 Carl 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 A1 Baslinje 1-4 Mättillfällen B1 Behandling 5-9 A2 Post-intervention 10-12 Carls totala antal konsonanter i varje spontantalsinspelning samt procent korrekta konsonanter (PCC) respektive totalt antal velarer och procent korrekta velarer (PCCv). Konsonanter Velarer Totalt antal PCC (%) Totalt antal PCCv (%) Innan behandling 92 77 9 44 Behandlingstillfälle 3 139 73 12 17 Behandlingstillfälle 5 174 66 18 0 Behandlingstillfälle 7 107 74 12 25 Behandlingstillfälle 9 142 74 8 13 Efter behandling 146 81 12 25 PCC. Carls resultat vad gäller uträkningarna av PCC visade att han låg mellan 66 % och 81 %, se tabell 6. Produktionen av korrekta velarer varierade kraftigt mellan 0 % och 44 % och visade inget synligt mönster. Fonologisk analys. I jämförelse av resultaten vid testning av SVANTE före och efter behandling påvisade Carl samma operationaliserade processer. Fonemet /s/ hade efter behandlingen etablerats generellt, även initialt i kluster. A2 /k/ /r/ Behandling 16

Andel korrekta produktioner Intervju. Under barnintervjun framkom att Carl ansåg att det var det var för många kort och att hälften hade räckt. Han tyckte att det var jobbigt med att vänta tills inspelningsknappen blev röd, då ordet skulle spelas in i programmet. Orden i programmet var igenkännliga och lätta. Han ansåg att hälften av orden var lätta att uttala och andra hälften var svåra. Hörlurarna var för stora för honom, så dem gillade han inte att använda. Han tyckte om att höra på de båda versionerna av ordet, men inte att upprepa ordet en gång till och öva. Som förbättring till programmet ansåg han att de svåra orden borde vara lättare att öva. Föräldrarna upplevde att Carl varit fåordig under behandlingsperioden. När de frågat honom svarade han att det gått bra. Han hade inte talat negativt om behandlingen. Föräldrarna upplevde att Carls tal har utvecklats under behandlingstiden, speciellt /s/ hade befästs. De trodde att han eventuellt inte varit mogen för behandlingsmetoden då han var generellt sen i sin utveckling. David Behandling. David förstod programidén på en gång. Hans medverkan var god; han var intresserad, fokuserad och målmedveten. Han lärde sig snabbt att producera korrekta initiala /k/ (se figur 5), men han flyttade ofta även övriga fonem i ordet bakåt. Detta förbättrades under behandlingstiden och efter halva perioden lät orden mer naturliga. I slutet av behandlingen underlättades produktionen av /k/ genom att orden delades upp i stavelser tillsammans med handklapp. David 100% 90% A1 B1 A2 80% 70% 60% 50% 40% 30% /k/ /s/ Behandling 20% 10% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 A1 Baslinje 1-5 Mättillfällen B1 Behandling 6-10 A2 Post-intervention 11-13 Figur 5. Andel korrekta produktioner av /k/ respektive /s/ i de kontinuerliga ordbenämningsmätningarna samt andel korrekta produktioner av målfonemet /k/ i behandling. Ordbenämningsuppgiften. Utfallsmåttet för fonemet /k/ under Davids baslinjeperiod var instabil varvid fem baslinjemätningar gjordes, se figur 5. Under behandlingsperioden var trenden stabil för att sedan sjunka mot slutet. Toppen nåddes under post- 17

interventionen men sjönk sedan. Kontrollfonemet /s/ förbättrades inte under behandlingstiden eller post-interventionstiden. Mätningarna av ordbenämningsuppgiften stod i stark kontrast till produktionen av korrekta /k/ i behandlingssituationen, och det gick inte att se något samband mellan dessa. Tabell 7 Davids totala antal konsonanter i varje spontantalsinspelning samt procent korrekta konsonanter (PCC) respektive totalt antal velarer och procent korrekta velarer (PCCv). Konsonanter Velarer Totalt antal PCC (%) Totalt antal PCCv (%) Innan behandling 167 74 21 10 Behandlingstillfälle 3 194 77 30 17 Behandlingstillfälle 5 183 58 31 6 Behandlingstillfälle 7 167 72 19 36 Behandlingstillfälle 9 159 76 14 7 Efter behandling 104 72 11 9 PCC. David hade mellan 58 % och 77 % korrekta konsonanter, se tabell 7. Produktionen av velara konsonanter varierade under inspelningarna, och låg som högst på 36 % och som lägst på 6 %. Fonologisk analys. I jämförelse av resultaten vid testning av SVANTE före och efter behandling påvisade David samma operationaliserade processer. Fonemet /g/ hade efter behandlingen etablerats finalt. Intervjuer. I barnintervjun sade David att han tyckte det var roligt att arbeta med datorprogrammet, för att man fick öva och lära sig. Det gick bra att använda hörlurar eftersom då kunde han höra. Han ansåg att programmet kunde ha fler kort, och av de existerande orden var kulle var det svåraste ordet och K det lättaste. Han tyckte om att spela in det han sade, för då kommer jag ihåg, och det gick bra att lyssna på det han sade. Han sade sig höra skillnad på det han sade och datorns version. Det fanns inget han ville ändra i programmet. I föräldraintervjun sade modern att David hade tyckt att det var roligt att arbeta med programmet och han hade sett fram emot de dagar han skulle arbeta. Han tog uppgiften på allvar. Efter behandlingen övade han på /k/ hemma. Modern tyckte generellt att Davids tal utvecklades hela tiden, men hon var osäker på om det berodde på datorprogrammet. Elias Behandling. Då behandlingen påbörjades ansåg sig Elias inte kunna säga /k/. Han kom med olika bortförklaringar med orsaker varför han inte kunde, eller behövde, säga /k/. Han tyckte det var svårt att realisera /k/ och jobbigt att öva. Artikulatorisk guidning gavs för att hjälpa honom hitta produktion av /k/. Vid halva behandlingstiden förstod han programidén och gjorde försök till att öva. Gången efter hade han stora förhoppningar och blev besviken då försöken misslyckades. Efter det ville han inte producera lika många ord som tidigare och fokus lades på perception under behandlingen. 18

Andel korrekta produktioner Figur 6. Andel korrekta produktioner av /k/ respektive /r/ i de kontinuerliga ordbenämningsmätningarna samt andel korrekta produktioner av målfonemet /k/ i behandling. Ordbenämningsuppgiften. Utfallsmåttet för fonemet /k/ visade en stabil baslinjeperiod, se figur 6. Under behandlingstiden steg produktionen av /k/ något för att mot slutet av tiden sjunka och sedan återigen stiga. Under post-interventionstiden sjönk produktionen av /k/ i utfallsmåttet. Ingen effekt av behandling kunde utläsas genom utfallsmåttet. Utfallsmåttet för kontrollprocessen /r/ påvisade att Elias hade lättare att producera detta fonem än /k/. Tabell 8 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% A1 B1 Elias 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 A1 Baslinje 1-4 Mättillfällen B1 Behandling 5-9 A2 Post-intervention 10-12 Elias totala antal konsonanter i varje spontantalsinspelning samt procent korrekta konsonanter (PCC) respektive totalt antal velarer och procent korrekta velarer (PCCv). Konsonanter Velarer Totalt antal PCC (%) Totalt antal PCCv (%) Innan behandling 143 85 11 19 Behandlingstillfälle 3 178 85 19 10 Behandlingstillfälle 5 226 88 16 13 Behandlingstillfälle 7 208 70 19 5 Behandlingstillfälle 9 179 81 13 8 Efter behandling 170 68 20 0 PCC. Elias resultat på PCC var mellan 68 % och 88 %, se tabell 8. Produktionen av korrekta velarer låg konstant under 19 %. A2 /k/ /r/ Behandling 19