Skrivningsnummer: Delexamination3 Klinisk Medicin HT 2012 20 poäng MEQ2 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivningsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till! 1
Du jobbar som jour på Karolinska Sjukhuset. Till din akutmottagning söker sig en 23 årig kvinnlig student på jounalisthögskolan. Hon är ensamboende på studentkorridor, röker sporadiskt och dricker har ont i lederna och har tappat hår. Hon har även känt sig frusen och haft feber. Sedan drygt en vecka har hon ett utslag i ansiktet. Anledningen till att hon söker nu akut är att hon gått upp i vikt och benen har svullnat. På mornarna är hon svullen runt ögonen. Hon tar inga mediciner utöver p-piller. I status noteras pittingödem bilateralt upp ovanför knäna, ingen konsistensökning, ingen dyspne. BT 140/95. Hjärta och lungor auskulteras ua. EKG visar normal sinusrytm. Fråga 1 Vilka vanliga laboratorieprover (Kem lab) som du kan få svar på samma dag vill du ta på den här patienten? Motivera varje prov eller grupper av prov utifrån vilken klinisk misstanke som du vill bekräfta/utesluta! (3p) 2
att hon söker nu akut är att hon gått upp i vikt och benen har svullnat. På morgonen är hon svullen runt ögonen. Hon tar inga mediciner utöver p-piller. I status noteras pittingödem bilateralt upp ovanför normal sinusrytm. Fråga 2 Kvinnans hudutslag är mycket karakteristiskt. Vad är det för utslag? (1p) 3
att hon söker nu akut är att hon gått upp i vikt och benen har svullnat. På morgonen är hon svullen runt ögonen. Hon tar inga mediciner utöver p-piller. I status noteras pittingödem bilateralt upp ovanför normal sinusrytm. Eftersom du misstänker att patienten har ett nefrotiskt syndrom ordinerar du s-alb, U-sticka och albumin/krea kvot. Du kompleterar övriga utredningen med CRP, SR, lipider och Blodstatus. Du gör även en lungröntgen och lägger in patienten. Patientens hudutslag bedömmer du som ett fjärilsexanthem. Lab visar ett s-albumin på 18, alb/krea kvot på 736. U-sticka visar 3 + Alb, 1+ Hb. CRP är 7 och SR 56. Totalkolesterol är 8,7 och Blodstatus visar Hb 97, LPK 3,1 och TPK 105. Kreatinin är 103, Kalium 4,4, Rtg pulm visar små mängder pleuravätska bilateralt. Fråga 3 Kliniken inger misstanke om en underliggande systemsjukdom, vilken? Ange alla fynd som stöder denna diagnos? (3p) Fråga 4 Vilka immunologiska prover kompleterar du utredningen med? Nämn två! (1p) Fråga 5 Vilken undersökning är central för att driva diagnostiken vidare? (1p) 4
att hon söker nu akut är att hon gått upp i vikt och benen har svullnat. På morgonen är hon svullen runt ögonen. Hon tar inga mediciner utöver p-piller. I status noteras pittingödem bilateralt upp ovanför normal sinusrytm. I status noteras pittingödem bilateralt upp ovanför knäna, ingen konsistensökning, ingen dyspne. BT 140/95. Hjärta och lungor askulteras ua. EKG visar normal sinusrytm.eftersom du misstänker att patienten har ett nefrotiskt syndrom ordinerar du s-alb, U-sticka och albumin/krea kvot. Du kompleterar övriga utredningen med CRP, SR och Blodstatus. Du gör även en lungröntgen. Patientens hudutslag bedömmer du som ett fjärilsexanthem. Lab visar ett s-albumin på 18, alb/krea kvot på 736. U-sticka visar 3 + Alb, 1+ Hb. CRP är 7 och SR 56. Blodstatus visar Hb 97, LPK 3,1 och TPK 105. Totalkolesterol 8,7. Rtg pulm visar pleurit. Fjärilsexanthem, artriter, håravfall, pleurit, njurpåverkan och hematologisk påverkan inger misstanke om SLE och för att ytterligare stärka diagnosen beställer du ANA och anti-dsdna. Du lägger även in patienten för utredning med i första hand en njurbiopsi. Du påbörjar behandling mot ödemen med furix. Fråga 6 Dagen efter rondar du patienten på njuravdelningen. Du noterar en tydlig sidoskillnad i patientens vadomkrets (>3 cm) och patienten är öm vid palpation över kärlsträngen. Vad har patienten troligen drabbats av och vilken är den troligaste orsaken? (1p) Fråga 7 Hur blir din handläggning? (1p) 5
att hon söker nu akut är att hon gått upp i vikt och benen har svullnat. På mornarna är hon svullen runt ögonen. Hon tar inga mediciner utöver p-piller. I status noteras pittingödem bilateralt upp ovanför normal sinusrytm. Eftersom du misstänker att patienten har ett nefrotiskt syndrom ordinerar du s-alb, U-sticka och albumin/krea kvot. Du kompleterar övriga utredningen med CRP, SR, lipider och Blodstatus. Du gör även en lungröntgen. Patientens hudutslag bedömmer du som ett fjärilsexanthem. Lab visar ett s-albumin på 18, alb/krea kvot på 736. U-sticka visar 3 + Alb, 1+ Hb. CRP är 7 och SR 56. Blodstatus visar Hb 97, LPK 3,1 och TPK 105. Totalkolesterol är 8,7. Rtg pulm visar pleurit. Fjärilsexanthem, artriter, håravfall, pleurit, njurpåverkan och hematologisk påverkan inger misstanke om SLE och för att bekräfta diagnosen beställer du ANA och ds DNA vilka båda är positiva i hög titer. Du lägger även in patienten för att utredning med i första hand en njurbiopsi. Du påbörjar behandling mot ödemen med furix. Dagen efter noteras en tydlig sidoskillnad i patientens vadomkrets och patienten är öm vid palpation över kärlsträngen Du misstänker att patienten drabbats av djup ventrombos på grund av sin nefros och beställer därför ett ultraljud/duplex som bekräftar misstanken. Fråga 8 Beskriv behandlingen för DVT på kort och på lång sikt? (2p) Fråga 9 SLE är associerat med ett kliniskt syndrom (utöver nefros) som ökar risken för venös tromboembolism, men även missfall och stroke. Vilket? (1p) Fråga 10 Patienten har ytterliggare en riskfaktor för venös tromboembolism, vilken? (1p) 6
att hon söker nu akut är att hon gått upp i vikt och benen har svullnat. På morgonen är hon svullen runt ögonen. Hon tar inga mediciner utöver p-piller. I status noteras pittingödem bilateralt upp ovanför normal sinusrytm.eftersom du misstänker att patienten har ett nefrotiskt syndrom ordinerar du s-alb, U-sticka och albumin/krea kvot. Du kompleterar övriga utredningen med CRP, SR, lipider, elstatus och blodstatus. Du gör även en lungröntgen. Patientens hudutslag bedömmer du som ett fjärilsexanthem. Lab visar ett s-albumin på 18, alb/krea kvot på 736. U-sticka visar 3 + Alb, 1+ Hb. CRP är 7 och SR 56. Blodstatus visar Hb 97, LPK 3,1 och TPK 105. Totalkolesterol är 8,7. Rtg pulm visar pleurit.fjärilsexanthem, artriter, håravfall, pleurit, njurpåverkan och hematologisk påverkan inger misstanke om SLE och för att bekräfta diagnosen beställer du ANA och ds DNA. Du lägger även in patienten för att utredning med i första hand en njurbiopsi. Du påbörjar behandling mot ödemen med furix. Dagen efter noteras en tydlig sidoskillnad i patientens vadomkrets och patienten är öm vid palpation över kärlsträngen. Du misstänker att patienten drabbats av djup ventrombos på grund av sin nefros och beställer därför ett ultraljud/duplex som bekräftar misstanken. Patienten får fragmin tills INR terapeutiskt och därefter waran i 6 mån. Fråga 11 Naturligtvis omöjligör antikoagulantiabehandlingen en njurbiopsi, men vad är den troligaste histopatologiska diagnosen? (ledtråd: Det är den vanligaste orsaken till nefrotiskt syndrom hos vuxna och kan uppträda sekundärt till SLE ) (1p) Fråga 12 Eftersom njurbiopsi inte finns tillgänglig för att styra behandlingen tvingas man att sätta in eventuell immunosuppression ex juvantibus. Två andra läkemedel är dock indicerade i det här läget, vilka? (1p) 7
student på journalisthögskolan. Hon är ensamboende på studentkorridor, röker sporadiskt och dricker alkohol i samband med studentfester. Hon har kännt sig trött och orkeslös de senaste veckorna. Hon har ont i lederna och har tappat hår. Sedan drygt en vecka har hon ett utslag i ansiktet. Anledningen till att hon söker nu akut är att hon gått upp i vikt och benen har svullnat. På morgonen är hon svullen runt ögonen. Hon tar inga mediciner utöver p-piller. I status noteras pittingödem bilateralt upp ovanför knäna, ingen konsistensökning, ingen dyspne. BT 130/80. Hjärta och lungor askulteras ua. EKG visar normal sinusrytm.eftersom du misstänker att patienten har ett nefrotiskt syndrom ordinerar du s-alb, U-sticka och albumin/krea kvot. Du kompleterar övriga utredningen med CRP, SR och Blodstatus. Du gör även en lungröntgen. Patientens hudutslag bedömmer du som ett fjärilsexanthem.lab visar ett s-albumin på 18, alb/krea kvot på 736. U-sticka visar 3 + Alb, 1+ Hb. CRP är 7 och SR 56. Blodstatus visar Hb 97, LPK 3,1 och TPK 105. Totalkolesterol är 8,7. Rtg pulm visar pleurit. Fjärilsexanthem, artriter, håravfall, pleurit, njurpåverkan och hematologisk påverkan inger misstanke om SLE och för att bekräfta diagnosen beställer du ANA och ds DNA. Du lägger även in patienten för att utredning med i första hand en njurbiopsi. Du påbörjar behandling mot ödemen med furix. Dagen efter noteras en tydlig sidoskillnad i patientens vadomkrets och patienten är öm vid palpation över kärlsträngen. Du misstänker att patienten drabbats av djup ventrombos på grund av sin nefros och beställer därför ett ultraljud/duplex som bekräftar misstanken. Patienten får fragmin tills INR terapeutiskt och därefter waran i 6 mån. Du sätter in en statin mot patientens höga blodfetter och en ACE hämmare för blodtrycket och för att minska proteinurin. Din överläkare bedömmer att patienten sannolikt har en SLE nefrit klass V, dvs en membranös nefropati och ordinerar lågdos pulsbehandling med i.v. cyklofosfamid i kombination med kortison, följt av underhållsbehandling med azatioprin (Imurel). Patienten svarar bra på given behandling och när du träffar henne vid uppföljning långt senare mår hon i stort sett bra även om hon känner sig tröttare än innan hon insjuknat. Hon är nu sambo med en tidigare kursare och har fått ett halvtidsvikariat på Norrtelje Tidning. Hon tar även frilansuppdrag och skall i nästa vecka åka till Kap Verde och skriva ett resereportage. Hon har själv läst mycket om sin sjukdom, men har svårt att acceptera att just hon har drabbats. Hon vill naturligtvis veta vad hon kan göra för att undvika nya skov i framtiden. Fråga 13 Vad finns det för riskfaktorer generellt för att utveckla SLE? Markera vilken/vilka faktorer som du kan identifiera hos den här patienten? (2p) Fråga 14 Vad kan du ge för konkreta råd till den här patienten? (1p) 8