Patientsäkerhetsberättelse för Närhälsan Avseende år 2017 Datum och ansvarig för innehållet 2018-02-09 Monica Radeberg chefläkare Föredras för primärvårdsstyrelsen och styrelsen för beställd primärvård 2018.
2017 2 Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 Struktur för uppföljning/utvärdering... 6 Uppföljning genom egenkontroll... 6 Samverkan för att förebygga vårdskador... 7 Regional samordning och erfarenhetsutbyte... 7 Samverkan med patienter och närstående... 8 Avvikelsehantering... 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 8 Klagomål och synpunkter... 8 Systematisk journalgranskning... 9 Riskanalys... 9 Utredning av händelser... 9 Metoder och metodstöd... 10 Lex Maria-anmälningar... 10 Sammanställning och analys... 10 Informationssäkerhet... 10 Särskilda områden... 11 Patientsäkerhetskultur (1.1)... 11 Vårdrelaterade infektioner och smittspridning i vården (3.1)... 11 Antibiotikaresistens (3.2)... 11 Trycksår (3.3)... 11 Strålsäkerhet (3.4)... 11 Överbeläggningar (3.5) Ej aktuellt i Närhälsan Fallskador (3.6)... 11 Undernäring (3.7)... 11 Läkemedelsrelaterade skador (3.8)... 11 Patientsäkerhetsutbildning (3.10)... 11 Övergripande mål och strategier för 2018... 11
2017 3 Sammanfattning Patientsäkerhetsarbetet i Närhälsan har under 2017 haft förvaltningens patientsäkerhetsplan som utgångspunkt. Planen uppdaterades senast i början av 2016 efter föregående patientsäkerhetskulturmätning hösten 2015. Resultatet av den senaste mätningen 2017 föreligger nu och kommer att ligga till grund för revidering av planen. Närhälsans förbättringsområden har varit benägenhet att rapportera avvikelser, högsta ledningens stöd, överföring av patienter och information samt arbetsbelastning och bemanning. Sistnämnda dimension identifierades även i den föregående medarbetarenkäten och hanterades inom ramen för därtill kopplade handlingsplaner. Strategier kopplande till patientsäkerhetsplanen har varit återföring av resultat från Medcontrol på områdesnivå och lokalt, fortbildning i Medcontrol riktad till chefer och medicinska rådgivare samt fortlöpande handledning i systemet. Chefläkaravdelningen ger stöd i utredningar, händelseanalyser och framskrivande av handlingsplaner vid klagomål, tillbud och negativa händelser. Högsta ledningens stöd har markerats i styrande dokument som riktlinjer och metoden att kommunicera sådana i samband med att de fastställs har utvecklats. Vi har fortsatt att utveckla vår interna kommunikation om Lex Maria- ärenden, händelseanalyser, handlingsplaner och riktlinjer med målet att uppnå större riskmedvetande och ett ökat lärande. En dialog pågår över hur vi i högra grad kan bli proaktiva i stället för reaktiva genom ett bredare engagemang och ett ökat lärande. Vi deltar i den årliga punktprevalensmätningen av basala hygienrutiner och arbetar kontinuerligt och framgångsrikt med STRAMA. I vår patientsäkerhetsplan har vi fokus på remisshanteringsrutiner, ärenden med IVO- kritik, dokumentation, förväxling vid vaccinationer. När det gäller informationssäkerhet så har vi påbörjat införandet av SALA, ett It-stöd för systematisk loggranskning. Vi har en modell för handläggning av misstänkta dataintrång. Antalet avvikelseregistreringar har under 2017 ökat med 603 st och antalet registrerade avvikelser per årsarbetare har ökat från 0,76 till 0,83.
2017 4 Övergripande mål och strategier Utgångspunkt för Närhälsans patientsäkerhetsarbete 2017 har varit vår patientsäkerhetsplan samt utredning och uppföljning av ärenden som inkommit via Medcontrol, IVO och patientnämnder. Följande områden identifierades i patientsäkerhetskulturmätningen 2015 och ingår i vår plan: Benägenhet att rapportera händelser Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbetet Överlämningar och överföringar av patienter och information Arbetsbelastning och bemanning Överlämning och överföring av patienter och information Vi har i vår patientsäkerhetsplan valt att ha Närhälsans remisshanteringsrutin som vårt huvudsakliga fokusområde (se nedan under rubriken Fokusområden). Vi har arbetat vidare med att förbättra vår medverkan i samordnad vårdplanering, bl.a. genom distansmöten. Förvaltningen har under 2017 förberett införandet av den nya den nya lagen om samverkan vid utskrivning 2017:612 genom att anställa ett fyrtiotal sjuksköterskor med särskilt uppdrag att delta i vårdplanering. Dokumentation ser vi som en väsentlig aspekt på överföring av information. Vi har arbetat framgångsrikt med att minska utskriftstider och nått målet att diktat ska vara utskrivna inom tre dagar. Vi har haft dokumentationsseminarier riktade till alla medarbetare som dokumenterar med inriktningen rätt och lagom. Högsta ledningens stöd Under 2017 har en struktur för kopplingen mellan linjeansvaret och det medicinska ansvaret på alla nivåer fastställts i en riktlinje benämnd det strategiska ledarskapet. Här beskrivs det medicinska rådgivaruppdraget kopplat till de olika chefsnivåerna, hur den medicinska rådgivarlinjen ska fungera sammanhållet och systematiskt från enhet till förvaltningsledning. Här beskrivs också uppdrag för chefläkare och Närhälsans medicinska råd. Även samband och kommunikationsvägar klarläggs. Samordnande chefläkare har en stående punkt på dagordningen i förvaltningsledningen. Nya riktlinjer presenteras i förvaltningsledningen och fastställs formellt av primärvårdsdirektören. De nya riktlinjerna presenteras nu även i det bildspel som går ut i linjen efter varje förvaltningsledningsmöte och som ska nå alla medarbetare via APT. Närhälsans medicinska råd bestående av chefläkare och primärvårdschefernas medicinska rådgivare är en del av högsta ledningens stöd. Rådet har under året granskat och godkänt en rad nya riktlinjer och fört diskussioner i patientsäkerhetsfrågor, bl.a. med utgångspunkt från Lex Maria- ärenden. Nyhetsbladet Chefläkarnytt ges ut efter varje möte med kortfattad medicinsk information. Nyhetsbladet SIC om läkemedel kommer varje månad från vårt läkemedelsråd. Patientsäkerhet är en stående punkt i introduktionsprogrammet för våra nya chefer. Benägenhet att rapportera händelser Registreringen av ärenden har ökat 2017 med 603 st under 2017 vilket motsvarar 0,83 per årsarbetare. Vi har fortlöpande utbildningar i systemet Medcontrol för fr.a. chefer och medicinska rådgivare och ger också individuellt stöd till chefer och medarbetare vid behov. Avvikelse- och klagomålshantering i patientsäkerhetsarbetet Chefläkaravdelningen bistår verksamheterna vid utredning av tillbud, negativa händelser och klagomål. Chefläkare och utvecklingsledare arbetar parvis i sina respektive geografiska områden och samverkar med ledningen lokalt. Vi har ett tätt och intensivt förvaltningsövergripande samarbete
2017 5 inom chefläkaravdelningen och har därmed möjligheten att överblicka vår verksamhet i hela Västra Götalandsregionen. Det ger oss möjligheten att se mönster även i sällan förekommande negativa händelser. Ett aktuellt exempel är vikten av snabb handläggning i samband med misstänkt insjuknande i barndiabetes där vi har gjort extra insatser för att sprida kunskap genom bl.a. ett extra nyhetsblad med fallbeskrivningar. Avvikelser och klagomål är fortlöpande föremål för gemensam diskussion och bedömning och är en viktig del i vårt patientsäkerhetsarbete. Övergripande mål Övergripande mål utifrån regionens budget har varit att öka antalet läkemedelsgenomgångar för listade patienter 75 år och äldre samt att öka andelen hembesök till listade personer 75 år och äldre. Vi har en kontinuerlig uppföljning och rapportering i förvaltningsledningen av bådadera och går åt rätt håll. Vi utvecklat vår verksamhet med mobila hemsjukvårdsteam i stora delar av vår vårdvalsverksamhet. Fokusområden i Närhälsans patientsäkerhetsplan Vi har under 2017 haft följande fokusområden: Remisshanteringsrutiner Uppföljning v ärenden från IVO med kritik Dokumentation Vaccinationer Under 2017 har vi arbetat på följande sätt med dessa: Remisshanteringsrutiner: Glapp i remisshanteringen är ett sedan tidigare identifierat stort riskområde. Vi har i primärvård ett omfattande flöde av utgående och inkommande remisser och goda rutiner på varje enhet är en förutsättning för god patientsäkerhet. I anslutning till att vi under 2016 införde journalsystemet Asynja- Visph på alla våra enheter blev det aktuellt med en uppdatering med Närhälsans riktlinje för remisshantering då Asynja-Visph ger möjligheter att förbättra rutinerna genom bl.a. stöd i bevakningshänseende. Den uppdaterade riktlinjen har under 2017 varit föremål för implementeringsinsatser där chefläkare och utvecklingsledare har haft aktiv roll. Uppföljning av ärenden där IVO riktat kritik: En systematisk uppföljning av ärenden där IVO- framfört kritik har initierats. Varje chefläkare ansvarar inom sitt geografiska område för att följa upp åtgärdsplaner. Dokumentation: Förbättringspotential när det gäller kvalitet i dokumentation har identifierats. Vi ser såväl alltför kortfattad som onödigt omfattande dokumentation. I samband med införandet av journal via nätet i november 2016 såg vi också ett stort värde i att våra verksamheter dokumenterar rätt och lagom. Dokumentationsseminarier riktade till alla medarbetare som för journal har genomförts 2016-2017. Vaccinationer: Vi har sett att förväxlingar av olika slag i samband med vaccination är en återkommande avvikelse. Vi följer regionens modell för kvalitetsgranskning av läkemedelsförråd och deltar i arbetet med regionens läkemedelshanteringsrutiner. Våra apotekare och utvecklingsledare ger stöd åt verksamhetschefer och läkemedelsansvariga sjuksköterskor när det gäller lokala rutiner.
2017 6 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhetsarbetet bedrivs i första hand ute i varje verksamhet av engagerade medarbetare och chefer. Merparten av de avvikelser som uppmärksammas i den egna verksamheten kan hanteras lokalt. Återföring efter utredning sker på APT. I de fall där identifierade avvikelser föranleder Lex Maria- bedömning skickas de till respektive chefläkare. Klagomål direkt till enheten handläggs av verksamhetschefen och ska rapporteras i Medcontrol liksom klagomål via IVO, vilka rutinmässigt har gått till chefläkare för Lex Maria- bedömning. Alla ärenden från och till IVO har handlagts i samråd med Chefläkaravdelningen. Då Lex Mariaanmälan har varit aktuell och även vid andra klagomål av allvarligare natur har händelseanalys genomförts under ledning av utvecklingsledare och chefläkare. Risker och åtgärdsplaner tas tillvara för ett lärande i hela organisationen. Chefläkaravdelningen har ansvar för ärendehandläggningen gentemot IVO och andra medicinska frågor som kommer till förvaltningen. Att ta fram förvaltningsgemensamma riktlinjer utifrån identifierade behov ligger på chefläkarna tillsammans med det Medicinska rådet. Avdelningen representerar förvaltningen i en rad regionala sammanhang som har bäring på patientsäkerhet, exempelvis program- och prioriteringsråd, sektorsråd, läkemedelskommitté, funktionsgrupp chefläkare och regionala Strama. Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning sker via chefläkaravdelningen. Fördjupad analys av statistik från Medcontrol återförs till alla områdesledningar inom vårdval och beställd vård vid besök, vilket ger utrymme för en dialog med lokal förankring. Punktprevalensmätningen av basala hygienrutiner genomfördes för tredje gången i maj 2016. Vi hade ett högt deltagande från både vårdval och beställd vård. Analys av resultaten visar att vi har förbättringsområden. Vi testar nu en modell för egenkontroll av vårdhygien på våra enheter. Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering enligt VGR:s enkätmodell har följts upp av våra apotekare. Uppföljning genom egenkontroll Uppföljning sker via chefläkaravdelningen. Fördjupad analys av statistik från Medcontrol återförs till alla områdesledningar inom vårdval och beställd vård vid besök, vilket ger utrymme för en dialog med lokal förankring. Punktprevalensmätningen av basala hygienrutiner genomfördes för tredje gången i maj 2016. Vi hade ett högt deltagande från både vårdval och beställd vård. Analys av resultaten visar att vi har förbättringsområden. Vi testar nu en modell för egenkontroll av vårdhygien på våra enheter. Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering enligt VGR:s enkätmodell har följts upp av våra apotekare.
2017 7 I Närhälsans plan för internkontroll har vi inkluderat riskområden kopplade till patientsäkerhet. Dessa följs upp och revideras årligen. Vissa av kvalitetsområdena som exempelvis på läkemedelsområdet följs via inrapporteringen enligt vårdvalens krav och kvalitetsböcker. Samverkan för att förebygga vårdskador Bl.a. används följande källor för uppföljning: Patientsäkerhetskulturmätningen Fritextsvaren i kulturmätningen Avvikelserapporter Öppna jämförelser underlag för patientsäkerhetsplanen underlag i strategiarbetet underlag för patientsäkerhetsarbetet för att utveckla vårt ledningssystem med exempelvis nya riktlinjer och för att identifiera kompetensutvecklingsbehov identifiera förbättringsområden i medicinsk kvalitet Munin Näranalys identifiera förbättringsområden i medicinsk kvalitet och regionfullmäktiges prioriterade mål identifiera förbättringsområden i medicinsk kvalitet Concise/Insikt läkemedelsuppföljning MedRave Primärvårdsregistret Nationella diabetesregistret Luftvägsregistret identifiera förbättringsområden i medicinsk kvalitet identifiera förbättringsområden i medicinsk kvalitet identifiera förbättringsområden i medicinsk kvalitet identifiera förbättringsområden i medicinsk kvalitet Patientnämnder identifiera förbättringsområden fr.a. i bemötandefrågor. Regional samordning och erfarenhetsutbyte Närhälsan har deltagit i regionens gemensamma patientsäkerhetsarbete.
2017 8 Samverkan med patienter och närstående Patienter och i förekommande fall närstående inbjuds alltid att medverka vid händelseanalyser. På många av Närhälsans vårdcentraler, rehab. enheter och andra mottagningar har man kundråd och fokusgrupper för att ta tillvara synpunkter. Vår egen kundenkät och den nationella patientenkäten ger också underlag för förbättringsarbete. Avvikelsehantering Avvikelser utreds i första hand inom den egna verksamheten. I de fall allvarliga risker eller negativa händelser identifierats kontaktar verksamhetschefen chefläkaren för Lex Maria- bedömning. Om en händelseanalys är aktuell utförs denna av utredningsteamet tillsammans med verksamhetschef och berörda medarbetare. Patient/närstående involveras om möjligt alltid i utredningarna. Handlingsplaner tas fram av verksamheten med stöd av utredningsteamet och verksamhetschefen ansvarar för att genomföra planerade åtgärder. Utredningsteamet sprider kunskap om identifierade risker till hela organisationen via Medicinska rådet. Vi arbetar för att öka avvikelserapporteringen genom utbildningsinsatser riktade till i första hand chefer och medicinska rådgivare. Vi har under 2017 fortsatt att fördjupa våra analyser av statistik från Medcontrol och återför nu denna på områdesnivå. I den dialog som uppstår med våra chefer kan vi se ett ökat intresse för och engagemang i patientsäkerhetsfrågor. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet I Närhälsan säkerställs att personalen känner till rapporteringsskyldigheten i samband med introduktionen vid anställning. Varje chef håller sedan sina medarbetare uppdaterade på skyldigheten att registrera avvikelser. Ett viktigt moment är återkoppling av avvikelser på APT för att motivera till fortsatt registrering. Sammanställning av statistik från Medcontrol sker årligen på förvaltningsnivå. I samband med årsredovisningen görs fördjupning med återföring till ledningsgrupperna i Närhälsans alla primärvårdsområden. Dessa avrapporteringar brukar vara uppskattade tillfällen till dialog om patientsäkerhet. Utifrån sammanställning och analys av avvikelser identifieras områden som bör prioriteras i patientsäkerhetsplanen eller på annat sätt kommuniceras. Antalet avvikelseregistreringar har under 2017 ökat med 603 st och antalet registrerade avvikelser per årsarbetare har ökat från 0,76 till 0,83. Klagomål och synpunkter Vi har ett haft ett strukturerat sätt att ta emot och utreda klagomål som har kommit via IVO. Chefläkaravdelningen har varit mottagare av dessa ärenden från diariet och har kommunicerat med respektive verksamhetschef och övriga berörda samt överenskommit hur de ska utredas och besvaras. Alla klagomål från IVO har Lex Maria- bedömts. Övriga klagomål har handlagts av respektive chef, vid behov i samråd med chefläkaravdelningen. Efter årsskiftet då IVO:s roll förändras när det gäller klagomål kommer chefläkaravdelningen att vara ett fortsatt stöd till verksamhetscheferna vid behov.
2017 9 Resultat Mottagna klagomål från IVO: av dessa anmälda enl Lex Maria: 2015: 196 2015: 10 2016: statistik saknas pga omläggning av diariet 2016: 15 2017: 267 2017: 15 Mottagna ärenden från patientnämnd: 2015: 800 2016: 1476 2017: 919 Systematisk journalgranskning Närhälsan arbetar för närvarande inte med markörbaserad journalgranskning. Riskanalys Behov av riskanalyser identifieras i första hand inom Närhälsans säkerhetsorganisation. Styrgrupp utgör en del av förvaltningsledningen. Beredningsgrupp består av medarbetare från funktionerna IT, HR, ekonomi, kommunikation, chefläkare, utveckling och kansli. Vi anser att vi därmed får en bred täckning av förvaltningen och har möjlighet att fånga upp signaler och synpunkter från hela organisationen. Metoden anpassas efter den aktuella frågeställningen. Vi har inom vår organisation personer med kunskap i olika riskanalysmetoder. I riskanalyserna ingår alltid att upprätta en åtgärdsplan med planerad uppföljning. Riskanalys är utgångspunkten för Närhälsans internkontrollplan vilken innefattar även patientsäkerhetsdelar. Under 2017 har en riskanalys med tema patientsäkerhet genomförts med anledning av sviktande läkarbemanning på en vårdcentral. Utredning av händelser Vårdskada/risk för vårdskada utreds av något av våra team bestående av chefläkare och utvecklingsledare i samverkan med patient/anhörig och berörd verksamhet. Vi använder den metod för händelseanalys, som har utarbetats av Socialstyrelsen, SKL och Östergötlands läns landsting. Inom ramen risk- och händelseanalyser skrivs åtgärdsplaner. Systematisk uppföljning av dessa är på förvaltningsövergripande nivå ett utvecklingsområde för det kommande året. Antal händelseanalyser: 2015: 65 2016: 79 2017: 91
2017 10 Metoder och metodstöd Vi har inte infört det webbaserade IT-verktyget Nitha eftersom det i hög grad upplevs som sjukhusorienterat och inte passar vår verksamhet. Under 2015 kartlade vi och beskrev områden i Nitha, som behöver anpassas till primärvårdsstrukturen med avsikten att kunna medverka till systemets utveckling. Vi arbetar med Nitha i de fall vi gör gemensamma utredningar med något av sjukhusen. Vi har inte heller arbetat med FRAM. Patienter/ närstående erbjuds alltid att medverka i våra utredningar. Lex Maria-anmälningar Avvikelser där ansvarig chef i samråd med medicinsk rådgivare bedömer att ärendet är eller kan motivera Lex Maria- anmälan skickar det i Medcontrol till områdets chefläkare för bedömning. Händelseanalys utförs vid klar eller möjlig Lex Maria av chefläkare och utvecklingsledare tillsammans med chef och berörda medarbetare. Patient/närstående medverkar eller intervjuas om möjligt alltid. En åtgärdsplan och tidplan för denna upprättas. Chefläkaren anmäler enligt Lex Maria och ska också följa upp åtgärdsplanen i de fall Närhälsan får kritik. Resultat Lex Maria 2015: 54 2016: 48 2017: 60 Sammanställning och analys I samband med årsredovisningen sammanställs årets statistik i Medcontrol av Chefläkaravdelningen. Fördjupad analys genomförs och återkoppling till förvaltningsledning sker. Fördjupad analys och återföring till alla primärvårdsområden sker härefter. Inom chefläkaravdelningen arbetar vi med resultaten som underlag vidare med patientsäkerhetsfrågorna. Informationssäkerhet Närhälsan arbetar systematiskt med IT- säkerhet i en gruppering med representation från ISIT, chefläkare, säkerhetschef, jurist. Vi har i samband med införandet av Asynja VISPH säker autentisering via SITHS-kort på alla datorer. Under året har vi börjar införa det till Asynja-VISPH kopplade loggranskningssystemet SALA, vilket bedöms höja nivån på samt på sikt underlätta loggranskningsrutinerna.
2017 11 Särskilda områden Patientsäkerhetskultur (1.1) Patientsäkerhetskulturmätningen 2017 är för närvarande föremål för fördjupad analys i förvaltningen. Resultatet kommer beaktas när patientsäkerhetsplanen uppdateras 2018. Under 2017 har vi arbetat med vår patientsäkerhetsplan som bygger på föregående kulturmätning. Vårdrelaterade infektioner och smittspridning i vården (3.1) Närhälsan deltar i den årliga nationella punktprevalensmätningen av basala hygienrutiner och arbetar med resultaten. Antibiotikaresistens (3.2) Närhälsan arbetar i samverkan med Regionala Strama och utifrån Krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård för minskad antibiotikaanvändning. Vi har Strama- ansvariga läkare på alla vårdcentraler och arbetar med Stramas riktlinjer och modeller för dialog och självreflektion runt förskrivning. Trycksår (3.3) Ej aktuellt i Närhälsan Strålsäkerhet (3.4) Ej aktuellt i Närhälsan Överbeläggningar (3.5) Ej aktuellt i Närhälsan Fallskador (3.6) Historiskt finns endast enstaka avvikelser om fallskador i eller runt våra lokaler. Vi arbetar riskförebyggande i lokalers utformning. Undernäring (3.7) Närhälsan har liksom övriga vårdcentraler i VGR under andra halvåret fått tillgång till dietister med prioriterat uppdrag att motverka undernäring. Läkemedelsrelaterade skador (3.8) Följs upp genom avvikelsehanteringssystemet. Patientsäkerhetsutbildning (3.10) Chefläkare deltar i regionala och nationella nätverk. Flera har under året gått utbildning för chefläkare arrangerad av Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag, Läkarförbundet och Svenska läkarsällskapet. Övergripande mål och strategier för 2018 Under 2018 kommer vi att uppdatera vår handlingsplan för patientsäkerhet utifrån den mätning av patientsäkerhetskultur som genomfördes hösten 2017. I vår plan 2016-17 hade vi valt fyra fokusområden från föregående kulturmätningar och också fångat upp resultaten av vår fördjupade analys av Medcontrol- statistik. Dessa fokusområden var remisshanteringsrutiner, uppföljning av beslut, ökad kvalitet i dokumentation samt vaccinationer.
2017 12 Den nya patientsäkerhetsplanen kommer att vara styrande för hur vi arbetar under de kommande åren. Vi har också inlett ett arbete med att identifiera metoder för att bli mer proaktiva i förvaltningens patientsäkerhetsarbete. Bl.a. studerar vi hur man i har arbetat med patientsäkerhet i primärvårdsmiljö i andra delar av världen. Målet är att använda delar av detta i kommande patientsäkerhetsplan och att försöka påverka vårt kommande vårdinformationssystem i en riktning som ger ökat stöd i patientsäkerhetshänseenden. Vi kommer också att arbeta vidare med bl.a. följande områden: Årlig punktprevalensmätning av basala hygienrutiner klädkod. Återföring av MCP statistik nedbruten på områdesnivå. Läkemedelsgenomgångar Hembesök Minskad förskrivning av antibiotika utifrån Strama. Minskad förskrivning av lugnande medel/sömnläkemedel utifrån regional handlingsplan. Minskad förskrivning av olämpliga läkemedel till äldre. Implementering av nya regionala medicinska riktlinjer och i samband med detta riskbedömer införandet från ett arbetsmiljöperspektiv vilket också har bäring på patientsäkerhet.