Patientsäkerhetsberättelse för Habilitering & Hälsa

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Habilitering & Hälsa Avseende år 2013 Datum och ansvarig för innehållet

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Uppföljning genom egenkontroll 4 Inventering av tryckskador 4 Samverkan för att förebygga vårdskador 5 Patientsäkerhetskulturmätning 5 Riskanalys 6 Händelseanalys 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 7 Hantering av klagomål och synpunkter 7 Samverkan med patienter och närstående 7 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 7 Resultat 8 Läkarsituationen 9 Övergripande mål och strategier för kommande år 9 2

3 Sammanfattning Habilitering och Hälsas mål är att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete där avvikelser och negativa händelser rapporteras och en säkerhetskultur byggs som leder till att vårdrelaterade skador förebyggs och att risker elimineras. MedControl används för att identifiera och hantera risker för vårdskador Klagomålshantering är ett utvecklingsområde inom förvaltningen. Idag sköts denna rutin inom varje verksamhetsområde var för sig. En ökad samsyn inom förvaltningen eftersträvas och arbetssätten behöver bli mer systematiska. De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten är utveckling av patientsäkerhetskulturen och trycksårsinventeringen. Inom fem områden hade förvaltningen förbättrat patientsäkerhetskulturen jämfört med mätningen för två år sedan. Två områden hade försämrats. Läkarsituationen är mycket ansträngd inom förvaltningen. 3

4 Övergripande mål och strategier samt struktur för uppföljning/utvärdering I förvaltningens Fokusområden är patientsäkerhet representerat som ett prioriterat område. Målet är: Vi arbetar med att patienten ska få en trygg och säker vård. Arbetet ska genomföras i tre steg: rapportering av avvikelser, verksamhetens samlade analys och förslag till förbättringsåtgärder och förvaltningsgemensam analys med förbättringsåtgärder. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Habilitering & Hälsas arbete leds av förvaltningschefen och består av sju verksamhetsområden. Under förvaltningschefen finns sju verksamhetschefer som representerar vårdgivaren och svarar för verksamheten inom sitt verksamhetsområde. Övrig ledningsorganisation består av habiliteringschefer eller enhetschefer. Förvaltningens controller/säkerhetssamordnare bistår i arbetet. Från 2014 förändras organisationen till två verksamhetsområden. Förvaltningen har en chefläkare som svarar för anmälningar enligt Lex Maria och är medicinsk rådgivare till förvaltningschefen. I det fall verksamhetschefen inte själv har medicinsk kompetens anlitas medicinsk rådgivare i frågor som gäller medicinsk utredning, diagnostik och behandling samt uppföljning. Inom förvaltningen finns fyra anställda som har genomgått utbildning i Socialstyrelsens metoder för riskanalys och händelseanalys. Uppföljning genom egenkontroll Under 2014 har loggar från patientjournal granskats avseende 744 anställda. Ett tveksamt fall av journalläsning har utretts och avskrivits efter samtal med berörd person. Controller/säkerhetssamordnare sammanställer antalet registrerade avvikelser kvartalsvis. I enlighet med uppdrag i planen för intern kontroll kontrolleras att ärenden inte blir liggande orimligt lång tid utan handläggs enligt rutinerna. Sammanställningarna återförs till verksamhetscheferna. Inventering av tryckskador Inom Habilitering & Hälsa är uppfattningen att tryckskador är ovanliga bland patienterna, men ingen vet säkert hur stor omfattningen är. Patientsäkerhetsgruppen tog därför initiativ till att genomföra en enkel kartläggning av patienter med tryckskador för att öka kunskaperna. 4

5 Sammantaget har habiliteringsenheterna redovisat 73 patienter med tryckskador bland ca patienter. Även om man kan befara en underrapportering, så kan man räkna med att minst 0,5 % av patienterna har någon form av tryckskada. De patienter som rapporterats har främst någon av diagnoserna CP, MMC (ryggmärgsbråck) eller annan muskelsjukdom med nedsatt rörelseförmåga som följd. När det gäller trolig orsak till tryckskadorna är det ortoser och hjälpmedel som främst utpekas. Men även egenskaper hos patienterna, såsom nedsatt rörlighet eller nedsatt känsel är vanliga förklaringar. Nära 80 % av patienterna har kategoriserats i grupp 1 (rodnad) eller 2 (delhudsskada). Fem av de sju patienterna som har kategoriserats i grupp 4 (djup fullhudsskada) och tillhör gruppen MMC. Samverkan för att förebygga vårdskador Tryckskador är en risk bland många patienter med funktionsnedsättningar och kan inte alltid undvikas. Däremot är det viktigt att uppmärksamma de patienter som har början till trycksår och åtgärda dessa så att tillståndet inte förvärras. Patienterna och/eller deras närstående behöver informeras om hur rodnad kan utvecklas till svårbehandlade sår. Habilitering & Hälsa kan i samband med tryckskador lämna rådgivning till patient/när-stående (paus i användning av ortos eller hjälpmedel, hudvård, kostråd osv) eller förskriva tryckavlastande hjälpmedel. Om inte detta hjälper eller om skada utvecklats till ett svårare trycksår ska patienten lotsas till annan vårdgivare för behandling. I samband med hörapparatsutprovning uppmärksammar personalen ev hudförändringar på ytteröra och hörselgång. Trycksår från hörapparater förekommer i viss utsträckning. Om trycksår identifieras kontaktas alltid öronläkare (ÖNH) för bedömning och eventuell behandling. Patientsäkerhetskulturmätningen Habilitering & Hälsa genomförde sin andra patientsäkerhetskulturmätning under april Inom fem områden hade förvaltningen förbättrat patientsäkerhetskulturen jämfört med mätningen för två år sedan. Två områden hade försämrats. Sammanställningen visar vilka frågor förvaltningen är bra på respektive vilka frågor vi kan bli bättre på. Habilitering & Hälsa har sina förbättringsmöjligheter främst inom områdena: 5

6 Benägenhet att rapportera händelser Lärandeorganisation Återföring och kommunikation kring avvikelser Det är också inom de tre områdena som förvaltningen ligger lägre än genomsnittet inom Västra Götalandsregionen. En ny handlingsplan har rapporterats som också ansluter till förvaltningens fokusområden. Riskanalys Förvaltningschefen har med stöd från ledningsgruppen beslutat om att gå från linjeorganisationen mot en ökad processorientering. Sju verksamhetsområden kommer att slås samman till två, ett habiliteringsområde och hörsel-, syn-, tolkområdet (HST) under Att göra riskanalys i samband med omorganisation regleras såväl Socialstyrelsens som Arbetsmiljöverkets föreskrifter. Tre arbetsgrupper fick i uppdrag att arbeta med riskanalyser ur var sitt perspektiv: Patientperspektiv: påverkan på patienter utifrån tillgänglighet, kvalitet på insatserna och säkerhet HR-perspektiv: förändringens påverkan på medarbetare i linjeorganisationen samt facklig samverkan Samverkansperspektiv: dialog med andra vårdgivare ur ett organisatoriskt eller övergripande patientperspektiv För arbetet har en förenkling av Socialstyrelsens metod för riskanalyser använts som innebär att identifiera risker inom området, identifiera bakomliggande orsaker, värdera riskerna och om möjligt ge förslag till åtgärder för att hindra eller begränsa befarade händelser. Arbetsgruppernas gemensamma grund för identifiering av risker har utgått från organisationsförändringen. I målen för organisationsförändringen ser man möjligheterna medan riskanalyserna ska belysa tänkbara hot. Därefter fick varje arbetsgrupp fokusera på sitt perspektiv och har redovisat resultaten utifrån en gemensam mall. Händelseanalys Inom ramen för avvikelsehantering i MedControl genomförs orsaksanalys på samtliga ärenden, vilket kan ses som en liten händelseanalys. Efter ett patientklagomål till Socialstyrelsen (överfört till IVO) har förvaltningen under 2013 en genomfört en händelseanalys enligt Socialstyrelsens modell. Analysteamet bestod av två medarbetare som genomgått utbildning i metoden. Händelserna speglar samarbetsproblem inom ett team vilket drabbat patient och närstående bl a genom att motstridande information har förmedlats vid olika tillfällen. Förslag till åtgärder ingår i händelseanalysen. 6

7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Habilitering & Hälsa använder MedControl för att registrera alla slags avvikelser och som kan delas upp i patientsäkerhet, arbetsmiljö, informationssäkerhet, fysisk och teknisk säkerhet. Eftersom enskilda händelser kan gå in i flera av områdena är det viktigt att använda samma system för rapporteringen. I samband med införandet av datasystemet informerades personalen om anmälningsskyldigheten och hanteringen i MedControl. Nyanställda informeras under introduktionstiden. I enlighet med förvaltningens Fokusområden arbetar enhetscheferna nu med information och återföring av rapporterna på enheternas APT. Klagomål och synpunkter Varje verksamhetsområde hanterar själv synpunkter och klagomål från patienter och närstående. Patienternas nöjdhet mäts däremot inom verksamheterna, och där kan också synpunkter komma fram. På en del håll finns förslagslådor. Tolkverksamheten arbetar systematisk med inkomna synpunkter. På den hemsidan finns ett webbformulär där tolkanvändare kan lämna synpunkter och begära återkoppling från någon av cheferna. Detta är ett utvecklingsområde för att få bättre systematik och enhetlighet. Samverkan med patienter och närstående Alla verksamheter har brukarråd/förtroenderåd knutna till sig, där det finns möjlighet att diskutera patientsäkerhet på gruppnivå. I samband med hjälpmedelsförskrivning och utprovning får patienter individuell information om hur hjälpmedlet ska hanteras och vilka risker som finns. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Habilitering & Hälsa har tillsatt en patientsäkerhetsgrupp som har till uppgift att driva patientsäkerhetsfrågor. Under 2013 har trycksårsinventeringen och patientsäkerhetskulturmätningen varit i fokus. 7

8 Avvikelsehanteringen sköts i MedControl. Under 2013 ser vi en ökad säkerhetsmedvetenhet med en stor ökning av antalet rapporter. Rapporter om vårdskada har kunnat inträffa har tredubblats sedan föregående år. Bland inträffade vårdskador är olyckor med hjälpmedel vanligast. Därefter kommer missar i administrativa rutiner med fördröjd vård, och förväxling av patienter. Bland risker för vårdskada märks kommunikation/information (25 %). procedurer/riktlinjer (25 %) och teknik/utrustning (25 %) Den medicintekniska säkerheten har förbättrats då 1,5 tjänst avsatts för hjälpmedelssamordning. Hjälpmedelsprocessen har tydliggjorts under året. Tillgängligheten mäts och rapporteras inom ramen för vårdgarantin. Det finns dock fortfarande svårigheter att definiera och mäta inre köer. Kontinuitet eftersträvas eftersom flertalet vårdkontakter är mycket långvariga. Habilitering & Hälsa är en av många vårdgivare för patienter med funktionsnedsättningar. Informationsöverföring till och från andra vårdgivare brister ibland. Detta kan vara ett kommande utvecklingsområde. Under flera år har förberedelser för nytt vårdinformationssystem (patientjournal) pågått. I slutet av 2013 startade förvaltningens första projekt för införande av Asynja. Projektet har föregåtts av utbildningar, inte bara i själva ITsystemet, utan även i regelverket kring vårddokumentation och användning av ICF-klassifikationen. Asynja kommer att användas inom habiliterings- och synverksamheterna medan hörselverksamheten fortsätter att använda Melior. Resultat Antalet lämnade avvikelserapporter (inträffat och kunnat inträffa) avseende patientavvikelser uppgår till 205 stycken. Detta är en ökning jämfört med föregående år då 70 patientavvikelser registrerades. Resultatet är sannolikt en effekt av att förvaltningen lyft upp avvikelserapporterna som en fokuserat område. Målet är att alla avvikelser ska registreras i MedControl. Återkoppling ska ske i arbetsgrupperna (APT) i lokala ledningsgrupper och den förvaltningsgemensamma ledningsgruppen för att se eventuella mönster och för att kunna lära av varandra internt. Förvaltningen har som beskrivits ovan patientsäkerhet som ett av sina fokuserade områden och kommer att fortsätta under 2014 med bättre återföring till medarbetarna och sammanställningar för gemensamt lärande. 8

9 Läkarsituationen Ett stort problem för habiliteringsverksamheten är sedan lång tid bristen på specialistläkare (barn- och ungdomsneurologi med habilitering). Situationen är ansträngd i hela landet så bemanningsföretag kan inte heller fylla kompetensbehovet. Konsekvensen av detta är att svåra prioriteringar måste göras och att det medicinska omhändertagandet riskerar att bli otillräckligt. Förvaltningen har numera en studierektor som stöd för de läkare som väljer att utbilda sig inom grenspecialiteten. Även om ett antal personer är under utbildning kommer detta inte att räcka till för framtida behov. Ett annat problem är stort inflöde av nya patienter med neuropsykiatriska diagnoser. För denna patientgrupp är behovet av ökat samarbete med våra vårdgrannar inom psykiatrin stort och här kan läkare med specialisering inom barn- och ungdomspsykiatri utgöra en avlastning och ett kompetenstillskott. När det gäller vuxenhabiliteringen är läkarrollen oklar och ett regionalt arbete har påbörjats för att identifiera patienternas behov av medicinska insatser. Idag hänvisas patienterna i stor utsträckning andra vårdgivare inom regionen. Övergripande mål och strategier för kommande år Ur Habilitering & Hälsas dokument Fokus : Patientsäkerhet Vi arbetar med att patienten ska få en trygg och säker vård Alla avvikelser ska rapporteras Verksamheten ska göra en samlad analys, inklusive förbättringsåtgärder, av dokumenterade avvikelser Förvaltningsledningen ska göra en övergripande analys av patientsäkerhetsarbete och förbättringsåtgärder 9