Sammanträde med Styrelsen för beställd primärvård den 20 maj 2016

Transkript

1 1 (2) Föredragningslista Sammanträde med Styrelsen för beställd primärvård den 20 maj 2016 Plats: Mötesplats Kungshöjd, Kaserntorget 11A, Göteborg Tid: Kl Inledande formalia Mötets öppnande Upprop Val av justerare, förslag Michael Melby Justeringsdatum Eventuella beslut om närvarorätt Föregående mötesprotokoll 25 april 2016 Beslutsärenden 1. Tillämpning av regionarkivets gallringsbeslut avseende skannade dokument. Diarienummer PVB (Bilaga a-b) Föredragande kanslichef Hans Lilja 2. Tillämpning av regionakrivets gallringsbeslut avseende handlingar av ringa eller tillfällig betydelse. Diarienummer PVB (Bilaga a-b) Föredragande kanslichef Hans Lilja 3. Delegeringsärenden (Bilaga) Diarienummer PVB Anmälningsärenden (Bilaga) Diarienummer PVB Postadress: Lillhagsparken Hisings Backa Besöksadress: Lillhagsparken 6 Hisings Backa Telefon: Växel Webbplats: E-post: primarvarden@vgregion.se

2 Föredragningslista från Styrelsen för beställd primärvård, (2) Informationsärenden A. Utvärdering av Hjällboprojektet Samordnande barnhälsovårdsöverläkare Thomas Arvidsson och B. Tema HR - Kompetensförsörjning HR-strateg Ingela Kempe C. Patientsäkerhetsberättelse (Bilaga a-b) Chefsläkare Karin Rigner D. Närhälsans affärsplan Utvecklingschef Kristina Bonander E. Rapportering om arbete med intern kontroll 2016 (Bilaga) Kanslichef Hans Lilja F. Ärendeplan Status (Bilaga) Primärvårdsdirektör Marie-Louise Gefvert G. Rapport från verksamheten Primärvårdsdirektör Marie-Louise Gefvert H. Rapport från presidiet I. Övriga frågor Linn Brandström Ordförande Tänk på miljön Res gärna kollektivt (

3 Västra Götalandsregionen 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer PVB Enhet Kansliavdelningen Handläggare: Johanna Rolfson Telefon: E-post: johanna.rolfson@vgregion.se Till Styrelsen för beställd primärvård Tillämpning av Arkivnämndens gallringsbeslut om gallring av pappershandlingar efter skanning Förslag till beslut Styrelsen för beställd primärvård beslutar följande: 1. Styrelsen för beställd primärvård beslutar om tillämpning av Arkivnämndens beslut, 393/15 73 om gallring av pappershandlingar efter skanning. 2. Styrelsen för beställd primärvård beslutar att allmänna handlingar som har skannats, får gallras vid inaktualitet, det vill säga efter kontroll att den skannade versionen är likalydande med ursprungshandlingen och efter att originalhandlingarna inte längre behöver sparas av annan anledning. 3. Styrelsen för beställd primärvård beslutar att tillämpa beslutet om gallring efter skanning för handlingar som har inkommit till myndigheten eller upprättats vid myndigheten från och med den 1 januari Styrelsen för beställd primärvård beslutar att följande handlingar ska undantas från beslutet om gallring av pappershandlingar efter skanning; avtal, överenskommelser, kontrakt med underskrift och äganderättshandlingar. Sammanfattning av ärendet Pappershandlingar skannas i allt större omfattning for att hanteras och arkiveras digitalt. Att hantera både digitala och analoga versioner innebär onödigt arbete och därför har Arkivnämnden fattat beslut om gallring av pappershandlingar efter skanning. Det åligger respektive nämnd/styrelse att dokumentera tillämpningen av det beslutet samt fatta beslut om vilka handlingar som trots den digitala hanteringen även i fortsättningen ska arkiveras i pappersform, t.ex. där namnteckningen har en juridisk betydelse. Närhälsan Kansli Lillhagsparken 6, Hisings Backa, växel

4 Datum (2) Diarienummer PVB Fördjupad beskrivning av ärendet Såvida inte annat är föreskrivet i lag eller förordning, krävs gallringsbeslut för att få gallra handlingar. För myndigheter inom Västra Götalandsregionen är beslutanderätten genom arkivreglementet delegerad till Regionarkivet. När man skannar en handling som kommit in till eller upprättats vid en myndighet skapas en digital kopia av handlingen. Den inskannade elektroniska kopian är den handling som myndigheten kommer att hantera i den dagliga elektroniska dokumenthanteringen. För att få göra sig av med originalhandlingen och endast bevara det digitala exemplaret (kopian) av handlingen krävs ett beslut om gallring. För att kunna gallra pappershandlingen krävs dessutom att den inte behövs för att garantera äktheten. För att kunna gallra pappersoriginalet och endast bevara det skannade exemplaret krävs vidare att det senare framställs på ett sätt som säkerställer ett elektroniskt bevarande. Ett mediebyte medför alltid någon form av informationsförlust framför allt beträffande möjligheten att bedöma handlingarnas autenticitet. Vissa pappershandlingar undantas därför från beslut om gallring efter skanning. Från beslut om gallring efter skanning föreslås pappershandlingar där underskrift har en juridisk betydelse undantas: Avtal, överenskommelser och kontrakt med underskrift Äganderättshandlingar Handlingar som behövs för att styrka ett legalt förhållande Närhälsan Marie-Louise Gefvert Primärvårdsdirektör Hans Lilja Kanslichef Bilaga 1. Arkivnämndens beslut om gallring av pappershandlingar efter skanning 393/15 73 Beslutet skickas till Diariet Regionarkivet

5

6 Västra Götalandsregionen 1 (3) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer PVB Enhet Kansliavdelningen Handläggare: Johanna Rolfson Telefon: E-post: johanna.rolfson@vgregion.se Till Styrelsen för beställd primärvård Tillämpning av Arkivnämndens gallringsbeslut om gallring av handlingar av tillfällig eller ringa betydelse Förslag till beslut Styrelsen för beställd primärvård beslutar följande: 1. Styrelsen för beställd primärvård beslutar om tillämpning av Arkivnämndens beslut, 394/15 73, om gallring av handlingar av tillfällig eller ringa betydelse. 2. Styrelsen för beställd primärvård beslutar att tillämpa beslutet vid myndigheten från och med den 1 januari Styrelsen för beställd primärvård beslutar att handlingar som anges i detta tjänsteutlåtande får gallras vid inaktualitet. Sammanfattning av ärendet Gallring får ske under förutsättning att allmänhetens rätt till insyn inte åsidosätts och att handlingarna bedöms sakna värde för rättsskipning, förvaltning och forskning. Handlingar som har tillfällig betydelse genom att innehållet har överförts till nya databärare, eller genom att de har ersatts av nya handlingar, får gallras under förutsättning av överföringen skett utan, eller med ringa, förlust av betydelsebärande uppgifter, sammanställnings- och sökmöjligheter, samt möjligheten att fastställa informationens autenticitet. Ytterligare en förutsättning är att de ursprungliga handlingarna inte längre har någon funktion. Fördjupad beskrivning av ärendet Arkivnämnden för Västra Götalandsregionen och Göteborgs Stad har fattat beslut om långtgående riktlinjer för arkivvården vid regionens myndigheter/förvaltningar kompletterat av gallringsbeslut. För att vissa beslut som berör arkivvården ska bli giltiga ska de fattas av respektive styrelse eller nämnd. Närhälsan Kansli Lillhagsparken 6, Hisings Backa, växel

7 Datum (3) Diarienummer PVB Såvida inte annat är föreskrivet i lag eller förordning, krävs gallringsbeslut för att gallring av allmänna handlingar ska få ske. För myndigheter inom Västra Götalandsregionen är beslutanderätten delegerad till Regionarkivet, genom arkivreglementet. Beslutet omfattar handlingar som genom sitt informationsinnehåll eller funktion är av tillfällig eller ringa betydelse för myndigheten. Detta under förutsättning att gallringen inte åsidosätter allmänhetens rätt till insyn och att handlingarna bedöms sakna värde för rättsskipning, förvaltning och forskning. 1) Kopior och dubbletter som inte har någon funktion då det finns arkivexemplar hos myndigheten med samma innehåll. Gallringen får inte leda till att informationsvärdet hos akter minskar. 2) Inkomna eller expedierade framställningar, förfrågningar och meddelande av tillfällig betydelse eller rutinmässig karaktär. 3) Handlingar som har inkommit för kännedom och som inte har föranlett någon åtgärd, om även i övrigt är av ringa betydelse. 4) Reklam och inkomna kurs- eller konferensinbjudningar. 5) Inkomna handlingar som inte berör myndighetens verksamhetsområde, eller som är meningslösa eller obegripliga, om handlingarna inte kräver vidarebefordran till annan myndighet eller enskild för åtgärd. 6) Register, liggare, listor och andra tillfälliga förteckningar samt utskrifter av ringa betydelse från databaser som har tillkommit för att underlätta myndighetens arbete och som saknar betydelse när det gäller att dokumentera myndighetens verksamhet, att förstå ett ärendes beredning och beslut, att återsöka handlingar eller att upprätthålla samband inom arkivet. 7) Mottagnings- och delgivningsbeslut under förutsättning att de inte har påförts anteckning som tillfört ärendet sakuppgift. 8) Handlingar som endast tillkommit för kontroll av postbefordran, under förutsättning att de inte längre behövs som bevis för att en försändelse har inkommit till eller utgått från myndigheten. 9) Loggar för e-post och fax under förutsättning att de inte längre behövs för kontroll av överföringen och att de inte längre behövs för återsökning av de handlingar som inkommit till eller utgått från myndigheten och som ska bevaras. 10) Handlingar som utgjort underlag för myndighetens interna planering och verksamhetsredovisning, när sammanställning eller annan bearbetning har gjorts, under förutsättning att handlingarna inte heller i övrigt har någon funktion. 11) Cookie- eller tempfiler samt webbläsarnas historikfiler. Beslutet omfattar handlingar som är av tillfällig betydelse efter att de ersatts av nya handlingar i samband med överföring av information till nya databärare, under förutsättning att överföringen skett utan eller med endast ringa förlust avseende betydelsebärande uppgifter, sammanställnings- och sökmöjligheter, samt möjligheter att fastställa informationens autenticitet. 1) Handlingar som har inkommit till myndigheten eller expedierats från myndigheten i elektronisk form, t.ex. e-post, om handlingarna har

8 Datum (3) Diarienummer PVB överförts till annat format eller annan databärare under förutsättning att överföringen medfört ringa förlust och inte är autenticerade genom elektroniska signaturer eller motsvarande eller att betydande bearbetningsmöjligheter går förlorade. 2) Handlingar som upprättas och sprids i elektroniskt i informationssyfte under förutsättning att handlingarna har överförts till annat lagringsformat eller annan databärare för bevarande. Om överföringen innebär förlust av samband med andra handlingar inom eller utom myndigheten, t.ex. genom elektroniska länkar, får en bedömning göras i varje enskilt fall av länkarnas värde. 3) Handlingar som är felaktiga eller inaktuella under förutsättning att ersätts av rättade/uppdaterade handlingar. De rättade/uppdaterade handlingarna får gallras under förutsättning att uppgifterna är av tillfälligt intresse. 4) Handlingar som inkommit till myndigheten i ej autenticerad form och om en autenticerad handling med samma innehåll har inkommit i ett senare skede under förutsättning att handlingen ej påförts några anteckningar av betydelse för myndighetens beslut eller handläggning. 5) Handling som inkommit till myndigheten i form av SMS, MMS, meddelande i röstbrevlåda, telefonsvarare och motsvarande, och som tillfört ett ärende sakuppgift, under förutsättning att innehållet dokumenteras i en tjänsteanteckning som tillförts ärendet. 6) Felaktiga uppgifter i upptagningar för automatiserad behandling av registerkaraktär, vilka tillkommit genom skrivfel, räknefel eller motsvarande förbiseendefel, under förutsättning att rättning har skett. 7) Handlingar som överförts till annan databärare inom samma medium under förutsättning att de inte längre behövs för sitt ändamål samt upptagningar som endast framställts för överföring, utlämnande, utlån eller spridning av handlingar. Närhälsan Marie-Louise Gefvert Primärvårdsdirektör Hans Lilja Kanslichef Bilaga 1. Regionarkivets beslut om gallring av handlingar av tillfällig eller ringa betydelse 394/15 73 Beslutet skickas till Regionarkivet

9

10 Sida 1 av 2 Anmälan av delegeringsbeslut Datum /CK Diarienummer PVB Anmälan av delegeringsbeslut till Styrelsen för beställd primärvårds sammanträde den 25 april 2016 Förslag till beslut Styrelsen för beställd primärvård beslutar följande: 1. Styrelsen för beställd primärvård godkänner redovisningen av delegeringsbeslut. Ärendet Följande beslut som fattats med stöd av delegering anmäls. Närhälsan Kansli Lillhagsparken 6, Hisings Backa, växeln

11 Tillsättning personal mars-april 2016 Titel Ref nr Enhet Anställda Feriepraktik, Närhälsan 2016/1286 Primärvården Södra Älvsborg 6 Heltid/Deltid Barnmorska 2016/1438 Barnmorskemottagningen Härryda 1 Heltid Anställningens omfattning Anställningsform Antal ansökningar Visstidsanställning kortare än 3 månader 51 Visstidsanställning 3-6 månader 3 Barnmorska 2016/1558 Uddevalla ungdomsmottagning 1 Deltid Tillsvidareanställning 4 Specialistläkare, Barnoch ungdomsmedicin 2016/1573 Barn och ungdomsmedicin Kungälv 1 Deltid Tillsvidareanställning 1 Barnmorska 2016/1783 Trollhättan barnmorskemottagning 1 Heltid Tillsvidareanställning 5 Barnmorska 2016/2006 Barnmorskemottagningen, Borås 1 Heltid Tillsvidareanställning 6 Handlingar erhålls på begäran från någon av styrelsens sekreterare. Närhälsan Kansli Lillhagsparken 6, Hisings Backa, växeln

12 ANMÄLNINGSÄRENDEN Styrelsen för beställd primärvård Anmälda vid styrelsemöte Diarienummer PVB Kansliavdelningen Hans Lilja, Till styrelsen inkomna skrivelser. Inkomna skrivelser Dnr Från RF, Protokoll 55 motion av Annika Tännström (M) om utbildning om upptäckt och åtgärd vid brott mot barn PVB Från RF, Protokoll 58 motion av Eva Olofsson med flera (V) om utökad subvention av preventivmedel PVB Från RS, Protokoll 91 Västra Götalandsregionens regelverk för enskilds direktåtkomst till journaluppgifter via säkra e-tjänster PVB Från Södra HSN, Protokoll 29 tillkommande ersättning statsbidrag fria läkemedel barn och unga PVB Från Göteborg HSN, Protokoll 67 tillkommande ersättning statsbidrag fria läkemedel barn PVB Från HSS, Protokoll 53 Kostnadsfri vaccination mot rotavirus till alla barn i Västra Götaland PVB Från RF, Protokoll 45 revisionsberättelsen för 2015 års verksamhet PVB Från RF, Protokoll 46 bokslutsdispositioner 2015 PVB Från RF, Protokoll 47 årsredovisning 2015 för Västra Götalandsregionen PVB Från RF, Protokoll 48 riktlinjer vid användning av e-post PVB Från RF, Protokoll 51 policy för IS/IT i Västra Götalandsregionen PVB Från ÄU, Protokoll 33 inrättande av trygghetscentraler (TC) PVB Från Östra HSN, Skrivelse om styrgrupp för utveckling av närsjukvårdscentrum i Mariestad PVB Från RS, Protokoll 123 riktlinjer för strålsäkerhet i Västra Götalandsregionen PVB Från RS, Remiss Rese- och mötespolicy samt riktlinje för VGR PVB Samtliga handlingar och skrivelser kan erhållas via diariet, tfn eller styrelsens sekreterare.

13 Mall och anvisningar för patientsäkerhetsberättelse avseende 2015 Följande sidor innehåller en mall för patientsäkerhetsberättelse för Västra Götalandsregionens förvaltningar. Under varje rubrik finns dels författningshänvisningar, dels beskrivningar av vad som bör tas upp under varje rubrik. De krav som gäller rörande patientsäkerhetsberättelse och dess innehåll anges i 3 kap 9 10 patientsäkerhetslagen (2010:659), samt i 7 kap 2 3 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses (SOSFS 2011:9 7 kap. 3 ). En likformighet i uppställningen underlättar för den läsare som vill ta del av berättelser från flera av våra förvaltningar. Den gör det också möjligt att utforma en regionalt övergripande patientsäkerhetsberättelse. Årets mall utgår från den som användes för Observera att texten under varje rubrik, liksom denna sida, skall tas bort när patientsäkerhetsberättelsen skrivs. Utöver innehållet i mallen kommer den regiongemensamma patientsäkerhetsberättelsen att innehålla en beskrivning av hur målen i Patientsäkerhetsplanen för 2015 har uppfyllts. Beskrivningarna kommer att baseras bl a på de delar som förvaltningarna har ansvar för och hur de mål som anges för förvaltningarna har uppnåtts. Patientsäkerhetsenheten vid koncernstab hälso och sjukvård kommer att efterfråga dessa uppgifter från förvaltningarna under januari Uppgifterna ska vara patientsäkerhetsenheten tillhanda som en separat handling senast samtidigt med förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser den 15/2, men bör dessutom infogas på lämplig plats i respektive förvaltnings egen patientsäkerhetsberättelse. Enligt regionstyrelsebeslut skall förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser vara tillgängliga den 15/2 och regionens patientsäkerhetsberättelse den 1/3. Göteborg 27 oktober 2015 Ann Söderström Hälso och sjukvårdsdirektör Koncernstab hälso och sjukvård, Koncernkontoret

14 Patientsäkerhetsberättelse för Närhälsan Avseende år 2015 Datum och ansvarig för innehållet Karin Rignér 2

15 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 7 Struktur för uppföljning/utvärdering 7 Uppföljning genom egenkontroll 8 Samverkan för att förebygga vårdskador 8 Riskanalys 9 Händelseanalys 9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 10 Hantering av klagomål och synpunkter 10 Sammanställning och analys 10 Samverkan med patienter och närstående 11 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 11 Resultat 12 Övergripande mål och strategier för kommande år 13 3

16 Sammanfattning Patientsäkerhetsarbetet i Närhälsan har under 2015 haft förvaltningens patientsäkerhetsplan som utgångspunkt. Planen reviderades senast i november 2013 efter fördjupad analys av föregående patientsäkerhetskulturmätning Vi har avvaktat med uppdatering i väntan på resultatet av 2015 års kulturmätning Närhälsans svaga områden är benägenhet att rapportera avvikelser, högsta ledningens stöd, överföring av patienter och information samt arbetsbelastning och bemanning. Sistnämnda dimension har identifierats även genom medarbetarenkäterna 2013 och Strategier kopplade till handlingsplanen har varit återföring av resultat från Medcontrol lokalt och på områdesnivå, fortbildning i systemet riktat till chefer och medicinska rådgivare samt centralt stöd i utredningar och handlingsplaner vid negativa händelser, tillbud och klagomål. Högsta ledningens stöd har markerats i styrande dokument/riktlinjer och metoden att kommunicera dessa har förbättrats. Uppföljning, analys och återföring av avvikelsestatistik sker på områdesnivå. En modell för patientsäkerhetsdialog (patientsäkerhetsrond) i primärvård har tagits fram. Denna har prövats 2015 och utvärdering pågår. Samarbete med de fyra vårdhygienavdelningarna har utvecklats ytterligare. Vi har haft fortsatt fokus på att uppnå regionfullmäktiges prioriterade mål med bäring på patientsäkerhet, läkemedelsgenomgångar till listade patienter > 75 år samt ökad andel hembesök/hemsjukvårdsbesök till listade över 75 år. Vi har fortfarande en bit kvar för att nå våra mål. Risk för vårdskador och inkomna klagomål identifieras på varje arbetsplats och handläggs av respektive verksamhetschef. Den lokala utredningen och återföringen på APT är ett viktigt moment för motivationen att rapportera. Allvarliga avvikelser rapporteras till och utreds av chefläkarenheten tillsammans med berörd verksamhet och patient/anhörig. Alla klagomål från IVO Lex Maria- bedöms. Vi har under 2015 sett ett ökat intresse från främst våra chefer för avvikelsehantering samtidigt som antalet rapporterade händelser har minskat. Vi har infört en modell för att sprida våra händelseanalyser och åtgärdsplaner till linjeorganisation och medicinska rådgivare. Vi har fortsatt att kommunicera våra riktlinjer i informationen från förvaltningsledningen APT- info och i nyhetsbladen Chefläkarnytt och Sic (för läkemedel). Vårdhygienfrågorna har tydligare kommit på agendan. Vi har arbetat med implementering av vårdplanering på distans. 4

17 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Utgångspunkt för Närhälsans patientsäkerhetsarbete under 2015 har varit dels den reviderade handlingsplan som fastställdes i förvaltningsledningen , dels avvikelser och patientklagomål. Vi planerar att uppdatera handlingsplanen utifrån resultaten i 2015 års kulturmätning. Följande svaga områden identifierades i kulturmätningen 2013 och har varit prioriterade i 2014 och 2015 års patientsäkerhetsarbete: 1. Överlämningar och överföringar av patienter och information (40 %) 2. Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbetet (42 %) 3. Benägenhet att rapportera händelser (47 %) 2013 års mätning visade att området Överlämning av patienter och information hade förbättrats från 40 till 47 %. Området Arbetsbelastning och personaltäthet hade däremot ökat. Detta område föll ut negativt även i medarbetarenkäterna 2013 och 2015 och hanteras i det systematiska arbetsmiljöarbetet. Våra tre tidigare fokusområden har kvarstått under Mål i handlingsplan : Överlämningar och överföringar av patienter och information förbättrade värden i nästa säkerhetsenkät till > 50 Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete förbättrade värden i nästa säkerhetsenkät till > 60 Benägenhet att rapportera händelser förbättrade värden i nästa säkerhetsenkät till > 50 För resultat 2015 se sid 12. Under 2015 har vi arbetat på följande sätt med våra prioriterade områden: Överlämningar och överföringar av patienter och information Vi har haft fortsatt fokus på tillämpandet av Närhälsans remisshanteringsrutin. Vi har blivit mer konsekventa i att efterfråga information från sjukhusen i samband med överföring av vårdansvar. Vi har arbetat vidare för bättre kvalitet i vår medverkan i samordnad vårdplanering, bl.a. genom vårdplanering på distans. Vi fortsätter att utveckla vår interna kommunikation. Dokumentation är en viktig aspekt där det på många håll finns förbättringspotential när det gäller såväl innehåll som utskriftstider. Uppföljning sker systematiskt månadsvis av utskriftstider. Högsta ledningens stöd Patientsäkerhetsfrågor har fått en mer framträdande roll i förvaltningsledningen där en stående punkt på dagordningen är aktuellt från chefläkaren. Nya riktlinjer presenteras i förvaltningsledningen och fastställs formellt av primärvårdsdirektören. De nya riktlinjerna presenteras nu även i det bildspel (med länkar) som går ut i linjen efter varje förvaltningsledningsmöte och som ska nå alla medarbetare via APT enligt förvaltningens kaskaderingssystem Närhälsans medicinska råd bestående av chefläkare och primärvårdschefernas medicinska rådgivare är en del av högsta ledningens stöd. Rådet har under året granskat och godkänt en rad nya riktlinjer och fört diskussioner i patientsäkerhetsfrågor, bl.a. 5

18 med utgångspunkt från Lex Maria- ärenden. Nyhetsbladet Chefläkarnytt ges ut efter varje möte med kortfattad medicinsk information. Nyhetsbladet SIC om läkemedel kommer varje månad från vårt läkemedelsråd. Patientsäkerhet är en stående punkt i introduktionsprogrammet för våra nya chefer. Benägenhet att rapportera händelser Rapporterade avvikelser * Vårdval Beställd primärvård Närhälsan Per årsarbetare 0,6 0,84 * Jämförelse mellan siffrorna för vårdval och beställd vård kan inte göras mellan 2014 och 2015 p.g.a. införandet av Vårdval rehab Användandet av Medcontrol har fortsatt att utvecklas under året. Vi har hållit en rad utbildningar i avvikelsehantering och systemet Medcontrol riktade till våra chefer och medicinska rådgivare och ger också individuellt användarstöd. Målet 1,0 rapporterade avvikelser per årsarbetare och år har kvarstått i handlingsplan Vi har under 2015 sett en sjunkande tendens att rapportera, vilket är en trend för hela regionen. För vår del tror vi att införandet av vårt nya vårddokumentationssystem har tagit mycket tid och kraft i anspråk från medarbetarna. Avvikelse- och klagomålshantering i patientsäkerhetsarbetet Chefläkaravdelningen bistår verksamheterna i att utreda tillbud, negativa händelser och klagomål. Chefläkare och utvecklingsledare arbetar parvis mot sina geografiska områden och samverkar med ledningen lokalt. Vi har ett tätt och intensivt förvaltningsövergripande samarbete inom chefläkaravdelningen och har därför möjlighet att överblicka Närhälsan i hela Västra Götaland. Det ger oss möjlighet att se mönster även i sällan förekommande negativa händelser. Bl.a. har vi på så sätt identifierat behov av bättre rutiner för att identifiera svårt sjuka patienter i vårt stora flöde. Avvikelser och klagomål är fortlöpande föremål för gemensam bedömning i chefläkaravdelningen och ligger till grund för vårt patientsäkerhetsarbete. Övergripande mål utifrån regionfullmäktiges prioriterade mål Övergripande mål har utifrån regionfullmäktiges prioriterade mål varit dels att öka antalet läkemedelsgenomgångar för listade patienter 75 år och äldre, dels att öka andelen hembesök/hemsjukvårdsbesök till listade personer 75 år och äldre. Beträffande läkemedelsgenomgångar har vi arbetat vidare med vår handlingsplan för att nå målet 65 %. Utfall 2015 var 46,3 %. När det gäller hembesök är det en utmaning att öka antalet utan att ge avkall på vårdgarantins tillgänglighetskrav. Goda exempel finns inom förvaltningen med bl.a. särskilda hemsjukvårdsteam. Målnivå 2015 var 20 % och utfall för VGPV 18,6 %. 6

19 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Patientsäkerhetsarbetet bedrivs i första hand ute i varje verksamhet av engagerade medarbetare under ledning av verksamhetschef. Merparten av de avvikelser som uppmärksammas i den egna verksamheten kan hanteras lokalt. Återföring efter utredning sker på APT. I de fall där identifierade avvikelser föranleder Lex Maria- bedömning skickas de till respektive chefläkare. Klagomål direkt till enheten handläggs av verksamhetschefen och ska rapporteras i Medcontrol liksom klagomål via IVO, vilka alltid gå till Lex Maria- bedömning. Alla ärenden från och till IVO handläggs i samråd med Chefläkaravdelningen. Då Lex Maria- anmälan är aktuell och även vid andra klagomål av allvarligare natur genomförs händelseanalys under ledning av utvecklingsledare och chefläkare. Risker och åtgärdsplaner tas tillvara för ett lärande i hela organisationen. Chefläkaravdelningen ansvarar för ärendehandläggningen gentemot IVO och andra medicinska frågor som kommer till förvaltningen. Att ta fram förvaltningsgemensamma riktlinjer utifrån identifierade behov ligger på chefläkarna tillsammans med det Medicinska rådet. Avdelningen representerar förvaltningen i en rad regionala sammanhang som har bäring på patientsäkerhet, exempelvis program- och prioriteringsråd, sektorsråd, läkemedelskommitté och regionala Strama. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Uppföljning sker via chefläkaravdelningen. Fördjupad analys av statistik från Medcontrol återförs till alla områdesledningar inom vårdval och beställd vård vid besök, vilket ger utrymme för en dialog med lokal förankring. Vi har under året arbetat med en modell för patientsäkerhetsdialog/ patientsäkerhetsrond på enhetsnivå och denna har testats i ett projekt med interventionsvårdcentraler och kontroller. Uppföljning och utvärdering pågår. Det finns inte så mycket erfarenhet av metoden i primärvård i Sverige ännu och vi hoppas kunna bidra till kunskapsutvecklingen på området. Båda dessa åtgärder ser vi som viktiga i att markera högsta ledningens stöd. Punktprevalensmätningen av basala hygienrutiner genomfördes för andra gången i maj Vi hade ett relativt högt deltagande från både vårdval och beställd vård. Analys av resultaten visar att vi har förbättringsområden. Tillsammans med vårdhygien planeras insatser, bl.a. pågår ett arbete med att göra SU:s webbaserade hygienkörkort tillgängligt för oss via regionens lärplattform. Vi fortsätter med årliga punktprevalensmätningar och testar nu en modell för egenkontroll av vårdhygien på våra enheter. Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering enligt VGR:s enkätmodell har följts upp av våra apotekare. 7

20 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. Bl.a. används följande källor för uppföljning: Patientsäkerhetskulturmätningen Avvikelserapporter Öppna jämförelser Munin Näranalys Concise/Insikt Qreg PV NDR Patientnämnder används som underlag för patientsäkerhetsplanen. fritextsvaren i kulturmätningen är värdefulla underlag i strategiarbetet för att nå våra mål. används som underlag för patientsäkerhetsarbetet för att utveckla vårt ledningssystem med exempelvis nya riktlinjer och för att identifiera kompetensutvecklingsbehov. identifiera förbättringsområden i medicinsk kvalitet identifiera förbättringsområden i medicinsk kvalitet och regionfullmäktiges prioriterade mål identifiera förbättringsområden i medicinsk kvalitet läkemedelsuppföljning identifiera förbättringsområden i medicinsk kvalitet identifiera förbättringsområden i medicinsk kvalitet identifiera förbättringsområden fr.a. i bemötandefrågor. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 Samverkan med både region och kommuner är viktig för patientsäkerheten, fr.a. tänker vi på informationsöverföring mellan vårdgivarna. Förutom kommunikation av det skrivna ordet så skulle vi vilja utveckla möjligheterna till konsultation och samråd i vardagen i konkreta patientärenden. Här finns det olika förutsättningar inom olika discipliner och i olika geografiska områden. Att psykiatrin är ett angeläget samverkansområde är väl känt och här ser vi ett fortsatt stort behov av ett bättre samarbete runt de av våra patienter som rör sig mellan vårdnivåerna. Inte minst gäller det suicidnära patienter. Flertalet av de Lex Mariaärende gällande suicid som vi har utrett under de senaste åren visar stora brister i kommunikation och samverkan mellan vårdnivåerna. Detta har drabbat patienterna trots att vi för vår egen del i de flesta fall har handlat i enlighet med best practice genom att remittera in dessa patienter för slutenvård/psykiatrisk bedömning. Att gemensamt göra händelseanalyser i dessa fall tror vi skulle vara en framgångsfaktor. 8

21 Så har också skett i delar av regionen om än i ringa omfattning. Det vore önskvärt att vi i VGR inför en gemensam rutin för att i samverkan mellan psykiatri och primärvård utreda tillbud och negativa händelser gällande suicid. I vissa delar av vårt område har det under 2015 glädjande nog skett en förbättring i samverkan på ledningsnivå mellan oss och psykiatrin. Detta skapar förhoppningsvis förutsättningar för att utveckla ett bättre samarbete även runt våra gemensamma patienter. Samordnad vårdplanering har tagits om hand i Närhälsan genom att förvaltare i de olika områdena har utsetts och en styrgrupp har bildats. Förvaltarna inom Närhälsan samverkar med delregionala grupperingarna och deltar i det Västra Götalandsregionens gemensamma utvecklingsarbete. Breddinförande av modellen för samordnad vårdplanering på distans pågår. Metoden har visat sig vara effektiv och uppskattad av patienterna. Närhälsan har överenskommelser med sjukhusens medicintekniska avdelningar och samarbetar vårdhygienavdelningar. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Behov av riskanalyser identifieras i första hand inom Närhälsans säkerhetsorganisation. Styrgrupp för säkerhet utgörs av stabscheferna, som bemannar beredningsgrupp med medarbetare från funktionerna IT, HR, ekonomi, kommunikation, chefläkare, utveckling och kansli. Avstämning sker med områdeschefer. Vi anser att vi därmed får en bred täckning av förvaltningen och har möjlighet att fånga upp signaler och synpunkter från hela organisationen. Metoden anpassas efter den aktuella frågeställningen. Under 2015 har vi genomfört sex övergripande riskanalyser, i flertalet fall i samband med utvecklingen av vårt nya vårddokumentationssystem. Vi har då använt kompetens från regionens säkerhetsstrategiska avdelning och VGRIT. Vi har inom vår organisation personer med kunskap i olika riskanalysmetoder. I riskanalyserna ingår alltid att upprätta en åtgärdsplan med planerad uppföljning. Händelseanalys Vårdskada/risk för vårdskada utreds av något av våra team bestående av chefläkare och utvecklingsledare i samverkan med patient/anhörig och berörd verksamhet. Vi använder den metod för händelseanalys, som har utarbetats av Socialstyrelsen, SKL och Östergötlands läns landsting. Vi har ännu inte infört det webbaserade IT-verktyget Nitha eftersom det i hög grad upplevs som sjukhusorienterat och inte passar vår verksamhet särskilt bra. Under 2015 har vi kartlagt och beskrivit områden i Nitha, som behöver anpassas till primärvårdsstrukturen med avsikten att kunna medverka till systemets utveckling. Inom ramen risk och händelseanalyser skrivs åtgärdsplaner. Systematisk uppföljning av dessa är på förvaltningsövergripande nivå ett utvecklingsområde för det kommande året. 9

22 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Närhälsans medarbetare har under 2015 rapporterat 0,6 avvikelser per årsarbetare. Avvikelser utreds i första hand inom den egna verksamheten. I de fall allvarliga risker eller negativa händelser identifierats kontaktar verksamhetschefen chefläkaren för Lex Maria- bedömning. Om en händelseanalys är aktuell utförs denna av utredningsteamet tillsammans med verksamhetschef och berörda medarbetare. Patient/närstående involveras alltid i utredningarna. Handlingsplaner tas fram av verksamheten med stöd av utredningsteamet och verksamhetschefen ansvarar för att genomföra planerade åtgärder. Utredningsteamet sprider kunskap om identifierade risker till hela organisationen via Medicinska rådet och genom publicering av kortversioner på intranätet. Vi arbetar för att öka avvikelserapporteringen genom utbildningsinsatser riktade till i första hand chefer och medicinska rådgivare. Vi har under 2015 fördjupat våra analyser av statistik från Medcontrol och återför nu denna på områdesnivå. I den dialog som uppstår med våra chefer kan vi se ett ökat intresse för patientsäkerhet. En ytterligare fördjupning i form patientsäkerhetsronder (patientsäkerhetsdialog) på enhetsnivå är en modell som testats och för närvarande föremål för utvärdering. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vi har ett system för att ta emot och utreda klagomål som kommer via IVO. Chefläkaravdelningen är mottagare av dessa ärenden från diariet och kommunicerar med respektive verksamhetschef och övriga berörda. Överenskommes om hur de ska utredas och besvaras. Alla klagomål från IVO Lex Maria- bedöms. Övriga klagomål handläggs av respektive chef, vid behov i samråd med chefläkaravdelningen. Klagomål från personal utreds på samma sätt. Klagomål från övriga intressenter kan ibland kräva medverkan av kansliavdelningen och vår jurist. Klagomål från IVO: 196 st. varav 180 gäller vårdvalsenheter och 16 gäller beställd vård. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Vi samlar våra ärenden (Lex Maria, ärenden från IVO och patientnämnder) i Medcontrol. Fördjupad analys av statistik från 2015 års avvikelser presenteras nu på områdesnivå för respektive ledningsgrupp. Vi ser att informationsöverföring och remisshantering fortfarande är riskområden och tror oss se negativa effekter av bristande kontinuitet. 10

23 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Vi involverar alltid patient/närstående i våra utredningar och åtgärdsplaner. I regel sker detta vid personliga möten men telefonintervjuer och brevkontakt förekommer också utifrån patientens/anhörigs önskemål. Vi har etablerat patientråd på vissa av våra enheter. I dessa råd kan ämnena variera men patientsäkerhet kan aktualiseras i frågor som gäller exempelvis hur kommunikationen efter besök ska ske. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vi har på olika sätt verkat för att tydliggöra ledningens engagemang. Vi har med utgångspunkt i bl.a. avvikelser tagit fram, fastställt och kommunicerat en rad riktlinjer för Närhälsan. Vi stödjer våra verksamheter i att utveckla säkrare remissrutiner. Vi har följt upp läkemedelshanteringsrutiner. Vi har format en modell för att återföra fördjupad statistik från Medcontrol på områdesnivå. Vi har utvecklat en modell för patientsäkerhetsrond/ patientsäkerhetsdialog och denna kommer att utvärderas under Vi har utbildat chefer och medicinska rådgivare i avvikelsehantering och i Medcontrol. Vi har ger ut ett nyhetsbrev "Chefläkarnytt" som ger kort information om aktuella frågor och Lex Maria- ärenden från vårt medicinska råd. Vi har genomfört den andra punktprevalensmätningen i basala hygienrutiner. Vi har identifierat behov av ökad systematik i telefonrådgivning och triagering. RGS webb, det beslutsstöd som används inom 1177, införs på alla våra enheter liksom den evidensbaserade modell för primärvårdstriagering som utarbetats och utvärderats i vår egen organisation. Kopplat till detta har vi planerat bred medicinsk fortbildning till alla våra sjuksköterskor med start januari Kontinuerligt arbete med att rekrytera fr.a. läkare men även vissa andra bristyrken pågår. Ett stort projekt " fler läkare i Närhälsan" har sjösatts med målet att på sikt kunna bemanna vår organisation med egen personal. Vi har uppdaterat och samordnat våra avtal med sjukhusens MTA i hela regionen och bildat ett gemensamt MTA-råd. Vi arbetar ständigt med vår tillgänglighet, vårdgarantins nolla och sjua. Bl.a. genom förbättrad telefoni (metoder i call back systemen), genomgång av våra vårdprocesser, produktionsplanering mm. När det 11

24 gäller kontinuitet är det en viktig kvalitetsfråga och en stor utmaning i verksamheter med snål bemanning och höga tillgänglighetskrav. Inom området informationsöverföring har vi arbetat för att utöka vår delaktighet i samordnad vårdplanering och att inhämta och ta del av dokumentation från andra vårdgivare, främst sjukhusen. Vi har arbetat för att förkorta utskriftstider. Alla vårdcentraler följs upp fortlöpande avseende ej utskrivna och ej signerade diktat och åtgärder för att förstärka sekreterarfunktionen har vidtagits. IT-system: flera riskanalyser har genomförts kopplande till utvecklingen av det nya vårddokumentationssystemet och chefläkarna har varit rådgivande på ett antal punkter för att säkerställa patientsäkerheten. Minskad förskrivning av lugnande medel och sömnläkemedel är ett prioriterat område för regionens som helhet. Våra verksamheter är delaktiga i detta förbättringsarbete enligt den regionala handlingsplanen. Att säkerhetsställa att personal följer gällande lagar, författningar, rutiner och riktlinjer med koppling till patientsäkerhet åligger verksamhetscheferna, vilka vid behov kan stämma av med chefläkare och/eller jurist. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Vi har deltagit i STRAMA, dels med läkare och apotekare i regionala STRAMA. Dels uti i verksamheterna med aktiviteter i form av återkoppling av individuell förskrivning, reflekterande dialog och upprättande av lokala handlingsplaner. En betydande nedgång i antal förskrivna antibiotikarecept har noterats redan föregående år. För 2015 ses en ytterligare minskning som på regionnivå anges till drygt 3,1 % Primärvårdsnivån svarar för 80 % av minskningen och VGR tillhör nu de tio landsting/regioner med lägst förskrivning. Processmått Antal rapporterade avvikelser 3350 st. Antal rapporterade avvikelser 0,6 per medarbetare Antal riskanalyser 6 Antal händelseanalyser 62 Antal Lex Maria- anmälningar 52 varav 49 gäller vårdval och 3 gäller beställd vård. g Antal klagomål via IVO 196 varav 180 inom vårdval och 16 inom beställd vård. Resultat i nationella patiensäkerhetskulturmätningen 2015: Svarsfrekvens 55,5 % Sammantagen säkerhetsmedvetenhet 64 % (jfrt 65 % 2013) Självskattad patientsäkerhetsnivå 60 % (jfrt 59 % 2013) Identifierade förbättringsområden: Benägenhet att rapportera händelser 39 % (jfrt 40 % 2013) Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete 38 % (jfrt 42 % 2013) Arbetsbelastning och personaltäthet 47 % (jfrt 46 % 2013) Överlämningar och överföringar av patienter och information 46 % (jfrt 47 % 2013) 12

25 Våra resultat för 2015 föranleder fortsatt patientsäkerhetsarbete med oförändrade förbättringsområden med vår uppdaterade handlingsplan som grund. Övergripande mål och strategier för kommande år Under 2016 kommer vi att uppdatera vår handlingsplan för patientsäkerhet med utgångspunkt från 2015 års kulturmätning. Detta arbete förestår eftersom resultat från mätningen nyligen har presenterats. Tyvärr var svarsfrekvensen betydligt lägre (55,5 % jfrt 81,6 % vid föregående mätning 2013) vilket medför begränsade möjligheter att göra jämförelser. Vi kommer arbeta vidare med bl.a. följande områden: Årlig punktprevalensmätning av basala hygienrutiner klädkod. Återföring av MCP statistik nedbruten på områdesnivå. Patientsäkerhetsdialoger, utvärdering. Läkemedelsgenomgångar, utifrån handlingsplan. Hembesök i kommunerna, utifrån handlingsplan. Minskad förskrivning av antibiotika utifrån Strama. Minskad förskrivning av lugnande medel/sömnläkemedel utifrån regional handlingsplan. Implementering av ett flertal nya regionala medicinska riktlinjer. Nytt är att vi i Närhälsan riskbedömer införandet från ett arbetsmiljöperspektiv vilket också har bäring på patientsäkerhet. 13

26 1 (2) Närhälsan Chefläkaravdelningen Karin Rignér Patientsäkerhetsplan Utgångspunkt för Närhälsans patientsäkerhetsplan för är fördjupad uppföljning av Medcontrol, Lex Maria- utredningar, klagomål via IVO och patientsäkerhetskulturmätningen nov Dessutom har vi uppgifter från pågående projekt patientsäkerhetsdialog och andra synpunkter från våra verksamheter. Vi har identifierat fyra fokusområden till vilka vi kommer att rikta våra planerade insatser under det kommande året. Remisshanteringsrutiner Uppföljning av ärenden där IVO i sitt beslut riktar kritik mot Närhälsan samt uppföljning på eget initiativ av handlingsplaner i Lex Maria- utredningar Dokumentation (identifierade brister) Vaccinationer (förväxlingar) Remisshanteringsrutiner: I flertalet av våra händelseanalyser finner vi som huvudorsak eller bifynd glapp när det gäller hanteringen av remisser. Asynja- VISPH (AV) ger ökade möjligheter att med systemet som hjälp arbeta med säkra rutiner. En modell för säkrare remisshantering i AV tas fram av chefläkaravdelningen, granskas i medicinska rådet och fastställs i förvaltningsledningen. Härefter sker implementering genom besök av chefläkare/utvecklingsledare på Närhälsans enheter. Närhälsan chefläkaravdelningen vxl e-post karin.rigner@vgregion.se

27 Uppföljning av ärenden där IVO i sitt beslut riktar kritik mot Närhälsan samt uppföljning på eget initiativ av handlingsplaner i Lex Mariautredningar Ärenden där IVO i sitt beslut riktar kritik mot Närhälsan: I samband med beslut som innebär kritik ställer IVO allt oftare krav på uppföljning och återrapportering. Vi avser att vara proaktiva och redan i samband med utredningen planera för uppföljning och återrapportering till IVO. Vi ser att chefläkare/utvecklingsledare bör ta en aktiv roll i att tillsammans med verksamhetschefen planera för dessa åtgärder. Uppföljning på eget initiativ av handlingsplaner i Lex Maria- utredningar: Vårdgivaren har ett ansvar för uppföljning av åtgärdsplaner oavsett vilket beslut IVO fattar. Vi ser att chefläkare/utvecklingsledare bör ta en aktiv roll i att tillsammans med verksamhetschefen planera uppföljning då förbättringsområden identifierats. Dokumentation I samband med utredningar identifieras ofta brister i dokumentation. Det kan gälla att dokumentation saknas helt, att den är bristfällig till sitt innehåll eller att uppgifter förs in, som inte har med patientens vård och behandling att göra. Planen är att ta upp dessa frågor i samband med seminarier/work shops i dokumentation i samband med införande av journal via nätet. Vaccination En vanlig typ av avvikelse i Närhälsan är olika typer av förväxlingar i samband med vaccination. Planen är att ta fram en checklista för vaccination som en del i den lokala läkemedelshanteringsrutinen.

28 Sida 1 av 2 Dokumenttyp: Rapport styrelsen Datum Diarienummer PVB Staben Handläggare: Hans Lilja Telefon: E-post: hans.lilja@vgregion.se Arbete med Intern kontroll Närhälsan ) Inledning Styrelsen för beställd primärvård fastställde plan för intern kontroll I dokumentet redovisas styrelsens kontrollmiljö, modell för arbetet med interrn kontroll samt åtgärder för att säkerställa att kontrollmiljön är ändamålsenligt och funktionell, egenkontrollen. Uppföljning av planen ska ske en gång per år i samband med årsredovisningen till styrelsen. Arbetet med plan för intern kontroll 2017 ska påbörjas i samband med arbetet med detaljbudget och baseras på en riskanalys av styrelsen. Detta dokument redovisar resultetet av genomförda granskningsåtgärder i plan 2016, åtgärder för att förbättra den interna kontrollen samt underlag för arbetet med intern kontrollplan ) Granskningåtgärder i intern kontrollplan I planen anges fem granskningsområden som valts ut genom riskanalys. Granskning av dessa har nu genomförts och resultatet redovisas tillsammans med rekommenderade åtgärder. Granskningens syfte Om granskningen visar på väsentliga brister i kontrollåtgärder ska en åtgärdsplan tas fram för att komma tillrätta med bristerna. Åtgärderna bör om möjligt integreras i den löpande operativa verksamheten. Metoder Granskningen genomförts genom att gå igenom dokumentation i protokoll, rapporter, händelseanalyser samt avvikelsesystem med mera. I vissa fall har även intervjuer gjorts. Resultat av granskningen i plan för intern kontroll redovisas i separat rapport i bilaga 1.

29 Dokumenttyp: Rapport styrelsen Datum Diarienummer PVV Sida 2 av 2 3) Exempel på åtgärder Kompetensgruppen för intern kontroll har i uppdrag att bidra i arbetet med att skapa en god säkerhets- och kontrollkultur. Åtgärder för att förbättra verksamheten ingår som en naturlig del i det operativa arbetet. Följande utgör några exempel på åtgärder som har genomförts eller planerats under i syfte att upptäcka,åtgärda och förebygga risker. Årshjul för chefer Infördes 2015 och syftar till att underlätta för chefer att planera åtgärder under året och som checklista för rapporteringstider och möten. Stickprovskontroll av kontrollmoment Som en del av utveckling av egenkontrollen i den operativa verksamheten genomför respektive avdelning utifrån en riskbedömning stickprovskontroller av kontrollens följsamhet och funktion. I vissa fall har konstaterats behov av förbättringar. Revidering av ledningssystem Arbetet med att se över nuvarande ledningssystem har påbörjats. En samordning sker med det koncernövergipande ledningsystsemet som håller på att tas fram. Följsamhet till styrdokument Rutin för läkemedelshantering inom hälso- och sjukvård i Västra Götalandsregionen Resultatet från 2014 års uppföljning av läkemedelshantering har medfört åtgärder under Bland annat har en riktlinje för lokal läkemedelshantering tagits fram som stöd för chefer. 4) Underlag för plan för intern kontroll 2017 Styrelsen ska fatta beslut om plan för intern kontroll 2017 i samband med detaljbudget. Planen ska innehålla de kontrollområden som styrelsen vill ha en särskild uppsikt över utifrån en risk- och väsentlighetsanalys. I bilaga 2 finns en förteckning innehållande ett urval av de politiska styrdokument och till viss del lagstiftningen som ingår i styrelsens uppsikt av den interna kontrollen och hur dessa omhändertas och återrapporteras av Närhälsan. Förteckningen syftar till att utgöra underlag för att upptäcka brister i den interna kontrollen. Förteckningen utgör således ett första arbetsunderlag för styrelsens delaktighet i arbetet med plan för intern kontroll 2017.

30 Sida 1 av 8 BILAGA 1 Dokumenttyp: Rapport Datum / version Diarienummer PVB Staben Handläggare: Hans Lilja Telefon: E-post: hans.lilja@vgregion.se Rapport Plan för intern kontroll ) Inledning Styrelsen för beställd primrärvård fastställde plan för intern kontroll Planen redovisar åtgärder för att säkerställa att kontrollmiljön är ändamålsenlig och funktionell. Av planen ska framgå vad i den interna kontrollen som ska granskas under året grundat på riskanalys. Detta dokument redovisar resultetet av genomförda granskningar i plan samt rekommenderade åtgärder. 2) Genomförande Granskningens syfte Om granskningen visar på väsentliga brister i kontrollåtgärder ska en åtgärdsplan tas fram för att komma tillrätta med bristerna. Åtgärderna bör om möjligt integreras i den löpande operativa verksamheten. Primärvårdsdirektören har ytterst ansvar för genomförandet av granskningar i planen samt åtgärder vid brister i kontrollmiljön och säkerhetskulturen. Samordning av ansvar och beredning av granskning samt åtgärder sker i stabschefsgruppen. Behov av ekonomiska medel samt övriga resurser för granskning och åtgärder avsätts i detaljbudget. Granskningsansvariga Ansvariga för att granskningen genomförs är berörda stabschefer. Granskningsarbetet har genomförst av; - Anders Larsson IT-avdelningen - Carina Söderlund, chefsläkaravdelningen - Hans Lilja, kansliavdelningen Metoder Närhälsan geografi mottagning Postadress, postnummer postort, växeln

31 Datum Diarienummer PVV , PVB Sida 2 av 8 Granskningen genomförts genom att gå igenom dokumentation i protokoll, rapporter, händelseanalyser samt avvikelsesystem med mera. 3) Resultat av granskningen / kontrollområde a) Riktlinjer och rutiner för remisshantering följs inte Metod För att få en uppfattning om brister i följsamhet till riktlinjer och lokala rutiner för remisshanteringen har sökbarhet i MedControl använts enligt nedan angivna val. Perioden omfattar registrerade händelser av anställd inom Närhälsan under Typ av händelse = Organisation/regler/resurser Journalhandling/dokumentation Remiss Orsak till händelse = Procedurer/rutiner/riktlinjer Ej följt befintliga rutiner/riktlinjer Ingen inventering har genomförts när det gäller i vilken omfattning det finns dokumenterade lokala rutiner på respektive enheter, enligt SOFS 2004:11. Resultat Det ger 97 registrerade händelser i MedControl där remiss är angivet som typ av händelse och 443 registrerade händelser där ej följt befintliga rutiner/riktlinjer angivits som orsak. Bedömning Vid granskning av händelserna framkommer brister i remisshanteringen gällande samtliga delar av remissflödet, så väl inkommande som utgående remisser dock med tyngdpunkt på flödet av utgående remisser. Det är mycket svårt att få en helhetsbild över omfattningen av det faktiska antalet händelser som har bäring på brister i remisshantering. Orsaken bedöms vara att händelser där remiss anges återfinns inom så gott som alla orsaksområden i MedControl vilket gör att det är omöjligt att få en helhetsbild. Konstateras dock att händelser där remisser utgör en del av ett händelseförlopp är fortsatt ett betydande riskområde och utgör betydligt fler ärenden än vad som framkommit genom de ovan angivna valen för sökningen i MedControl. Rekommenderade åtgärder Asynja- VISPH (AV), det nu införda journalsystemet i Närhälsan ger ökade möjligheter att arbeta med säkra rutiner. Det rekommenderas att en modell för

32 Datum Diarienummer PVV , PVB Sida 3 av 8 säkrare remisshantering i AV och en modell för lokal rutin avseende hur/vem som bevakar de olika delarna av remissflödet tas fram av chefläkaravdelningen, granskas i medicinska rådet och fastställs i förvaltningsledningen. Därefter sker implementering av modellen genom att chefläkare/utvecklingsledare besöker Närhälsans enheter. För att göra det möjligt att följa utvecklingen av antal händelser som rör remisshantering föreslås ett standardiserat sätt att registrera dessa i MedControl. b) Medicinska riktlinjer och rutiner följs inte i samband med en vårdåtgärd Metod Antal registrerade händelser i MedControl av anställd inom Närhälsan under 2015 har filtrerats enligt följande: Vårdskada inträffat och där orsak till händelsen är angivet ej följt befintliga rutiner/riktlinjer Vårdskada har kunnat inträffa och där orsak till händelsen är angivet ej följt befintliga rutiner/riktlinjer Patientnämndens statistik har inte kunnat användas som kontrollmoment. Resultat Antal registrerade händelser utgör 194 st. där angiven orsak är ej följt befintliga rutiner och vårdskada inträffat eller kunnat inträffa. Bedömning Vid genomgång av händelserna framkommer några områden mer frekvent, dessa är remisshantering, prover/provsvar/ej tagna/mm samt område läkemedel. Samtliga ärenden där vårdskada inträffat och orsak ej följt befintliga rutiner/riktlinjer har granskats, dvs. 22 av de 194. Inom denna grupp är variationen stor. Ex. ej följt REK-listan, brister vid vårdens övergångar gällande läkemedel, läkemedel mot depression förskrivet utan besök. Framkommer att det är brister i rutiner ex vid angivelse av avvikande provsvar och en del händelser rör rutiner på sjukhusen. Det är svårt att få någon vägledning över de områden som är kritiska. Sammantaget framgår att remisser, prover och läkemedel är områden som utgör riskområden som medför eller kunnat medföra vårdskada. Däremot är det

33 Datum Diarienummer PVV , PVB Sida 4 av 8 svårt att dra slutsatsen att händelsen beror på ej följt befintliga rutiner även om det är angivet. Rekommenderade åtgärder Den valda metoden innebar svårigheter att dra några slutsatser av kontrollmomentet för att rekommendera åtgärder. För att uppnå syftet med kontrollmomentet föreslås en mer djupgående analys av berörda ärenden inom respektive område läkemedel och prover. Remisshantering lämnas då det blir ett område för riktade insatser under c) Avvikelse rapporteras eller utreds inte i MedControl Metod Antal registrerade ärenden och ej avslutade ärenden har skett via uppföljning i MedControl, avancerat sök. Resultat Antalet registrerade händelser av anställd inom Närhälsan har minskat från 4053 till 3350 mellan 2014 och Antal registrerade händelser/årsarbetare har minskat från 0,8 till 0,6. Ej avslutade ärenden från 2013 och 2014 är 276 respektive 522. Av registrerade händelser jan-juni 2015 är det 506 som ej var avslutade januari Enligt rekommendation för en bra hantering gällande återkoppling och lärande bör ärenden avslutas inom 4 mån, undantag IVO-ärenden. Bedömning Framgår att utvecklingen av riskområde avvikelsehantering i MedControl går i negativ riktning, registrerade händelser har minskat såväl i antal som i förhållande till antal årsarbetare mellan 2014 och Utvecklingen av ej avsluta ärenden är svårvärderad, då den informationen har tagits fram för respektive helår första gången januari Det kan finnas ett samband mellan viljan att registrera händelser och avsaknad av återkoppling på registrerade händelser vilket även resultatet från Patientsäkerhetskulturmätingen 2015 visar på. Rekommenderade åtgärder För att öka registreringen av inträffade händelser och risk för händelse rekommenderas att ärenden avslutas inom 4 månader, undantaget IVOärenden. - jobba bort ryggsäcken dvs avsluta gamla ärendena, i första hand från 2013 och 2014 som inte är avslutade

34 Datum Diarienummer PVV , PVB Sida 5 av 8 - därefter avsluta ärenden från 2015 undantaget IVO-ärenden. - målsättning att vara i balans vid utgången av 2016, chefläkaravdelningens utvecklingsledare tar en aktiv roll. Måltalet en registrerad avvikelse/årsarbetare är inget bra mått, måluppfyllelsen kan vara 100 % (1,0/årsarbetare) genom att Närhälsans medarbetare enbart registrerar händelser som inträffat hos andra. Dvs man ser inga avvikelser/händelser i den egna verksamheten. Fortsättningsvis föreslås att förvaltningen följer andelen registrerade händelser av anställd inom Närhälsan och där orsaksutredningen sker inom vår egen förvaltning. d) Beslut som fattas på olika nivåer i Närhälsan följs inte Inledning Granskningen omfattar beslut som tas av Primärvårdsdirektör i samråd med förvaltningsledningen och där beslutet förutsätter följsamhet till beslutet av chefer på enhetsnivå. Bakgrunden är att i riskanalysarbetet med intern kontrollplan rankades en dålig följsamhet till fattade beslut som en mycket hög riskfaktor för att nå mål. De konsekvenser som angavs var bland annat, bristande styrning och uppföljning samt risk för att bryta mot lagar och författningar samt mål och riktlinjer. Metod Granskningen har genomförts genom en genomgång av förvaltningsledningens protokoll från september 2015 till februari Orsaker till att beslutet inte genomförts eller problem vid genomförande undersöks via intervjuer med enhetschef och primärvårdschef. Granskningen har inte omfattat en kartläggning av huruvida besluten genomförts eller inte på samtliga enheter då svaren från ett mindre urval förutsätts varar representativa. Undersökningens syfte har heller inte varit att utlämna enskilda enheter utan att hitta åtgärder för att utveckla beslutsprocessen. Resultat Det visade sig att under perioden fattades få beslut enligt den definition som valts ut för granskning. Det stora flertalet beslut var fastställande av riktlinjer och rutiner vilkas följsamhet är mycket svåra att följa upp utan en mer djupgående analys. Denna fråga är också med i granskning ovan avseende riktlinjer för remisshantering.

35 Datum Diarienummer PVV , PVB Sida 6 av 8 Bedömning Nedan anges några tänkbara anledningar till att beslut inte genomförs eller uppnått förväntat resultat. Verksamheten är inte förberedd på införandet. Hänsyn har inte tagits till enheternas enskilda förutsättningar eller för att ge tid att för att genomföra beslutet. Besluten ger inte alltid utrymme för nödvändiga anpassningar till lokala förhållanden. Beredningen har inte i tillräcklig hög grad involverad berörda verksamheter i förarbeten och förankringsprocess. Brister i samband med kommunikation av beslutet har gjort att besluten inte uppfattats eller förståtts. Chef saknar stödresurser vid genomförande av beslut som är komplexa eller kräver särskilda åtgärder. Enheter med sämre ekonomi kan få svårare att genomföra vissa beslut Rekommenderade åtgärder Utveckla Närhälsans ledningssystem utifrån en tydlig ledningsprocess som omfattar stegen Planering-Beredning-Beslut-Uppföljning-Förbättring. I beslutet och i den mån det är möjlig, sätta mål- eller styrtal som möjliggör uppföljning av beslut. I beslut ska ingå hur beslutet ska kommuniceras samt hur och när resultatet ska följas upp. Som en del i förbättringsarbete ska omprövning kunna göras av beslut som visat sig bristfälliga. Se till att representanter för berörda verksamheter blir involverade i god tid samt ge tid för förankring för att kunna ta hänsyn till lokala förutsättningar. Underlätta för chefer att finna information om fattade beslut samt styrdokument. I planeringsarbetet bedöma vilka resurser som kan behövas som stöd för chefer vid genomförande av beslut. Samordna införande så att inte flera förändringar riskerar att genomförs samtidigt i tid.

36 Datum Diarienummer PVV , PVB Sida 7 av 8 Använd fokusgrupper i ökad utsräckning som en del i planerings- och förankringsarbete. Fortsätt och utveckla APT-information från förvaltningsledningen e) Driftstörningar IT och telefonisystem samt bristande ITsupport påverkar patientverksamheten Resultat Avvikelser registrerade i MedControl har gåtts igenom. Det finns ett hundratal avvikelser som behandlar IT-avvikelser. Ett flertal av dessa avser driftsavbrott av olika slag. En stor grupp av driftstörningar beror på de äldre journalsystemens brister i de nyare tekniska miljöerna. Det kan konstateras att det funnits risker för brister i patientsäkerheten. Störningar inom telefonisystemen förekommer. Generellt sett är utsattheten med IP-telefoni större än med tidigare använd telefoniteknik. Bedömning De gamla journalsystem som använts inom Närhälsan har blivit alltmer sårbara och relativt sett än mer föråldrade allteftersom utvecklingen av de grundläggande tekniska miljöerna fortskridit. Övergången till ett modernt och gemensamt vårdinformationssystem kommer att minska driftstörningar som uppkommer beroende på förekomsten av gamla system i nyare miljöer. I samband med uppgradering av de grundläggande tekniska miljöerna skapas nya möjligheter att avtala om högre grundsäkerhet och kortare åtgärdstider. Störningar inom telefonisystemen är ytterst allvarliga för Närhälsans verksamheter i allmänhet och 1177 Vårdguiden på telefon i synnerhet. Den försämrade robustheten inom telefonin är ett resultat av en regionalt beslutad övergång till IP-telefoni. Mobiltelefoni kan i viss mån användas som reservlösning, men den denna teknik kan generellt inte användas tillsammans med de telefonilösningar som Närhälsan använder. Även mobilnäten drabbas ibland av driftstörningar. Arbetet när det gäller driftsavbrott måste inriktas på två områden: Dels att utforma miljöer så att avbrotten undviks, vilket i huvudsak är en uppgift för VGR IT. Närhälsans roll är att medverka till och träffa överenskommelser med en rimlig avvägning mellan robusta system, åtgärdstider och kostnader.

37 Datum Diarienummer PVV , PVB Sida 8 av 8 Närhälsans uppgift är också att tillse att reservrutiner/kontinuitetsplaner finns, är kända, användbara och tillräckliga. Rekommenderade åtgärder Övergången till modernt gemensamt vårdinformationssystem slutförs under Riskanalys och värdering av olika enheters utsatthet och behov när det gäller nätverksåtkomst görs. Denna värdering ska även omfatta reservel. Möjligheterna till förbättrade åtgärdstider vid driftsstörningar undersöks. Kontroll av förekomsten av och kvaliteten på reservrutiner och kontinuitetsplaner på Närhälsans enheter ska göras.

38 Sida 1 av 13 Bilaga 2 Rapport styrelse Datum/version Diarienummer PVB Stab Handläggare: Hans Lilja Telefon: E-post: hans.lilja@vgregion.se Förteckning över styrande dokument samt lagar och författningar m m. Syfte Detta dokument syftar till att ge en översikt av de lagar, författningar, samt regionfullmäktiges styrdokument, visioner och policyer inom Västra Götalandsregionen. Syftet är i första hand att underlätta för styrelserna att utifrån kommunallagen ta ansvar för den intern kontrollen och riskhantering. Observera att förteckningen är under utarbetande och kommer att uppdateras kontinuerligt i arbetet med plan för intern kontroll Omfattning och avgränsningar Lag och författning utgår från riksdagen respektive regeringen och utgör ett urval från regelverken som bedöms vara av betydelse för styrelsens ansvar enligt kommunallagen. s styrdokument utgår från de som beslutas av RF Styrdokument kan även beslutats av Regionstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Överenskommelser och avtal ingår i det fall de beslutas av styrelserna. Ledningssystemet Arbete pågår inom Närhälsan för att utveckla nuvarande ledningssystem som en del i det koncernövergripande ledningssystemet. Länk till VGR pågående arbete med ledningssystem; Länk till förrteckning över regionfullmäktiges styrande dokument; Närhälsan geografi mottagning Postadress, postnummer postort, växeln

39 Dokumentstruktur (beslutat av )