MALNUTRITION I FOKUS

Hälsa och samhälle MALNUTRITION I FOKUS EN LITTERATURSTUDIE OM SCREENING OCH DET POSTOPERATIVA FÖRLOPPET VID MALNUTRITION INGELA LARSSON ANNIE STRÖM Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 135-150 p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2009

MALNUTRITION I FOKUS EN LITTERATURSTUDIE OM SCREENING OCH DET POSTOPERATIVA FÖRLOPPET VID MALNUTRITION INGELA LARSSON ANNIE STRÖM Larsson, I och Ström, A. Malnutrition i fokus. En litteraturstudie om screening och det postoperativa förloppet vid malnutrition. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009. Patienter som är malnutrierade eller risk för sådan kan vara svåra att identifiera inom sjukvården, vilket i det postoperativa förloppet kan leda till komplikationer. Syftet med denna studie var att belysa vilken påverkan malnutrition kan ha på det postoperativa förloppet efter kirurgiskt ingrepp samt vilket tillvägagångssätt som används för att identifiera patienter med risk för malnutrition. Metoden var en litteraturstudie som granskade 10 vetenskapliga artiklar. Artiklarna hittades i PubMed, MedLine och Science Direkt. Resultatet visar att screeningmetoder som kan skilja på den underliggande sjukdomen och malnutrition är mer tillförlitliga. Behandlingen blir mer effektiv eftersom orsaken till malnutritionen identifieras och kan åtgärdas. Risken för komplikationer ökar ju mer malnutrierade patienterna är. Slutsats: Genom att identifiera de patienter som har en risk att utveckla malnutrition kan sjuksköterskan jobba preventivt för att minska risken för komplikationer och därmed förhindra onödigt lidande hos svårt sjuka patienter. Nyckelord: litteraturstudie, kliniskt förlopp, malnutrition, postoperativa komplikationer, screening. 2

MALNUTRITION IN FOCUS A LITERARY REVIEW ABOUT SCREENING AND POSTOPERATIVE COURSE OF MALNUTRITION INGELA LARSSON ANNIE STRÖM Larsson, I and Ström, A. Malnutrition in focus. A literary review about screening and postoperative course of malnutrition. Degree project 15 points. Malmö University: Department for Health and Society, Department for Nursing, 2009. Patients who are malnutrierade or risk of such can be difficult to identify, which in the postoperative course can lead to complications. The Aim of the study was to illustrate the influence malnutrition can have on the postoperative outcome after surgical intervention and the procedure used to identify patients at risk of malnutrition. The Method was a literature review that examined 10 scientific articles. Articles found in PubMed, Medline and Science Direct. The Result shows that the screening method that can differentiate between the underlying disease and malnutrition are more reliable. The treatment is more effective because the causes of malnutrition are identified and can be take care of. The risk of complications increases the more malnutrierade patients. The conclusion: By identifying patients who are at risk of developing malnutrition can nurse work preventively reduce the risk of complications and thus prevent unnecessary suffering of the seriously ill patients. Keywords: Clinical outcome, literary review, malnutrition, postoperative complications, screening. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INDLEDNING 6 BAKGRUND 6 Malnutrition 6 Energi- och näringsbehov 7 Näringstillförsel 7 Bedömning av malnutrition 8 Antropometiska mått 8 Biokemiska analyser 9 Screeningsinstrument 9 Malnutrition och det postoperativa förloppet 11 Omvårdnad vid malnutrition 11 SYFTE OCH FRÅGESTÄLNINGAR 12 Definitioner 12 METOD 12 Sökförfarande 12 Inklusionskriterier och exklusionskriterier 13 Kvalitetsgranskning 14 Databearbetning 14 Analys 14 RESULTAT 14 Hur identifieras patienter med risk för malnutrition? 14 Screening 15 Vilken påverkan kan malnutrition ha på det postoperativa förloppet? 17 Komplikationer 17 Längre sjukhusvistelse 19 DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Resultatdiskussion 21 Hur identifieras patienter med risk för malnutrition? 21 Vilken påverkan kan malnutrition ha på det postoperativa förloppet? 24 Längre sjukhusvistelse 25 SLUTSATS 26 REFERENSER 27 4

BILAGOR 29 Bilaga 1a: Modell för kvalitetsbedömning för gradering av vetenskapliga artiklar. 30 Bilaga 1b: Kvalitetsbedömning enligt Willman et al (2006) av kvantitativa vetenskapliga artiklar, modifierad av författarna. 31 Bilaga 2: Artikelmatris 35 5

INLEDNING Att vätska och näring ingår i våra basala behov för överlevnad är det nog inte många i västvärlden som reflekterar över, utan det är bara något som anses självklart. Vid sjukdom kan detta basala behov helt komma i obalans och bli en påverkande faktor för tillfrisknandet. Sjuksköterskan har inte bara ett stort ansvar utan också en möjlighet att påverka omvårdnad och behandling av patienter, och i dessa uppgifter ingår att övervaka nutrition. Det är viktigt att patienter som går ner i vikt uppmärksammas på ett tidigt stadium innan svåra störningar av näringstillståndet hunnit utvecklas. För detta krävs det goda rutiner när det gäller näringsbedömning och riktlinjer för utredning och behandling. Nutritionsbehandling ska underkastas samma regler som gäller vid den medicinska behandlingen och omvårdnaden (Livsmedelsverket, 2003). En av sjuksköterskans basala uppgifter vid all vård av sjuka personer är just att kartlägga patienters näringsbehov och tillgodose detta (Bjerkreim, 2006a). BAKGRUND En bra näringstillförsel är en förutsättning för god hälsa, för att undvika sjukdom och återvinna hälsa. Därför bör alla individer, friska, sjuka, unga och gamla erbjudas en bra sammansatt näringstillförsel som är anpassad till individen och dennes (sjukdoms-)tillstånd (Socialstyrelsen, 2000). Nedan belyses redogörelser för begrepp som är centrala för studien. Malnutrition Om behovet blir större än tillgången på näring och energi kan det leda till en ökad risk för sjuklighet (Socialstyrelsen, 2000). Malnutrition beskriver ett tillstånd som kan innebära både bristtillstånd, som orsakar avmagring, och för riklig näringstillförsel som leder till övervikt. I det fortsatta arbetet kommer malnutrition beskriva ett tillstånd med negativ energi- och näringsbalans (undernäring). Klassificering av tillstånd av malnutrition brukar utgå från följande: Protein-energi-malnutrition (PEM), är den vanligaste formen av malnutrition i svensk sjukvård, ses framförallt hos äldre och definieras som ett tillstånd framkallat av förändringar i förbrukningen och näringsintaget vilket resulterar i förlust av kroppscellsmassa och organförändringar. Marasm karakteriseras av låg kroppsvikt beroende på förlust av muskelvävnad och av kroppsfett; orsakad av energibrist. Kwashiorkor karakteriseras av uttalad ödembildning. Orsaken brukar vara en obalanserad kost fattig på protein men rik på kolhydrater. Kwashiorkor förknippas ofta med infektion. Beskrivning av förändringar i kroppssammansättningen vid malnutritionstillstånd kan ses utifrån följande behandlingsinriktade perspektiv: Wasting, viktförlust som beror på inadekvat näringsintag. Behandlingen inriktas på att öka födointaget. 6

Kakexi, förlust av kroppscellmassa som inträffar vid hypermetabolism och hyperkatabolism. Behandling inriktas på sjukdomen eller inflammationstillståndet. Sarkopeni innebär att muskelmassan minskar. Detta tillstånd är främst relaterad till ålder men kan även bero på sjukdom och brister i nutritionen (Socialstyrelsen, 2000). Malnutrition är ett tillstånd som ökar vårdbehovet, förkortar livet och försämrar individers livskvalitet och ändå förekommer detta tillstånd hos ungefär var tredje patient i Sverige (SWEPSEN, 2006). Enligt 23 svenska studier var 28 procent av totalt 4 687 patienter malnutrierade och inom vården av kroniskt sjuka äldre var hela 70 procent malnutrierade (Livsmedelsverket, 2003). Prevalens av PEM varierar från 25 till 66 procent beroende på vilka diagnoser som studerats och vilket kliniskt tillstånd patienterna befinner sig i. Denna variation beror dels på när i sjukdomsförloppet undersökningen är utförd, olika diagnosgrupper, ålder och hur PEM definieras (Socialstyrelsen, 2000). Energi- och näringsbehov Näringsbehovet hos vuxna är den mängd energi som krävs för att täcka energiomsättningen som delas upp i tre delar: 1. Basal ämnesomsättning, (BMR). 50-70 procent av dygnets energiomsättning går åt för att upprätthålla kroppstemperaturen och försörja organen. 2. Fysisk aktivitet. Energiåtgången varierar mycket mellan olika individer beroende på arbete och fritidsaktiviteter. 3. Födointag. Energiomsättning som framkallas av födointag utgör cirka 10 procent av dygnsenergiomsättningen (Socialstyrelsen, 2000). Behovet av energi bestäms av en rad olika faktorer som ålder, kön och grad av fysisk aktivitet (Almås & Kondrup, 2002). Kvinnor har i regel ett mindre behov av energi än män, beroende på mindre muskelmassa. Dessutom minskar energibehovet med stigande ålder vilket framför allt beror på minskad fysisk aktivitet men även på minskad kroppscellsmassa. För att upprätthålla liv på längre sikt ligger minimigränsen på 20 procent över det basala behovet. Hur stort behov kroppen har av nedbrytbara energigivande näringsämnen under sjukdom beror på den ökade energiomsättningen (Almås & Kondrup, 2002). Vid sjukdom, operationer och andra påfrestningar på kroppen ökar energibehovet Energi behövs också till den uppbyggande pågående anabola processen i t ex sårområden. Näringsintaget hos individen kan vara kraftigt reducerat, t ex på grund av själva traumat, nedsatt matlust eller medicinska skäl vilket också leder till ett ökat behov av energi. Vid sjukdom kan energiomsättningen förändras kraftigt och kräva upp till 80 procent över det basala behovet (a a). Näringstillförsel Olika former av näringstillförsel finns att tillgå på sjukhusen. Nedan görs en kort beskrivning av tillgängliga alternativ i enlighet med Socialstyrelsen (2000). 7

Normalkost på sjukhus uppfyller en tillfredsställande energi- och näringssammansättning enligt de nordiska näringsrekommendationerna och utgör grunden i nutritionsbehandlingen (Socialstyrelsen, 2000). Energi- och proteinrik kost används om energiintaget blir riktigt lågt. Då är det nödvändigt att kosten har hög koncentration av näringsämnen per energienhet det vill säga hög näringstäthet Berikningspreparat behövs ibland för att uppnå önskad mängd energi. Det finns tre typer av näringsberikning som tillsätts vid tillagning av maten: Energiberikning kolhydratspulver Proteinberikning skummjölkspulver Näringsberikning pulver som tillför energi, protein, fett, kolhydrater, vitaminer och mineraler. Flytande kosttillägg är främst avsedda som mellanmål men kan också vara komplement till ordinarie måltid där sammansättningen varierar. Enteral nutrition innebär att patienten får sin näring direkt i tarmen via en nasogastrisk sond, Witzelfistel eller PEG (Perkutan Endoskopisk Gastrostomi). Näringen ges till patienter då oral och peroral näringsbehandling inte är möjlig eller tillräcklig men när tarmen fortfarande kan användas. Parenteral nutrition innebär att näring ges som en intravenös infusion. Utgör parenteral nutrition den enda källan till näring; blir benämningen TPN (Total Parenteral Nutrition) men utgör parenteral nutrition en begränsad del av näringstillförseln blir benämningen PPN (Partiell Parenteral Nutrition). Denna näring ges till patienter då peroral och enteral tillförsel inte täcker behovet eller om tarmen inte bör användas (a a). Bedömning av malnutrition Patientens nutritionsstatus har stor betydelse för tillfrisknandet efter sjukdom. Trots denna vetskap har näringsfrågorna många gånger blivit underskattade i omvårdnaden av patienter både inom kommunalt vårdboende och inom sjukvården. Därför ska näringstillståndet bedömas hos alla patienter inom sjukvård och omsorg. Särskilt viktigt är det hos patienter med svår sjukdom eller skada (SWEPSEN, 2006). Antropometriska mått Antropometriskt mått är en objektiv bedömning som mäter kroppssammansättningen genom olika mått, se nedan (Socialstyrelsen, 2000). Kroppslängd ska mätas utan skor, med fötterna ihop och armarna hängande vid sidorna. Blicken ska riktas rakt fram, skuldror, stuss och hälar ska ha kontakt med en vertikal yta. Det går även att mäta patienten liggande med hjälp av ett skjutmått som har stöd för fötter och huvud. Patienter som inte kan sträcka ut sig som t ex vid puckelrygg och benskörhet med kotkompressioner görs en uppskattning av längden med hjälp av tidigare längd, armspännvidden, armlängden eller knähöjden (Socialstyrelsen, 2000). 8

Kroppsvikt bör noteras före frukost och med tömd urinblåsa. När vikt används för bedömning av patientens nutritionsstatus ställs den aktuella vikten i relation till idealvikten (enligt speciella tabeller), så kallade viktindex. Viktminskning som beror på förändringar i näringstillståndet går att upptäcka genom att patienten vägs regelbundet. Ofrivillig viktminskning med mer än 5 procent under en månad eller 10 procent under sex månader innebär lätt undernäring. Svår undernäring är när patienten har förlorat >20 procent av sin kroppsvikt (Socialstyrelsen, 2000). BMI (Body Mass Index) är ett mått som används för att gradera undervikt, normalvikt, övervikt och fetma. Det räknas ut genom att kroppsvikten i kg divideras med kvadraten på kroppslängden i meter. Kvoten anger BMI. Se tabell 1 (Socialstyrelsen, 2000). Tabell 1. BMI enligt Socialstyrelsen (2000). 20-65 år > 65 år Undervikt <18 <22 Normalvikt 19-25 23-29 Övervikt 26-30 >30 Fetma >30 Överarmens hudveck, TSF (Triceps skinfold) är det vanligaste stället som underhudsfettet mäts på. Armen ska hänga rakt ned och vara avslappnad. Genom att greppa med handen runt underhudsfettet och placera Kalipern, en cm över mittpunkten av acromions spets och olecranons utskott, så att bara underhudsfettet kommer med, erhålles måttet. Medelvärdet av tre på varandra följande mätningar ger det mått som dokumenteras (Socialstyrelsen, 2000). Överarmens omkrets, MAC (Mid Arm Circumference) används som screening för bedömning av malnutrition vid större svältkatastrofer tillsammans med BMI för att bedöma förluster av fett och muskelmassa. MAC mäts på samma ställe som TSF med ett icke elastiskt måttband (Socialstyrelsen, 2000). Biokemiska analyser Biokemiska analyser används som markörer vid bedömning av näringstillståndet. De analyser som används är serumalbumin, prealbumin, transferrin och retinolbindande protein. De är inte markörer för undernäring utan är förknippade med den katabola processen. Prov på C-reaktivt protein (CRP) tas för att utesluta katabolism vid bestämning av näringstillståndet (Socialstyrelsen 2000). Serumalbumin lägre än 35g/l talar för malnutrition och albumin mindre än 30g/l talar för svår malnutrition. Albumin har lång halveringstid och det tar därför tid att utveckla en hypoalbumin (Ericson & Ericson, 2008). Screeningsinstrument I enlighet med ESPENs (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) riktlinjer i Kondrup et al (2003) måste vissa kriterier ingå för att bedömning av näringstillståndet ska vara tillförlitlig. Vikt och längd som dessutom ger BMI är det första som bör ingå. Om patienten är mycket sjuk bör ett överarmsmått tas. Är viktförlusten mer än fem procent de senaste tre månaderna och har födointaget minskat kommer sjukdomen i sig att förvärra patientens 9

nutritionsstatus. Därför rekommenderar Kondrup et al (2003) screeningsmetoder (MUST, NRS 2002 OCH MNA) med dessa kriterier för en mer korrekt bedömning. SGA ( Subjective Global Assessment) är en klinisk metod för bedömning av näringstillståndet. Det görs en utförlig anamnes och fysikalisk undersökning. Anamnesen ska innehålla information om tidigare matvanor och intag, eventuell viktförlust, sjukdomshistoria och eventuella gastrointestinala problem. Den fysikaliska delen är en subjektiv bedömning av patientens förluster av muskelmassa, underhudsfett och om det finns några ödem (Socialstyrelsen 2000). MNA (Mini Nutritional Assessment) är ett frågeformulär för bedömning av näringstillståndet framför allt hos äldre personer. Det innehåller frågor och antropometriska mått, kostundersökning och en allmän bedömning av livsstil, mediciner och mobilitet (Socialstyrelsen 2000). MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) bygger på kunskap om samband mellan försämrad nutritionsstatus och försämrad funktion. Metoden är utvecklad framför allt för hemsjukvården. Ett poängsystem används. Olika poäng sätts på BMI <20, viktminskning de senaste 3-6 månaderna och effekten på nutritionen orsakad av sjukdomen under mer än fem dagar (Kondrup et al, 2003). NRS (Nutritional Risk Screening) 2002 bygger på att upptäcka förekomst av malnutrition och risken för att utveckla malnutrition i sjukhusmiljö. Den innehåller näringsvärde från MUST och en gradering av svårighetsgrad av sjukdomen som återspeglar det ökade näringsbehovet. Prescreeningen består av fyra frågor som det går att svara ja eller nej på (Kondrup et al, 2003). NRI (Nutrition Risk Index), kombinerar 2 indikatorer vid bedömning av nutritionsstatus och räknas ut på följande sätt: (1,489 x serum albumin (g/l) + 41,7 x (tidigare vikt/egentlig vikt mer än 6 månader före sjukdom). Se tabell 2 (Bouillanne et al, 2005). Tabell 2. NRI enligt Bouillanne et al (2005). NRI värde Svårt malnutrierad <82 Måttligt malnutrierad 82-92 Mild malnutrierad 92-98 Normal närd >98 INA (Instant Nutritional Assessment) använder serumalbumin och lymfocytantal i blod för nutritionsbedömning, se tabell 3 (Rocandio et al, 2003). Tabell 3. INA enligt (Rocandio et al, 2003). Serumalbumin Lymfocyter Svårt malnutrierad <35,4g/l <1500 celler/mm3 Måttligt malnutrierad <35g/l >1500 celler/mm3 Mild malnutrierad >35g/l <1500 celler/mm3 Normal nutrierad >35g/l >1500 celler/mm3 10

Malnutrition och det postoperativa förloppet Att malnutrition ökar risk för komplikationer postoperativt finns i enlighet med Socialstyrelsen (2000) vetenskapligt dokumenterat. Förändringar i fett- och proteinmetabolismen, av cellfunktion och defekter i immunsystemets funktion beroende på malnutrition är förenade med ökad mängd komplikationer postoperativt t ex ökad infektionsbenägenhet och försämrad sårläkning. Detta medför fördröjt tillfrisknade och förlängd sjukhusvistelse med såväl intensivvård och kvalificerade omvårdnadsinsatser. Malnutrition kan i enlighet med Almås & Kondrup (2002) ge en ökad risk för sjuklighet som t ex minskad muskelkraft, nedsatt lungfunktion och nedsatt immunförsvar, vilket i det postoperativa skeendet även kan leda till försämrad sårläkning, försvårad mobilisering och lunginflammation. I en prospektiv studie utförd av Yoo et al (2008) på 131 akuta strokepatienter (som genomgick en kostrelaterad bedömning inom 24 timmar och en vecka efter symtomdebut) konstaterades det att malnutrition var en oberoende variabel för ökning av komplikationer. Bedömning av patienternas nutritionsstatus gjordes med hjälp av viktindex och biokemiska analyser. Postoperativa komplikationer som ingick var lugninflammation, hjärtinfarkt, UVI (urinvägsinfektion), blödningar och DVT (djup ventrombos). Resultaten påvisade också att patienter som var malnutrierade vid inskrivning inte lyckades återhämta sig genom sjukhuskosten och var mer benägna att få postoperativa komplikationer och sämre funktionellt resultat. Det finns ingen enighet om hur postoperativa komplikationer skall definieras och klassificeras enligt Dindo et al (2004). Denna brist försvårar jämförelser av resultat mellan olika avdelningar och behandlingar. Därför var syftet med studien att utveckla ett system som kunde identifiera och förebygga komplikationer. Klassificeringen testades prospektivt i en kohortstudie på 6336 patienter som genomgick elektiv kirurgi. Reproducerbarheten och användaracceptansen beträffande klassificeringen utvärderades genom en internationell undersökning från tio kirurgiska centra världen över. Klassificeringen av postoperativa komplikationer visade sig vara lämplig i de flesta delar av världen och kunde även användas av kirurger som var mindre erfarna. Denna indelning underlättar utvärdering och jämförelse av kirurgiska resultat mellan olika kirurger, avdelningar och behandlingar (Dindo et al, 2004). Omvårdnad vid malnutrition Ett bra behandlingsresultat vid sjukdom kräver ett gott näringstillstånd. Att vara malnutrierad ökar risken för komplikationer som i en förlängning ger ökade omvårdnadskostnader. Individens nutrition ska därför underkastas samma krav på utredning, diagnos, behandlingsplanering, uppföljning, dokumentation och vidarerapportering som annan medicinsk behandling (Livsmedelsverket, 2003). Det är patientens läkare som har det övergripande ansvaret i samråd med sjuksköterska, dietist samt patient och vårdplanen ska utformas individuellt anpassad till patienten (SWEPSEN, 2006). För att främja hälsa och förebygga ohälsa i enlighet med Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) ska sjuksköterskan kunna identifiera och bedöma patienters resurser och förmåga till 11

egenvård samt stödja och undervisa patienterna. Sjuksköterskan ska även aktivt förebygga hälsorisker och motivera till förändring i livsstilsfaktorer vid behov (a a). Hälso- och sjukvårdslagens etiska huvudprinciper ska sjuksköterskan också beakta i all nutritionsomvårdnad liksom i annan omvårdnad. Sjuksköterskan upprätthåller det etiska förhållningssättet genom att bevara patientens autonomi, genom att göra gott, att inte skada, att vara rättvis och vara medveten om livets okränkbarhet (SOSFS 1982:763). Omvårdnad av patienternas näringstillstånd tillhör sjuksköterskans ansvar vilket innebär att sjuksköterskan ska bedöma patienternas behov av omvårdnad genom att identifiera problem med mat- och vätskeintag för att sedan kunna utvärdera åtgärderna. Vidare ansvarar sjuksköterskan för att given läkarordination beträffande nutritionsbehandling genomförs, att patienters tillstånd följs upp både under och efter behandlingen samt att fortlöpande dokumentera omvårdnadsprocessen och överrapportera information till nästa vårdgivare. Dessutom är det sjuksköterskans ansvar att informera, undervisa och förbereda patienten inför den planerade behandlingen (Kristoffersen & Jensen, 2006b). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med denna litteraturstudie var att belysa vilken påverkan malnutrition kan ha på det postoperativa förloppet efter kirurgiskt ingrepp samt vilket tillvägagångssätt som används för att identifiera patienter med risk för malnutrition. Hur identifieras patienter med risk för malnutrition? Vilken påverkan kan malnutrition ha på det postoperativa förloppet? Definitioner Det postoperativa förloppet innebär i denna studie tiden efter operation till utskrivning från sjukhuset. Kirurgiskt ingrepp innebär i denna studie att ingreppet kan vara av olika karaktär, oftast omfattande t ex GI-kirurgi (Gastrointestinal), höftoperation och cancerresektion. METOD För att uppfylla studiens syfte och få frågorna besvarade har författarna valt att göra en litteraturstudie i enlighet med Axelsson (2008). Sökförfarande En strukturerad arbetsmetod har använts vid sökning av artiklar. I informationssökningens tillvägagångssätt dokumenteras hela sökprocessen. 12

Vetenskapliga artiklar har sökts, med olika kombinationer av sökord, i följande databaser: CINAHL, PubMed, Medline, SweMed+, Cochrane Library, Karger och Science Direct. Artiklarnas abstracts lästes om titelns innehåll speglade studiens frågeställning. Sedan bedömde författarna i samråd om hela rapporten borde läsas. Sökord som användes var malnutrition, clinical outcome, postoperative complication och postoperative enteral nutrition. Tabell 4. Redovisning av litteratursökning. Databas Datum PubMed 090128 PubMed 090128 Sökord Limits Antal träffar Lästa abstracts Lästa artiklar Använda artiklar Senaste 103 34 8 1 3 åren Malnutrition (Mesh) AND clinical outcome Postoperative Complication (Mesh) AND Malnutrition (Mesh) Senaste 5 åren 60 35 22 4 PubMed 090216 MedLine 090216 postoperative enteral nutrition AND Postoperative Complication (Mesh) Postoperative Complication AND Malnutrition Senaste 5 åren Senaste 5 åren 85 25 2 1 84 36 12 3 Science Direct 090331 Postoperative Complication AND Malnutrition Senaste 2 åren 91 15 2 1 Summa 423 145 46 10 Ett stort antal sökningar har gjorts och i tabell 4 redovisas de artiklar som analyserats och bearbetats för att uppfylla studiens syfte. Av de 46 artiklar som genomlästes var det tio stycken som valdes ut eftersom de motsvarade syftet och frågeställningarna, övriga 36 exkluderades. Endast artiklar från PubMed, MedLine och Science Direct har använts. Artiklar som blivit lästa och använda från Pubmed hittades även i MedLine, Science Direct. Chinahl, SweMed+, Cochrane Library och Karger gav sökresultat men ingen titel som bedömdes som adekvat men tanke på frågeställningar och uteslöts därför. Inklusionskriterier och exklusionskriterier Litteraturstudiens inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara vetenskapliga, skrivna på engelska, inte äldre än 6 år, utförda på vuxna människor från nitton år och uppåt och ha tillgängliga abstracts. Studien skulle också i någon form belysa 13

vilken påverkan malnutrition kan ha på det postoperativa förloppet samt hur malnutrition bedömdes. I litteraturstudien exkluderades studier vars fulltext inte gick att få gratis. Kvalitetsgranskning Innan artiklarna analyserades utfördes kvalitetsgranskning efter ett modifierat bedömningsprotokoll enligt Willman et al (2006) (se Bilaga 1b). Bedömning och kvalitetsgradering av artiklarna genomfördes gemensamt enligt bedömningsprotokollets poängsystem (se Bilaga 1a) (a a). Alla granskade och kvalitetsbedömda artiklar har kvantitativ metodansats och en artikelmatris finns att tillgå (se Bilaga 2). Databearbetning Efter kvalitetsgranskningen var urvalet klart och det insamlade materialet kunde bearbetas i enlighet med Axelsson (2008). Författarna läste flera gånger igenom allt material för att få en uppfattning om helheten. Under genomläsningens gång markerades gemensamma nämnare med olika färger för att underlätta analysarbetet (a a). Artiklar som var aktuella för studien sammanställdes i en artikelmatris där studiens titel, författare, syfte, urval, metod, resultat och kvalitetsgrad (erhölls vid kvalitetsgranskningen) angavs (se Bilaga 2) (Axelsson, 2008). Analys Artiklarna som användes till litteraturstudien analyserades enligt Axelsson (2008) där analysen går från helhet till delar för att utmynna i en ny helhet. För att nå dit måste den nya helheten få en struktur. Gemensamma nämnare som framkom under databearbetningen kommer att stå för denna studies struktur. Och när materialet åter lästes fick författarna en överblick var respektive anteckning passade in (a a). Först läste författarna artiklarna var för sig för att få en uppfattning om helheten. Därefter lades fokus på att finna likheter och skillnader i artiklarnas resultat. Innebörden diskuterades, och likheter och skillnader ifråga om resultaten bearbetades, jämfördes och sammanställdes gemensamt (Axelsson, 2008). Återkommande gemensamma nämnare redovisas i resultatdelen. RESULTAT De bearbetade och analyserande resultaten utifrån de tio vetenskapliga artiklarna i denna litteraturstudie redovisas under respektive frågeställning i enlighet med de gemensamma nämnare som framkommit; screening, komplikationer och längre sjukhusvistelse. Hur identifieras patienter med risk för malnutrition? Det framkom i artiklarna att det finns många sätt att identifiera patienter med malnutrition eller risk för att utveckla malnutrition men ingen given Golden 14

Standard. Ett viktigt verktyg i det förebyggande arbetet visade sig vara screening för att identifiera malnutrition. Screening Patienter har en tendens att under sin sjukhusvistelse få sämre nutritionsstatus än de hade vid inskrivningen. Flera av de metoder som används idag för värdering av patienters näringsbehov har stora brister i enligt med Sungurtekin et al (2004). Studiens syfte var att försöka få fram vilka prognosvärden som gäller efter större bukkirurgi. Alla patienter i Sungurtekin et al (2004) studie undersöktes med SGA och NRI, och dessa fynd jämfördes sedan med antropometriska mått och biokemiska analyser i olika kombinationer. SGA-bedömningen delade in patienterna i följande tre kategorier: A = väl närda, B = måttligt undernärda och C = svårt undernärda. I den andra metoden NRI, kategoriserades patienterna som väl närda, lätt undernärda, måttligt undernärda och svårt undernärda. Patienter som är undernärda jämförs med väl närda patienter. Vid inskrivning av de 100 deltagande patienterna identifierade SGA 44 procent som malnutrierade medan med hjälp av NRI hittades 61 procent. Vid utskrivning, var 67 procent respektive 82 procent malnutrierade enligt SGA respektive NRI. TSF, BMI och albumin i kombination med SGA påvisade lägre nivåer i den svårt undernärda gruppen jämfört med gruppen väl närda. Enligt NRI var de flesta av den antropometriska datan och albuminnivån lägre i den svårt undernärda gruppen. Både SGA och NRI kan förutse malnutrition hos patienter som ska genomgå större bukkirurgi. Båda näringsbedömningsteknikerna påvisade ett starkt samband mellan malnutrition och komplikationer (Sungurtekin et al, 2004). Enligt Schiesser et al (2008) finns det för närvarande ingen standardiserad definition av malnutrition. Målet med studien var att bedöma värdet av att NRS 2002 kan identifiera förekomst och svårighetsgrad av malnutrition och postoperativa komplikationer inom ett brett spektrum av GI-kirurgiutförande. NRS 2002 genomfördes enligt ESPENs (Kondrup et al, 2003) rekommendationer, för att undersöka om det förelåg en risk för malnutrition hos de 608 patienter som ingick i Schiessers et al (2008) studie. NRS 2002 bygger på följande två komponenter: nedsatt nutritionsstatus och svårighetsgrad av sjukdomen. Ett standardiserat klassificeringssystem i enlighet med Dindo et al (2004) användes vid bedömning av komplikationer. Kombinationen av NRS 2002 och detta klassificeringssystem möjliggjorde att komponenterna kunde bedömas separat vilket är unikt enligt forskarna. 87 patienter (14 %) i Schiesser et al (2008) studie hade risk att bli malnutrierade enligt NRS 2002. NRS 2002 kunde dessutom belysa att det fanns en signifikans mellan förekomst av malnutrition och malignitet. Patienter som skulle genomgå cancerkirurgi (40 %) hade en högre risk för malnutrition jämfört med patienter med godartade sjukdomar (8 %). Postoperativa komplikationer var mer förekommande hos patienter som var malnutrierade (40 %) jämfört med väl närda enligt NRS 2002. NRS 2002 har utformats som ett enkelt och tillförlitligt screeningsverktyg för att identifiera riskpatienter som kommer att gynnas av näringsmässig stödterapi. Budskapet från forskarna är att NRS 2002 bör användas 15

som ny screeningsmetod i kombination med Dinos et al (2004) klassificeringssystem. De näringsmässiga index som tillämpas i Schnelldorfers et al (2005) studie var konstruerade för att bedöma PEM. Instrument som användes var SGA, NRI och INA och syftet med studien var att utvärdera vilken påverkan malnutrition har på det postoperativa förloppet. Med hjälp av testerna kunde olika grad av malnutrition identifieras hos 213 (68 %) patienter som skulle genomgå operation för kronisk pankreatit. Testerna påvisade ett samband mellan malnutrition och ökad operativ morbiditet. Journaler med antropometiska mått och biokemiska analyser gav information om patientens nutritionsstatus i Guos et al (2006) studie där patienter skulle genomgå någon form av resektion för obehandlad oral och maxillafacial malignitet. 51 % av patienterna var malnutrierade enligt mätmetoderna. Sjunde postoperativa dagen gjordes ytterligare ett nutritionsstatus, samma variabler som tidigare plus kvävebalansen. Här upptäcktes märkbara skillnader både beträffande preoperativ nutritionsstatus och förändring i näringsstatus under sjukhusvistelsen och komplikationer (Guo et al, 2006). Den förmåga som NRS 2002 har att screena näringsbehovet hos patienter användes i en internationell studie av Sorensen et al (2008) för att identifiera patienter som sannolikt är i behov av nutritionsstöd för att undvika komplikationer. NRS 2002 genomfördes på 26 sjukhusavdelningar (kirurgi, medicin, onkologi, intensivvård, gastroenterologi och geriatrik) i Europa och Mellanöstern på 5051 patienter. Patienterna undersöktes inom 24-36 timmar från ankomst. Data som dokumenterades var förekomst av malnutrition och risken för att utveckla malnutrition samt komplikationer, dödlighet och sjukhusvistelsens längd. Sambandet mellan patienter med risk för malnutrition och kliniska resultat utvärderades och justerades för confounders. 32,6 % av patienterna i denna studie (Sorensen et al, 2008) identifierades i genomsnitt enligt NRS som malnutrierade och 13-100 % av patienterna kategoriserades som riskpatienter för utveckla malnutrition, vilket återspeglar den heterogena population som studien är utförd på från olika specialiteter, regioner och avdelningar. När det gäller den regionala fördelningen beträffande riskpatienter var 46,2 % från Västeuropa, 37,7% från östra Europa och 19,1 % från Mellanöstern. Studien visar att NRS 2002 framgångsrikt screenar för malnutrition och risk för sådan och bör därför användas för att diagnostisera patienter vid inskrivning. Kudsk et al (2003) ville i sin studie hitta ett enkelt och bra sätt preoperativt för att kunna påvisa risken för postoperativa komplikationer. Patienter som skulle genomgå olika typer av GI-kirurgi ingick i studien. Forskarna studerade 706 journaler för att se om det fanns någon gemensam nämnare. Lymfocytmängd och albumin fanns med i de flesta journaler men forskarna valde att använda albumin i denna studie då albumin fanns med i 526 av 706 journaler. 54 % av patienterna med lågt albumin <32,5g/l fick någon form av komplikation. Kudsk et al (2003) menar att albumin kan användas som oberoende markör för det postoperativa förloppet. En studie gjord av Rapp-Kesek et al (2004) har visat, att albuminet reflekterar patientens nutritionsstatus. 16

I studien av Sierzega et al (2007) som handlade om patienter som skulle genomgå DP resektion användes följande mätmetoder för att fastställa patienternas nutritionsstatus: viktförlust på >10% de senaste sex månaderna, BMI, albumin, totala antalet lymfocyter vilket ger underlag för uträkning av INR och NRI. Enligt INR var 51 av 132 (39 %) patienter malnutrierade och enligt NRI var 44 av 132 (33 %) patienter malnutrierade 1-4 dagar preoperativt. Patienterna kategoriserades till grupper beroende på deras NRIvärde. NRI <100 definierades som malnutrition. Patienter som får höftfrakturer är ofta malnutrierade eller har risk för att bli det i enlighet med Olofsson et al (2007). I en interventionsstudie som är gjordes på patienter med höftfrakturer fann forskarna att 157 av 199 patienter var malnutrierade enligt MNA. Endast malnutrierade patienter (157) ingick i studien. Patienterna testades 3-5 dagar postoperativt. Interventionen bestod av proteinberikade måltider för att se om de postoperativa komplikationerna minskade. Patienterna i interventionsgruppen var mer malnutrierade enligt MNA (17,3 poäng) men trots detta så fick de färre decubitus än kontrollgruppen som hade högre MNA (20,9 poäng). Således minskar antalet komplikationer om patienten får nutritionsstöd postoperativt (Olofsson et al, 2007). Vilken påverkan kan malnutrition ha på det postoperativa förloppet? Det framkom att malnutrition kan påverka det postoperativa förloppet efter kirurgiskt ingrepp, genom olika komplikationer och förlängd sjukhusvistelse. Komplikationer De granskade och analyserade aktuella artiklarna visade att de vanligast förekommande komplikationerna efter kirurgiskt ingrepp var infektioner, sårinfektioner, öppna sår, UVI, sepsis, lunginflammation, intra-abdominal abscess, decubitus och fistlar. I Schiessers et al (2008) studie bedömdes nutritionsstatus och svårighetsgrad av den underliggande sjukdomen var för sig inom ett brett spektrum av GI-kirurgiutföranden. NRS 2002 utfördes för att undersöka om det fanns oberoende korrelation mellan malnutrition och postoperativa komplikationer respektive svårighetsgraden av den underliggande sjukdomen och komplikationer. Av 608 patienter utvecklade 116 komplikationer. Den vanligaste komplikationen var infektion (54 %), t ex sårinfektioner och UVI (Schiessers et al, 2008). Ett standardiserat klassificeringssystem (Dindo et al, 2004) användes vid bedömning av komplikation. Grad I påträffades hos 38 patienter, grad II hos 47 patienter, grad III hos 14 patienter, grad IV hos 15 patienter och grad V hos två patienter. Komplikationer av grad III-V var betydligt vanligare hos patienter som var malnutrierade än hos patienter som var välnärda, 54 % mot 15 %. Studien belyste att komplikation var signifikant relaterade till nutritionsstatus och svårighetsgrad av sjukdom. Ålder >70 år och kön visade ingen signifikans (a a). PEM är ett välkänt betydande problem hos patienter med kronisk pankreatit. Men sambandet mellan att vara malnutrierad och genomgå en pankreatitresektion är enligt Schnelldorfer et al (2005) inte känt. I studien påvisas att PEM var förenat 17

med en högre incidens av postoperativa komplikationer efter operation för kronisk pankreatit men endast vid måttlig och svår malnutrition. 36 % av patienterna utvecklade komplikationer och 26 % hade fler än en komplikation. Den vanligaste komplikationen var intra-abdominal abscess (30 %). Det som var avgörande för ökning av insjuknandet kunde enligt Scnelldorfer et al (2005) relateras till den minskande proteinsyntesen och det nedsatta immunförsvaret. I en studie av Guo et al (2006) skulle patienter genomgå någon form av resektion för obehandlad oral- och maxillafacial malignitet. Av 96 patienter utvecklade 27 komplikationer. Den vanligaste komplikationen var abscess. En jämförelse mellan nutritionsstatus preoperativt och de förändringar som konstaterades postoperativt av en patient visades en märkbar skillnad. Malnutrition är en potentiell reversibel faktor i enlighet med Sorensen et al (2008) om det tillförs effektiv adekvat näringsstöd. Huvudsyftet med Sorensens studie var att genomföra en screening beträffande behov av näring på sjukhusavdelningar i Europa och Mellanöstern samt att påvisa om malnutrition kan ha en påverkan på det kliniska postoperativa förloppet. Av 5051 patienter fick 887 komplikationer (17,6 %) (Sorensen et al, 2008). Komplikationer som förekom <10 gånger i patientgruppen ingick inte i studien vilket resulterade i 27 olika komplikationer som delades upp i infektiösa och icke infektiösa. Den vanligaste komplikationen i den infektiösa gruppen var lunginfektioner (ca 44 %) och i den icke infektiösa gruppen hjärtarytmier (ca 24 %) och GI-blödningar (ca 17 %). Betydligt fler patienter, 30,6 % utvecklade komplikationer i gruppen patienter med risk för malnutrition jämfört med välnärda 11,3 %. Variablerna i Sorensens et al (2008) studie är justerade för olika confounders såsom ålder, kön, kirurgi, närvaro av cancer, specialitet, region och diagnos, vilket förstärker sambandet mellan malnutrition och påverkan på det postoperativa kliniska förloppet. Patienter som genomgår GI-kirurgi har mindre risk att få postoperativa komplikationer om de opereras i kolon jämfört med i pankreas eller esofagus (Kudsk et al, 2003). Kudsk undersökte 526 journaler som innehöll information om albuminnivån hos patienter som skulle genomgå GI-kirurgi. Studien visar att patienter med albuminnivå <32,5g/l vilka genomgick pankreas/esofagus kirurgi löpte en risk på 75 till 100 % att drabbas av komplikationer. Kolon kirurgi på patienter med samma albuminnivå innebar däremot en risk på endast 29 %. En albuminnivå >37,6g/l medförde i samtliga operationsgrupper en komplikationsrisk på 10 %. Wu et al (2006) har i en prospekiva studie randomiserat 468 malnutrierade eller svårt malnutrierade (enligt SGA) patienter till två likvärdiga grupper. Kontrollgruppen fick normalkost inför operationen och interventionsgruppen erhöll extra näring, enteralt, parenteralt eller en kombination av dessa, 8-10 dagar preoperativt. Interventionsgruppen erhöll även näringsstöd minst en vecka postoperativt. Enligt Wu et al (2006) fick kontrollgruppen 78 komplikationer fördelat på 64 patienter jämfört med interventionsgruppen som fick 43 komplikationer fördelat 18

på 31 patienter. Wu et al (2006) anser att patienter, malnutrierade och svårt malnutrierade, som får preoperativt näringsstöd, löper mindre risk för komplikationer (sepsis, abscess, sårinfektion, fistel, UVI, atelektas, flebit) och mortalitet postoperativt. I en studie av Rapp-Kesek et al (2004) undersöktes albuminets påverkan på det postoperativa förloppet. 886 patienter deltog i studien. 65 patienter hade låga albuminvärden, <37g/l. 49 % (32) av patienterna med lågt albumin fick någon form av infektion. I studien fanns 85 patienter som det inte gick att få fram något albuminvärde på, varav 43 % (35) fick infektioner. Av patienter som hade albumin >37g/l var det 27 % (199) som fick infektioner. Den vanligaste postoperativa komplikationen i studien var feber. Sammanlagt fick 266 patienter infektioner varav 63 % fick en, 35 % fick två och 2 % fick tre infektioner vid olika tillfällen. Olofsson et al (2007) visar i en studie att äldre malnutrierade patienter (>70 år) med höftfraktur som får proteinberikade måltider under den postoperativa vårdtiden får färre komplikationer (decubitus och delirium) än de som får normal kost. I interventionsgruppen hade 7 av 83 (8 %) patienter utvecklat decubitus jämfört med 14 av 97 (19 %) i kontrollgruppen. Och de patienter i interventionsgruppen som utvecklade decubitus var uteslutande svårt undernärda. Det påvisades även skillnader i hur många patienter som fick delirium och hur länge detta tillstånd pågick i de båda grupperna. I interventionsgruppen hade 46 (55 %) patienter en medellängd av delirium på 2-3 dagar och kontrollgruppen hade 54 (73 %) patienter med en medellängd på 7-9 dagar. Malnutrition har i enlighet med Olofsson et al (2007) en påverkan på de postoperativa komplikationerna hos äldre patienter med höftfraktur. Enligt en studie av Sierzega et al (2007) ville forskarna identifiera riskfaktorer som kunde påverka det postoperativa förloppet hos patienter som skulle genomgå DP-resektion. Ultraljud användes på samtliga patienter, inom fem dagar postoperativt, för att upptäcka vätskeansamlingar i buken. 75 (56,8%) patienter fick postoperativa komplikationer. Pankreasfistel (13,6 %) och vätskeansamlingar (38,6 %) var de vanligaste intra abdominala komplikationerna (52,2%). NRI <100 var den enda signifikanta oberoende riskfaktorn för postoperativ ökning av pankreasfistel. Längre sjukhusvistelse I Schiessers et al (2008) studie påvisades att patienter med malnutrition hade en signifikant längre sjukhusvistelse än patienter utan risk. Patienter utan undernäring hade en genomsnittlig sjukhusvistelse på 5 dagar (SD 4,3 dagar, median 4 dagar) medan undernärda patienter låg 13 dagar (SD 8,6 dagar, medianen 10 dagar. Anledningen var överlag att de malnutrierade patienterna hade sämre allmäntillstånd, krävde mer insatser och reopererades i större utsträckning. I Schnelldorfers et al (2005) studie hade malnutrierade patienter jämfört med väl närda patienter längre vårdtid på IVA (intensivvårdavdelning). Mild undernäring verkade inte göra någon skillnad då det gällde behov av sjukhusvård. Patienter med lågt albumin hade ett ökat behov av sjukhusvård och av behandling på IVA, 19

jämfört med patienter med normalt albuminvärde oavsett typ av pankreasresektion (Schnelldorfers et al, 2005). Men enligt Kudsks et al (2003) studie påverkar inte albuminnivån längden på sjukhusvistelsen. I Sorensens et al (2008) studie hade patienter med risk för malnutrition en sjukhusvistelse på 9 dagar i genomsnittslängd att jämföras med välnärda gruppen som hade 6 dagar. Två variabler som också visade ett samband med ökad längd på sjukhusvistelsen var ålder >70 och cancer. Patienter med dålig näringsstatus som fått pre- och postoperativt näringsstöd hade kortare vårdtid än patienter som fått standardnutrition i enlighet med Wu et al (2006). I studien visades siffror att kontrollgruppen hade 29 dagars vårdtid varav 23 postoperativt, jämfört med interventionsgruppen som hade en sammanlagd vårdtid på 22 dagar varav 12 postoperativt. Malnutrierade patienter som ska genomgå en PD (Pancreaticoduodenectomy) har i enlighet med Sierzega et al (2007) längre vårdtid om de får postoperativa komplikationer (17 till 25 dagar) jämfört med patienter utan komplikationer (10 till 13 dagar). DISKUSSION Diskussionen är uppdelad i en metod respektive resultatdel. Metoddiskussion För att uppnå syftet och få svar på frågorna valde författarna en litteraturstudie som metod i enlighet med Axelsson (2008). Metoden innebär en skriven sammanfattning av redan existerande kunskap inom ett specifikt område. Bearbetning och analys gick från helhet till delar för att till slut mynna ut i en ny helhet och struktur, där likheter och skillnader framkom och presenterades objektivt (a a). Axelsson (2008) anser att både kvantitativa och kvalitativa artiklar bör ingå i en litteraturstudie eftersom problemet då kan studeras ur olika perspektiv (a a). Då endast kvantitativa artiklar har använts i studien kan relevant data ha missats enligt Axelsson. Men eftersom frågeställningar besvaras bäst med kvantitativa studie-designs anser författarna att kvalitativa studier inte bör ingå och därmed har ingen adekvat data missats. De valda artiklars abstracts lästes om titelns innehåll speglade studiens frågeställningar. De abstracts som var intressanta för studien valdes ut och hela artikeln lästes. Under litteratursökningen upptäcktes flera abstracts som var intressanta men vars fulltexter inte fanns eller inte kunde utnyttjas kostnadsfritt som därför uteslöts av ekonomiska skäl. Adekvata data kan ha missats på grund av att endast sådana artiklar valdes som kunde utnyttjas kostnadsfritt. Författarna ansåg emellertid att det valda materialet var tillräckligt för att syftet med studien skulle uppnås. En fördel var att ingen av 20

artiklarna var äldre än sex år vilket medförde att inaktuell forskning eliminerades. I enlighet med Axelsson (2008) är detta en styrka som den valda metoden har. Artiklar som användes kom från följande medicin- och omvårdnadsinriktade databaser: PubMed, MedLine och Science Direct vilket stämmer överens med vilka databaser som Axelsson (2008) rekommenderar. Övriga genomsökta databaser gav inga resultat som var adekvata för studien. Valda artiklar var skrivna på engelska och gällde vuxna människor från nitton år och uppåt. Dessutom belyste de vilken påverkan malnutrition hade på det postoperativa förloppet samt hur malnutrition bedömdes. Vad som bör uppmärksammas är att studierna kommer ifrån olika länder vilket kan påverka studien eftersom kultur och levnadssätt kan skilja sig åt länder emellan. Men resultatet påvisar likheter beträffande malnutritionens påverkan på det postoperativa förloppet vilket är en styrka. Då endast kvantitativa artiklar användes i studien utformades kvalitetsgranskningen i enlighet med Willmans et al (2006) bedömningsprotokoll för kvantitativa artiklar, modifierat av författarna. Bedömning och poängsättning av artiklarna genomfördes gemensamt enligt bedömningsprotokollets poängsystem. Detta kan ha påverkat poängbedömningen men eftersom samtliga artiklar kvalitetsgranskades av båda författarna var för sig och sedan tillsammans erhölls en överensstämmande uppfattning av artiklarna, vilket är en fördel i enlighet med Axelsson (2008). Det gör att det blir lättare för läsaren att bedöma resultatets giltighet. De poäng respektive artikel erhöll, delades med poängsystemets max poäng för att få fram procenttalet för gradering. Tre av artiklarna fick bedömningen hög kvalitet (80-100 %), fyra fick medelkvalitet (70-80 %) och tre fick låg kvalitet (60-70 %). Kvaliteten på studien kan ha påverkats negativt då endast tre artiklar hade hög kvalitet. Då god och låg kvalitet är minst 60 % i enlighet med kvalitetsgranskningen ansågs artiklarna vara så pass bra att studiens kvalitet inte kan ha påverkats nämnvärt. Resultatdiskussion Litteraturstudiens syfte var att belysa vilken påverkan malnutrition kan ha på det postoperativa förloppet efter kirurgiskt ingrepp samt vilket tillvägagångssätt som används för att identifiera patienter med risk för malnutrition. Båda frågeställningarna anses ha blivit besvarade enligt författarna trots att sättet att identifiera patienter med risk för malnutrition skiljde sig mycket i de olika studierna och trots att ingen Golden Standard fanns att tillgå. Hur identifieras patienter med risk för malnutrition? I de olika studierna framkom det snabbt och tydligt att det saknades givna gemensamma metoder för att identifiera och förebygga malnutrition. Förmågan att utföra en vettig näringsbedömning när det gäller svårt sjuka patienter som genomgick en större operation visade sig vara en viktig faktor för det kirurgiska resultatet (Sungurtekin et al, 2004). 21

Patienter har en tendens att under sin sjukhusvistelse få ett sämre nutritionsstatus än vid inskrivningen (Sungurtekin et al, 2004). Men att i vården använda resultatet av den kliniska bedömningen kan vara problematiskt, eftersom denna påverkats av samspelet mellan malnutrition och andra faktorer. Detta leder till en ovisshet om de åtgärder som utförs enligt den kliniska bedömningen har en effekt (a a). Olika aspekter som leder till malnutrition är kända, men begreppet malnutrition är fortfarande dåligt definierat (Schiesser et al, 2008). Denna brist på konsensus beträffande definition och stratifiering av malnutrition förhindrar korrekt bedömning och behandling, vilket i det postoperativa skedet kan leda till att förebyggande arbete för minskad morbiditet förhindras (Schiesser et al, 2008). Det framkom i artiklarna att det finns många sätt att identifiera patienter med malnutrition eller risk för att utveckla malnutrition men ingen given Golden Standard fanns att tillgå. Ett viktigt verktyg i det förebyggande arbetet beträffande identifiering av malnutrition visade sig vara screening. I enlighet med kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) är just det förebyggande arbetet en viktig uppgift. Sjuksköterskor ska vara välbekanta med de screeningsmetoder som finns att tillgå för att kunna identifiera och förebygga malnutrition för att i nästa steg planera och utföra de åtgärder som behövs med hänsyn till patientens resurser genom att motivera, stödja och undervisa. Som blivande sjuksköterskor och med ett kommande huvudansvar för patienters omvårdnad anser författarna att det är viktigt att poängtera att vårdpersonalen inte får glömma bort patienters behov och önskemål i alla resultat ifrån olika screeningsmetoder. Måltider är viktiga delar i patienters självläkningsprocess. Genom att vårdpersonalen uppmärksammar patienters särskilda behov/önskemål och ordnar måltidsmiljöer därefter får patienter större utrymme för självbestämmande som kan leda till att kostintaget ökar. Många olika screeningsmetoder användes i studierna och alla metoderna kunde mer eller mindre påvisa patienter med malnutrition eller risk för att utveckla sådan. SGA är en mätmetod som i enlighet med Socialstyrelsen (2000) har hög validitet. Nackdelen med metoden är att resultatet i enlighet med Sungurtekin et al, (2004) kan påverkas av patienter som är svårt sjuka. Därför bör SGA kombineras med antropometriska mått eller biokemiska analyser vid bedömning av nutritionsstatus (a a). Kondrup et al (2003) menar att det föreligger en brist beträffande det direkta sambandet mellan observation och klassificering av patienter. SGA blir mer komplex och mindre fokuserad än önskat vid screening (a a). SGA kan utföras av både läkare, sjuksköterskor och dietister (Socialstyrelsen, 2000) vilket är positivt ur användarsynpunkt. Men när data används från studier som är retrospektiva, t ex Schnelldorfers et al (2005), försvinner hela den subjektiva känslan i bedömningen. Patienters nutritionsstatus bedöms från data som är nedskriven i journaler, inte mellan vårdpersonal och patient. I Sungurtekins et al, (2004) studie där SGA och NRI var för sig användes för att identifiera nutritionsstatus hos en patientgrupp vars sjukdomsdiagnos varierade, upptäcktes att NRI påvisade en högre förekomst av malnutrition hos patienterna, både vid inskrivning och postoperativt. Detta kan tyda på en brist hos SGA som ensam mätmetod. SGA bör därför kombineras med en annan mätmetod för att identifierar malnutrition hos patienter med varierande sjukdomsdiagnoser. 22