Mödradödlighet i Sverige Maternal Mortality in Sweden. Classification, Country of birth, and Quality of care Annika Esscher September 2014 1
Varför studera mödradödlighet i Sverige??? Varje fall är en katastrof Kunskap om sjukvården ( Road to death ) Världen: 700 800 mödradödsfall varje dag Europa: Mödradödligheten har slutat gå ned Europa: Utlandsfödda kvinnor högre risk Sverige: Mer än var femte barn som föds har en utlandsfödd mamma 2
Frågor: Hur stor är mödradödligheten i Sverige egentligen? Har utlandsfödda kvinnor en ökad risk för mödradöd i Sverige jämfört med svenskfödda kvinnor? Kan ökad mödradödlighet bland invandrarkvinnor ha samband med kvaliteten på vården? Vilka kvinnor är det som tar livet av sig under graviditet och året efter förlossning? 3
Vad räknas som mödradöd? En kvinna som dör under graviditet eller inom 42 dagar efter graviditetens avslutande oberoende av graviditetens längd Direkt eller indirekt samband med graviditeten Direkt: blödning, preeklampsi, abortkomplikation, lungemboli Indirekt: hjärt/kärlsjukdom, njursjukdom, tuberkulos Sen mödradöd dag 42 364 4
Mödradödlighet Antal mödradödsfall per 100 000 levande födda barn I Sverige föds ca 100 000 barn varje år Sverige rapporterar till WHO: 3 4 fall per år 5
Utlandsfödd eller invandrare en person som är född i ett land och sedan flyttat till Sverige. 6
Vanligaste dödsorsakerna bland kvinnor 15 49 år Åldersstandardiserad dödlighet /100 000 personår Cancer 28.3 Yttre orsaker (suicid & olycksfall) 18.9 Hjärta och kärl 8.2 Psykiska sjukdomar (droger) 1.5 Infektioner 1.0 Graviditet, förlossning och barnsängstid 0.2 7
Relativ dödsrisk för utlandsfödda kvinnor jämfört med svenskfödda Låginkomstländer Medelinkomstländer Höginkomstländer Infektion 15.0 (10.8 20.7) 1.5 (1.1 2.1) 1.4 (1.0 2.0) Graviditet 6.6 (2.6 16.5) 1.1 (0.5 2.6) 0.8 (0.2 2.5) 8
Relativ dödsrisk för utlandsfödda kvinnor jämfört med svenskfödda Låginkomstländer Medelinkomstländer Höginkomstländer Cancer 1.3 (1.1-1.6) 1.0 (0.9-1.1) 1.0 (0.9-1.1) Psykisk sjd 0.2 (0.0-1.8) 0.3 (0.2-0.6) 2.4 (1.9-3.0) Hjärta & kärl 1.4 (1.0-2.0) 0.7 (0.6-0.9) 1.2 (1.0-1.3) Yttre orsaker 1.2 (0.9-1.5) 0.9 (0.8-1.0) 1.5 (1.4-1.7) 9
Hur stor är mödradödligheten i Sverige egentligen? Dödsorsaksregistret, Medicinska födelseregistret Patientregistret Läsa dödsorsaksintyg Mödradödligheten i Sverige: 6/100 000 levande födda barn dvs 64% högre än vad vi rapporterar till WHO 10
Varför har en kvinna född i ett låginkomstland en flera gånger ökad risk för mödradöd jämfört med kvinna född i Sverige??? 11
Samband med vårdens kvalitet? Journalgranskning av mödradödsfall från 1988 2010 25 kvinnor födda i låg- och medelinkomstländer 48 svenskfödda kvinnor 12
Suboptimala faktorer (faktorer som inte var gynnsamma för förloppet) Betydande (major): Bidrog signifikant till kvinnans död. Annan handläggning kunde ha ändrat utfallet. Bidragande (minor): En relevant bidragande faktor. Annan handläggning kunde ha varit betydelsefull, men det är ändå osannolikt att kvinnan hade överlevt. 13
Suboptimala faktorer (faktorer som inte var gynnsamma för förloppet) Fas 1: Kvinnan/familjens sätt att söka vård Ex: sen/ingen mödravård, kom inte på avtalade besök, undanhöll viktig information Fas 2: Vårdens tillgänglighet Ex: transport till sjukhuset blev fördröjd, patient och personal talar inte samma språk Fas 3: Medicinsk handläggning Ex: sen/fel diagnos, sen/fel behandling, sen remiss/konsultation, bristande kommunikation mellan vårdgivare, bristande resurser eller prioritering 14
Fall 1. 25 år förstföderska, bott i Sverige 10 månader. Mannen talar svenska. Oklar autoimmun inflammatorisk sjukdom, behandlas med immunosupprimerande läkemedel Hög feber vecka 15, åker hem utan att träffa doktor Två dagar senare fortfarande hög feber Läggs in på obstetrisk avdelning på universitetssjukhus, julafton Intravenöst antibiotika men ingen klar diagnos Till IVA 8 timmar efter första tecken på sepsis Missfall (sekundärt till sepsis) Cirkulatorisk kollaps under exaeres Dör efter 24 timmar på sjukhus. Sepsis, oklart agens. 15
Suboptimala faktorer i detta fall Sättet att söka vård Åker hem utan att träffa doktor Vårdens tillgänglighet Man använder inte tolk Vårdens kvalitet Man lägger in henne på KK utan klar diagnos Antibiotikabehandling utan diagnos Ingen infektionsläkare/iva-läkare tittar på pat trots sepsis Får ingen IVA-plats 16
Fall 2. 33-årig 2-föderska, talar dålig svenska Skriver in sig v 25+3, BT 120/70 Nästa besök v 26+2 till bm-mott pga rygg och buksmärtor. BT 155/85. Kan inte kissa, tillbaka nästa dag för u-prov v 26+2: till husläkare pga huvudvärk. v 26+3 fm: BT 120/70, u-sticka visar 3+ protein, vita, röda samt nitrit, får antibiotika 17
Fall 2, forts v 26+3 em: Faller ihop hemma, förs till gyn-akuten, sedan till förlossningen: sänkt medvetande, högersidig svaghet, BT 188/78. Får generella kramper. Intrakraniell blödning, förs till NIVA. Ligger på NIVA hela natten utan att obstetriker tittar till pat Nästa morgon kortison + Mg innan hon förlöses med sectio Komplicerat efterförlopp. Dag 13 efter sectio inklämning och avlider. Professionell tolk med maken efter att kvinnan avlidit 18
Resultat Suboptimala faktorer Totalt (n = 73) Utlandsfödda (n = 25) Svenskfödda (n = 48) p värde (major + (major + minor) (major + minor) minor) Totalt 51 (36 + 15) 22 (15 + 7) 29 (21 + 8) 0.01 1. Sättet att söka vård 2. Vårdens tillgänglighet 3. Vårdens kvalitet 19 (6 + 13) 11 (1 + 10) 8 (5 + 3) 0.01 14 (3 + 11) 14 (3 + 11) 0 50 (34 + 16) 21 (15 + 6) 29 (19 + 10) 0.03 19
Paula Modersohn-Becker 1876-1907 20
Använd professionell tolk! Använd tolk på ett professionellt sätt! Utan bra kommunikation kan man inte ta anamnes Utan bra tolkning kan man inte vara säker på att kvinnan tagit emot information Anhöriga bör inte tolka Barn ska aldrig behöva tolka för sina föräldrar 21
Använd tolk! Hälso- och sjukvårdslagen: God hälsa och vård för alla på lika villkor Vården ska utformas och genomföras i samråd med patienten Patienten ska ges individuellt anpassad information Förvaltningslagen: När en myndighet har att göra med en person som inte pratar svenska bör myndigheten vid behov anlita tolk 22
Vid en vårdcentral i Rosengård, Malmö Av 177 tolksamtal 75% anhöriga 25% professionell tolk 9% <20 år Rapport 99:4 Primärvårdens utvecklingsenhet, Region Skåne 23
Varför ska inte partnern tolka? Partnerns roll är att stötta den gravida kvinnan Tänk på att våld kan förekomma i relationen 24
Telefontolkens fördelar Neutral beträffande kön, religion, etnisk eller politisk grupp Bättre sekretess Bättre direkt dialog vårdgivare och patient Kan vara med vid känsliga undersökningar Snabbt på plats Billigare 25
Vad vet vi om tolkens kvalitet? Professionell tolk auktoriserad sjukvårdstolk Dalarna 2013: 10 % av tolkarna auktoriserade sjukvårdstolkar 1% av tolkningarna utfördes av auktoriserad tolk 26
Vad gör vi när kvinnan inte gör som vi säger? har helt andra strategier än de vi förväntar oss? Sjukvårdens eller kvinnans privata problem? Kvinnans erfarenheter styr hennes sätt att söka vård 27
Kulturella orsaker till medicinska problem triggar inte sjukvården till att söka lösningar Kräver kunskap, nyfikenhet och engagemang Think outside the box! 28
Vad finns i just denna kvinnas ryggsäck? TBC Malaria HIV Rheumatisk feber Oupptäckta hjärtfel Hemoglobinopati Könsstympning PTSD Malnutrition Förväntningar Erfarenheter (egna och andras) 29
Berätta lite om vården under graviditet och förlossning där du kommer ifrån? (Pia Axemo) 30
Back to basic (Saving Mother s Lives 2006-08) Tar vi ordentlig sjukhistoria? Undersöker vi kvinnorna? Reagerar vi på vad vi hittar? Var professionell och använd fantasin! Var nyfiken på kvinnans erfarenheter, förväntningar och strategier? Vilka glasögon har vi på oss? 31
Våra egna attityder Smärta Nedstämdhet Övervikt Tackycardi Andfåddhet Hosta Feber Smärta Nedstämdhet Övervikt Tackycardi Andfåddhet Hosta Feber 32
Ge inte oklara fysiska symptom en psykiatrisk/psykologisk förklaring om det inte finns ett tydligt orsakssamband till symptomen, eller tidigare känd psykiatrisk historia om kvinnan pratar ett annat språk eller tillhör en minoritetsgrupp ( Back to basics, Saving Mother s Lives 2006-08) 33
Ett monument över ett mödradödsfall Mumtaz Mahal, Shah Jahans favorithustru dog vid 39 års ålder när hon födde deras fjortonde barn 1631. Taj Mahal byggdes 1631-1653 34
Tack för att ni lyssnade! 35
Suicid under graviditet och året efter förlossning 1980 2007 Mödravårds- och förlossningsjournaler Registerdata från dödsorsaksregistret, medicinska födelseregistret och patientregistret 103 kvinnor 36
Tidpunkt och suicidmetod 37
Resultat Självmord under graviditet och inom ett år efter förlossning: 3,7/100 000 levande födda Vanligare bland kvinnor födda i låg- och medelinkomstländer 77/103 hade fått psykiatrisk vård före, under eller efter sin sista graviditet 26/103 hade inga spår av psykiatrisk sjukdom i sina journaler eller i registren 38
Den psykiatriska morbiditeten inte alltid dokumenterad i mödravårdsjournalen, t ex var endast 3 av 17 tidigare suicidförsök dokumenterad. Endast 20 kvinnor hade en dokumenterad plan för psykiatrisk uppföljning efter förlossning 39
Konklusion Majoriteten av kvinnorna som tog sina liv under graviditet och året efter förlossning hade varit i kontakt med psykiatrin. För att förebygga självmord under och året efter graviditet krävs en större medvetenhet i mödraoch förlossningsvården samt ett bättre samarbete med psykiatrin. 40