Miller & Rollnick: Motiverande samtal Andra utgåvan Kriminalvårdens förlag 2003. Instuderingsfrågor Kapitel 1: Varför förändrar sig människor? Oftast frågar man sig varför folk inte förändras, men Miller & Rollnick diskuterar frågan varför folk faktiskt förändras (när de gör det). Diskutera något om vad som påverkar detta, behandlingsinnehåll eller metod, spontan förändring, doseffekter, trons (eller placebo) effekter, vilken betydelse behandlaren har och hur denne bemöter klienten. Ready, willing and able skriver författarna. Det räcker inte med att vilja förändras, det krävs fler förutsättningar, vilka? Rökning dödar står det på cigarettpaketen. Varför slutar inte folk röka då? Kapitel 2: Ambivalence förändringens dilemma Att både vilja och inte vilja är något vi kan känna igen hos oss själva. Ambivalenta människor reagerar ofta paradoxalt ämen herregud leder ofta till motsatt resultat till vad man vill uppnå. Varför det? Författarna skriver att istället för att fråga sig Varför är den här personen inte motiverad? borde man fråga Till vad är den här personen motiverad? Vad menar de? Kapitel 3: Att underlätta förändring Vad är the righting reflex och hur ställer den till med problem för oss? Varför bör man utveckla diskrepansen först och varför fungerar det sämre om behandlaren argumenterar för förändring? Man brukar tala om fyra slags förändringsprat: nackdelar med status quo, fördelar med förändring, optimism inför förändring och vilja eller beslut till förändring. Vilka fem karakteristika finns för motiverande samtal? Motiverande samtal används i första hand inför behandling. Men det kan också vara värdefullt senare, hur då? Kapitel 4: Vad är motiverande samtal ------------------------------------------------------------ Miller & Rollnick talar om the spirit of motivational interviewing som skall genomsyra allt. Vad är det för något? Varför är MI inte bara en samtalsmetodik? Tre saker karakteriserar denna spirit i samtalet, vilka då? Det finns fyra generella principer i motivationella samtal, uttryck empati, utveckla diskrepans, rulla med motståndet och stöd self-efficacy. Utveckla kortfattat vad dessa principer står för. MI instuderingsfrågor 050429/Eva Magoulias 1
Kapiel 5: Förändring och motstånd två sidor av samma mynt Varför gillar inte Miller & Rollnick egentligen uttrycket motstånd? Hur uppkommer dissonans i samtalet? Ge några exempel på tänkbara förklaringar. Författarna ger exempel på fyra grupper av motståndsbeteenden som en klient kan uppvisa. Ge exempel ur varje grupp! Varför anser Miller & Rollnick att det är så viktigt att känna igen motstånd? Vad för slags sex fel kan terapeuten göra som lockar fram dessa fyra slags motståndsbeteenden? Inte ens om tiden är mycket begränsad lönar det sig att uppvisa dessa sex beteenden utan författarna förespråkar en lyhördhet inför dissonans i samtalet. Kapitel 6: Fas 1 Att bygga upp motivation -------------------------------------------------- Detta kapitel är det i särklass viktigaste i boken. Behärskar ni det bra kommer ni att uppfattas som skickliga terapeuter av era klienter! Författarna pratar om att det finns två aspekter inför förändring, som är lika viktiga: hur viktigt man anser det är att förändra något och vilken tilltro man har till sin egen förmåga att kunna genomföra förändringen. De förespråkar användande av en skala från 0 till 10 för dessa båda dimensioner. Fyra slags huvudsakliga grupper av klienter kan utifrån detta behöva olika slags strategi för att lyckas. Vad karakteriserar dessa? Det finns några tidiga fällor som man bör undvika att trilla i som terapeut. Det är fråga-svarfällan, att inte vara neutral, expertfällan, etikettering, att snäva in för tidigt och att skylla på någon. Utveckla vad som menas med dessa sex fällor! Den första sessionen med klienten har väldigt stor betydelse. Vad behöver man tänka på i öppnandet av samtalet? Varför anser Miller & Rollnick det så viktigt att man kommer överens om en agenda (dagordning) för samtalet? B-Ö-R-S sammanfattar de fyra första viktiga metoderna i motiverande samtal. Ö står för öppna frågor. Vad är det och varför är det så viktigt? R som står för att reflektivt lyssnande som innebär vad? MI instuderingsfrågor 050429/Eva Magoulias 2
De nämner Gordons tolv väghinder (roadblocks) som innebär att man inte lyssnar. Diskutera dessa väghinder, eftersom många av dessa är precis vad man många gånger gör med klienten (eller när man ska uppfostra någon). Varför menar författarna att de utgör hinder egentligen? Reflexioner kan vara av olika slag diskutera några aspekter! B står för bekräftelse. Vad är det som man bekräftar? S står för summering. Vad fyller det för funktion och vad menar författarna med att fråga: Något mer? efter summeringarna? Att locka fram förändringsprat, verkar få allt mer forskningsstöd som det centrala i motiverande samtal. Ge exempel på kognitiva, känslomässiga och beteendedimensioner på förändringsuttalanden hos klienter. Det finns olika sätt att locka fram förändringsuttalanden hos klienter. Ett sätt är helt enkelt att utgå från att klienten känner en viss ambivalens och fråga om nackdelar med det nuvarande, fördelar med förändring, optimism inför förändring och avsikt till förändring. Ge exempel på var och en av dessa fyra grupper av frågor. Att använda sig av importance-and-confidence-linjalen är ett annat sätt. Två frågor kan man ställa efter att klienten svarat med en skattning på respektive hur viktigt det är med förändring samt vilken tilltro de har till att genomföra denna. Det finns en poäng i att göra detta i rätt ordning. Varför då? Att få klienten att utveckla svaret ytterligare är ännu ett sätt. Vad kan man säga för att klienten ska göra det? Om klienten inte verkare benägen till förändring just nu, kan man fråga om extremer. Vad menar de då? Att se tillbaka, minnas hur det var när det var bra, kan vara ett ytterligare sätt. Exemplifiera! Att se framåt, få en vision av ändrad framtid, är ett annat sätt. Vad skulle man kunna fråga då? Att utforska mål och värderingar för klienten kan vara ett sätt. Varför då? Kapitel 7: Att svara på förändringsprat ---------------------------- Författarna inleder med att diskutera när man är styrande och inte i samtal. Motiverande samtal är en styrande, klientcentrerat sätt att samtala om det finns ett tydligt mål för förändring. Detta kapitel talar om hur man kan styra detta utan att väcka klientens motstånd, samt exempel på ett samtal där inget alternativ är självklart, där det snarare handlar om klargörande av ambivalens eller av värderingar. Det handlar om att använda samma generella fyra strategier även när man svarar på förändringsprat: utveckla, reflektera, summera och bekräfta förändringsprat. Utveckla var och en av dessa strategier något. MI instuderingsfrågor 050429/Eva Magoulias 3
Kapitel 8: Att svara på motstånd Även detta kapitel är ett mycket centralt kapitel kan man inte reflektera kan man inte samtala motivationellt. Motstånd hos klienten signalerar en slags dissonans I samtalet. Terapeutens uppgift är att känna igen när detta uppstår, kunna backa och möta detta på ett bra sätt. Miller har sagt att det bästa sättet att lära sig motiverande samtal är genom sina klienter. Han menar att om vi lär oss att lyssna och känna igen t ex motstånd, så kan klientens svar lära oss när vi samtalar bra. Reflektera skulle man göra och i tidigare kapitel berördes något om att reflektioner kan vara på olika sätt. Här specificerar författarna det ytterligare: enkel reflektion, förstärkt reflektion och dubbelsidig reflektion. Beskriv och ge exempel på var och en av dessa typer! Det finns också andra sätt att svara på motstånd, förutom att helt enkelt reflektera, som också syftar till att minska dissonansen i samtalet. Ett sätt är att skifta fokus. Vad menas med det? Ett annat sätt är att omformulera problemet. Notera hur samtalet runt ökad tolerans för alkohol framskrider och fundera över hur det hade varit att bara upplysa om detta fenomen. Att reflektera with a twist, dvs att skruva till genom att för reflektera ganska exakt vad klienten sagt och sedan omformulera det. Kan du komma på något exempel? Många gånger känner sig klienterna utsatta och underlägsna terapeuten. Att betona det personliga valet och egna kontrollen kan därför vara viktigt (hur uppenbart det än kan vara för terapeuten vad som är klokast) och kan minska motståndet. Att så att säga komma upp bredvid, dvs se det hela ur klientens synvinkel är ett ytterligare sätt att minska dissonansen. De diskuterar detta i jämförelse med hur terapeutisk paradox beskrivits och menar att det snarast handlar om förstärkt reflektion. Detta kapitel tycker jag innehåller många handfasta tips på hur annorlunda samtalet kan bli, jämfört med vad klienten förväntar sig: samma visa igen och hur ska jag komma lindrigast undan Kapitel 9: Att höja tillit till kompetens Som tidigare nämnts krävs både att förändring upplevs som viktig för klienten och en tilltro till den egna förmågan att genomföra denna förändring. Detta kapitel tar upp hur man kan öka den tilltron. Om förändringen inte upplevs som viktig för klienten, bör man arbeta med detta först, oavsett tilltron till förmågan. Med tilltron till den egna förmågan menar Miller & Rollnick det som Bandura kallar self efficacy, dvs. tro på förmåga att kunna genomföra någon specifik handling, inte allmänt dåligt självförtroende eller depression eller inlärd hjälplöshet. MI instuderingsfrågor 050429/Eva Magoulias 4
Författarna tar upp fällor man kan trilla i, när det gäller att bygga upp självtilliten. De beskrivs som Jag tar över nu, tack så mycket, Såja, det ordnar sig och Gloom a deux (närmast gemensamt upplevd dysterhet). Beskriv dessa och varför man skall undvika dessa! Hur får man klienten att öka självstärkande uttalanden och öka tilliten till sig själv? Författarna tar upp nio olika sätt att åstadkomma detta: Frågor som lockar fram resurserna: Tilltro-linjalen Att se på tidigare framgångar Personliga karakteristika som tyder på styrka Brainstorming Att ge information och råd Att omformulera problemet Hypotetisk förändring Att svara på tilltro-uttalanden på rätt sätt Radikala förändringar, att se helheten Beskriv kort var och en av dessa! Kapitel 10: Fas 2 Hur man förstärker åtagande till förändring ------------------------------------------------ När är klienten färdig, mogen för nästa steg? Miller & Rollnick menar att det finns ett slags fönster som bara är öppet en period för att initiera en förändring, passar man inte på, så stängs det. Vilka tecken anger de för detta? Det är lite som skidåkning, skriver de: Nu börjar nedförsbacken, det roliga, efter den tyngre uppförsbacken. Ändå finns några saker att tänka på fast man har flyt. Vilka? Summeringen efter den första ambivalenta fasen är viktig innan man går vidare, Författarna menar att dessa 5 delar bör ingå i summeringen: 1. klientens egen formulering av problemet, 2. ambivalensen och vad som fortfarande kan vara positivt med status quo, 3. av eventuella objektiva data eller provresultatat som kan vara relevanta i sammanhanget, 4. ett upprepande av klientens egna uttalanden för förändring och dessa skäl, samt tilltron till egna förmågan 5. din uppfattning av klientens situation, särskild där detta överensstämmer med klientens egen. Författarna varnar för att tala om för klienten vad denne bör göra, man måste även här ställa öppna frågor med temat Vad blir nästa steg? Det finns vissa nyckelfrågor, som man kan ställa här. Ge exempel på dessa! De kan visst vara OK att ge information eller råd, men under två förhållanden. Vilka? Det är mycket bättre att erbjuda mer än ett alternativ varför det? Hur man upprättar en förändringsplan beskriver Miller & Rollnick i fyra faser: 1. Sätta upp mål, 2. Överväga alternativa sätt att nå dessa, 3. Komma fram till en plan, och 4. Nå fram till ett åtagande från klienten. MI instuderingsfrågor 050429/Eva Magoulias 5
Motivationens drivkraft är diskrepansen mellan personens må och dennes uppfattning om det aktuella läget. Vad ska man tänka på när målet formuleras? Att få klienten att överväga alternativa vägar att nå målen kan göras lite olika. Vad är viktigt här? Även när man formulerar en förändringsplan, gäller det i första hand att ställa öppna frågor Hur gör man? I bästa fall når man fram till ett spontant åtagande från klienten. Om det inte bara blir ett enkelt ja från klienten, vad ska man tänka på? Kapitel 11: En fallbeskrivning (Läses kursivt) Med viss tvekan presenterar författarna ett exempel på ett längre samtal, de betonar att varje individ och varje samtal är unikt. Det är ändå ett bra exempel på hur de olika delarna vävs samman i samtalet. Kapitel 12: Etiska överväganden (Läses kursivt) Författarna menar att det alltid, i all form av mänsklig interaktion, förekommer påverkan. Även i motivationella samtal är det viktigt att vara medveten om och att ta hänsyn till etiska överväganden. Grunden i MI är ju att skapa en inre diskrepans, mellan personens problembeteende och personens inre mål och värderingar. Saknas denna diskrepans finns ingen grund för motivationella samtal. Därför tror författarna att MI inte kan fungera utan att individens autonomi bibehålls. Det finns några situationer då man trots detta bör se upp: 1. När klientens strävanden är dissonanta med vad intervjuaren/terapeuten anser är för individens bästa 2. När intervjuaren/terapeuten har en personlig investering i vilken väg klienten väljer 3. När intervjuaren/terapeuten har makt att agera med tvång för att styra klientens val Dessa situationer kan dessutom finnas i olika kombinationer med varandra, vilket komplicerar det hela ytterligare. Miller & Rollnick presenterar därför ett antal etiska riktlinjer som gäller motivationella samtal, utöver andra etiska överväganden. De ger flera exempel på situationer där dessa blir viktiga. Kapitel 13: Reflektioner på lärandet (Läses kursivt) De har ett citat i början av kapitlet från Monty Roberts (i parentes sagt en fantastisk horse whisperer, dvs en person med en osedvanlig begåvning att kunna kommunicera och hantera hästar) som sagt: There is no such thing as teaching, there is only learning. Miller & Rollnick lärde sig metoden genom sina klienter och genom sina studenter i MI. De menar att förmågan att lyssna, att vara djupt och uppriktigt intresserad av individens funderingar, vär- MI instuderingsfrågor 050429/Eva Magoulias 6
deringar och förhoppningar och hur de berättade om sina sätt att hantera problem, gav dem nycklarna i MI. När man lärt sig vad man skall lyssna efter hos klienten, har man en utmärkt korrigerande feedback. Skälet till detta är, att vad klienter säger under motivationella samtal är en god prediktor för beteendeförändring! Målet är att förstärka förändringsprat och minska motstånd, båda delarna innefattar ökat åtagande till förändring. Att lära sig reflektivt lyssnande är därför grunden i MI. Klienter ger omedelbar information om hur korrekta reflexionerna varit. När man lärt sig signalerna för förändringsprat och motståndsyttranden har man verktygen för att arbeta effektivare med klienten och för att lära sig från denne. Konsonans-dissonansdimensionen är påtaglig. De har i andra sammanhang liknat det vid en dans, där dansen svävar när konsonans uppstår. Viktigt är också att lära sig vilket overt beteende man själv uppvisar, när man upplever dissonans, så att man kan välja att reagera optimalt. Utöver att lära sig från klienten, anser Miller & Rollnick att det egentligen inte finns något substitut för att lära sig MI, utan att man måste använda sig av video eller audioinspelningar. Det ger möjligheter att hinna uppfatta mer, att kunna stanna upp och backa, som är omöjligt i verkliga samtalet. Det kan också ge en möjlighet för klienten att se på bandet och tala om vad som händer och deras reaktioner till detta. På basis av MISC, ett kodningssystem för MI-samtal, kom författarna fram till några riktlinjer: - tala mindre än vad klienten gör - ge två eller tre reflexioner för varje fråga du ställer - fråga dubbelt så många öppna som slutna frågor - när du lyssnar empatiskt, ska mer än hälften av reflexionerna vara djupare, mera komplexa reflexioner, än bara omformuleringar av klientens yttranden Kapitel 14: Att möjliggöra lärande (Läses kursivt) Detta kapitel är en utveckling av föregående kapitel och därmed riktat till personer som lär ut MI fast å andra sidan är lärande och lära ut samma sak på sätt och vis. Som elever kommer ni få flera tillfällen att undersöka huruvida vi som lärare kan leva upp till de grundläggande principer som författarna tar upp i detta kapitel. Det viktigaste rådet är att praktisera det man vill lära ut (dvs det finns inga dumma eller motstridiga elever heller!) Steve Bergh-Smith, en duktig amerikan, har talat om Michelangelo-effekten. Med det menar han att liksom Michelangelo såg David i stenblocket och endast frigjorde honom, så skall MI frigöra individens egen kraft och egna värderingar. Lärandet optimeras i en atmosfär som är respektfull, tolerant och intresserad. Man lär sig inte MI på ett antal seminarier eller enstaka workshop, det är en process över tid som kräver tillämpning i det dagliga kliniska arbetet, med hjälp av inspelningar, handledare eller likasinnade medarbetare. Det pågår en livaktig forskning både om vad som är de kritiska delarna i MI och också om hur man bäst lär sig detta och detta borde successivt förbättra såväl behandlingsresultat som pedagogiken i lärandet av MI. MI instuderingsfrågor 050429/Eva Magoulias 7