Distriktsläkarens vardag Hur jobbar man på sin kammare? En kvalitativ intervjustudie. Specialistexamensuppsats 2010 Krister Åkesson, ST läkare allmänmedicin Handledare: Anette Forsberg leg sjukgymn. Med dr; Prof Peter Engfeldt Krister Åkesson ST läkare Pilgårdens VC Pilgatan 2 69392 Degerfors 0586 48800 krister.akesson@orebroll.se ST handledare: Gunilla Stenninger
Sammanfattning Frågeställning Distriktsläkararbete präglas av mycket självstyrt och egenbestämt arbete. En stor del av sin vardag tillbringar distriktsläkaren bakom stängd dörr med bara sin patient som vittne för hans gärningar. Som utbildningsläkare får man i viss mån insyn genom medsittningar och handledning. Mycket av de andra kollegornas värderingar förblir dock dolda och framkommer inte i det vardagliga arbetet. Speciellt inom allmänmedicin blir det därigenom inte lika mycket kollegialt utbyte som i sjukhusmiljön där diskussion förekommer mer naturligt under ronder. När jag kommit en bra bit i specialistutbildningen märkte jag att jag kände mina närmsta kollegors stilar och värderingar. Redan de kollegorna på de närmast liggande vårdcentralerna kände jag knappast till. Hur ser de på sitt arbete? Hur planerar de sin mottagning? Hur trivs de med sitt yrke? Hur skulle jag själv organisera min vardag? Finns det smarta lösningar att ta med sig? Hur ser de på distriktsläkarens uppdrag? Hur använder de sina begränsade resurser vid en omättlig efterfrågan? Syfte Att på ett strukturerad sätt sammanställa arbetssätt och värderingar av distriktsläkarkollegor i mitt närområde som har kommit en bit i yrkeskarriären. Metod 5 distriktsläkare blev intervjuade med en semistrukturerad intervju om deras arbetssätt och värderingar kring allmänmedicin. Intervjuerna analyserades med hjälp av en kvalitativ analysmetod. Svaren sammanställs och presenteras i denna uppsats. Slutsats Framgångsrika distriktsläkare i mitt närområde uppvisar en stor likhet i grundvärderingar och förhållningssätt. Dessa grundvärderingar är kongruent med internationella definitioner för allmänmedicin och de framgångsfaktorer man hittar i forskning om allmänmedicin. 1
Innehåll Sammanfattning 1 Distriktsläkarens vardag 3 Syfte 5 Material och Metod 6 Resultat 8 Diskussion 11 Litteratur 14 Bilagor 15 2
Distriktsläkarens vardag Distriktsläkararbete har alltid präglats mycket självstyrt och egenbestämt arbete. En stor del av sin vardag tillbringar den bakom stängda dörrar med bara sin patient som vittne. I det vardagliga arbetet har man få beröringspunkter även med sina närmaste kollegor. Under utbildningstiden som AT eller ST läkare får man några gyllene tillfällen att få insyn i det som sker bakom dessa stängda dörrar. Det sker vid medsittning där man som tyst observatör få delta i dessa möten och uppleva även det som inte kan beskrivas i ord eller som sker omedvetet. Handledningstillfällen ger möjlighet för reflektion och kalibrering av den egna kunskapen tillsammans med handledaren. Allmänmedicinen (AM) är ett mycket brett och omfattande område som hela tiden balanserar mellan det biomedicinska och holistiska synsättet. Mycket går ut på att hitta vad som är rimligt i enskilda individuella fallet. Att hamna rätt med denna balans kräver övning och upprepad avstämning med kollegor. Handledningen spelar en viktig roll för detta, svagheten är dock att kalibrering sker endast mot en enskild individ. Litteraturen ger en viss vägledning i frågeställningen om vad som händer mellan doktor och patient bakom stängda dörrar. Mc Whinney 1 ger en bra överblick över AM förhållningssätt, denna bok beskriver dock mest anglosachsiska arbetsförhållanden som skiljer sig från de svenska. F. Patterson 2 belyser vilka faktorer som kännetecknar kompetenta svenska distriktsläkare och fann sammanlagt 11 kompetensområden som beskrevs av patienter och doktorn. (Empati och sensitivitet, kommunikationsfärdigheter, kliniska kunskaper och vetskap, problemlösningsförmåga förmågan att solla det viktiga från det oväsentliga, personliga egenskaper (värme i kontakten, passionerad, innovativ), personlig organisation och administrationskunskaper, professionell integritet, hantering av press, hantera andra och temaarbete, juridisk etisk och politisk wakenhet, lärande och personligt utveckling.) Inte överraskande återfinns dessa kompetensområden både i den gamla och den nya målbeskrivningen för ST 34. Dessa målbeskrivningar är väldigt omfattande, inte lättgenomträngliga och speglar svårigheten av att omfattande beskriva det breda uppdraget. Går det att återfinna dessa kompetensområden hos mina kollegor i verksamheten runt omkring mig? 3
Jag kommer i fortsättningen att använda begreppet distriktsläkare (DL) som den personifierade befattningshavare varvid allmänmedicin (AM) används för den medicinska specialitet den ägnar sig åt. Andra författare som U. Holm 5 och B. Landström et al 6 har ingående belyst det inter och intrapersonella skeende under konsultationen. Båda framhäver patientcentrering, avskärmande av störningar under konsultationen, avböjandet att tar över ansvar från patienten, och värnandet av den egna integriteten. Dessa egenskaper är med fördel DL personliga stil, om inte bör de tränas in för att de anses väsentlig för framgång inom AM. Går det att återfinna egenskaper hos mina verkliga kollegor i verksamheten runt omkring mig? Det som är mindre beskrivet är vad som händer före och efter mötet. Hur förbereder sig distriktsläkaren på besöket, vad händer mellan besöken, hur mycket tid ägnas åt pappersarbete och hur organiserar man kallelser och väntelistan? Vad är kollegornas inställning till den aktuellt pågående kvaltitetsmätningsiver som kom i samband med Lagen om Vårdval? Eftersom arbetet inom AM bygger nästan uteslutande på möten med enskilda patienter är den kollegiala dialogen inte lika utpräglad som i sjukhusmiljön. Därför har man i bästa fall kännedom om de närmaste kollegorna på den egna vårdcentralen medan man endast kan gissa hur de andra i de närmast belägna vårdcentralerna gör. Hur jobbar de andra DL på vårdcentralerna nära mig? A. Andén 7 konstaterar att DL relaterar till interna normer och upplevd professionell consensus, men hur ser den ut hos mina kollegor i verksamheten runt omkring mig? Som nämnts ovan har flera studier fokuserat på innehållet av konsultationen mellan patient och DL och därmed konsultationsprocessen. CE Rudebeck 8 gjorde 1992 en omfattande analys av svensk primärvård och dess svårigheter. Där inbegriper han även de yttre faktorer med brist på specialister i AM och vad denna bristsituation leder till. Vad har hänt sedan dess? Den egna upplevelsen är att väldigt lite har förändrats. Kanske har bara entusiasmen för svenskt primärvårds framtida utveckling dämpats? A. Hansson 9 ifrågasätter delar av de gamla paradigmen. När samhället i alla år inte skapade de rätta förutsättningar för DL att leva upp till deras egna mål, är det kanske dags att rita om kartan? En del har lämnat tjänsten och jobbar inte kvar som distriktsläkare. Vissa har klarat sig och verkar trivas. Vad är de gemensamma faktorerna för de sistnämda? Har målsättningarna 4
förändrads hos kollegorna i verksamheterna nära mig? Hur ställer de sig till de kärnfaktorer som B. Landström 6 och F. Patterson 2 beskriver? Utöver dessa frågeställningar intresserar jag mig hur man rent praktiskt har lagt upp sitt arbete. Syfte Att få en fördjupad inblick i hur erfarna kollegor i det egna närområdet arbetar och ser på sitt vardagliga arbete. Hur lägger man upp sitt arbete? Hur tolkar man uppdraget? Hur kan man enligt deras tycke förbättra arbetssituationen? Hur ser de på framtiden? Strävar man efter de vedertagna AM huvudprinciper? 5
Material och metod Frågeställningarna grupperades i huvudområden och sedan formulerades frågor till en intervjuguide. Huvudområden i intervjuguiden innehåller Arbetssätt, Den yttre ramen, Tillfredställelse med arbete, Mål, Vidareutbildning, Kvalitetsarbete. Innehållet av frågemallen granskades och justerades med Gunilla Stenninger (GS). Samma intervjuguide användes för samtliga informanter. Efter ändamålsenligt urval blev 9 distriktsläkare från närliggande vårdcentraler tillfrågade om att deltar i en intervju om deras arbetssätt. Urvalet baserades på att de hade arbetat länge inom samma organisation och gentemot samma befolkning. Som referens användes GS kännedom om kollegorna i närheten. 2 distriktsläkare svarade inte på förfrågan som skickades via internmail. För 2 DL hann man inte genomföra de planerade intervjuerna i den planerade undersökningstiden. Alla intervjuerna genomfördes av KÅ på respektive läkares arbetsplats under mars 2009. Intervjuerna fördes semistrukturerad med hjälp av intervjumallen (Bilaga 1). Intervjuerna spelades in på digital bandspelare i sin helhet. Intervjumallen innehåller de frågor som bedömdes vara relevanta och delades grovt in i Arbetssätt, Den yttre ramen, Tillfredställelse med arbete, Mål, Vidareutbildning, Kvalitetsarbete. Samma intervjumall användes för samtliga informanter. Intervjuerna varade mellan 69 och 92 minuter. Informanterna var mellan 54 och 66 år gamla. 4 män och 1 kvinna intervjuades. De har varit specialister i AM mellan 17 och 32 år. Utvärderingen av intervjuerna med kvalitativ innehållsanalys genomfördes enligt metoden som beskrivits av D.F. Polit och C.T. Beck 10, U.H. Graneheim 11 och B. Lundman 12 Som rubricerad nedan gjordes avvikelser från det ursprungliga protokollet för att begränsa arbetsinsatsen med hänsyn till arbetets inriktning och de resurser som står till förfogande. Efter genomförandet av intervjuerna avlyssnades inspelningarna upprepade gånger. Därefter gjorde KÅ en utskrift av innehållet där meningsbildande enheter skapas direkt vid utskrift utan att först skapa en ordagrann utskrift som är det brukliga förfarandet. Dessa utskrifter av kondenserade meningsenheter jämfördes sedan av GS med inspelningarna. Det lades speciellt uppmärksamhet på att meningsinnehållet har blivit överfört. I diskussionen framkom att alla ursprungliga meningar kunde återfinnas i den nedskrivna texten. I den vidare analysprocessen försåg KÅ sedan texterna med Kod och Etikett för att sedan efter upprepade genomgångar extrahera innehållet för analys. Etisk prövning bedömdes inte vara nödvändig då inga patienter deltog, allt deltagande skedde helt frivillig och utan några bindningar. Informanter informerades att utvärdering och 6
presentation kommer att ske anonymt även om det skulle kunna vara möjligt att känna igen personliga särdrag pga. av det begränsade urvalet. Utifrån undersökningens art bedöms ingen kunna ta skada av den. 7
Resultat Undersökningen visar på en stor homogenitet i grundvärderingar bland de undersökta DL. Samtliga ser sig som bestämda generalister och är beredda att försvara denna position mot angrepp från sjukhusspecialister och politiska beslut. Inga av de tillfrågade frånsäger sig ansvar från några delar av AM även om många har aktuellt eller tidigare under perioder lämnat ifrån sig Barnavårdcentral, Mödravårdcentral eller Sjukhemsansvar. Detta motiveras dock med ett mer rationellt arbetssätt sett från vårdcentralnivå och anses inte göra avkall på generalistperspektivet. Kontinuitet är den andra viktiga faktorn som framkom som det unika för AM. Något som man uppfattar att det saknas i den specialiserade sjukhusvården. Kontinuiteten ger trygghet för patienten och underlättar betydligt för doktorn som har gratis förkunskap och inte behöver börjar om på nytt. Kontinuitet beskrivs även som en kvalitetsfaktor för AM som man dock på senare tid inte längre har uppmärksammat eller premierat från beställaren. Informanterna ser DL som den självklara första instansen i sjukvårdsystemet vid fronten. De påpekar det unika med att bedöma oselekterade patienter människor som bär på krämpor och sjukdomar och kunna skilja i symptombruset i befolkningen för att kunna göra en första sortering och bedömning. Vad som är oro, vad som är allvarlig sjukdom, vad som är lättare sjukdom, vad som är annat Avgränsning är ett annat motiv. Det förekommer tydligt hos alla informanter, det som kan skiljer är strategierna för avgränsning. Alla intervjuade läkare poängterar vikten av att separera privatlivet från arbete. T ex undviker någon att umgås med kollegor på fritiden. Flera har sökt sig till fritidsaktiviteter där man får vara för sig själva, för att arbetet kan göra att man kan blir ganska trött på människor. Avgränsning i vardagen sker t ex i att man håller sig till veckoarbetstiden eller begränsar bokningsbara tider. Alla har en sjuksköterska (Ssk) som förfilter för kontakt och på det viset avgränsar man enklare besvär till Ssk vård. Det råder delade meningar om utökat Ssk ansvar. Man befarar att detta ändå leder till ökat konsultationsbehov av Ssk, och dessutom skulle detta kunna förstöra den grundläggande generalistrollen. Telefontillgänglighet avgränsas på olika sätt. Vissa besväras inte av en helöppen telefon, andra har Ssk bokat telefontid, till sist har en informant ingen telefontid alls som någon annan 8
kan boka. Motiveringen är att det brukar bokas fel ärenden som inte går att lösa och som skapar därmed ett arbetsmiljöproblem. Flera informanter tar upp att det ingår i uppdraget som DL att inte prioritera förrän man har bedömt patientens problem. Gränsen mot egenvård kommer därför aldrig att kunna flyttas genom ökat upplysning och information av befolkningen. Även välupplysta patienter kommer att vilja söka om en second opinion hos sin förtrogne DL. Konsultationen beskriver alla i termer av patientcentrerad konsultationssätt. Någon informant har ändrat den till detta konsultationssätt under yrkeskarriären efter en konsultationskurs som han uppfattar som Vändpunkt i att vara doktor. Andra har lärt sig den stilen från början. Man öppnar vanligen konsultationen med helöppna frågor och låter den fria berättelsen flöda Vissa frångår dock det patientcentrerade konsultationssätt i joursituationen för att spara tid och begränsa, andra anser att det ändå blir snabbast så och behöver sällan sätter gränser för mer gränslösa patienter. Alla informanter använder sig av en mycket begränsad väntelista för besök. Samtliga uppger att ha väntelistan i balans. Två kollegor överlämnar helt åt patienterna att höra av sig vid behov. Endast i speciella fall med nedsatt autonomi sätts patienten upp på väntelista för långsiktiga återbesök. Väntelistan används endast som en buffert när tider för planerade besök tillfälligt inte räcker till. Diabetespatienter förses med en påminnelselapp där man skriver ungefär datum för nästa kontroll. För alla andra patienter finns det regler hur Ssk skall agera när de hör av sig för t.ex. receptförnyelse. Man har använd detta system i många år och tycker att den bara har fördelar. Två andra kollegor har strikta regler för vilka patienter som skall sättas upp på väntelistan. Dessa listor omfattar ca 25 patienter per månad och brukar kunna kallas på avsatt tid. Återbesök för kontroller hanteras genom halvakuta tider och finns att boka 1-2 veckor framåt. Även den sista kollegan har reducerad väntelistan avsevärt, men sätter upp vissa patienter för att de förväntar sig att bli kallad rutinmässig. Teamsamverkan i någon form har samtliga informanter. Alla har samarbete med diabetessköterskan och många har de psykosociala team tillsammans med kurator och eventuell sjukgymnaster. Samtliga upplever sig nöjda med detta teamarbete och tycker att den har en avlastande funktion. Man upplever att dessa samarbeten är kvalitetshöjande för patienten eftersom teammedlemarna har olika kompetenser som kompletterar varandra. En kollega uttrycker irritation över att behöver handleda diabetessköterskan för patienter han inte 9
känner till pga. av en läkarbristsituation. Alla upplever att de är och vill vara huvudansvarig i teamet. Ingen kan föreställa sig ett teamupplägg med Ssk som huvudansvarig och DL som konsult. Detta skulle vara emot AM huvudprinciper. Vidareutbildning bedriver få på ett systematiskt sätt, endast en hade en plan för fortlöpande vidareutbildning. För de flesta har möjligheterna varit begränsade pga. verksamhetskrav. Som grundregel bevakar man de inkommande utbildningsofferter och väljer det som passar en bäst. Behovet upplevdes generellt som litet, flera uttryckte att man lärde och uppgraderade sig bra genom arbetet fram för allt av sina patienter. Flera uppgav att de lär sig mycket relevant av skönlitteratur, teater eller dagstidningar. Den dagliga informationskällan är främst datorn där man använder en lokal informationssammling på intranät. Många lär sig mycket nytt genom återkommande falldragningar och kollegial utbyte på den egna vårdcentralen. Böcker har en väldigt liten betydelse och användes sällan. Kvalitet i allmänmedicin var svår att definiera med enkla ord. Flera uppgav att kvalitet är inte bara att vara snäll och behaga patienten. Många vände sig emot enkla statistiska mått som surrogatvariabler för förment kvalitet. Ingen hade principiella invändningar mot kvalitetsmätningar. Om man mäter så kräver man dock att mätningarna måste vara relevanta, valida och reliabla. Detta är speciellt viktigt om de skall publiceras och användas som jämförelse. Man uppger att man saknar mätning av kontinuitet som man anser som en väsentlig parameter i AM. Bemanningssituationen i primärvården uppges av samtliga som problematiskt och det största problemet för svenskt allmänmedicin. Tillräcklig bemanning anses som förutsättning för att kunna leva upp till sin egen målbild. Alla förutom en ansåg att de hade en så bra bemanningssituation på sin egen arbetsplats att den medgav att leva upp till sin inre målbild av bra allmänmedicin. Ingen förväntar sig att bemanningssituationen kommer att förbättras i en snar framtid. Därför bör huvudmannen se till att de befintliga DL har en så bra och hållbar situation som möjligt. 10
Diskussion Undersökningen visar att de centrala begreppen för AM som finns definierat av WONCA 13 även återfinns hos intervjuade informanterna med lång yrkeserfarenhet och bekräftar att de är allmängiltiga och inte bara tomma ord. De 6 kärnkompetenser (Primärvårdsperspektiv, patientcentrerad arbetssätt, specifika problemlösningsfärdigheter, allsidig angreppssätt, samhällsansvar, holistisk angreppssätt) nämns av alla. Skillnader ligger i hur man praktiskt lägger upp arbetet i vardagen och hur man tar hjälp av andra yrkeskategorier. En klar strävan ligger i att i det möjligaste överlåta åt patienten att styra kontaktbehovet vid kroniska sjukdomar. Man upprätthåller kallelsesystem endast när man är tvungen som t ex för diabetespatienter, eller när detta underlättar arbetsflödet som t ex för fortsatta sjukskrivningar. Fyra informanter har haft en längre tids balans i sina åtaganden och kopplar detta till en tillräcklig och stabil bemanningssituation, samtliga är mycket tillfreds med sitt arbete. Men även i denna situation krävs en konsekvent bevakning av gränserna för att inte äventyra situationen. Ett tydligt uppdrag till ansvariga är att skapa dessa förutsättningar för en fungerande framtid. Informanterna i denna studie har inte varit lika kluvna inför teamarbete som hos A. Hansson 9 Möjligen har det skedd en attitydförändring över tid, det är dock oklart om formen av teamarbete är jämförbara mellan dessa två undersökningar. Även här tar informanterna dock tydligt avstånd ifrån att blir enbart konsult åt annan yrkeskategori man vill har den direkta patientkontakten. Genom att blir konsult skulle man tappa det grundläggande generalistperspektivet. Man upplever sig i teamen som ledare och huvudansvarig. Teamen upplevs här som avlastande för doktorn och kvalitetshöjande för patienten då de olika yrkeskategorierna kompletterar varannan. Motivet att balansera som A. Hansson beskriver i sin första delstudie går även här att återfinna. Det verkar finnas alltid två yttre gränser däremellan varje beslut måste balanseras efter individuellt övervägande. Exempel för detta är Patientens agenda i fokus vs Att har personliga principer Att låta patienten berätta fritt vs Att inte låta det svämma över Efter genomförandet av intervjuerna publicerades B. Landström 14 en studie med liknande innehåll där man undersökte en liknande målgrupp med gruppintervjuer istället för individuella. Resultaten av denna studie är snarlikt den aktuella undersökningen vilket bekräftar resultaten är valida. Det som skiljer är att B. Landström har ett större underlag som 11
tillät en uppdelning av resultaten i två huvudgrupper professionellt beredskap och arbetssätt något som denna studiens mindre underlag inte tillåter. Påfallande är att böcker som kunskapskälla har nästan helt ersatts av datorn. En informant har nästan fullständig rensat ut samtliga böcker ur sin expedition, andra har de kvar men använder de knappast i vardagen. Många nämner centralt upplagda vårdriktlinjer i intranät som sin huvudsakliga faktakälla utöver det som de lär sig av arbetet med sina patienter. Samtliga informanter uttrycker en stor ambivalens gentemot kvalitetsmätningar, inte emot att kvalitet mäts på något vis men man påpekar problemet med tillförlitliga parametrar som verkligen håller. De delar därmed I. Heath 15 uppfattning det är lätt hänt att man missa målet med kvalitetsmätningar. En informant uttrycker också svårigheten att applicera evidensbaserade riktlinjer i allmänmedicin. Varje möte är så unikt och överenskommelsen med patienten är viktigast. Mycket i verkligheten är inte lika bra definierad som i vårdriktlinjer, då spelar sunt förnuft och kännedom om patienten över tid starkare roll Han ger därmed uttryck för den kritiken mot den mekaniserade robotmedicin som ofta framförs av L. Getz 16. Sammanfattningsvis återfinns de grundläggande AM principer även hos de kompetenta DL i mitt närområde. Det märks inga väsensskillnader mot de i litteraturen beskrivna kompetenser av DL. Dessa kärnkompetenser verkar vara allmängiltiga och bestå över tid. Att ingå i teamarbete är ingen motsättning till att vara generalist så länge man behåller huvudansvaret. Kvalitetsmätningar behöver fokusera på dessa allmänmedicinska kärnkompetenser för att ger en rättvis bild av AM. Undersökningen gav en fördjupad inblick i 5 kompetenta DL arbetssätt och hjälper till att ger förståelse för vad som är det unika innehållet i detta yrke. Metoddiskussion I denna undersökning gjordes avsteg från det ursprungliga förfarandet i kvalitativ textanalys där man som första steg vanligen först skapar en verbatim utskrift av intervjuerna. Syftet med detta var att för det ena att spara tid och resurser i denna begränsade undersökning och för det andra kringgå de kända svårigheterna, då även ordagranna utskrifter riskerar att vara en felkälla i analysen när den muntliga texten överförs till text. Detta förfarande kan ytterligare motiveras med att samma undersökare som genomförde intervjun också utförde denna kodningsprocess samt att en validering genom GS kunde i en genomgång bekräfta den korrekta kodningen i meningsbildande enheter direkt från den muntliga intervjun. En annan 12
fördel med denna förenklade kodningsprocessen är att man genom att låta samma undersökare som genomförde intervjun göra kodningen, inte går miste om det implicita nonverbala som annars går förlorat vid endast audioinspelning och senare ordagrant utskrift. En svaghet som uppdagades under analysprocessen var att man ibland behövde går tillbaka till inspelningarna. Detta var nödvändigt för att klargöra den djupt liggande innebörden av vissa meningsbildande enheter. Eftersom inspelningar föreligger i digital form var de dock lättillgängliga och enstaka ordagranna utskrifter av nyckelmeningar kunde utfärdas i efterhand. Nackdelen är att detta förfarande avviker från det vedertagna, i det aktuella fallet bedöms dock fördelarna att överväga och har troligen inte påverkat slutresultatet. Undersökningen begränsas till endast 5 informanter där urvalet har varit styrt av den faktiska tillgången till informanter i ett begränsat område. Urvalet har möjligen ytterliggare styrts till förmån av villiga deltagare. Resultaten visar en dock stor svarshomogenitet när det gäller grundvärderingar för sitt yrke och återspeglar den grundkompetenser som finns hos 8 2 17 och stämmer därmed väl överens med det som finns beskrivet i litteraturen och man kan därmed ändå härleda en representativitet. Könsfördelningen blev inte jämt men lät sig inte påverkas. Med tanke på den begränsade omfattningen av denna undersökning bedöms att könsskillnader i svaren inte fått någon märkbart genomslag. 13
Litteratur 1. Mc Whinney IR. Familjemedicin. Lund: Studentlitteratur; 2004. 2. Patterson F, Ferguson E, Lane P, Farrell K, Martlew J, Wells A. A competency model for general practice: implications for selection, training, and development. Br J Gen Pract. 2000;50:188-193. 3. SFAM. Målbeskrivning ST. Allmänmedicin. 1997 4. SFAM. Målbeskrivning ST ny. Allmänmedicin. 2008 5. Holm U. Många läkare brister i professionell medvetenhet, Det räcker inte att vara snäll. Läkartidningen. 1995;92:2229-2232. 6. Landstrom B, Rudebeck CE, Mattsson B. Working behaviour of competent general practitioners: personal styles and deliberate strategies. Scand J Prim Health Care. 2006;24:122-128. 7. Anden A, Andersson SO, Rudebeck CE. To make a difference--how GPs conceive consultation outcomes. A phenomenographic study. BMC Fam Pract. 2009;10:4. 8. Rudebeck CE. General practice and the dialogue of clinical practice - on symptoms presentations and bodily empahty. Scand J Prim Health Care (Suppl 1). 1992 9. Hansson A. Nya utmaningar, gamla strategier-om distriktsläkares yrkesroll och attityder till samarbete. 2008 10. Polit DF, Beck CT. Nursing research : generating and assessing evidence for nursing practice. 8th ed. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/lippincott Williams & Wilkins; 2008. 11. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004;24:105-112. 12. Lundman BHGU. Kvalitativ innehållsanalys. In: Granskär M H-NB, ed. Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Studentlitteratur; 159-172. 13. Europe WONCA. The European definition of general practice/family medicine. Barcelona: WHO Europe Office. 2002 14. Landstrom B, Mattsson B, Rudebeck CE. Attributes of competence -- on GPs' work performance in daily practice. Scand J Public Health. 2009;37:598-603. 15. Heath I, Hippisley-Cox J, Smeeth L. Measuring performance and missing the point? BMJ. 2007;335:1075-1076. 16. Getz L. A matter of heart: the general practitioner consultation in an evidence-based world. Scandinavian Journal of Primary Health Care. 2003;21:3-9. 17. Anden A, Andersson SO, Rudebeck CE. Concepts underlying outcome measures in studies of consultations in general practice. Scand J Prim Health Care. 2006;24:218-223. 14
Med tack till Min ST handledare Gunilla Stenninger som aldrig gav upp i att pusha mig vidare. Jag tackar mina informanter som så välvilliga har ställd upp med sin tid och har velat dela med sig sina kunskaper om vårt yrke. Jag tackar mina vetenskapliga handledare Anette Forsberg och Peter Engfeld som hjälpte på den långa vägen från fantasi verklig genomförande. Bilaga Frågemall: Kön, Ålder, läkarexamen, specialist sedan, specialistexamen, andra specialistutbildningar, andra meriter. Tjänstgöringsgrad, andra sysslor. Vad är allmänmedicin för Dig? Vad är det unikt allmänmedicinska? Tycker Du att Din inre målbild sammanfaller med Din tjänst? Avgränsar Du den på något vis? I tid, patientantal, utesluter Du något? Har Du ett helhetsansvar för en given befolkning inkl. Äldre, MVC, BVC, Gyn? Kan Du namnge några förebilder? Är Du en superspecialist eller en generalist? Beskriv Din vanligaste konsultation. Patientcentrad? Läser Du journalen innan? Tar du med frågor i patientmötet? Öppnar du med bokningsrubriken eller låter patienten öppna skälv. Vilken inflytande har riktlinjer och rekommendationer? Är det skillnad mellan planerade, akutbesök, jourmottagning? Hur bevarar Du patientens autonomi? Tycker Du att du är unik person i relation till Pat? Eller ser Du Dig som en utbytbar service provider av landstinget. Hur brukar Du löser konflikt mellan patientens önskemål, Dina värderingar och centralt uppsatta mål? Hur kan man komma i kontakt med Dig? Egen telefontid, öppen telefon? Mail? Är Du lättillgängligt? Vilka hinder finns? Har Du en väntelista? Hur använder du den? Vem hamnar (inte) på den? Hinner du med Din lista? Gör Du medvetna prioriteringar mellan sjukdomsgrupper? Hur många patienter träffar du per år? Hur många är listade på Dig? Hur stor bör listan vara? Andelen akutpatienter? Hur många timmar administration per vecka? Signerar du alla poster? Har du administrativ hjälp? (Kallelser, bokning) Hinner du med tidschemat (bokningsschema)? Dikterar du inom tidsramen och avslutar patienten i regel på bokat tid? Har Du det tidsschema Du önskar. Gör Du raster på avsett tid. Får Du rätt patient på rätt tid? Blir du störd eller avbruten under konsultationen? Finns det spärrar att minskar det? (Röda lampan?) Finns det accepterade och irriterande avbrott? Ingår du i arbetsteam? (Diabetes, Astma, Hjärtsvikt mm) Vad är Din roll i team. Nöjd med detta? Får Du göra det relevanta arbetet? Tycker Du att Du tappar kontakten? Handlägger Du kända eller okända patienter på det viset? Gör du ett eget medvetet kvalitetsarbete på den egna vårdcentralen? Kontroll över satta diagnoser, behandlingar, förskrivningsmönster? Har Du specialuppdrag? Gör du något vid sidan om Ditt vanliga arbete, t ex forskning, facklig engagemang, SFAM, ledning. På vilket sätt är du delaktig i det lokala utvecklingsarbetet på vårdcentralen? Hur bedriver Du Din professionella utveckling? Utvecklingssamtal? Gör det en medveten inventering av Dina kunskaper? Kurser, Antal? Vilka är Dina viktigaste kundskapskällor till vardags? Saknar Du utbildningstillfällen i vissa områden? Finns begränsningar genom verksamhetens krav? Ingår Du i ett kollegialt utvecklingsnätverk med regelbundna träffar. FQ, Balint, Diskussionsgrupp? Använder Du särskilda strategier för att klara Din vardag? Är Du nöjd med Ditt yrkesval? Finns det något som behöver förändras? Tror Du att du kan utvecklas på den arbetsplatsen Du är, har Du möjligheten att utforma den efter Dina behov? Vad betyder kvalitet i allmänmedicin för Dig? Hur borde man mäta kvalitet i allmänmedicin? Ger organisationen Du befinner Dig i incitament till patient läkarkontinuitet? Tycker du att kontinuiteten är en vinst även för arbetsgivaren? Hur kan man råda bot på distriktsläkarbristen? Hur anser Du att på vilka kriterier en DL skall lönesättas. Hur vänder man på nedåtspiralen? 15