Terapinytt nr 3 2018 Ny tolkning av 90-dagarsregeln Interaktion med naturläkemedel Etanerceptswitch en framgång som vi måste upprepa information från läkemedelskommittén halland
I detta nummer: Ordförande har ordet... 3 Interaktion med naturläkemedel... 14 Anpassa mängden förskrivet läkemedel per uttag... 4 Ny layout vid utskrift av Aktuell läkemedelslista...15 Undrar du vem som signerar med RHD?... 5 Tips för att få Läkemedelslistan och Pregabalin narkotikaklassat... 6 Mina sparade recept att stämma bättre överens... 16 Öppenvårdstempkurva och Dagvårdslista i NCS Läkemedel... 7 Lägg till Terapirekommendationer Biosimilarer och etanercept hur gjorde vi i Halland och vad ledde det till? 8 Snart kommer biosimilarer för Humira (adalimumab) kan vi nå samma framgång som för etanercept? 12 Undvik till äldre i NCS läkemedel...13 likt en app på din mobil...17 För sjuksköterskor med förskrivningsrätt... 18 Sjuksköterskor kan dosjustera i öppenvård... 19 Läkemedelskommitténs återkommande seminarieserier under våren 2019... 20 Anton Hübner Informationsapotekare, Läkemedelskommittén Halland, Läkemedelsstrateg, Avdelningen för kvalitet inom hälso- och sjukvård Magnus Bengtsson Sekreterare, Läkemedelskommittén Halland, Läkemedelsstrateg, Avdelningen för kvalitet inom hälso- och sjukvård Katarina Möller Fornander Informationssköterska, Läkemedelskommittén Halland Tamara Adem Specialist i allmänmedicin, Ordförande Läkemedelskommittén Halland Emelie Olsson Apotekare, Läkemedelsenheten Susanne Brinktell Sjuksköterska, Objektspecialist Läkemedel Emeli Abrahamsson Sjuksköterska, Objektspecialist Läkemedel Jennie Andersson Sjuksköterska, Objektspecialist Läkemedel 2 terapinytt nr 3 2018 Johan Bergström Vice ordförande och informationsläkare, Läkemedelskommittén Halland
Ordförande har ordet Hej och välkommen till årets sista nummer av Terapinytt! I år har jag aktivt gått över till att använda de digitala Terapirekommendationerna istället för de tryckta. Ofta känner jag ett motstånd mot den typen av förändring. Det är skönt att läsa på papper, bläddra i böcker och överblicken kan gå förlorad digitalt. Men motståndet vek undan förvånansvärt snabbt. Det finns ju onekligen fördelar med att ofta hamna rätt direkt på en sökning och slippa sitta och bläddra i en numera ganska stor och svåröverskådlig bok. Och i den digitala versionen kan jag klicka på de användbara länkar som flera terapigrupper har lagt in. Att Terapirekommendationerna blivit mer omfattande gör mig som allmänmedicinare glad, för vi har ett stort område att täcka. Det är svårt att hålla sig uppdaterad om alla olika källor man annars skulle behöva gå till för att hitta tillförlitliga och handfasta riktlinjer - om allt från behandlingstrappa för barnastma till att tolka PSA-värden. Så ett stort tack till alla terapigruppsmedlemmar! Dock finns det förbättringar kvar att göra i de digitala terapirekommendationerna vad gäller användarvänligheten och vi vill tacka för de synpunkter vi fått in via Gula gubben. Några förbättringar är redan gjorda, andra irritationsmoment var inte lika lättlösta och vi gör allt vi kan för att få dessa prioriterade. Instruktion för hur du laddar ned Terapirekommendationerna som en app i din telefon hittar du på sidan 17. Använder du receptfavoriter när du skriver recept? Har du märkt att de utökas kontinuerligt? Skriv * i fältet för läkemedelsnamnet och sedan antingen terapiområdet eller läkemedelsnamnet för att se om ett läkemedel finns som favorit. Senast in är receptfavoriter för antikonception. Hoppas att vi ses på Läkemedelskommitténs utbildningar, att du finner dem relevanta och att din verksamhet ger dig möjlighet att delta! Idag har jag varit på halvdagsutbildningen Sår och i september var jag på utbildningen Vaccinationer och måste säga att båda var mycket bra. Ny kunskap och kunskapsuppdatering som jag har nytta av i min kliniska vardag. Maila mig gärna om du har förslag eller önskemål på ämnen för våra utbildningar! Tamara Adem Specialist i allmänmedicin, Ordförande Läkemedelskommittén Halland tamara.adem@regionhalland.se terapinytt nr 3 2018 3
Anpassa mängden förskrivet läkemedel per uttag Alick Banda, Sara Andersson, Jolanta Wågström Område läkemedel Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) skärpte nyligen tolkningen av den så kallade 90-dagarsregeln. För patienten medför det att mängden läkemedel som kan expedieras inom förmånen vid ett tillfälle styrs på ett annat sätt. Exempel: Ett recept på Alvedon tabletter á 500 mg med dosering två tabletter tre gånger dagligen, mängd 100 stycken, får expedieras fyra gånger. Patienten tar läkemedlet regelbundet vilket innebär att 100 tabletter räcker i cirka 17 dagar. Enligt de tidigare reglerna var det tillåtet att hämta flera uttag samtidigt (flera 100-burkar i detta fall) för att komma upp i den mängd som räcker till 90 dagars förbrukning. Hela denna mängd kunde då expedieras med förmån på apoteket. Enligt den nya tolkningen av reglerna får kunden nu enbart hämta en burk á 100 tabletter inom läkemedelsförmånen, det vill säga den mängd läkemedel som är förskrivet per expeditionstillfälle. Nästa expedition (100-burk) inom förmånen får sen ske tidigast efter elva dagar, det vill säga då två tredjedelar av expedierat läkemedel förväntas vara förbrukat. Detta kan innebära behov av frekventa apoteksbesök vilket kan vara ett problem exempelvis för våra sjuka äldre och de patienter som har långt till ett apotek. 4 terapinytt nr 3 2018
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket har nyligen publicerat en delvis ny tolkning av så kallade 90-dagarsregeln. Den mängd läkemedel eller andra varor som förskrivits för ett uttag på receptet bestämmer hur mycket patienten får hämta ut inom högkostnadsskyddet vid ett tillfälle. Om det till exempel förskrivits 30 tabletter för ett uttag är det den mängden patienten får hämta inom högkostnadsskyddet vid ett tillfälle. Den maximala gränsen/mängden som kan förskrivas för ett uttag inom högkostnadsskyddet är den mängd läkemedel som du beräknas behöva för 90 dagar. Undantag är preventivmedel som dock kan förskrivas i större mängd än så. När två tredjedelar av förbrukningstiden gått sedan patienten senast hämtat ut ett läkemedel inom högkostnadsskyddet, finns på nytt möjlighet att göra ett uttag inom högkostnadsskyddet. Om patienten önskar göra uttag med tätare intervall än när två tredjedelar av förbrukningstiden gått sedan patienten senast hämtat ut läkemedlet inom högkostnadsskyddet får patienten betala hela kostnaden, det vill säga då gäller inte högkostnadsskyddet.,, (TLV) skärpte nyligen Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket tolkningen av den så kallade 90-dagarsregeln Har patienten två recept på samma läkemedel, även om mängden totalt är för <90 dagars förbrukning, får nu endast ett recept expedieras per gång. Detta är en ytterligare förändring jämfört med tidigare då det varit möjligt att hämta ut på flera recept för att få ut upp till 90 dagars förbrukning av sitt läkemedel. Reglerna vid längre utomlandsvistelse är dock inte ändrade. Reglerna är till för att förhindra att stora mängder läkemedel hämtas ut av ekonomiska skäl istället för medicinska. Artikel från Läkemedelsbulletinen utgiven av Läkemedelsrådet Region Skåne. Undrar du vem som signerar med RHD? En korrekt och uppdaterad läkemedelslista är en förutsättning för att fullt ut kunna bedöma behandlingseffekter, behandlingsrisker och biverkningar. Därför är det viktigt att de ordinationer som inte längre är aktuella sätts ut. Detta är ett gemensamt ansvar för alla som arbetar med läkemedelslistan. Våren 2017 genomfördes en storstädning av läkemedelslistorna i Region Halland. En automatisk funktion automatutsatte de recept i NCS Läkemedelslista som inte var utsatta, och som hade ett insättningsdatum som var mer än 2 år bakåt i tiden. Ett år senare gjordes en ny likadan städning och det visade sig att det hade fortsatt fylla på sig med många recept som inte längre var aktuella. Därför beslutades att varje månad identifiera och automatiskt sätta ut de recept som har ett insättningsdatum som är mer än 2 år bakåt i tiden. Varje månad sätts drygt 10 000 recept ut automatiskt. Målsättningen är att denna siffra ska minska. Goda rutiner för läkemedelsgenomgångar är en hjälp på vägen. De automatutsatta recepten signeras RHD (Region Halland) och återfinns i ordinationshistoriken. Susanne Brinktell Sjuksköterska, Objektspecialist Läkemedel terapinytt nr 3 2018 5
Pregabalin narkotikaklassat Johan Bergström Informationsläkare, Läkemedelskommittén Halland Från den 24 juli 2018 klassas substansen pregabalin som narkotika enligt förteckning V i Läkemedelsverkets föreskrifter kring narkotika, vilket behöver beaktas vid receptförnyelse och läkemedelshantering i vården. Bland annat måste man vid förskrivning av pappersrecept använda den särskilda receptblanketten. Man kan förskriva flera uttag, men apoteket får inte lämna ut pappersrecept till patienten. Vid resor behöver införselregler kontrolleras, inom Schengen behövs så kallat Schengenintyg som utfärdas av apotek. På vårdenheter ska narkotikaklassade läkemedel förvaras inlåsta och dokumenteras i förbrukningsjournal. Du kan läsa mer här: www.lakemedelsverket.se/alla-nyheter/nyheter---2018/ Pregabalin-narkotikaklassas/ Bakgrunden till beslutet är att det finns en svart marknad för pregabalin och missbruksanvändning, samtidigt som tullens och polisens beslag har ökat kraftigt. Narkotikaklassningen påverkar straffskalorna för både säljare och köpare. Pregabalin är inte ett rekommenderat läkemedel i Halland på grund av missbruksrisk och hög kostnad. Preparatet har subventionsbegränsningar: Epilepsi Neuropatisk smärta endast för de patienter som inte nått behandlingsmålet med vare sig tricykliska antidepressiva eller gabapentin, eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl. Generellt ångestsyndrom endast för de patienter som inte nått behandlingsmålet med antingen SSRI eller SNRI, eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl. Om behandling ändå blir aktuell bör billigaste generika förskrivas. I doseringstexten på receptet bör man skriva indikationen, t ex smärta eller ångest, och Kan bytas till billigare generika, eftersom priserna kan ändras och pregabalin inte är automatiskt utbytbart. Fortsätt att byta från Lyrica till generiskt pregabalin. Det krävs ett aktivt byte av förskrivaren, eftersom antiepileptika inte är automatiskt utbytbara på apotek. Om ett apotek inte har läkemedlet hemma ska de enligt lag tillhandahålla detta inom 24 timmar. September 2018 har i Halland andelen generiskt pregabalin av totalt antal DDD pregabalin nu ökat till totalt 43 %. Andel generika inom olika verksamhetsområden: Primärvård 53 %, specialistvård 32 % och psykiatri 29 %. Om enbart generiskt pregabalin förskrevs skulle vi i Halland kunna spara ytterligare ca 1,9 miljoner kronor per år. Genomsnittligt är Lyrica 41 % dyrare per DDD än generiskt pregabalin. 6 terapinytt nr 3 2018
Öppenvårdstempkurva och Dagvårdslista i NCS Läkemedel I NCS Läkemedel finns två olika funktioner/listor för att ordinera och administrera läkemedel i öppenvård. I dessa listor kan mätvärden (t ex blodtryck och temp) samt in- och utfarter (t ex PVK och KAD) registreras. Listorna har olika användningsområden och behoven styr vilken lista som blir aktuell. Öppenvårdstempkurvan kan användas för patienter som får återkommande vård/behandlingar där läkemedel administreras i öppenvård. Öppenvårdstempkurvan är hittills införd på Njur- och dialysmottagningarna i Halmstad och Varberg. Dagvårdslistan används för patienter som kommer för en enskild specifik behandling på en mottagning, t ex patienter som ska opereras och gå hem samma dag (ej inskrivna i slutenvård) eller patienter som ska genomgå en undersökning där läkemedel kommer att administreras. Dagvårdslistan används idag för all dagkirurgisk verksamheten inom VO2 och VO3 i Halmstad/Varberg och Kungsbacka. Kontakta Servicedesk IT Läkemedelssupport (telefon 010 4761900) om ni är nyfikna på mer information eller vill veta hur ni kan komma igång och använda dessa funktioner i er verksamhet. Susanne Brinktell Sjuksköterska, Objektspecialist Läkemedel Emeli Abrahamsson Sjuksköterska, Objektspecialist Läkemedel terapinytt nr 3 2018 7
Biosimilarer och etanercept hur gjorde vi i Halland och vad ledde det till? Magnus Bengtsson Sekreterare, Läkemedelskommittén Halland, Läkemedelsstrateg, Avdelningen för kvalitet inom hälso- och sjukvård Den 1 april 2016 gjorde Benepali, den första biosimilaren till Enbrel, sitt intåg på den svenska marknaden. Det var första gången ett modernt biologiskt läkemedel som huvudsakligen ordineras på recept och som hade en bred användning fick en kopia. Nationella prisförhandlingar ledde till både direkt minskade priser på läkemedlen i gruppen men också till nationella avtal som innebar ytterligare prissänkningar. Lägst pris stod i slutändan den nya utmanaren Benepali med. En situation med både möjligheter och utmaningar uppstod en ökad användning av detta preparat skulle skapa ekonomiskt utrymme för mer vård men kan man byta ut biologiska läkemedel och hur gör man det då? Biologiska läkemedel och Biosimilarer Biologiska läkemedel är preparat vars aktiva substans har producerats i eller renats fram ur material av biologiskt ursprung (levande celler eller vävnad). Ett specifikt biologiskt läkemedel som är först på marknaden, originalpreparatet, brukar i förhållande till biosimilarer kallas referensläkemedel. En biosimilarer kan enkelt sägas vara motsvarigheten till generiska läkemedel fast när det gäller biologiska läkemedel. De är produkter som kan lanseras efter att skyddsperioden för referensläkemedlet gått ut. Godkännandet av biosimilarer inom EU hanteras i en gemensam process via EMA (Europeiska läkemedelsmyndigheten). Kraven är hårda för ett godkännande av en biosimilar och det finns tydligt uppsatta gränser för vad som utgör likhet (similaritet) produkten får varken vara sämre eller bättre, då blir den en så kallad bio-better. Biosimilaritet visas genom direkt jämförande prekliniska och kliniska studier. De prekliniska studierna tittar på likheter i proteinstrukturen och andra fysiokemiska parametrar och de kliniska studierna ska visa att den nya produkten effektmässigt beter sig på samma sätt som referensprodukten. Om man visar likvärdighet i kliniska studier på huvudindikationen finns möjlighet att extrapolera till övriga indikationer hos referensläkemedlet. Molekylstrukturen hos biologiska läkemedel oavsett om det är ett originalpreparat eller en biosimilar är känslig för förändringar i tillverkningsmetoden. Små strukturskillnader kan vara svåra att detektera, och därför är en beskrivning av processen och processkontroller en viktig del för att säkerställa produktens kvalitet. Viss variabilitet mellan olika batcher förekommer dock och är oundvikligt. Dessutom sker det löpande små förändringar i tillverkningsprocessen som även de medför variabilitet i slutprodukten. Den löpande variabilitet gör att man ofta hör att ett biologiskt läkemedel med tiden blir sin egen biosimilar (alltså att den nuvarande produkten ser annorlunda ut än den som en gång godkändes) och även om det är på det sättet så räknas det inte så rent regulatoriskt. Företagen som producerar biologiska läkemedel såväl originalprodukt som biosimilar har omfattande krav på att följa upp och hantera både produktionskvalitets- och säkerhetsdata efter godkännandet för att säkerställa att variabiliteten är låg och inte påverkar läkemedlens effekt. Förrändringar i produktionen dokumenteras noggrant och anmäls till kontrollmyndigheterna och det sker löpande kontroller mot originalversionen av referensläkemedlet för att säkerställa att variabiliteten inte går utanför de fördefinierade gränsvärden som definierar likhet. 8 terapinytt nr 3 2018
UTVECKLING FÖR ETANERCEPTFÖRSKRIVNING TILL HALLÄNDSKA PATIENTER Totalvolym Benepali Enbrel Totalkostnad 9 000 3 000 000 8 000 7 000 2 000 000 1 000 000 Förmånskostnad (kr) 6 000 0 Volym (DDD) 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 2016-01 2016-07 2017-01 2017-07 2018-01 2018-07 Utbytbarhet När det gäller biosimilarer och deras relation till referensläkemedel är det viktigt att ha en uppfattning om den terminologi som används av europeiska läkemedelsmyndigheter för att beskriva utbytbarhet samt de olika metoder som kan användas för att realisera utbytbarheten och genomföra ett byte. Utbytbarhet beskriver möjligheten att byta från ett läkemedel till ett annat med förväntan om att erhålla samma kliniska effekt. Detta kan innebära att byta från referensläkemedlet till en biosimilar (eller vice versa) eller från en biosimilar till en annan. Metoder som kan användas för bytet av utbytbara läkemedel är: 1. En switch vilket innebär att man som förskrivare aktivt byter från det ena läkemedlet till det andra med samma terapeutiska mål. 2. Ett utbyte på apotek vilket är ett automatiskt utbyte som sker utan att man som förskrivare konsulteras. Då biosimilarer godkänns bedömer alltså EMA utbytbarheten utbytbarhet är ju i princip en del av definitionen för en biosimilar, men myndigheten tar aldrig ställning till hur utbytbarheten ska realiseras. Det beslutet lämnas till de nationella myndigheterna och här har Läkemedelsverket i Sverige hittills intagit ställningen att utbyte på apotek av biologiska läkemedel ej får ske automatiskt. Detta innebär att man i praktiken förespråkat att detta sker via switchförfarande. En oro som brukar uttryckas vid utbyte av biologiska läkemedel är ökad risk för immunogenicitet. EMA konstaterar dock att eftersom många biologiska läkemedel är avsedda för långtidsbehandling av kroniska sjukdomar är det troligt att patienter över tid redan idag har behandlas med biologiska terapinytt nr 3 2018 9
läkemedel som skiljer sig från originalbehandlingen (på grund av variabiliteten från tillverkningsprocessen). Utifrån detta har erfarenheten visat att skadliga immunsvar är osannolika vid små förändring i tillverkningsprocessen. Jämförbarhetsstudier säkerställer löpande att nya batcher från den nya processen har samma kvalitet och är fri från orenheter och aggregat som kan leda till ökad immunogenicitet på samma sätt som referensprodukten. I analogi med detta finns det inte heller i dagsläget någon anledning att förvänta sig ökad immunogenicitet vid ett byte mellan biologiska läkemedel som är mycket lika varandra som biosimilarer. Etanercept i Halland Även om introduktionen av etanerceptbiosimilarer var den första för ett stort recepförskrivet läkemedel fanns det redan god erfarenhet av switch till en biosimilar för rekvisitionsläkemedelet infliximab (Remicade / Remisima / Inflectra) i Norden, Sverige och Halland. Detta i kombination med de kostnadsbesparingar som nationella prisförhandlingar och avtal möjliggjorde ledde till att flera landsting i Sverige tidigt startade upp program för att öka mängden biosimilar för etanercept genom switchar. Det gjorde att man snabbt byggde upp positiva erfarenheter även av denna switch. I Halland agerade vi initialt försiktigt med introduktionen av etanerceptbiosimilarer då vi bedömde avtalstiderna för de nationella avtalen som korta. Detta medförde en risk för upprepade byten av förstahandspreparat vilket skulle vara osmidigt för både patienter och kliniker samt enligt vår bedömning riskerade undergräva förtroendet för det nationella och regionala arbetet med biosimilarer. De kostnadsminskningar som avtalen kunde innebära bedömde vi inte vägde upp dessa risker utan vi önskade en mer långsiktig plan. I slutet av 2016 tecknades dock nya avtal med längre löptid där biosimilaren Benepali blev betydligt billigare än originalpreparatet. Parallellt med dessa nya avtal gjorde Läkemedelskommittén Halland (LkH), i december 2016, ett ställningstagande för att biosimilarer bör betraktas som likvärdiga originalpreparatet. Man uttalade också ett stöd för användningen av biosimilarer och att behandling switchas från originalpreparat till dessa. När det gällde etanercept gavs en specifik rekommendation att switcha de patienter som befinner sig i stabil fas i sin sjukdom. För varje nyintroducerad biosimilar rekommenderade LkH sedan en utvärdering, i samråd med kliniker, som klargör om en switch är aktuell och hur den i sådana fall lämpligast genomförs, t.ex. vilka patientgrupper som kan vara aktuella. Detta inledde ett arbete med hitta lämpliga verksamheter för att jobba aktivt med en switch och snabbt identifierades Capio Movement som en lämplig samarbetspartner. Denna verksamhet hade en stor andel av de halländska patienter som använde etanercept, en god förståelse för godkännandeprocessen av biosimilarer och insåg fort potentialen med ett utbyte och visade också ett stort intresse av att delta i arbetet.,, introduktionen av I diskussioner om möjliga tillvägagångssätt för att switcha många patienter under en kort tidsperiod valdes en modell som testats tidigare i Dalarna som grund men med några små förändringar. Modellen byggde i grunden på att nya recept på biosimilaren till samtliga aktuella patienter samt ett informationsbrev till patienten. Utöver detta informerades apoteken i Halland och ombads att hjälpa till med förtydligande information till de patienter som hade frågor när läkemedlet skulle hämtas ut på recept. I Halland agerade vi initialt försiktigt med etanerceptbiosimilarer I samverkan mellan Regionens läkemedelsverksamheter, LkH och kliniker på Capio Movement togs ett brev riktat till aktuella patienter fram. Brevet förklarade anledningen och nyttan med att switcha till Benepali samt innehöll instruktioner om hur man skulle gå till väga om man hade ytterligare frågor eller kände osäkerhet inför ett byte. Patienten ombads att vid nästa uttag på apotek utnyttja det nya recept som nu fanns registrerat samt att gärna makulera det befintliga receptet på originalpreparatet. Det som skiljde sig väsentligt från arbetssättet i Dalarna var att vi i kommunikationen med patienterna gjorde det tydligt att switchen i det här läget var helt frivillig och om man inte kunde tänka sig en switch så skulle man fortsätta hämta ut på sitt befintliga recept och därefter ha en fördjupad dialog med sin läkare vid nästa återbesök. I samband med att brevet skickades ut till patienterna gjorde ansvariga läkare på Capio Movement en riktad insats och skrev nya recept till samtliga patienter (knappt 200 st) så att dessa fanns på plats när patienten nästa gång kom till apoteket. Den totala arbetsinsatsen från läkare beräknades till 10 terapinytt nr 3 2018
18 timmar och till detta tillkom 8 timmar sekreterartid för administration kring brev och recepthantering. Arbetssättet föll väl ut och andelen patienter som använde biosimilar steg snabbt. Inom några månader var andelen patienter på biosimilar från Capios verksamhet nära 80 % och sett över hela Halland över 60 %. I slutet av 2017 kom ytterligare en biosimilar, Erelzi, vilket ledde till nya nationella avtal. Originalet, Enbrel blev då är den produkt som med återbäring enligt aval inräknat var billigast för samhället. Detta samtidigt som de övriga produkterna på marknaden (Benapali och Erelzi) var billigare än Benepali i avtalsomgången från 2016. Med anledning av detta kom nya instruktioner som distribuerades till samtliga verksamheter med etanerceptbehandlade patienter. Dessa instruktioner är fortfarande de som gäller. 1. Nyinsättning ska nu i första hand ske med Enbrel. 2. Andrahandsval är Benapali 3. Tredjehandsval är Erelzi. 4. De patienter som sedan tidigare har switchat till eller nyinsatts på Benepali kan stå kvar på denna behandling då vi bedömer att kostnadsskillnaden inte är så stor att det föranleder någon ytterligare diskussion om switch i dagsläget. De nu gällande avtalen kommer att omförhandlas i samband med introduktionen av biosimilarer för Humira (läs mer om detta i artikeln på nästa uppslag) och därmed kan eventuellt nya instruktioner för etanercept finnas runt årsskiftet. Utfall Sammanlagt har listprissänkningar gett kostnadsbesparande effekt som under 2017 innebar att etanercept kostade 4,2 miljoner kronor mindre än på en marknad utan konkurrens. Till detta kommer återbäring från de nationella avtalen som finns både på originalprodukten och biosimilar och som innebär ytterligare mångmiljonsbesparingar. För innevarande år kommer kostnadsbesparingen såklart vara ännu större eftersom vi för hela året får ta del av de lägre listpriserna samt att de nationella avtalen under denna period inneburit ännu större rabatter än under 2017. Prognosen är att besparingen under 2018 kommer landa på drygt 9,0 miljoner kronor jämfört med en marknad utan biosimilarer - detta innan avtalsrabatter. Prissänkningarna har dock följts av en kraftig ökad användning av etanaercept och sedan introduktionen av biosimilarer har ökningen varit nära 50 %. Detta gör att den realiserade kostnadsminskningen är betydligt mindre än siffrorna ovan. Många fler patienter har erbjudits behandling vilket normalt sett är bra. Det skulle dock vara intressant att titta närmare på denna volymökning för att förstå vad den beror på - har vi tidigare underbehandlat patientgrupper eller har prissänkningarna minskat spärren för oss att snabbare skjuta patienter uppåt på behandlingstrappan. Minskade,, kostnader parallellt med möjligheten att behandla fler patienter har varit möjligt att uppnå på grund av det lyckade arbetet med switch till biosimilar då detta har satt press på tillverkaren av originalet och skapat en situation med riktig priskonkurrens, faktiska besparingar och möjligheten att erbjuda många fler patienter behandling. Arbetssättet föll väl ut och andelen patienter som använde biosimilarer steg snabbt terapinytt nr 3 2018 11
Snart kommer biosimilarer för Humira (adalimumab) Magnus Bengtsson Sekreterare, Läkemedelskommittén Halland, Läkemedelsstrateg, Avdelningen för kvalitet inom hälso- och sjukvård Framför oss ligger en biosimilarintroduktion för Humira som i dagsläget är det läkemedel som har den högsta enskilda kostnaden inom förmånen i Region Halland nära 50 miljoner kronor årligen. Ett antal kopior är redan godkända av EMA (Europeiska läkemedelsmyndigheten) men ingen finns vid skrivandet av detta tillgänglig på marknaden eftersom Humiras patent går ut först någon gång under oktober. Däremot förbereder sig både TLV och landstingens samverkansprocess för att kunna ge besked runt förmån respektive få till stånd nationella rabattavtal snarast möjligt efter lansering. Planen i dagsläget att det ska finnas nationella avtal på plats under december 2018 men som så ofta med läkemedel och introduktionen av generika eller biosimilarer är det svårt att vara helt säker på tidpunkter. Potentialen att minska kostnader genom introduktionen av biosimilarer med adalimumab är väldigt stor och det är av stor vikt att vi gemensamt i Halland tar ansvar för att realisera denna potential så de frigjorda resurserna kan stärka vården på andra välbehövliga områden. Socialstyrelsen räknar försiktigt i sin prognos för läkemedelskostnader under 2019 med en prisreduktion på 15 %. Vi vet dock inte idag hur utfallet kommer att bli när det gäller förmånsansökningar eller nationella avtal. Kommer det ekonomiskt att bli mest fördelaktigt att använda originalprodukten eller någon av biosimilarerna. Det som dock är klart är att om det blir någon av biosimilarerna så kommer inget automatiskt utbyte att ske på apoteken utan det krävs aktivt arbete med switch från vården. Det är då troligt att det blir frågan om någon typ av liknande arbete som har bedrivits för etanercept (se artikel på föregående uppslag) och en förhoppning är att vi tillsammans med de verksamheter som har patienter som behandlas med Humira då ska kunna bedriva en lika konstruktiv process med lika gott utfall. I dagsläget förbereder Läkemedelskommittén Halland ett nytt och förtydligat uttalande utifrån den utökade erfarenhet av biosimilarer som nu finns. Läkemedelsenheten, ADH ser över mest lämplig hantering av de mängder adalimumab som idag rekvireras till sjukhuset och hur detta på bästa sätt synkas mot nationella avtal samt Läkemedelsverksamheten på Regionkontoret har inlett dialoger med förvaltningsledningarna om lämpliga tillvägagångssätt för att genomföra en framgångsrik switch om så blir aktuellt. Med den begränsade information vi har idag finns det ännu ingen anledning att ändra någon hantering av patienter med behov av behandling av adalimumab. Men för förskrivare kan det redan nu vara läge att börja informera patienter som står på Humira om vad som är på gång då detta eventuellt kan förenkla en dialog vid switch i ett senare läge. Mer specifik information kommer i riktade informationsutskick samt på intranätet och webbplatsen för vårdgivare när det finns något vidare att informera om. ÖVERSIKT FÖRSKRIVNING HUMIRA I HALLAND Volym (DDD) Förmånskostnad (Mkr) Capio Movement, Reuma Vbg 44 196 15,3 Hudkliniken, HS 10 607 3,6 Medicinkliniken, HSH 9 435 3,3 Hudmottagningen i Kungsbacka 7 462 2,6 Barn och ungdomskliniken HS 6 290 2,3 Medicinkliniken, HSV 5 462 1,9 Medicinmottagningen, HSK 4 676 1,6 Övriga 6 014 2,1 Totalt Halland 94 143,34 32,7 Voym och kostnad för förskrivning av Humira (adalimumab) till Hallänningar per verksamhet i Halland under 2018 (t.o.m. sept.). 12 terapinytt nr 3 2018
Undvik till äldre i NCS läkemedel Susanne Brinktell Sjuksköterska, Objektspecialist Läkemedel I den senaste versionen av NCS läkemedel finns en koppling till den nationella listan Undvik till äldre. Från och med den dag patienten fyller 75 år kommer kontroll att ske om patienten har något av de läkemedel som återfinns i listan. Om sådant läkemedel finns tänds en ikon. Kontroll sker i realtid när respektive dialog/lista öppnas, vilket innebär att ikonen automatiskt aktiveras när patienten fyllt 75 och läkemedel som bör undvikas finns ordinerat eller om substans att undvika tillkommer. Ikonen kommer att visas i alla de dialoger och vyer där det idag presenteras ikoner för Graviditet, Amning etc. Receptförskrivningsdialogen är ett exempel på dialog där ikonen kommer att visas: Vid klick på ikonen visas läkemedelsnamn och kommentar (anledning) till att läkemedlet ska undvikas till äldre. terapinytt nr 3 2018 13
Interaktion med naturläkemedel Emelie Olsson Apotekare Läkemedelsenheten Att utöver sina förskrivna mediciner även använda naturläkemedel är inte ovanligt idag. Tyvärr är kunskapen om och hur naturläkemedel kan interagera med förskrivna läkemedel begränsad då få studier finns inom området. Så, hur gör man när en patient kommer med ett naturläkemedel (exemplifierat nedan med Kan Jang) och frågar om det är ok att ta med mina andra mediciner? Kan Jang är ett traditionellt växtbaserat läkemedel som säljs på apotek och i detaljhandeln. Det innehåller extrakt från tre olika växter och har indikationen lindring av symtom vid förkylning. Få potentiella interaktioner finns beskrivna och de som finns är baserad på små studier, fallrapporter och in vitro studier. Den kliniska relevansen av de potentiella interaktionerna är därför svår att bedöma. Observera att även andra läkemedel, utöver de listade, kan interagera med Kan Jang, men att vetenskapligt underlag saknas. Hur resonerar man då när det saknas studier och underlag för att kunna ge bra rekommendationer? 1. Man kan utgå ifrån vad de potentiella riskerna med interaktionen skulle kunna bli. Vad blir konsekvensen av en hämning (minskad koncentration) respektive induktion (ökad koncentration) av läkemedlet? Har naturläkemedlet en farmakologisk effekt likt eller motsatt den för läkemedlet? 2. Man kan även resonera kring om läkemedlet har ett smalt terapeutiskt intervall. Detta då en liten påverkan på koncentrationen kan få en stor klinisk effekt. 3. Vidare kan man resonera kring om läkemedlet har en indikation för vilken det är viktigt med en jämn nivå av läkemedel. Detta då det även här kan ge en stor effekt på behandlingen. Exempelvis epilepsi och immunsupprimerande behandling. Om patienten står på ett läkemedel som faller under punkt 2 och 3 bör försiktighet rekommenderas. Likaså bör försiktighet rekommenderas för punkt 1 om risk finns för oacceptabel effekt. 4. I vissa fall kan dock en tillfällig påverkan av effekten Potentiella interaktioner Kan Jang Koncentrationen och mätmetoden av digoxin kan påverkas med risk för höga värden. Exponeringen av darunavir kan hos vissa patienter minska. Immunmodulerande egenskaper har uppvisats (in vitro) hos Kan Jang, vilket teoretiskt skulle kunna ha en inverkan på effekten av läkemedel som påverkar immunsystemet. accepteras. Man kan därmed testa naturläkemedlet och utvärdera om patienten upplever någon skillnad eller ej eller i de fall möjligt, mäta effekten. 5. Slutligen kan man även fundera kring nyttan och den eventuella behandlingsvinsten av naturläkemedlet. Är den eventuella nyttan större än de potentiella konsekvenser naturläkemedlet kan ha på patientens övriga läkemedel? Så, med ovan resonemang skulle ett möjligt svar till den undrande patienten med stor angelägenhet om att använda Kan Jang kunna vara: Nej, om samtidig behandling med digoxin men ett testa och utsätt om oönskad effekt om exempelvis behandling med omeprazol. Var kan man hitta information om interaktioner med naturläkemedel? 1. På Stockholms läns landsting hittar man interaktionsguiden sfinx (https://sfinx.sll.se/#/login) där man kan söka på naturläkemedel (observera dock att detta är kända interaktioner). 2. Böcker online, ett exempel är boken Textbook of Natural Medicine som kan ge stöd i vissa interaktionsfrågeställningar (kan nås via Clinically Key som hittas under Medicinsk information och Bibliotek på intranätet). 3. Kontakt med en klinisk apotekare kan tas: Varberg: 0340-663 787 Halmstad: 035-131 949... Så glöm inte att fråga patienten vid en avstämning om hen använder några naturläkemedel. 14 terapinytt nr 3 2018
Ny layout vid utskrift av Aktuell läkemedelslista Susanne Brinktell Sjuksköterska, Objektspecialist Läkemedel Utskriften av Aktuell läkemedelslista har förtydligats. Den regionala arbetsgruppen för läkemedelsfrågor i öppenvård fick in synpunkter på att utskriften behövde förbättras. Baserat på vad som var möjligt att förändra gjorde gruppen i samråd med bland annat kliniker, informationssköterska och apotekare följande förändringar: Större textstorlek på rubriken Aktuell Läkemedelslista. Tid för dos ändras till Klockslag för dos Natt förtydligas till 22-24. Vb förtydligas till Vid behov. Information om vem som skrivit ut och lämnat över listan läggs till enligt följande: Läkemedelslistan utskriven av: Förnamn Efternamn, Titel ÅÅÅÅ-MM-DD Klinik SÅ HÄR SER DEN NYA UTSKRIFTEN UT: terapinytt nr 3 2018 15
Tips för att få Läkemedelslistan och Mina sparade recept att stämma bättre överens Susanne Brinktell Sjuksköterska, Objektspecialist Läkemedel Jennie Andersson Sjuksköterska, Objektspecialist Läkemedel Första uttag senast När ett recept inte ska vara giltigt ett helt år är det viktigt att använda funktionen, Första uttag senast i receptdialogen. Om patienten inte har gjort första uttaget innan angivet datum upphör receptet att gälla och hamnar då under Utgångna recept hos apoteken. Om det är flera uttag så är receptet fortfarande giltigt om patienten har hämtat ut första uttaget innan det angivna datumet. Stoppa uttag Tänk på att om ett recept har förnyats (i samma ordinationskedja) och senare sätts ut och uttag stoppas så är det endast det senaste receptet som stoppas. För att undvika missförstånd och dubbletter av recept bör därför tidigare ordination alltid sättas ut och dess uttag stoppas i samband med receptförnyelse. 16 terapinytt nr 3 2018
Vardgivare.regionhalland.se/terapirek Lägg till Terapirekommendationerna likt en app på din mobil Spara ner Terapirekommendationerna på mobilen med några enkla steg för snabbare åtkomst: iphone: Tryck på delningsknappen längst ner i webbläsarens fönster Tryck på ikonen Lägg till på hemskärmen Tryck på Lägg till uppe i högra hörnet Öppna webbsidan på hemskärmen genom att trycka på ikonen Android (ex för Chrome): Tryck på menyvalsikonen högst upp till höger i webbläsarens fönster Tryck på raden Lägg till på startskärmen Tryck på Lägg till Öppna webbsidan på hemskärmen genom att trycka på ikonen terapinytt nr 3 2018 17
För sjuksköterskor med förskrivningsrätt Katarina Möller Fornander Informationssköterska, Läkemedelskommittén Halland Förskrivningsrätten Ännu är inget beslut taget angående de förändringar och uppdateringar i vår förskrivningsrätt som vi berättade om i våras. De skall ut på remiss någon gång under hösten. I det förslag som är ute på remiss nu föreslås även att kravet på tjänstgöringsställe för förskrivningsrätt ska tas bort. Återkommer så fort vi fått besked från Socialstyrelsen och Läkemedelsverket, antingen via nyhetsmail eller i nästa nummer av Terapinytt. Hud- och mjukdelsinfektion Läkemedelsverket har utkommit med nya rekommendationer om initial handläggning och antibakteriell behandling av hud- och mjukdelsinfektioner i öppenvård. Då vi som distriktssköterskor träffar en hel del av dessa patienter på våra mottagningar är det viktigt att vi känner till innehållet i dessa rekommendationer. Huvudbudskap Om en hud- och mjukdelsinfektion behöver antibiotikabehandlas används i första hand betalaktamantibiotika såsom flukloxacillin eller penicillin V. Streptokocker är fullt känsliga för penicillin V. Sårodling bör endast utföras om resultatet förväntas påverka handläggningen. perorala cefalosporiner och klindamycin saknar effekt på P. multocida. Infektion vid hundbett och bett av människa behandlas med amoxicillin-klavulansyra. Huvudbudskap vid akuta tillstånd Vid fotinfektion hos diabetiker ska kontakt tas med specialenhet för diabetesfotsår. Klinisk misstanke om nekrotiserande mjukdelsinfektion motiverar omedelbar transport till akutsjukhus och telefonkontakt med akutmottagningen. Klinisk misstanke om toxinchocksyndrom eller staphylococcal scalded skin syndrome, huvudsakligen hos barn, motiverar omedelbar transport till akutsjukhus och telefonkontakt med akutmottagningen. Läs hela behandlingsrekommendationen på www.lakemedelsverket.se Insulin FIASP Färgen på förfyllda pennor med det snabbverkande insulinet Fiasp ändras från gul till röd och gul efter att patienter har förväxlat Fiasp med det långverkande insulinet Tresiba, vilket i EU är tillgängligt som ljusgröna pennor. Förväxlingarna kan orsaka hypo- eller hyperglykemi. Erysipelas och cellulit orsakas oftast av betahemolytiska streptokocker och behandlas i första hand med penicillin. Vid impetigo rekommenderas i första hand rengöring med tvål och vatten och avlägsnande av krustor. Abscesser behandlas i första hand med incision och dränering utan antibiotika. Hidradenitis suppurativa är en inflammatorisk sjukdom och en viktig differentialdiagnos till recidiverande furunkulos och abscesser. Infektion vid kattbett orsakas oftast av Pasteurella multocida som behandlas med penicillin V. Flukloxacillin, Tidigare gul Fiasp-penna. Ny röd och gul Fiasp-penna Restnoteringar De senaste veckorna har vi haft en besvärlig restsituation av de läkemedel vi har att tillgå vid springmaskinfektion, Vanquin som är receptfritt samt Vermox som är receptbelagt. 18 terapinytt nr 3 2018
Vad är en restnotering? När ett läkemedel under en period inte går att beställa från tillverkaren. Hur kan jag själv kolla upp vad som finns restnoterat? Gå in på www.lv.se/rest eller www.lv.se och klicka på Restnoteringar i spalten till höger. Problem i tillverkning. Brist på aktiv substans. Eller att efterfrågan blir oväntat hög. Företaget anmäler om restsituationen varar mer än 3 veckor. Läkemedelsverket sammanställer en restnoteringslista när restnoteringen börjar. hur länge den förväntas pågå. råd om alternativa läkemedel. Du kan även gå in i FASS.se och kolla lagerstatus på apoteken. Sjuksköterskor kan dosjustera i öppenvård 1 januari 2018 började en ny föreskrift (HSLF-FS2017:37) att gälla. Denna föreskrift möjliggör att sjuksköterskor som arbetar i öppenvård får dosjustera läkemedelsordinationer. Verksamhetschef ansvarar för att definiera vilka läkemedel, vilka indikationer samt vilka kompetenskrav som ska gälla för att sjuksköterskan på enheten ska få dosjustera. Dosjustering utförs i NCS Läkemedelista ÖV och dokumenteras under sökord Läkemedelshantering i VAS. Det krävs en specifik behörighet för de sjuksköterskor som ska kunna dosjustera. Beställning av denna behörighet görs via ett ärende till Servicedesk IT Läkemedelssupport (telefon 010 4761900). Susanne Brinktell Sjuksköterska, Objektspecialist Läkemedel Emeli Abrahamsson Sjuksköterska, Objektspecialist Läkemedel terapinytt nr 3 2018 19
Läkemedelskommitténs återkommande seminarieserier under våren 2019 LANSERING TERAPIREKOMMENDATIONER Fredag 8 mars 13.30 16.30 Varbergs Stadshotell Tisdag 19 mars 13.00 16.00 Hotell Halland, Kungsbacka Fredag 22 mars 13.30 16.30 Hotell Mårtensson, Halmstad SEMINARIE FÖR VÅREN (ämne meddelas i nästa Terapinytt samt inbjudan via mail) Fredag 12 april 13.00 16.30 Varbergs Stadshotell Fredag 26 april 13.30 16.30 Fullriggaren, HS Halmstad Tisdag 21 maj 13.00 16.00 Hotell Halland, Kungsbacka Lunch serveras kl. 12.30 i Varberg och Halmstad och kl. 12.00 i Kungsbacka. Välkommen! Ansvarig utgivare: Johan Bergström, vice ordförande Redaktör: Informationsapotekare Anton Hübner Layout: Oh My Redaktionskommitté: Läkemedelskommitténs Arbetsutskott Foto: Läkemedelskommittén Halland, Shutterstock Tryck: Danagård Litho Adress: Region Halland - Läkemedelskommittén Halland Box 517, 301 80 Halmstad Tel 035-136520 E-post lakemedelskommitten@regionhalland.se Hemsida www.regionhalland.se/lakemedel