Immunopsykiatri Neuropsykiatri och immunologi behandling Psykiatrikongressen Stockholm 14 mars 2019 Susanne Bejerot
Rethinking mental disorders, Thomas Insel 2009 Important, disruptive insights into pathophysiology are emerging from studies addressing these illnesses as brain disorders, developmental disorders, and complex genetic disorders rather than only as psychological conflicts or chemical imbalances, as they were considered in the past. http://www.jci.org/articles/view/38832
Är det avgränsade sjukdomar? Ont i magen Ont i huvudet Ont i benet Teori: Diagnoser är paraplybegrepp med olika patofysiologiska mekanismer men ofta till stora delar gemensam symtombild
ADHD Beroende/antisociala Bulimi Depressivitet bipolaritet/ ångestsyndrom Procedurminnesstörning Perceptuell-motorisk störning Autismspektrum Anorexia nervosa ADD PANS/PANDAS matvägran syndrom tillstånd? Samlarsjuka Tvångssyndrom Immunopsykiatriskt hjärninflammation Bejerot, 2007, 2015
40 örebropatienter 70 Co-morbid disorders (n=40) 60 25 50 % of patients affected 40 30 20 10 0 19 16 15 15 14 13 12 10 9 7 7 6 4 4 4 4 3 3
Diagnoser som minskar, ökar, är nya Utslagning av evolutionära mekanismer för överlevnad och reproduktion Förändringar i vår omgivande kemiska och psykosociala miljö Förändringar i sjukdomspanorama : Självskadebeteenden Symfysiolys EDS Borrelia, TBE Allergier/astma Diabetes typ 1&2 Tyroideacancer Könsdysfori Spermieproduktion Nya sjukdomar: ME, POTS, PANDAS/PANS mfl
Paradigmskifte Kräver att vi lämnar vår komfort zon samverkan med immunolog/neurolog/reumatolog/ barnläkare mfl intresse av (för oss) ovana behandlingar Riskbedömning för-/nackdelar S-risk, funktionsnedsättning, konicitet Urval Jfr tidig och sen intervention vid RA eller MS Registrering kvalitetsregister?
Hur känner man igen inflammationssymtom hos psykiatriska patienter - PNISSI 1. Själv-/föräldraskattning av symtom och bakgrundsfaktorer 2. Intervju 3. Motorik a. Koordination/balans b. Grassé/Romberg c. Koreatiska rörelser/tungrörelser 4. Kognitition a. kopiering b. handstil 5. Sammanfattning 8
Akut debut? Skov? Duration och förlopp av olika symtom (psykos, motorik, OCD, aggressivitet, personlighetsförändring) Vid symptom Un derhållsbehan dling Kan laddas ned från: www.memogen.se
Leo Kanners 33 sidor långa artikel Autistic Disturbances of Affective Contact 1943
M 12 år: episoder med huvudvärk 17 år: anorexia, tonsillit 18 år: Domning vä sida och tunga, muskelsvaghet, bröstsmärta, huvudvärk, illamående Inlagd 2 dygn senare: Mardrömmar Motoriska och vokala tics, andningstics Muskelryckningar under sömn Upprepar meningar ofrivilligt Smärta Elektriska stötar Konc svårigheter Svårt att forma bokstäver Utredning BMI <18 MRI, EEG och LP ua. CRP<1
3 mån senare återbesök Sömnparalys Måste dansa, sjunga konstant Svårt att gå Utbrott AntiStreptolysin O förhöjt PCV i 14 dagar Snabbt förbättrad i 3 mån pandasdiagnos Gradvis återkomst av symtom Tillkomst av paniksyndorm Insatt på SSRI efter 6 månader
19 år Skov med gångsvårigheter, smärta, dimsyn, sömnstörning, svaghet, förlamningssymtom, nedstämdhet, ångest PC ingen effekt Återigen utredd neurologklinik med MR och EEG Diagnos: Konversionsyndrom Tillkomst av attacker/perioder med: hallucinos, konfusion, oförmåga att läsa/skriva, aggressionsutbrott, OCD, samlarmani, gråtattacker, utmattning, smärta
22 år 62 olika symtom och 14 psykiatriska diagnoser Utredning MRI ua (tredje) Förhöjt calcium-calmodulin beroende protein (CaM) kinase II aktivitet i serum samt förhöjda D1 och D2 antikroppar stöder PANDAS diagnos. LP: Normala cytokiner (IL 1b, IL-6, IL-8, TNF)
Flödescytometri CSF LP CSF 2012-11-15 Ökat antal extracellulära micropartiklar med en diameter av 1 µm i CSF
24 år: funktionsnedsatt smärtpatient, med skov Tandrotsinfektion Kognitiv nedsättning: IQ=87 Nedsatt visospatial förmåga Behandlingsförsök (utöver SSRI) Amoxicillin med klavulansyra ingen effekt. Korticosteroider (T. Deltison) ingen effekt 16
24 år Fishing expedition Serumantikroppar mot följande var negativa: GAD65, Volted gated potassium channel (VGPC), Amphpysin, CV2, Hu, Ma, Ri, Yo, AMPA, CASPR2, GABA B R, LGI-1, NMDAR, Gly-R Positiv för Aquaporin 4 (titers1:100) en markör för Neuromyelitis optica (NMO) Neurologen imponeras ej - avvisar patienten Gravid och förbättrad!
25 år: 2 mån post partum Svår ögonsmärta och synbortfall Diagnos: Opticusneurit och atypisk Neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) Behandling: Solumedrol och Rituximab (anti-cd20 monoklonal antikropp).
Journal of Medical Case Reports201913:27 https://doi.org/10.1186/s13256-018-1929-z
Benmärgstransplantation Miyaoka et al. Remission of Psychosis in Treatment-Resistant Schizophrenia following Bone Marrow Transplantation: A Case Report. Frontiers in psychiatry. 2017;8:174. Sommer et al. Severe chronic psychosis after allogeneic SCT from a schizophrenic sibling. Bone marrow transplantation. 2015;50(1):153-4.
Immunopsykiatriska patienter: vilka ska vi vara särskilt uppmärksammade på? Akut debut Skovvist förlopp Debut i samband med infektion Paradoxalt behandlingssvar Atypisk symtombild tex smärta, motoriska symtom, katatonier, atypiska tics utan premonitory urge, atuonoma symtom, la belle indifference Personlighetsförändring med aggression Terapiresistens
Vad bör ingå i en utredning? Neurologisk status, motorik MR Blod: CRP, vita diff, (IL1RA, TNF), NSE, ANA; anti NMDAR AK, Elfores: IgG, IgM, antikroppar* Likvor: Barriärskadefrågeställning, immunglobulin, celler... *Pollak et al. Antibodies in the Diagnosis, Prognosis, and Prediction of Psychotic Disorders. Schizophr Bull. 2019 Jan 1;45(1):233-246.
Behandling 2019-03-28 23
Behandlingsförslag vid PANS NSAID: Om ibuprofen 400mgx3 i 3 dagar har en symtomlindrande effekt kan detta tala för immunologisk genes. Alt Naproxen doserat 1x2 kan prövas. OBS omeprazol SSRI i låg dos mot OCD-symtom bör prövas, men försämring kan uppkomma pga av paradoxal effekt. KBT bör prövas. PcV i 14 dagar (oavsett odlingsresultat), om dramatisk förbättring fortsätt 4 mån-1 år och sedan ev. gradvis utsättning Vid avsaknad av effekt kan alternativa antibiotika prövas, t.ex. amoxicillin, eller Spectramox (ampicillin + klavulansyra)? Överväg tonsillektomi om kroniskt infekterade tonsiller, OBS ge antibiotika profylax inför och efter ingreppet. Se över rotfyllningar. Vid svåra kvarstående symtom kan nedanstående övervägas: Solu-medrol iv 30 mg/kg (max 1000mg) x1 i 3-5 dagar eller T Deltison i 3-5d. Kortikosteroider anses kunna förutse om man kommer att få effekt av IVIG varför man kan pröva det före IVIG behandling. IVIG 1g/kg i 2dagar, behandlingen kan upprepas
Immunomodulerande behandling Rituximab? Plasmaferes Azatioprin (Imurel)/ Mykofenolatmofetil IVIG Klozapin/ lithium/ ECT Kortikosteroider (Methylprednisolone /Prednisolone) Antibiotika NSAID KBT/ SSRI/ SNRI
3-4 oktober i Malmö www.sane.nu