State of the Art - Retinala Ventromboser

State of the Art - Retinala Ventromboser Innehåll Definitioner Epidemiologi Patofysiologi Etiologi Prevention och screening Klassifikation Symtom och klinisk bild Utredning och diagnostik Behandling Referenser Dokumentinformation Mer information finns i Kliniska riktlinjer - Retinala Ventromboser Definitioner Retinala ventromboser (RVT) kan indelas i 3 grupper beroende på var i venträdet som trombosen inträffar, och därmed hur stor utbredningen av trombosen blir. Varje grupp kan sedan ytterligare indelas i 2 grupper - ischemisk respektive icke-ischemisk trombos, beroende på graden av ischemi i retina till följd av trombosen. Vid centralvenstrombos sitter ocklusionen i centralvenen och större delen av retina är involverad, dock kan graden av påverkan variera mellan olika delar av retina. Figur 1

Hemitrombos är en ocklusion som sitter i en av de 2 vengrenarna strax efter det att centralvenen delat sig i en uppåtgående och en nedåtgående gren. Beroende på i vilken av dessa grenar som trombosen sitter bli antingen hela övre eller hela nedre delen av retina påverkad. Figur 2 Vid grenvenstrombos sitter trombosen ytterligare ett steg längre ut i venträdet. Utbredningen beror på hur pass centralt/perifert ocklusionen sitter. Det största utbredningsområdet kan således bli en fjärdedel av retina, medan de mer perifert liggande ocklusionerna kan bli betydligt mindre. Figur 3 Symptom och klinik för dessa tromboser beror i hög grad på var ocklusionen sitter.

Epidemiologi Det finns ingen stor prospektiv populationsbaserad studie över incidensen av RVT. Endast ett fåtal retrospektiva studier är gjorda över incidensen respektive prevalensen. I en stor populationsbaserad israelisk retrospektiv studie undersökte man incidensen för RVT och fann att för personer som var äldre än 40 år var 4-års incidensen (nyupptäckta fall under tiden 4 år) 2.14/1000. Man kunde också visa att incidensen ökade med ålder så att 4-årsincidensen steg från 0.93/1000 hos personer under 64 år till 5.36/1000 hos personer äldre än 65 år (1). The Blue Mountains Eye Study i Australien har en prevalens av RVT på 1.6% i en undersökning av 3654 personer. Även i denna studie visas att sjukdomen är vanligare bland äldre. Medan 0.7% av befolkningen hade tecken på en retinal ventrombos var prevalensen 4.6% hos dem som var 80 år eller äldre (2). The Beaver Dam Eye study från USA visar en 5-års incidens utan hänsyn tagen till ålder, på 0.6% för grenvenstrombos och 0.2% för centralvenstrombos (3). De flesta studier tyder på att det finns en viss överrepresentation av män (1,4-6). Det finns en tendens till att överrepresentationen av män är mer uttalad hos yngre personer och att fördelningen i de högre åldersgrupperna är mer lika (4,6). Patofysiologi Centralvenstrombos Det finns endast en histopatologisk studie på 29 ögon med centralvenstrombos. De flesta av dessa ögon hade haft sin centralvenstrombos länge och endast ett fåtal var färska fall. Man fann att det fanns en trombosbildning vid lamina cribrosa, som i de fall som stått länge hade tecken på rekanalisering av trombosen (7). Man har spekulerat i att orsaken till att trombosen äger rum på denna nivå är att såväl venen som artären passerar genom scleralkanalen här och att förhållandena är trånga, vilket ökar risken för en trombosbildning. Grenvenstrombos Grenvenstromboser inträffar nästan alltid vid en arteriovenös korsning. Vid dessa korsningar kommer venen och artären att dela adventitia. Det har spekulerats i att vid artherioscleros med en försnävning av artären kommer venen att komprimeras av den gemensamma adventitian och man får en försnävning av venen vilket leder till ökad risk för trombosbildning. När artären ligger över venen vid korsningen ökar denna risk ytterligare. Normalt ligger artären ovanför venen i 60-75% av alla arteriovenösa korsningar, men vid stället för en grenvenstrombos ligger artären nästan alltid över venen (8-10). Etiologi Centralvenstrombos och hemitrombos har en liknande etiologi, medan grenvenstrombos skiljer sig något från dessa två. Det har visats att hypertension är vanligare hos patienter med grenvenstrombos jämfört med centralvenstrombos (11). Däremot förekommer förhöjt intraokulärt tryck oftare vid centralvenstrombos (11,12) Hypertoni, atheroscleros, glaukom och diabetes är de viktigaste riskfaktorerna vid RVT. Hypertoni finns i nästan 70 % hos patienter med RVT, och glaukom har visat sig vara 5 gånger så vanligt hos patienter med RVT jämfört med normalpopulationen (13-17). Vad gäller diabetes är detta i sig inte

någon säker riskfaktor för grenvenstrombos, medan hypertoni, kardiovaskulär sjukdom och förhöjt BMI före 20 års ålder har visats vara det (16). Vid centralvenstrombos däremot förefaller även diabetes diabetes i sig vara en riskfaktor (17). Hyperlipedemi kan bidra till utvecklandet av RVT enligt vissa studier (18,19), medan andra studier inte har kunnat visa någon säker korrelation mellan RVT och hyperlipedemi (20,21). Alla de viktigaste riskfaktorena utom glaukom, kan hänföras till det så kallade metabola syndromet. Det utmärks av bålfetma, som har en tydlig korrelation till insulinresistens, associerat med minst 2 av följande tillstånd: 1.förhöjda cholesterol-triglycerider, 2.lågt HDL, 3.arteriell hypertension, 4.förhöjt faste-p-glukos eller IGT eller diabetes mellitus typ II. Det finns även en rad andra tillstånd som har visat sig kunna predisponera för retinala ventromboser, men i många av dessa fall finns det också motstridiga studier. Förhöjd blodviskositet och ökad erytrocyt aggregation är andra faktorer som kan öka risken för RVT (22-26), men är troligen mera ovanliga som den enda utlösande faktorn, utan ökar snarare risken ytterligare vid andra predisponerande faktorer. Antifosfolipidantikroppar - anticardiolipin och lupusantikoagulans är en grupp antikroppar som förlänger koagulationstiden in vitro men ger en ökad trombosbenägenhet in vivo. Dessa antikroppar är särskilt vanliga hos patienter med kollagenoser och framförallt vid SLE. Enstaka rapporter talar för att de kan vara riskfaktorer för RVT (22,27-32). Andra författare har dock inte kunnat visa något samband (33,34). Man kan förmoda att antifosfolipidantikroppar spelar en viss roll i utvecklandet av RVT hos patienter med kollagenoser och då framförallt SLE. Hereditära koagulationsrubbningar kan predisponera för systemisk trombos, men det är kontroversiellt om de har någon betydande roll vid RVT. Det finns studier som talar både för och emot. Eftersom de viktigaste riskfaktorerna, hypertoni, atheroscleros och glaukom, har en betydligt högre prevalens hos äldre personer är det vanligare att man hittar rubbningar i koagulationssystemet hos yngre personer(< 50 år). De rubbningar som man har påvisat är brist på Protein C, protein S och aktiverad protein C resistens (APCR)(33,35-36)). Dessa rubbningar har endast visat sig förekomma i en högre frekvens hos patienter med centralvenstrombos och det finns inga belägg för att de skulle vara överrepresenterade varken vid hemitrombos eller vid grenvenstrombos. Hormonbehandling med P-piller och postmenopausal estrogenbehandling hos kvinnor har diskuterats som möjliga riskfaktorer till RVT. Det finns inte mycket skrivit i litteraturen om detta, men en studie visade att postmenopausal estrogenbehandling minskade risken för centralvenstrombos (17). En annan studie visade en mycket lätt förhöjd risk för RVT hos kvinnor som använde P-piller (37). Det är svårt att dra några säkra slutsatser vad gäller risken för RVT vid estrogenbehandling, och varje enskilt fall bör diskuteras med patientens gynekolog innan man tar beslut på att eventuellt seponera estrogenbehandling. Prevention och screening Någon screening för retinala ventromboser förekommer inte och sjukdomen lämpar sig inte heller för detta. Eftersom hypertoni är den i särklass vanligaste riskfaktorn för retinala ventromboser är det viktigt att patienter är adekvat behandlade för sin hypertoni, liksom sannolikt även att motverka övriga komponenter i det metabola syndromet.

Klassifikation Ett flertal klassifikationstermer har under åren använts huvudsakligen för att beskriva prognosen. Idag används huvudsakligen begreppen ischemisk respektive icke-ischemisk trombos. Klassificeringen kan göras med hjälp av olika undersökningsmetoder som fluoresceinangiografi, mätning av synskärpa, graden av afferent pupilldefekt och elekroretinografi (ERG). Standardmetoden vid klassificering har länge varit fluoresceinangiografi, där man utvärderar graden av ischemi mätt som storleken av bortfall av kapillärt kärlnät. Man använder papillens diameter (PPD) som referens och vid en ischemigrad som överstiger 10 PPD vid centralvenstrombos definieras trombosen som ischemisk och vid mindre än 10 PPD ischemi som icke-ischemisk (38-40). Vid grenvenstrombos och hemitrombos definierar man trombosen som ischemisk om området av den sammanlagda ischemin är större än 5 PPD och som icke ischemisk om området av ischemi understiger 5 PPD (41,42). Problemet med metoden är att den kan vara svår att utvärdera, framför allt tidigt i förloppet, och att den är subjektiv, men det är fortfarande den enda metoden som går att använda vid grenvenstrombos och hemitrombos för att bedöma ischemigrad. En initial synskärpa som understiger 0.1 talar starkt för en mer utbredd ischemi vid centralvenstrombos och visus >0,5 talar för god prognos, medan visusvärden i spannet däremellan är betydligt osäkrare (43). Vid grenvenstrombos kan man inte på samma sätt använda visus som kriterium eftersom det mer är trombosens lokalisation som avgör visus. En annan metod som kan bidra till hjälp vid klassifikationen av centralvenstrombos är t.ex. graden av afferent pupilldefekt. Om denna är uttalad är trombosen troligen ischemisk. ERG har också visat sig vara ett mycket användbart verktyg för att klassificera centralvenstrombos. Den bästa parametern i ERG undersökningen verkar vara överledningstiden vid 30 Hz flicker ERG (44-48). Om överledningstiden överstiger 37 ms vid scotopiskt 30 Hz flicker ERG och 35ms vis photopiskt är patienten ischemisk och har stor risk för att utveckla neovaskulära komplikationer, medan en överledningstid som understiger 37 ms respektive 35 ms talar för att trombosen är icke-ischemisk. ERG är inte användbart vid grenvenstrombos och hemitrombos. Symtom och klinisk bild Centralvenstrombos Patienten söker för synnedsättning som kan ha kommit väldigt snabbt, men i ibland upplever patienten det mer som en tilltagande synnedsättning under veckor till månader. I enstaka fall är det senkomplikationerna som neovaskulärt glaukom med smärta och rött öga som gör att patienten söker vård. Den kliniska bilden är typisk för centralvenstrombos, även om variationerna är stora beroende på hur uttalad trombosen är och hur påverkad cirkulationen är i ögat. Dilaterade vener, blödningar - ofta men inte alltid flammformiga i samtliga 4 kvadranter av retina förekommer alltid vid centralvenstrombos. Maculaödem uppträder nästan alltid, mjuka exsudat är vanliga och det anses att ju fler mjuka exsudat som finns desto mer ischemisk är trombosen (49). Papillödem är också ett vanligt fynd. I enstaka fall kan en glaskroppsblödning av varierande grad uppkomma samtidigt som trombosen uppträder. Rubeos och neovaskulär kärlnybilning i kammarvinkeln är komplikationer som uppträder huvudsakligen i de ischemiska fallen. 20-36% av centralvenstromboserna är ischemiska (50,51) och majoriteten av dessa utvecklar rubeos (52-54). Av de patienter som utvecklar rubeos gör 2/3 detta inom 3 månader och 94 % inom 6 månader efter debuten av sin centralvenstrombos. Obehandlade leder dessa komplikationer nästan alltid till förhöjt IOP och sekundär glaukom.

Neovaskulära proliferationer på papillen och i retina är inte lika vanligt förekommande som rubeos och det tar längre tid för dessa komplikationer att utvecklas. Av dem som utvecklar denna komplikation gör 65 % det inom 1 år och 90 % inom 3 år (55). Om dessa nybildade kärl får stå obehandlade leder det i de allra flesta fall fram till glaskroppsblödning. Kollateraler på papillen som utvecklas för att kringgå stoppet i centralvenen kan ibland förväxlas med proliferationer, men är grövre och oftast mer slingriga i sin form. Vid fluoresceinangiografi läcker de inte i motsats till proliferationer. Grenvenstrombos Symtomen varierar med lokalisation och utbredning av trombosen. En liten trombos i en maculagren kan ge en betydande synnedsättning, medan en större grenvenstrombos i de nasala kvadranterna inte alltid märks av patienten utan upptäcks en passant vid ögonundersökning. Fundusbilden är typisk för grenvenstrombos. Blödningar, ödem och i vissa fall mjuka och hårda exsudat uppträder inom det område som den trombotiserade venen dränerar. Nästan alltid finner man trombosen vid en arteriovenös korsning. Inte helt ovanligt söker patienten för synnedsättning flera månader efter det att trombosen har inträffat. Om blödningarna försvunnit finner man microvaskulära förändringar såsom intraretinala kollateraler som i vissa fall kan vara svåra att skilja från andra vaskulopatier som diabetes. Dock ger den begränsade utbredningen och det faktum att förändringarna är unilaterala oftast diagnosen. I senförloppet av sjukdomen ser man ibland inskidade kärl, invetererat maculaödem och i ca 20 % neovaskulära proliferationer (41,56), inom det drabbade området. Proliferationer förekommer vid de grenvenstromboser som är ischemiska. 36-62% av de grenvenstromboser som har en area av mer än 5 PPD ischemi vid fluorosceinangiografi utvecklar proliferationer, medan det är mycket ovanligt med proliferationer om ischemigraden understiger detta (41,42). Proliferationerna är huvudsakligen retinala och det är ovanligt med papillproliferationer. Rubeos har rapporterats förekomma i endast ca 2 % och då endast vid större grenvenstromboser (58) Hemitrombos Hemitrombos är ett mellanting mellan centralvenstrombos och grenvenstrombos. Den kliniska bilden är typisk för hemitrombos, även om det finns variationerna beroende på hur uttalad trombosen är och hur påverkad cirkulationen är i ögat. Dilaterade vener, blödningar och ev. mjuka exsudat antingen i de 2 nedre eller i de 2 övre kvadranterna av retina förekommer alltid. Papillödem ser man också ibland. Inte mycket är skrivit om hemitrombos, men i en studie undersöktes 97 hemitromboser och man visade att den ischemiska gruppen utgör ungefär 1/3 och den icke-ischemiska 2/3. Av de ischemiska hemitromboserna utvecklade 13 % rubeos (men bara 3 % sekundär glaukom), 29 % proliferationer på papillen och 42 % retinala proliferationer (57). Utredning och diagnostik Den oftalmoskopiska bilden ger diagnos, men vidare diagnostik syftar till att försöka finna ev. bakomliggande åtgärdbara faktorer och så väl som möjligt kartlägga grad av påverkan för optimal uppföljning och eventuell behandling. Ögonstatus bör inkludera intraokulärt tryck (båda ögon) och gonioskopi. Visus har speciell betydelse prognostiskt vid centralvenstrombos (se ovan). Glöm inte att ofta har man stort värde av fotodokumentation vid fortsatt uppföljning (färg och rödfritt). Fluoresceinangiografi

Fluoresceinangiografi är standardmetoden för undersökning av retinala ventromboser och kan med fördel göras på ett standardiserat sätt enligt följande förslag. 2ml 25 % fluoresceinnatrium injiceras i en perifer ven i armen och när fluoresceinet nått ögat tas bilder på macula efter 20-30 sekunder för att fånga den perifoveolära kärlarkaden för att kunna bedöma ischemigraden i macula. 1-2 minutersbilder tas sedan på det perifera område som drabbats av trombosen. Vid centralvenstrombos innebär det att man tar perifera bilder på samtliga 4 kvadranter och vid grenvenstrombos och hemitrombos tar man perifera bilder på det drabbade området. Sist i angiogrammet efter cirka 5 minuter tar man bilder på macula för att kunna utvärdera läckaget. Ett problem vid bedömning av fluoresceinangiografi är de retinala blödningarna som orsakats av trombosen. Dessa blödningar kan blockera fluorescensen och göra det svårt att bedöma ischemigraden. Fluoresceinangiografi bör därför vid hemitrombos och grenvenstrombos göras när man bedömer att blödningarna inte är så utbredda att de hindrar en adekvat bedömning. Däremot bör man vid centralvenstrombos göra fluoresceinangiografi i tidigt skede även om det föreligger utbredda retinala blödningar. Eftersom komplikationerna till centralvenstrombos uppträder mycket snabbare än vid andra RVT, är det viktigt att snabbt kunna identifiera centralvenstromboser med hög risk för rubeos. Oftast går det att bedöma ischemigraden på de mest perifera bilderna, då blödningarna oftast inte är så uttalade här. Vid bedömning av fluoresceinangiografin fäster man stor vikt vid att bestämma ischemins utbredning vilken ligger till grund för klassificeringen av trombosen. En utbredd förlust av det kapillära kärlnätet och även läckage från de kvarvarande kärlen talar för att trombosen är ischemisk Figur 4 Den perifoveolära kärlarkaden ger viktig information om prognosen för visus. En stor skada i detta område leder oftast fram till en dålig synskärpa när trombosen läkt ut, medan en mindre skada oftast ger ett bättre visus. Senbilderna på fluoresceinangiografin av macula används för att bedöma läckaget från de skadade kärlen i detta område och är en viktig information när man ska till ställning till eventuell gridbehandling.

ERG ERG har fått alltmer uppmärksamhet som en prognostisk markör vid centralvenstrombos de senaste åren. Genom att göra en fullfälts ERG undersökning på patienter med centralvenstrombos kan man klassificera trombosen till den ischemiska respektive den icke-ischemiska formen. Den bästa parametern i ERG undersökningen verkar vara överledningstiden vid 30 Hz flicker ERG (44-48). Om överledningstiden vid mökeradapterat 30 Hz flicker ERG överstiger 37 ms är patienten ischemisk och har stor risk för att utveckla neovaskulära komplikationer, medan en överledningstid som understiger 37 ms talar för att trombosen är icke-ischemisk. De nyaste rönen visar att ERG undersökningen med fördel kan göras utan föregående mörkeradaptation, vilket innebär att undersökningstiden kan nedbringas till ca 10 minuter. Vid ljusadapterat ERG går gränsen mellan de ischemiska och icke ischemiska tromboserna vid 35 ms. ERG kan inte användas som prognostisk markör vid grenvenstromboser och hemitromboser. Laboratoriundersökningar Man bör kontrollera blodtryck, blodsocker och blodfetter (cholesterol-triglycerider och HDL) antingen genom egen provtagning eller genom remiss till lämplig instans där det senare ofta är lämpligt för den fortsatta handläggningen vid positiva eller tveksamma fynd. Hos yngre patienter där prevalensen av hypertoni, atheroskleros och glaukom inte är lika hög, kan det vara lämpligt att redan initialt göra sin utredning lite bredare. Förslagsvis bör man då även kontrollera: Hb EVF trombocyter, vita, SR, CRP (om förhöjd elfores) APTT, vid förhöjt fortsatt utredning med antifosfolipid ak APC-resistens Vid misstanke om vaskulit: ANA, ANCA, AMPO. Vid riktad misstanke om koagulationsrubbning (upprepad trombos/hereditet) bör givetvis mer extensiv koagulationsredning utföras varvid man lämpligen kontaktar specialist inom området. (Det som bör ingå är: P-PK, P-APTT, P-trombocyter, P-antitrombin, P-protein S, P-protein C, P- APC resistens, B- protrombinmutation 20210 G>A) Om ovanstående utredning varit negativ kan man gå vidare med att komplettera P/S antikardiolipintest. Behandling Laser Det finns två syften med behandlingen av retinala ventromboser; 1. Förebygga neovaskulära komplikationer 2. Förbättra visus genom att minska maculaödemet. För såväl centralvenstrombos som för grenvenstrombos finns det stora multicenterstudier som man till stor del kan basera sin behandling på. Laserbehandling dvs. scatter och/eller gridbehandling är de vedertagna metoder som tillämpas för att förebygga och behandla neovaskulära komplikationer och för att minska maculaödem. Det finns även ett antal andra behandlingsmetoder som är beskrivna, men som inte används i någon större utsträckning. Dessa kommer kortfattat att beskrivas i slutet av detta kapitel. Centralvenstrombos Scatterbehandling

Neovaskulära komplikationer som proliferationer, rubeos och sekundärglaukom kan förebyggas och behandlas med scatterbehandling (40,58-60). Behandlingen utförs som en sedvanlig scatterbehandling med effekter från kärlbågarna och ut mot periferin. Behandlingen kan göras vid ett enstaka tillfälle och då är det lämpligt att använda retrobulbär eller flushanestesi för att minska obehaget för patienten. Man kan även fraktionera behandlingen till flera omgångar och då är det oftast möjligt att endast använda droppanestesi på cornea. Tidigare undersökningar har visat att scatterbehandling har mycket god effekt när det gäller att förebygga neovaskulära komplikationer (40,59,60) "Central retinal vein occlusion study" presenterades 1995 och denna studie var designad för att besvara frågan huruvida man profylaktiskt skall scatterbehandla centralvenstromboser som är fluorosceinangiografiskt ischemiska eller om ska man avvakta till dess att neovaskulära komplikationer uppträder (40). Studien var en randomiserad multicenterstudie och man inkluderade 725 patienter. 181 patienter hade ischemisk centralvenstrombos, som definierades som > 10 PPD ischemi på fluoresceinangiografin. De 181 ischemiska patienterna randomiserades till profylaktisk scatterbehandling eller observation och behandling först när neovaskulära komplikationer uppstod. 20 % av de behandlade och 35 % av de icke behandlade utvecklade neovaskulära komplikationer, en skillnad som inte var statistiskt signifikant. Av denna studie kan man dra slutsatsen att man således inte behöver behandla ischemiska centralvenstromboser profylaktiskt. Studien har dock vissa svagheter, t.ex. användes endast 1203 lasereffekter i genomsnitt per öga vid profylaktisk behandling vilket kan vara för lite för att ha adekvat förebyggande effekt. Dessutom var endast en liten del av de inkluderade fallen akuta centralvenstromboser. Endast 16 % hade en duration av sin trombos som var kortare än en månad och hälften hade en duration som var längre än 3 månader och det har visats tidigare att profylaktisk scatterbehandling är mer effektiv om den genomförs inom 3 månader från debuten (61). I klinisk praxis kan man säga att ischemiska centralvenstromboser bör följas med täta intervall, var 4:e vecka under de första 3 månaderna efter debuten eftersom risken för att utveckla rubeos är störst då. Därefter bör man glesa ut kontrollerna betydligt och se patienten varannan till var 3:e månad under det första året. Ischemiska centralvenstromboser som inte scatterbehandlats bör man också titta på 2 gånger under det andra året efter trombosen eftersom risken för proliferationer på papillen är störst då. Vid första tecken på rubeos på iris eller i kammarvinkeln eller vid proliferationer på papillen eller i retina ska patienterna scatterbehandlas. Vissa patienter som t.ex. har svårt att komma till mottagningen lämpar sig inte att följas på detta sätt. Det kan också vara så att belastningen på mottagningen är sådan att det är svårt att se patienten tillräckligt ofta. I dessa fall bör profylaktisk scatterbehandling göras på de fall där man bedömer att risken för neovaskulära komplikationer är stor. Gridbehandling av maculaödem "Central retinal vein occlusion study" tittade också på effekten av gridbehandling av maculaödem på icke-ischemiska centralvenstromboser (62). 155 ögon med icke ischemisk centralvenstrombos och maculaödem med bevarad perifoveolär perfusion och med ett visus som var 0.4 eller sämre ingick i studien. 77 ögon randomiserades till gridbehandling och 78 till ingen behandling. Behandlingen genomfördes med bländare 0.1 mm, 0.1 sekund och effekterna lades i ett gridmönster över områden med läckande kapillärer. Behandlingen minskade maculaödemet signifikant men det fanns ingen statistisk signifikant skillnad i visus mellan de 2 grupperna, även om det fanns en trend som tydde på att yngre patienter hade bättre visus efter gridbehandling. Med bakgrund av dessa resultat finns inga direkta vetenskapliga belägg för gridbehandling vid centralvenstrombos och rekommendationen utifrån studien är att inte gridbehandla dessa fall. Grenvenstrombos och hemitrombos Dessa två typer av retinala ventromboser behandlas på liknande sätt vad gäller uppföljning och behandling. Scatterbehandling Den allvarligaste komplikationen till grenvenstrombos är retinala proliferationer som obehandlade i stor utsträckning leder till glaskroppsblödning. 1986 presenterade "Branch vein occlusion study

group" sina resultat av studien över sektorscatterbehandling för att förebygga och behandla dessa komplikationer, 319 ögon ingick i studien (63). Studien visade att grenvenstromboser med mer än 5 PPD ischemi vid fluoresceinangiografi utvecklar obehandlade i 31 % proliferationer och av dem som utvecklar proliferationer får 61 % glaskroppsblödning. Genom sektorscatterbehandling kan man såväl minska andelen som utvecklar proliferationer som minska andelen av glaskroppsblödningar bland dem som utvecklat proliferationer. Studiens rekommendation är att man ska följa patienter med grenvenstrombos med mer än 5 PPD ischemi var 4:e månad och laserbehandla när proliferationer uppträder. Studien visade dock att profylaktisk sektorscatterbehandling faktiskt minskar andelen av de ischemiska grenvenstromboserna som utvecklar proliferationer och praxis har alltmer blivit att man idag genomför profylaktisk behandling på ischemiska grenvenstromboser. Behandlingen utförs med bländare 0.2-0.5 mm och man sätter effekter inom det drabbade området med ett mellanrum av en effekts storlek. För hemitromboserna finns det inga studier gjorda men man bör kunna extrapolera resultaten från "Branch vein occlusion study group" och handlägga dessa på liknande sätt. Gridbehandling av maculaödem "Branch vein occlusion study group", en randomiserad studie som inkluderande 139 ögon har undersökt vinsten av gridbehandling av maculaödem vid grenvenstrombos med visus 0.5 eller sämre. Studien visade en statistiskt signifikant förbättring av visus hos de patienter som gridbehandlades jämfört med icke behandlade patienter (64). Någon rekommendation om när behandlingen bör utföras kunde inte ges av studien men med tanke på att patienterna hade haft sin grenvenstrombos i 3-18 månader kan man dra slutsatsen att någon brådska med behandlingen finns inte. Man bör också betänka att spontan regress av maculaödemet och bättring av visus inte är ovanligt. I klinisk praxis brukar man ofta vänta minst 6 månader innan gridbehandling utförs. Behandlingen görs om läckage sträcker sig in över macula och läggs som en grid i de områden som visar läckage på fluoresceinangiografi. Man använder bländare 0.1-0.2 mm och sätter effekterna med ett mellanrum av en effekts storlek. Hemitromboserna har inte studerats vad gäller gridbehandling men man kan använda samma kriterier som för grenvenstrombos men bör betänka att hemitrombos i sin klinik är en blandning mellan centralvenstrombos och grenvenstrombos och att man därmed troligen inte har samma goda effekt av gridbehandling som vid grenvenstrombos Kryokoagulationsbehandling Patienter med neovaskulära komplikationer där medierna är oklara och omöjliggör sedvanlig scatterbehandling kan behandlas med kryokoagulation istället för laser. Möjlighet finns också att behandla med transscleral diodlaser om sådan utrustning finns tillgänglig. Transcleral diodlaserbehandling är dock betydligt mer tidskrävande jämfört med kryokoagulation. Patienter som utvecklat sekundärglaukom och där det intraokulära trycket fortsätter att ligga högt även efter adekvat scatterbehandling kan behandlas med cyclokryo för att kontrollera trycket. 6 effekter på vardera 1 minut sätts 1-2 mm från limbus i 180º. Vid tillgång till diodlaser med cycloprobe kan det cyclodestruktiva ingreppet utföras med denna istället (65-67). Man lägger då 32 effekter i 270º. Vitrektomi Om patienten drabbats av glaskroppsblödning kan man avvakta några månader på spontan uppklarning varefter scatterbehandling kan utföras. Om glaskroppsblödningen inte visat tecken på regress under denna tid bör vitrektomi utföras och i samband med operationen kan scatterbehandling utföras med endolaser.

Vitrektomi har även förslagits för att reducera makulaödem. Den teoretiska bakgrunden skulle vara antingen reduktion av traktion vitreoretinalt (68,69), och således av mer mekanisk art, eller genom förbättrad syretransport (70,71) / elimination av VEGF och andra cytokiner (72,73), och därigenom reduktion av ischemin eller dess följdverkningar. Begränsade data från fallserier gör att man ännu inte kan dra några säkra slutsatser om en sådan behandling (74-80), och därför bör man inte utföra vitrektomi på denna indikation annat än inom ramen av studier. Andra behandlingar Eftersom de ovan nämnda behandlingarna inte botar sjukdomen, dvs. på ett tidigt stadium löser upp trombosen och återställer cirkulationen till det normala, har det prövats ett antal andra behandlingar med varierande framgång. Ingen av dessa behandlingar har undersökts i någon stor randomiserad studie och då det är osäkert vilken roll de kan komma att spela i vårt terapeutiska armamentarium bör dessa behandlingar endast användas i samband med randomiserade studier. Några av dessa behandlingar kommer kort att nämnas nedan. ASA Acetylsalicylsyra har en preventiv effekt vid förebyggande av arteriella tromboser och embolier. Huruvida samma effekt kan uppnås på vensidan har diskuterats mycket. En stor prospektiv randomiserad studie har visat att ASA i en dos på 160 mg dagligen effektivt förebygger lungemboli och djup ventrombos hos patienter opererade för höftfrakturer och ledplastiker(81). Från denna studie skulle man kunna dra slutsatsen att patienter med retinal ventrombos, skulle kunna ha nytta av ASA behandling, delvis för att förebygga en ny trombos men kanske också för att förebygga att en icke-ischemisk trombos konverterar till ischemisk. Det finns dock inga studier på detta, men om patienten väl tolererar ASA kan man i utvalda fall ge 75-160mg dagligen. Isovolemisk hemodilution Principen är att genom att utföra venesectio på patienten och ersätta den förlorade volymen med plasma och lågmolekylärt dextran, sänker man EVF (hematokrit) så att viskositeten i blodet minskar. Man antar då att får man en förbättrad mikrocirkulation, vilket förbättrar cirkulationen i retina och ökar syretillförseln och man har visat i några studier att detta leder till ett bättre visus(82-88). Adventitiotomi En teori till etiologin vid grenvenstrombos är att den gemensamma adventitian runt artär och ven försnävas vid atheroscleros och denna minskning av venens lumen vid en arteriovenös korsning leder fram till trombosen. Man har därför vid grenvenstrombos försökt att med kniv skära loss den gemensamma adventitian och därigenom få en dekompression av venen så att lumen i venen vidgas och blodflödet förbättras. En förbättrad cirkulation har påvisats efter ingreppet (89), och även reduktion av makulaödem i kombination med synförbättring (90-93) har rapporterats, men det finns också rapporter om reduktion av makulaödem utan synförbättring (94). Det faktum att vitrektomin i sig (som föregår adventitiotomin) kan ha effekt gör adventitiotomin än svårare att utvärdera (95,96). För närvarande pågår en kontrollerad studie European Arteriovenous Sheathotomy Trial (EAST) med två armar. EAST I jämför adventitiotomi med kontroll och EAST II jämför adventiotomi/ vitrektomi med enbart vitrektomi. Detta kan vara en framtida behandlingsmöljighet vid grenvenstrombos, men innan någon rekommendation kan ges måste resultaten av kontrollerade studier utvärderas. Trombolytisk behandling Medel som streptokinas och Tpa (tissue plasminogen activator) har förmågan att upplösa en trombos. Detta används i klinisk praxis vid behandling av hjärtinfarkt sedan 80-talet. Målet med behandlingen är att lösa upp trombosen och återställa cirkulationen och därigenom undvika ischemiska skador på retina. De studier som har publicerats har visat en gynnsam effekt på visus

om behandlingen genomförs inom 1-2 veckor efter trombosens debut(97-103). Problemet med denna behandling är att många patienter måste exkluderas från behandling pga. kontraindikationer och dessutom är risken 0.5-1.0% att drabbas av allvarlig livshotande blödning som biverkan till behandling (104). Intravitreal injektion av Tpa har prövats för att komma undan systembiverkningarna, detta har dock inte haft någon effekt(105). Trombolytisk behandling kan också ges genom att via pars plana kannulera en retinal ven och spruta trombolytika direkt in i det retinala kärlet, och därigenom undvika systemkomplikationer(106-108). Begränsade data är tillgängliga och det är en relativt komplicerad behandling, som ännu inte kan rekommenderas utanför ramen av kliniska studier. Chorioretinala anastomoser Chorioretinala anastomoser åstadkommes genom att laserbehandla med hög energi där en retinal ven korsar en choroidal ven. Målet är att få en anastomos mellan den retinala cirkulationen och den choroidala, så att den choroidala cirkulationen kan ta hand om delar av det venösa utflödet från retina och därigenom minska blodstasen och åstadkomma en bättre cirkulation. Man har visat att detta minskar övergången från icke-ischemisk till ischemisk trombos och att man får ett bättre visus(109-111). Ett problem med behandlingen är att det är svårt att åstadkomma dessa anastomoser och att komplikationer som subretinala neovaskulariationsmembran, glaskroppsblödning och traktionsamotio inte är helt ovanliga(111-114). Intravitrealt triamcinolon Intravitreala steroidinjektioner har föreslagits som behandling vid makulaödem sekundärt till en rad olika tillstånd, däribland RVT. Korttidsresultaten har varit lovande (115-121), men man har också sett att effekten oftast är övergående både med avseende på visus och på makulaödem. Dessutom har man en rad biverkningar som inte kan förbises, dels steroidrelaterade (katarakt, intraokulär tryckstegring), dels injektionsrelaterade (endoftalmit, amotio, glaskroppsblödning, linsskada), som måste värderas mot förväntad nytta. Det pågår för närvarande en kontrollerad studie, The Standard Care vs. Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) som jämför intravitrealt triamcinolon med standard care vid centalvenstrombos och grenvenstrombos (122). SCORE kommer sannolikt att kunna ge svar på frågan om detta är en behandling för framtiden, men innan resultat föreligger kan inte rekommendationer ges. Radiär optikusneurotomi (RON) Hypotesen för neurotomi var initialt att dekomprimera centralvenen genom incision av skleralringen för att på så sätt förbättra blodflödet, varvid man jämför tillståndet med ett kompartmentsyndrom (123). Först görs en vitrektomi och sedan incideras skleralringen radiärt nasalt. Den första fallserien som rapporterades visade snabb synförbättring efter RON, men det finns också studier har inte fått lika positiva resultat (124,125), och ännu finns begränsade data att tillgå. Grunden för dekompressionsteorin har ifrågasatts (126,127), och det har förslagits att bildningen av shuntkärl som svar på neurotomin i stället skulle förklara en förbättring (reduktion av makulaödem) (128). En annan mekanism skulle kunna vara effekten av vitrektomin i sig. Just nu pågår en randomiserad, kontrollerad multicenterstudie, Radial Optic Neurotomy for CVO (ROVO), som jämför RON/intavitrealt triamcinolon/placebo vid centralvenstrombos. Med avseende på att detta är ett kirurgiskt ingrepp behäftat med risker för allvarliga komplikationer (amotio, massiv glaskroppsblödning och synfältsdefekter finns beskrivet), bör man sannolikt vara återhållsam med RON och avvakta resultat från kontrollerade studier innan ställningstagande till om detta ska ingå i behandlingsarsenalen. VEGF-inhibitorer Hämning av VEGF (vascular endothelial growth factor) minskar angiogenes och kärlpermeabilitet och skulle teoretiskt därför vara en tilltalande väg att motverka komplikationer efter en retinal trombos. Ännu finns endast mycket begränsad tillgång till publicerade data.

Bevacizumab (Avastin) är ett preparat registrerat för behandling av metastaserad colorektalcancer. Man har i fallserier visat synförbättring och reduktion av makulaödem vid off-label-behandling med intravitreala injektioner av Avastin vid centralvenstrombos (129-131). Det finns även enstaka fallrapporter av regress av sekundärglaukom/irisrubeos efter Avastin (132,133), men ännu föreligger så begränsad tillgång på data att några rekommendationer ej kan ges. Liksom vid triamcinolon verkar effekten vara övergånde, varför upprepade injektioner kan behövas. Vad man sett hittills förefaller biverningsfrekvensen vara låg, men givetvis finns de risker som är förknippade med intravitreal injektion. Kontrollerade studier behövs innan några slutsatser kan dras, men kanske kan detta visa sig vara någonting som faktiskt kan förbättra visus för en grupp patienter som vi tidigare inte haft någon behandling att erbjuda.

Referenser 1. David R, Zangwill L, Badarna M, Yassur Y. Epidemiology of Retinal Vein Occlusion and Its Association With Glaucoma and Increased Intraocular Pressure. Ophthalmologica 1988;197(2):69-74. 2. Mitchell P, Smith W, Chang A. Prevalence and Associations of Retinal Vein Occlusion in Australia. The Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 1996;114(10):1243-7. 3. Klein R, Klein BE, Moss SE, Meuer SM. The Epidemiology of Retinal Vein Occlusion: the Beaver Dam Eye Study. Trans.Am.Ophthalmol.Soc. 2000;98:133-41. 4. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P. Incidence of Various Types of Retinal Vein Occlusion and Their Recurrence and Demographic Characteristics. Am J Ophthalmol 4-15- 1994;117(4):429-41. 5. Rath EZ, Frank RN, Shin DH, Kim C. Risk Factors for Retinal Vein Occlusions. A Case- Control Study [See Comments]. Ophthalmology. 1992;99(4):509-14. 6. The central vein occlusion study. Baseline and Early Natural History Report. Arch Ophthalmol 1993;111:1087-95. 7. Green WR, Chan CC, Hutchins GM, Terry JM. Central Retinal Vein Occlusion: a Prospective Histopathologic Study of 29 Eyes in 28 Cases. Trans.Am.Ophthalmol.Soc. 1981;79:371-422. 8. Zhao J, Sastry SM, Sperduto RD, Chew EY, Remaley NA. Arteriovenous Crossing Patterns in Branch Retinal Vein Occlusion. The Eye Disease Case-Control Study Group. Ophthalmology. 1993;100(3):423-8. 9. Duker JS, Brown GC. Anterior Location of the Crossing Artery in Branch Retinal Vein Obstruction. Arch Ophthalmol 1989;107(7):998-1000. 10. Feist RM, Ticho BH, Shapiro MJ, Farber M. Branch Retinal Vein Occlusion and Quadratic Variation in Arteriovenous Crossings. Am J Ophthalmol 6-15-1992;113(6):664-8. 11. Appiah AP, Trempe CL. Risk Factors Associated With Branch Vs. Central Retinal Vein Occlusion. Ann.Ophthalmol. 1989;21(4):153-5,157. 12. Hirota A, Mishima HK, Kiuchi Y. Incidence of Retinal Vein Occlusion at the Glaucoma Clinic of Hiroshima University. Ophthalmologica 1997;211(5):288-91. 13. Elman MJ, Bhatt AK, Quinlan PM, Enger C. The Risk for Systemic Vascular Diseases and Mortality in Patients With Central Retinal Vein Occlusion. Ophthalmology. 1990;97(11):1543-8. 14. McGrath MA, Wechsler F, Hunyor ABL, Penny R. Systemic Factors Contributory to Retinal Vein Oclusion. Archives of Internal Medicine 1978;138(Feb.):216-20. 15. Rath EZ, Frank RN, Shin DH, Kim C. Risk Factors for Retinal Vein Occlusions. A Case- Control Study [See Comments]. Ophthalmology. 1992;99(4):509-14. 16. The Eye Disease Case-control Study Group. Risk Factors for Branch Retinal Vein Occlusion. The Eye Disease Case-Control Study Group. American Journal of Ophthalmology 1993;116(3):286-96. 17. The Eye Disease Case-control Study Group. Risk Factors for Central Retinal Vein Occlusion. The Eye Disease Case-Control Study Group. Archives of Ophthalmology 1996;114(5):545-54. 18. McGrath MA, Wechsler F, Hunyor ABL, Penny R. Systemic Factors Contributory to Retinal Vein Oclusion. Archives of Internal Medicine 1978;138(Feb.):216-20. 19. Dodson PM, Galton DJ, Hamilton AM, Blach RK. Retinal Vein Occlusion and the Prevalence of Lipoprotein Abnormalities. British Journal of Ophthalmology 1982;66(3):161-4. 20. Appiah AP, Greenidge KC. Factors Associated With Retinal-Vein Occlusion in Hispanics. Ann.Ophthalmol. 1987;19(8):307-9,312. 21. The Eye Disease Case-control Study Group. Risk Factors for Central Retinal Vein Occlusion. The Eye Disease Case-Control Study Group. Archives of Ophthalmology 1996;114(5):545-54. 22. Trope GE, Lowe GD, McArdle BM, Douglas JT, Forbes CD, Prentice CM, Foulds WS. Abnormal Blood Viscosity and Haemostasis in Long-Standing Retinal Vein Occlusion. British Journal of Ophthalmology 1983;67(3):137-42. 23. Peduzzi M, Debbia A, Guerrieri F, Bolzani R. Abnormal Blood Rheology in Retinal Vein Occlusion. A Preliminary Report. Graefes.Arch.Clin.Exp.Ophthalmol. 1986;224(1):83-5. 24. Glacet Bernard A, Chabanel A, Lelong F, Samama MM, Coscas G. Elevated Erythrocyte Aggregation in Patients With Central Retinal Vein Occlusion and Without Conventional Risk Factors. Ophthalmology. 1994;101(9):1483-7.

25. Williamson TH, Rumley A, Lowe GD. Blood Viscosity, Coagulation, and Activated Protein C Resistance in Central Retinal Vein Occlusion: a Population Controlled Study [See Comments]. British Journal of Ophthalmology 1996;80(3):203-8. 26. Arend O, Remky A, Jung F, Kiesewetter H, Reim M, Wolf S. Role of Rheologic Factors in Patients With Acute Central Retinal Vein Occlusion. Ophthalmology. 1996;103(1):80-6. 27. Pulido JS, Ward LM, Fishman GA, Goodwin JA, Froelich CJ, Sanghvi JP. Antiphospholipid Antibodies Associated With Retinal Vascular Disease [See Comments]. Retina. 1987;7(4):215-8. 28. Levine SR, Crofts JW, Lesser GR, Floberg J, Welch KM. Visual Symptoms Associated With the Presence of a Lupus Anticoagulant. Ophthalmology. 1988;95(5):686-92. 29. Kleiner RC, Najarian LV, Schatten S, Jabs DA, Patz A, Kaplan HJ. Vaso-Occlusive Retinopathy Associated With Antiphospholipid Antibodies (Lupus Anticoagulant Retinopathy) [See Comments]. Ophthalmology. 1989;96(6):896-904. 30. Asherson RA, Merry P, Acheson JF, Harris EN, Hughes GR. Antiphospholipid Antibodies: a Risk Factor for Occlusive Ocular Vascular Disease in Systemic Lupus Erythematosus and the 'Primary' Antiphospholipid Syndrome [See Comments]. Ann.Rheum.Dis. 1989;48(5):358-61. 31. Snyers B, Lambert M, Hardy JP. Retinal and Choroidal Vaso-Occlusive Disease in Systemic Lupus Erythematosus Associated With Antiphospholipid Antibodies. Retina. 1990;10(4):255-60. 32. Castanon C, Amigo MC, Banales JL, Nava A, Reyes PA. Ocular Vaso-Occlusive Disease in Primary Antiphospholipid Syndrome. Ophthalmology. 1995;102(2):256-62. 33. Larsson J, Hillarp A, Olafsdottir E, Bauer B. Activated Protein C Resistance and Anticoagulant Proteins in Young Adults With Central Retinal Vein Occlusion. Acta Ophthalmol Scand 1999;77(6):634-7. 34. Glacet Bernard A, Bayani N, Chretien P, Cochard C, Lelong F, Coscas G. Antiphospholipid Antibodies in Retinal Vascular Occlusions. A Prospective Study of 75 Patients. Archives of Ophthalmology 1994;112(6):790-5. 35. Abu el Asrar AM, al Momen AK, al Amro S, Abdel Gader AG, Tabbara KF. Prothrombotic States Associated With Retinal Venous Occlusion in Young Adults. Int.Ophthalmol. 1996;20(4):197-204. 36. Larsson J, Olafsdottir E, Bauer B. Activated Protein C Resistance in Young Adults With Central Retinal Vein Occlusion [See Comments]. British Journal of Ophthalmology 1996;80(3):200-2. 37. Vessey MP, Hannaford P, Mant J, Painter R, Frith P, Chappel D. Oral Contraception and Eye Disease: Findings in Two Large Cohort Studies. British Journal of Ophthalmology 1998;82(5):538-42. 38. Laatikainen L, Kohner EM. Fluorescein Angiography and Its Prognostic Significance in Central Retinal Vein Occlusion. British Journal of Ophthalmology 1976;60:411-8. 39. Hayreh SS. Classification of Central Retinal Vein Occlusion. Ophthalmology 1983;90:458-74. 40. The central vein occlusion study group N report. A Randomized Clinical Trial of Early Panretinal Photocoagulation for Ischemic Central Vein Occlusion. Ophthalmology 1995;102:1434-44. 41. Argon Laser Scatter Photocoagulation for Prevention of Neovascularization and Vitreous Hemorrhage in Branch Vein Occlusion. A Randomized Clinical Trial. Branch Vein Occlusion Study Group. Arch Ophthalmol 1986;104(1):34-41. 42. Shilling JS, Kohner EM. New Vessel Formation in Retinal Branch Vein Occlusion. Br J Ophthalmol 1976;60(12):810-5. 43. Natural history and clinical management of central retinal vein occlusion. The Central Vein Occlusion Study Group. Arch Ophthalmol 1997;115:486-491. 44. Johnson MA, Marcus S, Elman MJ, McPhee TJ. Neovascularization in Central Retinal Vein Occlusion: Electroretinographic Findings. Archives of Ophthalmology 1988;106:348-52. 45. Johnson MA, McPhee TJ. Electroretinographic Findings in Ioris Neovascularization Due to Acute Central Retinal Vein Occlusion. Archives of Ophthalmology 1993;111:806-14. 46. Larsson J, Andreasson S, Bauer B. Cone B-Wave Implicit Time As an Early Predictor of Rubeosis in Central Retinal Vein Occlusion. American Journal of Ophthalmology 1998;125(2):247-9. 47. Larsson J, Bauer B, Cavallin-Sjöberg U, Andréasson S. Fluorescein Angiography Versus ERG for Predicting the Prognosis in Central Retinal Vein Occlusion. Acta Ophthalmologica (Copenhagen) 1998;76:456-60. 48. Larsson J, Bauer B, Andreasson S. The 30-Hz Flicker Cone ERG for Monitoring the Early Course of Central Retinal Vein Occlusion. Acta Ophthalmol Scand 2000;78(2):187-90.

49. Sinclair SH, Gragoudas ES. Prognosis for Rubeosis Iridis Following Central Retinal Vein Occlusion. Br J Ophthalmol 1979;63(11):735-43. 50. Hayreh SS, Rojas P, Podhajsky P, Montague P, Woolson RF. Ocular Neovascularization With Retinal Vein Occlusion. Ophthalmology 1983;90:488-506. 51. Quinlan PM, Elman MJ, Bhatt AK, Mardesich P, Enger C. The Natural Course of Central Retinal Vein Occlusion [See Comments]. American Journal of Ophthalmology 1990;110(2):118-23. 52. Magargal LE, Brown GC, Augsburger JJ, Parrish RK2. Neovascular Glaucoma Following Central Retinal Vein Obstruction. Ophthalmology. 1981;88(11):1095-101. 53. Magargal LE, Donoso LA, Sanborn GE. Retinal Ischemia and Risk of Neovascularization Following Central Retinal Vein Obstruction. Ophthalmology. 1982;89(11):1241-5. 54. Sinclair SH, Gragoudas ES. Prognosis for Rubeosis Iridis Following Central Retinal Vein Occlusion. Br J Ophthalmol 1979;63(11):735-43. 55. The central vein occlusion study group N report. A Randomized Clinical Trial of Early Panretinal Photocoagulation for Ischemic Central Vein Occlusion. Ophthalmology 1995;102:1434-44. 56. Michels RG, Gass JD. The Natural Course of Retinal Branch Vein Obstruction. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1974;78(2):OP166-OP177. 57. Hayreh SS, Rojas P, Podhajsky P, Montague P, Woolson RF. Ocular Neovascularization With Retinal Vein Occlusion. Ophthalmology 1983;90:488-506. 58. Laatikainen L, Kohner EM, Khoury D, Blach RK. Panretinal Photocoagulation in Central Retinal Vein Occlusion: a Randomised Controlled Clinical Study. British Journal of Ophthalmology 1976;61:741-53. 59. May DR, Klein ML, Peyman GA, Raichand M. Xenon Arc Panretinal Photocoagulation for Central Retinal Vein Occlusion: a Randomised Prospective Study. British Journal of Ophthalmology 1979;63(11):725-34. 60. Murdoch IE, Rosen PH, Shilling JS. Neovascular Response in Ischaemic Central Retinal Vein Occlusion After Panretinal Photocoagulation. British Journal of Ophthalmology 1991;75(8):459-61. 61. Hayreh SS, Klugman MR, Podhajsky P, Servais GE, Perkins ES. Argon Laser Panretinal Photocoagulation in Ischemic Central Retinal Vein Occlusion. A 10-Year Prospective Study. Graefes.Arch.Clin.Exp.Ophthalmol. 1990;228(4):281-96. 62. The central vein occlusion study group M report. Evaluation of Grid Pattern Photocoagulation for Macular Edema in Central Vein Occlusion. Ophthalmology 1995;102:1425-33. 63. Argon Laser Scatter Photocoagulation for Prevention of Neovascularization and Vitreous Hemorrhage in Branch Vein Occlusion. A Randomized Clinical Trial. Branch Vein Occlusion Study Group. Archives of Ophthalmology 1986;104(1):34-41. 64. Argon Laser Photocoagulation for Macular Edema in Branch Vein Occlusion. The Branch Vein Occlusion Study Group. American Journal of Ophthalmology 9-15-1984;98(3):271-82. 65. Detry-Morel M, Gilon B. [Treatment of Refractory Glaucoma With Trans-Scleral Cyclo- Photocoagulation Using a Diode Laser]. Bull.Soc.Belge Ophtalmol. 1999;272:45-52. 66. Mankowska A, Zagorski Z, Kawa P, Mackiewicz J. [Diode Laser Trans-Scleral Cyclo-Photo- Coagulation]. Klin.Oczna 1999;101(2):103-4. 67. Ulbig MW, McHugh DA, McNaught AI, Hamilton AM. Clinical Comparison of Semiconductor Diode Versus Neodymium: YAG Non-Contact Cyclo Photocoagulation. British Journal of Ophthalmology 1995;79(6):569-74. 68. Harbour JW, Smiddy WE, Flynn HW, Jr, Rubsamen PE. Vitrectomy for diabetic macular edema associated with a thickened and taut posterior hyaloid membrane. Am J Ophthalmol 1996;121:405-413 69. Kado M, Jalkh AE, Yoshida A, Takahashi M, Wazen N, Trempe CL, Schepens CL. Vitreous changes and macular edema in central retinal vein occlusion. Ophthalmic Surg 1990;21:544-549 70. Stefansson E, Novack RL, Hatchell DL. Vitrectomy prevents retinal hypoxia in branch retinal vein occlusion. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990;31:284-289. 71. Stefansson E. The therapeutic effects of retinal laser treatments and vitrectomy. A theory based on oxygen and vascular physiology. Acta Ophthalmol Scand 2001;79:435-440. 72. Funatsu H, Yamashita H, Ikeda T, Mimura T, Eguchi S, Hori S. Vitreous levels of interleukin-6 and vascular endothelial growth factor are related to diabetic macular edema. Ophthalmology 2003;110:1690-1696. 73. Funatsu H, Yamashita H, Ikeda T, Mimura T, Shimizu E, Hori S. Relation of diabetic macular edema to cytokines and posterior vitreous detachment. Am J Ophthalmol 2003;135:321-327.

74. Mandelcorn MS, Nrusimhadevara RK. Internal limiting membrane peeling for decompression of macular edema in retinal vein occlusion: a report of 14 cases. Retina 2004;24:348-355. 75. Sekiryu T, Yamauchi T, Enaida H, Hara Y, Furuta M. Retina tomography after vitrectomy for macular edema of central retinal vein occlusion. Ophthalmic Surg Lasers 2000;31:198-202. 76. Tachi N, Hashimoto Y, Ogino N. Vitrectomy for macular edema combined with retinal vein occlusion. Doc Ophthalmol 1999;97:465-469. 77. Leizaola-Fernandez C, Suarez-Tata L, Quiroz-Mercado H, Colina-Luquez J, Fromow-Guerra J, Jimenez-Sierra JM, Guerrero-Naranjo JL, Morales-Canton V. Vitrectomy with complete posterior hyaloid removal for ischemic central retinal vein occlusion: series of cases. BMC Ophthalmol 2005;5:10. 78. Charbonnel J, Glacet-Bernard A, Korobelnik JF, Nyouma-Moune E, Pournaras CJ, Colin J, Coscas G, Soubrane G. Management of branch retinal vein occlusion with vitrectomy and arteriovenous adventitial sheathotomy, the possible role of surgical posterior vitreous detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004;242:223-228. 79. Yamamoto S, Saito W, Yagi F, Takeuchi S, Sato E, Mizunoya S. Vitrectomy with or without arteriovenous adventitial sheathotomy for macular edema associated with branch retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol 2004;138:907-914. 80. Hvarfner C, Larsson J. Vitrectomy for non-ischaemic macular oedema in retinal vein occlusion. Acta Ophthalmol Scand. 2006 Dec;84(6):812-4. 81. Prevention of Pulmonary Embolism and Deep Vein Thrombosis With Low Dose Aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial. Lancet 4-15-2000;355(9212):1295-302. 82. Arnaud B, Dupeyron G, Bloise L, Poupard P, Malrieu C, Eledjam JJ, Dathis F. [Treatment of Retinal Venous Occlusions With Acute Normovolemic Hemodilution]. Ophtalmologie. 1987;1(2):167-70. 83. Hansen LL, Hovener G, Mercks C, Tavakolian U, Wiederholt M. [Isovolemic Hemodilution in Patients With Retinal Branch Vein Occlusion]. Fortschr.Ophthalmol. 1985;82(3):290-2. 84. Hansen LL, Danisevskis P, Arntz HR, Hovener G, Wiederholt M. A Randomised Prospective Study on Treatment of Central Retinal Vein Occlusion by Isovolaemic Haemodilution and Photocoagulation. British Journal of Ophthalmology 1985;69(2):108-16. 85. Hansen LL, Wiek J, Arntz R. [Randomized Study of the Effect of Isovolemic Hemodilution in Retinal Branch Vein Occlusion]. Fortschr.Ophthalmol. 1988;85(5):514-6. 86. Hansen LL, Wiek J, Schade M, Muller Stolzenburg N, Wiederholt M. Effect and Compatibility of Isovolaemic Haemodilution in the Treatment of Ischaemic and Non-Ischaemic Central Retinal Vein Occlusion. Ophthalmologica 1989;199(2-3):90-9. 87. Schumann M, Hansen LL, Janknecht P, Witschel H. [Isovolemic Hemodilution in Central Retinal Vein Occlusion in Patients Less Than 50 Years of Age]. Klin.Monatsbl.Augenheilkd. 1993;203(5):341-6. 88. Wolf S, Arend O, Bertram B, Schulte K, Kaufhold F, Teping C, Reim M. [Hemodilution in Patients With Central Retinal Vein Thrombosis. A Placebo-Controlled Randomized Study]. Fortschr.Ophthalmol. 1991;88(1):35-43. 89. Yamaji H, Shiraga F, Tsuchida Y, Yamamoto Y, Ohtsuki H. Evaluation of arteriovenous crossing sheathotomy for branch retinal vein occlusion by fluorescein videoangiography and image analysis. Am J Ophthalmol 2004;137:834-841. 90. Opremcak EM, Bruce RA. Surgical Decompression of Branch Retinal Vein Occlusion Via Arteriovenous Crossing Sheathotomy: a Prospective Review of 15 Cases. Retina 1999;19(1):1-5. 91. Shah GK, Sharma S, Fineman MS, Federman J, Brown MM, Brown GC. Arteriovenous Adventitial Sheathotomy for the Treatment of Macular Edema Associated With Branch Retinal Vein Occlusion. American Journal of Ophthalmology 2000;129(1):104-6. 92. Mester U, Dillinger P. Vitrectomy with arteriovenous decompression and internal limiting membrane dissection in branch retinal vein occlusion. Retina 2002;22:740-746. 93. Mason J, III, Feist R, White M, Jr., Swanner J, McGwin G, Jr., Emond T. Sheathotomy to decompress branch retinal vein occlusion: a matched control study. Ophthalmology 2004;111:540-545. 94. Cahill MT, Kaiser PK, Sears JE, Fekrat S. The effect of arteriovenous sheathotomy on cystoid macular oedema secondary to branch retinal vein occlusion. Br J Ophthalmol 2003;87:1329-1332. 95. Charbonnel J, Glacet-Bernard A, Korobelnik JF, Nyouma-Moune E, Pournaras CJ, Colin J, Coscas G, Soubrane G. Management of branch retinal vein occlusion with vitrectomy and arteriovenous adventitial sheathotomy, the possible role of surgical posterior vitreous detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004;242:223-228.

96. Yamamoto S, Saito W, Yagi F, Takeuchi S, Sato E, Mizunoya S. Vitrectomy with or without arteriovenous adventitial sheathotomy for macular edema associated with branch retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol 2004;138:907-914 97. Elman MJ. Thrombolytic Therapy for Central Retinal Vein Occlusion: Results of a Pilot Study. Trans.Am.Ophthalmol.Soc. 1996;94(1931):-84(1986). 98. Kohner EM, Pettit JE, Hamilton AM, Bulpitt CJ, Dollery CT. Streptokinase in Central Retinal Vein Occlusion: a Controlled Clinical Trial. Br.Med.J. 1976;1(6009):550-3. 99. Kreutzer A, Brunner R, Schafer HJ, Sickel W, Auel H, Hossmann V. [Thrombolytic Therapy With Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator in Patients With Branch or Central Vein Occlusion of the Retina]. Fortschr.Ophthalmol. 1988;85(5):511-3. 100. Pettit JE, Kohner EM, Bulpit CJ, Hamilton AM. Proceedings: Fibrinolytic Therapy in Central Retinal Vein Occlusion. Thromb.Diath.Haemorrh. 1975;34(2):569-. Reim M, Bertram B, Wolf S. [Treatment Trials of Plasminogen Activator (Rt-PA) in Central Vein Thrombosis of the Retina]. Klin.Wochenschr. 1988;66 Suppl 12:143-9. 101. Steinkamp GW, Hattenbach LO, Scharrer I, Ohrloff C. [Front-Loading Rt PA Thrombolytic Therapy in Central or Venous Branch Occlusions of the Retina]. Ophthalmologe. 1994;91(3):280-2. 102. Hattenbach LO, Wellermann G, Steinkamp GW, Scharrer I, Koch FH, Ohrloff C. Visual Outcome After Treatment With Low-Dose Recombinant Tissue Plasminogen Activator or Hemodilution in Ischemic Central Retinal Vein Occlusion. Ophthalmologica 1999;213(6):360-6. 103. Granger CB, Califf RM, Topol EJ. Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial Infarction. A Review [Published Erratum Appears in Drugs 1993 Jun;45(6):894]. Drugs 1992;44(3):293-325. 104. Glacet-Bernard A, Kuhn D, Vine AK, Oubraham H, Coscas G, Soubrane G. Treatment of Recent Onset Central Retinal Vein Occlusion With Intravitreal Tissue Plasminogen Activator: a Pilot Study. British Journal of Ophthalmology 2000;84(6):609-13. 105. Weiss JN. Retinal Surgery for Treatment of Central Retinal Vein Occlusion. Ophthalmic Surg.Lasers 2000;31(2):162-5. 106. Bynoe LA, Weiss JN. Retinal endovascular surgery and intravitreal triamcinolone acetonide for central vein occlusion in young adults. Am J Ophthalmol 2003;135:382-384. 107. Bynoe LA, Hutchins RK, Lazarus HS, Friedberg MA. Retinal endovascular surgery for central retinal vein occlusion: initial experience of four surgeons. Retina 2005;25:625-632. 108. Fekrat S, Goldberg MF, Finkelstein D. Laser-Induced Chorioretinal Venous Anastomosis for Nonischemic Central or Branch Retinal Vein Occlusion. Archives of Ophthalmology 1998;116(1):43-52. 109. McAllister IL, Constable IJ. Laser-Induced Chorioretinal Venous Anastomosis for Treatment of Nonischemic Central Retinal Vein Occlusion [See Comments]. Archives of Ophthalmology 1995;113(4):456-62. 110. McAllister IL, Douglas JP, Constable IJ, Yu DY. Laser-Induced Chorioretinal Venous Anastomosis for Nonischemic Central Retinal Vein Occlusion: Evaluation of the Complications and Their Risk Factors. American Journal of Ophthalmology 1998;126(2):219-29. 111. Browning DJ, Rotberg MH. Vitreous Hemorrhage Complicating Laser-Induced Chorioretinal Anastomosis for Central Retinal Vein Occlusion. American Journal of Ophthalmology 1996;122(4):588-9. 112. Eccarius SG, Moran MJ, Slingsby JG. Choroidal Neovascular Membrane After Laser- Induced Chorioretinal Anastomosis. American Journal of Ophthalmology 1996;122(4):590-1. 113. Luttrull JK. Epiretinal Membrane and Traction Retinal Detachment Complicating Laser-Induced Chorioretinal Venous Anastomosis. American Journal of Ophthalmology 1997;123(5):698-9. 114. Ip MS, Gottlieb JL, Kahana A, Scott IU, Altaweel MM, Blodi BA, Gangnon RE, Puliafito CA. Intravitreal triamcinolone for the treatment of macular edema associated with central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol 2004;122:1131-1136. 115. Jonas JB, Kreissig I, Degenring RF. Intravitreal triamcinolone acetonide as treatment of macular edema in central retinal vein occlusion. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002;240:782-783. 116. Jonas JB, Kreissig I, Degenring RF. Intravitreal triamcinolone acetonide for pseudophakic cystoid macular edema. Am J Ophthalmol 2003;136:384-386. 117. Martidis A, Duker JS, Greenberg PB, Rogers AH, Puliafito CA, Reichel E, Baumal C. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema. Ophthalmology 2002;109:920-927.

118. Park CH, Jaffe GJ, Fekrat S. Intravitreal triamcinolone acetonide in eyes with cystoid macular edema associated with central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol 2003;136:419-425. 119. Cekic O, Chang S, Tseng JJ, Barile GR, Weissman H, Del Priore LV, Schiff WM, Weiss M, Klancnik JM, Jr. Intravitreal triamcinolone treatment for macular edema associated with central retinal vein occlusion and hemiretinal vein occlusion. Retina 2005;25:846-850. 120. Chieh JJ, Roth DB, Liu M, Belmont J, Nelson M, Regillo C, Martidis A. INTRAVITREAL TRIAMCINOLONE ACETONIDE FOR DIABETIC MACULAR EDEMA. Retina 2005;25:828-834. 121. Scott IU, Ip MS. It's time for a clinical trial to investigate intravitreal triamcinolone for macular edema due to retinal vein occlusion: the SCORE study. Arch Ophthalmol 2005;123:581-582. 122. Opremcak EM, Bruce RA, Lomeo MD, Ridenour CD, Letson AD, Rehmar AJ. Radial optic neurotomy for central retinal vein occlusion: a retrospective pilot study of 11 consecutive cases. Retina 2001;21:408-415. 123. Guajardo LL, de la Huerga AM, Sandomingo AF, Maresca FA. Radial optic neurotomy as a treatment of central vein occlusion: neurotomy in central vein occlusion. Retina 2003;23:890. 124. Weizer JS, Stinnett SS, Fekrat S. Radial optic neurotomy as treatment for central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol 2003;136:814-819. 125. Bynoe LA, Opremcak EM, Bruce RA, Lomeo MD, Ridenour CD, Letson AD, Rehmar AJ. Radial optic neurotomy for central retinal vein obstruction. Retina 2002;22:379-380. 126. Hayreh SS. Radial optic neurotomy for central retinal vein obstruction. Retina 2002;22:374-377 127. Spaide RF, Klancnik JM, Jr., Gross NE. Retinal choroidal collateral circulation after radial optic neurotomy correlated with the lessening of macular edema. Retina 2004;24:356-359. 128. Rosenfeld PJ, Fung AE, Puliafito CA. Optical coherence tomography findings after an intravitreal injection of bevacizumab (avastin) for macular edema from central retinal vein occlusion. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2005 Jul-Aug;36(4):336-9. 129. Spandau UH, Ihloff AK, Jonas JB. Intravitreal bevacizumab treatment of macular oedema due to central retinal vein occlusion. Acta Ophthalmol Scand. 2006 Aug;84(4):555-6. 130. Itturalde D, Spaide RF, Meyerle CB, Klancnik CM, Yannuzzi LA, Fisher YL, Sorenson J, Slakter JS, Freund KB, Cooney M, Fine HF. Intravitreal bevacizumab (Avastin) treatment of macular edema in central retinal vein occlusion: a short-term study. Retina. 2006 Mar;26(3):279-84. 131. Grisanti S, Biester S, Peters S, Tatar O, Ziemssen S, Bartz-Schmidt KU, Tuebingen Bevacizumab Study Group. Intracameral bevacizumab for iris rubeosis. Am J Ophthalmol. 2006 Jul;142(1):158-60. 132. Kahook MY, Schuman JS, Noecker RJ. Intravitreal bevacizumab in a patient with neovascular glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2006 Mar-Apr Dokumentinformation: Institution: Sveriges ögonläkarförening Titel: Retinala ventromboser Dokumentdatum: 2006-12-19 Version: 2.0 Personlig huvudman/huvudexpert: Charlotte Hvarfner Biträdande överläkare, Med.dr. Ögonkliniken Universitetssjukhuset i Lund 221 85 Lund Jörgen Larsson

Överläkare, Med.dr. Ögonkliniken Universitetssjukhuset i Lund 221 85 Lund Dokumenttyp: Diagnoskod enl Klassifikation av sjukdomar 1997: Åtgärdskod enl Klassifikation av kirurgiska åtgärder 1997: ATC-kod: State of the Art