Datum: 2014-06-13 Händelseanalys Sex patienter som fått fördröjd röntgenundersökning Lex Maria anmälan 140303 Lex Maria anmälan 140319 Lex Maria anmälan 140401 Lex Maria anmälan 140429 gäller tre patienter April 2013 Analysledare: Graciela Carlson & Anna Hultén Västra Götalandsregionen 1
Sammanfattning Uppdraget är att utreda orsaker till att ett antal patienter fick vänta på röntgenundersökning längre tid än vad som var medicinskt prioriterat. Syfte med analysen är att kartlägga händelseförloppet, identifiera systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen. Kort beskrivning av de sex patienter som ingår i utredningen: Kirurgpatient Patienten upptäcker en knöl på låret. Är sedan tidigare helt frisk. Läkare på vårdcentralen skriver en remiss för ultraljudsundersökning. Denna genomförs som planerat. Remiss skrivs av kirurgläkare för CT-undersökning. Fördröjning på begärd CT-undersökning med fem månader, den begärda undersökningen skulle utföras inom några veckor. Svaret visar mjukdelstumör. Urologpatient Patient remitteras från vårdcentral, för CT njurar. Remissen prioriterades av radiolog att utföras inom 4 veckor. 131109 erbjöds patienten möjlighet att utföra undersökningen på privat röntgenklinik i Göteborg, men patienten avböjde och undersöktes på radiologisk mottagning 140203. Svaret visar en oförändrad storlek av fynden i övre njurbäcken men att det fortsatt finns malignitetsmisstanke. Ytterligare undersökningar genomförs som visar tumör i njurbäckenets slemhinna. Operation genomförs. Urologpatient Fördröjning på begärd undersökning med åtta månader, den begärda undersökningen skulle utföras inom fyra veckor. Remissen skickades till privat röntgenklinik i Göteborg för utförande. Läkaren hittar en 4 cm stor malignitetsmisstänkt förändring. PAD visar en urothelial tumör med spridning till lymfkörtlar. Operation genomförs. Urologpatient Patienten opereras april 2013 pga njursten vänster sida och avlastande kateter mellan njure och urinblåsa läggs in. Kontrollröntgen med CT planeras en månad senare men blir utförd först efter fem månader. För att ta bort katetern krävs då ett större ingrepp än planerat, i narkos. Öron-näsa-hals patient Remitterad från primärvården för ultraljudsundersökning av knöl på halsen, med frågeställning elakartad tumör. Undersöktes efter fyra månader. Visade sig ha en godartad förändring som bortopererades. Primärvårdspatient Patienten remitteras för ultraljudsundersökning pga. nytillkommen hudförändring/utfyllnad/kula på magen. Frågeställning på remissen är cysta eller tumör. Undersökningen utförs 6 månader senare. Efter utredning på Sahlgrenska Universitetssjukhus (SU) informeras patienten om att förändringen är en desmoid. Planeras uppföljning halvårsvis initialt. 2
De viktigaste bakomliggande orsakerna: Kösituation inom radiologkliniken Det har saknats information från radiologen till remittenter och patienterna om den beräknade väntetiden, dvs. information om uppskattad tid (datum) för undersökning och att den skiljer sig från prioriteringstiden. Förvaltningen har inga dokumenterade rutiner enligt SOSFS 2004:11 för att kontrollera att de undersökningar som på de patienter som remitterats till annan enhet blir utförda inom prioriteringstiden. De viktigaste åtgärdsförslagen som begränsar de bakomliggande orsakerna: Minska inflödet genom utbildning av AT/ST-läkare på andra kliniker med genomgång av remisskriterier Öka kompetens hos ultraljudsläkare genom internutbildning av punktionskompetens. Informera och tydliggöra köproblematik på sjukhusledningen och kommunicera vidare i förvaltningen Fortsätta arbete med produktions- och kapacitetsplanering inklusive prognostisering av förväntat köläge. Skapa och följa rutin för åtgärder när köläget förväntas bli sådant att medicinsk risk kan föreligga. Skapa dokumenterad rutin i Förvaltningen enligt SOSFS 2004:11 för att kontrollera att de undersökningar som på de patienter som remitterats till annan enhet blir utförda inom prioriteringstiden. Skapa rutin för att skicka framtaget informationsbrev till patient och remittent om den beräknade väntetiden, dvs. information om uppskattad tid (datum) för undersökning och att den skiljer sig från prioriteringstiden. Klargöra i informationsbrevet vart patienten vänder sig i väntan på undersökning. 3
Innehållsförteckning 1 Uppdragsgivare... 5 1.1 Initierings- och startdatum... 5 1.2 Återföringsdatum... 5 2 Uppdrag... 5 3 Deltagare i analysteam... 5 4 Metodik... 5 5 Resultat... 6 5.1 Händelseförlopp... 10 5.2 Bakomliggande orsaker... 17 5.3 Bifynd/andra upptäckta risker... 17 5.4 Vårdskadekostnader... 18 5.5 Åtgärdsförslag... 19 6 Tidsåtgång... 20 7 Uppdragsgivarens kommentarer... 20 7.1 Åtgärder... 20 7.2 Återkoppling... 21 7.3 Uppföljning... 21 8 Förklaringar på termer och begrepp... 22 9 Bilagor... 23 4
1 Uppdragsgivare Verksamhetschef för Klinik för Bild- och funktionsmedicin Västra Götalandsregionen 1.1 Initierings- och startdatum Händelserna inträffade under 2013. Initieringsdatum: 2014-05-05 Startdatum: 2014-05-12 1.2 Återföringsdatum 2014-05-28 2 Uppdrag Utreda orsaker till att ett antal patienter fick vänta på röntgenundersökning längre tid än vad som var medicinskt prioriterat. Syfte med analysen är att kartlägga händelseförloppet, identifiera systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen. Utredningen innefattar följande Lex maria anmälningar: Lex Maria anmälan 140303 Lex Maria anmälan 140319 Lex Maria anmälan 140401 Lex Maria anmälan 140429 gäller tre patienter 3 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; Roll / titel Analysledare Analysledare Överläkare Radiologi Överläkare Urologi Specialistläkare Urologi Överläkare Kärlkirurgi Enhet Ledningskansliet Område Opererande specialiteter Bild och funktionsmedicin Kirurgkliniken Kirurgkliniken Kirurgkliniken 4 Metodik Händelseanalysen har följt principerna för metodiken i den nationella handboken Riskanalys & Händelseanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete, 2009. Åtgärdsförslag har utarbetats för att eliminera eller minimera identifierade orsaker och som kan leda till att nya barriärer/skydd eventuellt kan skapas. Nedan beskrivs vilket material som förekommit som faktaunderlag: 5
Journalhandlingar: Melior, patientjournaler KundRad (radiologens IT-system) Lagar och författningar: Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Patientsäkerhetslag (2010:659) SOSFS 2004:11 Ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården mm (Bilaga 1). SOSFS 2008:14 Informationshantering och journalhantering i hälso- och sjukvården (Bilaga 2). Regelverk: Remiss inom hälso- och sjukvård dnr RS 621-2011 (Bilaga 3). Intervjuer: Bokningsansvarig undersköterska Radiologisk mottagning Bokningsansvarig undersköterska Radiologisk mottagning Avdelningschef Radiologisk mottagning Avdelningschef Radiologisk mottagning Avdelningschef Radiologisk mottagning Medicinskt ansvarig läkare Bild- och funktionsmedicin Specialistläkare Bild- och funktionsmedicin Specialistläkare Bild- och funktionsmedicin Logistiker Bild- och funktionsmedicin Kvalitetsutvecklare Radiologisk mottagning Verksamhetschef Bild- och funktionsmedicin Överläkare Kirurgkliniken Specialistläkare Kirurgkliniken Intervju av 6 patienter/närstående. Övrig faktakälla: Med Control Pro (förvaltningens avvikelsehanteringssystem) Statusrapport 130801 Remiss- och bokningsprocessen Radiologin Mötesanteckningar 5 Resultat Bild och funktionsmedicin Bild- och funktionsmedicin är en medicinsk specialitet som bland annat använder bild- och/eller funktionella undersökningsmetoder för diagnostik av sjukdomar och hälsoproblem. Bild- och funktionsmedicin innefattar Klinisk fysiologi inklusive Nuklearmedicin samt Radiologi inklusive Mammografi. 6
Verksamhetschefen ansvarar för den löpande verksamheten och för samordning och samverkan med andra enheter. Det är också verksamhetschefens ansvar att det finns direktiv och instruktioner som krävs för verksamheten och att personalens kompetens upprätthålls genom adekvata utbildningsinsatser m.m. Till sin hjälp har verksamheten en medicinsk ledningsfunktion som är ansvarig för det medicinska omhändertagandet av patienterna. Vid kliniken har under 2013 funnits 6 radiologiska avdelningar samt en avdelning för klinisk fysiologi, d.v.s. sammanlagt 7 avdelningar. Remisser och bokning på radiologiska mottagningen Remisser kommer till den radiologiska mottagningen både digitalt och i pappersform. Remissen registreras först i radiologens IT-system RIS och bedöms och prioriteras därefter av radiolog. Vid behov skickas remissen åter till remittent, dvs den läkare som skrivit remissen, för komplettering. När bedömningen och prioriteringen är genomförd förs remissen över på en bokningslista i IT-systemet RIS och därefter kan bokningsgruppen boka in patienten på en undersökningstid efter prioritet. En remissbekräftelse skickas till remittenten med uppgifter om att remissen är mottagen och prioriterad av röntgenläkare. Rutiner för bokning av patienter skiljer sig något om frågeställningen på remissen är akut eller om den är planerad. Akuta undersökningar bokas fortlöpande in av personalen på respektive lab, detta sker dagligen. Planerade undersökningar, d.v.s. patienter där undersökningen är prioriterad att utföras efter 7 dagar, bokas av bokningsgruppen. Sedan hösten 2013 finns en bokningsgrupp bestående av undersköterska, sekreterare, samt en sjuksköterska, som bokar elektiva (prioriterade över 7 dagar) undersökningar. Innan hösten 2013 fanns bokningspersonal på varje modalitet (tex ultraljud, CT, MR) på respektive sjukhus. När röntgenundersökning är utförd granskas bilder av röntgenläkare. Direkt efter granskning skrivs ett preliminärutlåtande. På akuta undersökningar samt vid elektiva undersökningar där röntgenläkare hittat viktiga eller oväntade fynd, skickas detta preliminärsvar ut till remittent. På övriga elektiva undersökningar går inte detta svar ut. Därefter sker en sekundärgranskning av ytterligare en radiolog och ett definitivsvar signeras. Detta svar går ut till remittent. Radiologklinikens mål är att definitivsvar ska gå ut inom 5 dagar efter undersökningen. 7
Remissinflöde och köutveckling Fig 1. Diagrammet visar inflöde av remisser, den streckade linjen visar glidande medelvärde. Köutveckling CT 2013 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Fig 2. Diagrammet visar köutvecklingen, Kön minskar under hösten då radiologiska mottagningen börjar skicka patienter till extern vårdgivare för undersökning. För CT-undersökningar har remissinflödet ökat under hösten 2013. En orsak till detta kan vara att läkarna som undersöker och bedömer patienter på akuten ofta skriver en remiss för radiologisk undersökning som ett led i ställningstagande om patienten ska läggas in eller gå hem. Förvaltningens begränsade antal vårdplatser leder till att utredning till stor del hamnar på akutmottagningen. Gällande planerade CT-undersökningar kommer det in ca 60 remisser per dag och ca 60 akutremisser, inneliggande patienter inräknade. 8
Lagar, författningar och regelverk Vid tiden för händelsen gällde Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:11) Ansvar för remisser inom hälso-och sjukvården, tandvården mm. Denna föreskrift ställer krav på att vårdgivaren skall ge skriftliga direktiv och säkerställa att det finns rutiner för hur remisser skall utformas och hanteras. Verksamhetschefens ansvar på den remitterande enheten 4 Verksamhetschefen skall fastställa rutiner för de remisser som skall användas inom verksamhetsområdet, för hanteringen av utgående remisser och inkommande remissvar. Dokumenterade rutiner skall finnas för 1. vem eller vilka inom verksamheten som får utfärda remisser, 2. hur remisserna skall registreras och sändas, 3. bevakning av att remissvar kommer in inom godtagbar tid, 4. vilka åtgärder som skall vidtas om svaret på en remiss dröjer eller uteblir, och 5. hur remissvaren skall tas emot och registreras. Personal med formell och reell kompetens för uppgiften skall bedöma remissvaren och ta ställning till vilka åtgärder som skall vidtas. Verksamhetschefens ansvar på den mottagande enheten 5 Verksamhetschefen skall fastställa rutiner för de remisser som skall användas inom verksamhetsområdet, för hanteringen av inkommande remisser och utgående remissvar. Dokumenterade rutiner skall finnas för 1. hur remisser skall tas emot och registreras, 2. hur och i vilka fall den remitterande enheten och patienten skall få besked om att remissen mottagits och när den kommer att åtgärdas, 3. vilka åtgärder som skall vidtas om svaret på en remiss inte kan ges inom meddelad tid, och 4. hur remissvaren skall registreras och sändas. Inkommande remisser skall bedömas och prioriteras av personal med formell och reell kompetens för uppgiften. I regelverk för Remiss inom hälso- och sjukvård har regionens Hälso-och sjukvårdsavdelning (HSA) tagit beslut om och tydliggjort Socialstyrelsens föreskrifter gällande remissansvaret för patienter inom Västra Götalandsregionen, se bilaga 2. Förvaltningens kliniker följer regelverket för remisser inom hälso-och sjukvård. Resultatet av bedömda och prioriterade remisser sänds till remittenten, men det har saknats information från 9
radiologen till remittenter om den beräknade väntetiden, dvs. information om uppskattad tid (datum) för undersökning och att den skiljer sig från prioriteringstiden. 5.1 Händelseförlopp Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt och indirekt involverade medarbetare, experter/sakkunnig samt genomgång av journaler och andra handlingar. Vilka som intervjuats samt vilken dokumentation som legat till grund för analysen redovisas under Metodik. Kirurgpatient Efter jul 2013 Patienten upptäcker en knöl på låret. Är sedan tidigare helt frisk. 130430 Söker på vårdcentral på grund av knölen, remiss skrivs för ultraljudsundersökning. 130514 Ultraljudsundersökningen utförs. Röntgenläkaren ger lugnande besked men frågar om patienten önskar bli av med knölen. Patienten svarar ja. Röntgenläkaren skickar kopia på röntgensvar till vårdcentralen som i sin tur skickar remiss 130521 till kirurgkliniken för vidare handläggning. 130528 Patienten får brev från kirurgläkare 1. Där står att patienten ska få komma till kirurgmottagningen för utredning samt att remiss är skickad för CT-undersökning på röntgen. 130529 Patienten får ett brev från kirurgmottagningen där patienten uppmanas ringa inom 2 veckor för att beställa en tid till undersökning. 130604 Vårdcentralen får bekräftelse på vårdbegäran från kirurgkliniken. 130610 Patienten ringer till kirurgmottagningen. Eftersom patienten inte blivit kallad till CT-undersökning beslutas i dialog mellan patienten och sjuksköterskan att patienten ska höra av sig till kirurgmottagningen igen när CT-undersökningen är utförd. 130628 Patienten ringer till radiologiska mottagningen för att få information om när CT-undersökningen kommer att utföras. Patienten får ringa flera olika nummer och kopplas vidare flera gånger innan patienten hamnar rätt. Information ges om att det inte kommer att utföras någon undersökning under juli. Patienten beslutar då att avvakta under juli månad. 130821 Patienten kontaktar på nytt radiologiska mottagningen för att få information om när CTundersökningen kommer att ske. Får besked om att bokning av tid kommer att ske så fort som möjligt. Patienten undrar hur det går till vid remissbedömning och prioritering och om det är fler 10
patienter som väntar. Patienten får information om hur prioriteringen går till. Patienten uppger också att knölen vuxit. 130902 Patienten kontaktar sin vårdcentral med önskemål om att få träffa läkare eftersom knölen växt. Patienten informeras av en sjuksköterska att informationen ska framföras till en läkare. Patienten får inte någon återkoppling från vårdcentralen. 131001 Patienten försöker få kontakt per telefon med radiologiska mottagningen. Försöker hela förmiddagen utan att lyckas. 131002 Patienten ringer radiologiska mottagningen på nytt. Får information om att kliniken har långa köer och att cancerfall prioriteras. 131003 Patienten ringer radiologiska mottagningen igen. Får då information om att kliniken utökar sina öppettider och ska utföra undersökningar på kvällar och helger för att korta köerna. Patienten frågar om undersökning kommer att ske samma vecka, men får besked om att det inte sannolikt kommer att ske förrän i slutet av oktober. 131023 Patienten är på CT-undersökning. 131031 Kirurgläkare 2 får CT-röntgensvaret i sin låda. Ser att remissdatum är 130529, undersökningsdatum är 131023. Fördröjningen på begärd undersökning med fem månader, den begärda undersökningen skulle utföras inom några veckor. Svaret visar mjukdelstumör där ytterligare undersökning med MR rekommenderas av röntgen. Patienten får brev från kirurgläkare 2 om att remiss skickats för vidare undersökning med MR, samt att remiss skickats till tumörortoped på SU. I brevet står också att patienten kan höra av sig till Kirurgkliniken vid frågor. 131104 Patienten söker kirurgläkare 2 per telefon. Får till svar att läkare inte finns på plats, är åter först om tre veckor. Patienten frågar då efter kirurgläkare 1. Får till svar att inte heller den läkaren är tillgänglig. Får tala med en tredje läkare, kirurgläkare 3, som informerar patienten om att man misstänker att knölen är allvarlig och bör åtgärdas. 131106 Patienten genomgår en MR-undersökning. 131115 Patienten får tid annan förvaltning inom regionen. Patienten upplever ett professionellt och empatiskt mottagande. Vävnadsprov tas. 11
131125 Patienten får information av specialistläkare om att knölen är en aggressiv, elakartad tumör, så kallat sarkom. 131217 Patienten opereras av specialistläkare på annan förvaltning inom regionen. Därefter fortsätter behandling med strålning och cytostatika. Patientens synpunkter: Personal som har till uppgift att svara på frågor i telefon bör veta var patienter ska hänvisas och vilka läkare som jobbar. Remitterande läkare bör ha kontroll på sina patienter, om röntgenundersökning är genomförd eller inte. Som patient bör man få en kontakt att höra av sig till, en känsla av att höra hemma någonstans. Urologpatient Januari 2013 Patienten är på sin årliga hälsokontroll på vårdcentralen. Genom urinprov upptäcks att patienten har blod i urinen. Remiss för CT-undersökning skickas. 130311 CT-undersökning utförs. Patienten får svar av läkare på vårdcentralen om att undersökningen visar en diffus skugga på njurarna och att ny CT- undersökning ska genomföras om två månader för kontroll. 130506 Patienten remitteras från vårdcentral för CT njurar som kontroll avseende fynd vid CT njurar 130311. Remissen prioriterades av radiolog att utföras inom 4veckor. 131109 Patienten får brev med erbjudande om att utföra CT-undersökningen hos privat röntgenklinik men avböjer. Patienten upplever att den radiologiska mottagningen vill bli av med ett problem och att bli undersökt hos vårdgivare som inte ansvarar för den fortsatta vården kan innebära en försämrad kvalitet. Januari 2014 Patienten är på sin årliga hälsokontroll på vårdcentralen. Läkaren upptäcker att kontroll CT inte är genomförd. Personal på vårdcentralen ordnar en snabb tid för undersökning. 140203 Patienten blir CT-undersökt. Vid undersökningen konstateras oförändrat fynd men fortsatt malignitetsmisstanke. Man beslutar om pyeloskopi (dvs. att man går in med en kamera och tittar in i njurbäckenet) för att kunna ställa diagnos. 12
140306 Patienten kommer till urologen för ett inskrivningsbesök inför undersökning på operation. 140310 Patienten genomgår ureteroskopi (dvs. att man går in med en kamera och tittar in i urinledarna) samt tumörbiopsi i njurbäcken i narkos. Patienten får en dubbel pigtailkatetrar (slang som ligger med sin övre del i njurbäckenet och sin nedre del i urinblåsan). 140311 Patienten informeras om fortsatt utredning och skrivs ut från urologavdelningen. 140410 Patienten kommer till urologen för ett inskrivningsbesök inför planerad operation för att ta bort höger njure. 140429 Patienten opereras. Patientens synpunkter: Läkaren ringde en fredag kl.17:30 och gav besked om cancer och att operation skulle ske. Det hade varit bättre att bli kallad till ett läkarbesök för att få information. Patienten ska inte behöva ringa runt och fixa- önskar sammanhållen vård. Hade en känsla av att radiologen ville bli av med ett problem när tid erbjöds via brev för CTundersökning hos extern vårdgivare. Urologpatient 130417 Patienten söker på vårdcentral på grund av blod i urinen. Remiss skrivs till urologmottagningen. 130430 Patienten är på mottagningsbesök på urologmottagningen. Cystoskopiundersökning utförs. Cytologiprov tas. Remiss skrivs till radiologiska mottagningen för CT-undersökning urinvägar. Remissen prioriterades av radiolog att utföras inom 4 veckor. 131119 Remissen skickas från radiologkliniken till privat röntgenklinik för utförande. 131218 Patienten genomgår CT-undersökning på den privata röntgenkliniken. Man hittar en 4 cm stor malignitetsmisstänkt förändring. 131227 Kirurgläkare får röntgenutlåtande på patienten. Ser att remissdatum är 130430, undersökningsdatum är 13119. Fördröjning på begärd undersökning med åtta månader, den begärda undersökningen 13
skulle utföras inom fyra veckor. Läkare dikterar skyltningsremiss för granskning och bedömning av bilder på urologröntgenrond. 131230 Undersökningen demonstreras på röntgenrond då man även beskriver förstorade lymfkörtlar och en förstorad binjure. Man beslutar om biopsi av förändringen för att planera vidare åtgärder, och denna görs 140130. Provanalysen visar en slemhinnetumör med spridning till lymfkörtlar 140430 Operation genomförs. Patientens synpunkter: Information om vart man kan vända sig vid frågor kan bli bättre. Urologpatient 130424 På grund av njursten vänster sida opereras patienten och avlastande kateter mellan njure och urinblåsa (dubbel pigtail kateter) läggs in. Kontrollröntgen med CT planeras en månad senare. 130429 Patienten skrivs ut från avdelningen. Remiss för CT-undersökning skrivs. 131004 CT-undersökning utförs. 131010 Kirurgläkare får CT-svar. Ser att undersökningen utförts fem månader efter önskat datum. 131118 Patienten kommer på återbesök till urologmottagningen för att dra pigtailkatetern. Detta går inte, för att ta bort katetern krävs ett större ingrepp än planerat, i narkos. Patienten sätts upp för operation. 131127 Patienten kommer till urologen för ett inskrivningsbesök inför byte av pigtailkatetrar på operation, i narkos. 131128 Patienten opereras. Närståendes synpunkter: Information till närstående saknas. Bör förbättras. Om patienten är glömsk kan inte vården räkna med att patienten minns det som sagts vid vårdtillfället. 14
Öronpatient 130429 Patienten söker på vårdcentralen på grund av en knöl på halsen. Läkare skriver remiss till radiologen för ultraljudsundersökning med punktion/biopsi, frågeställning tumör? Förstorad lymfkörtel? 130515 Patienten får brev från radiologkliniken om att ultraljudsundersökningen kommer att dröja. 130904 Patienten ultraljudsundersöks. Fördröjning på begärd undersökning med fyra månader. 130924 Läkare på Öronmottagningen skriver remiss för CT-undersökning av halsen, med kontrast. 131015 Patienten CT-undersöks. 131022 Patienten opereras. Visade sig ha en godartad förändring. Patientens synpunkter: Förbättra rutiner, säkerställa att kalla patienter inom bedömd tid. Primärvårdspatient 130710 Patienten söker på vårdcentral pga av en nyupptäckt kula på magen. Patienten remitteras för ultraljudsundersökning pga nytillkommen hudförändring/utfyllnad/kula på magen. Frågeställning på remissen är cysta eller tumör. Patienten informeras inte om tumörmisstanke, uppfattar att det kan vara en fettknuta. September/oktober Patientens sambo ringer till vårdcentralen för att höra efter vad som händer, får lugnande besked. I slutet av oktober Patientens sambo ringer till röntgen, får information om att patienten inte är prioriterad, får även information om att eventuellt söka privat vårdgivare. 131220 Läkare på vårdcentralen ringer patienten för att fråga om patienten blivit kallad för ultraljudsundersökning. Patienten berättar att patienten blivit uppmanad av radiologkliniken att utföra undersökningen hos privat vårdgivare eftersom det är långa väntetider på radiologkliniken. 140128 Ultraljudsundersökningen utförs. Fördröjning på begärd undersökning med sex månader. 15
140131 Vårdcentralsläkare får svar på ultraljudsundersökningen. Skriver remiss till radiologen för CT-buk med kontrast. Frågeställning tumör. 140206 Patienten genomgår CT-undersökning med kontrast. 140207 Vårdcentralsläkare ringer patientens sambo för att fråga om CT-undersökningen gjorts. Enligt journalanteckning kontaktar läkaren röntgen för att få reda på när svar på CT-undersökningen kommer. Patienten får information från vårdcentralsläkare efter två veckor om att CT visar en tumör och att vidare utredning ska göras på annan förvaltning inom regionen. 140228 Läkare på Ortopedklinik på annan förvaltning inom regionen, skriver remiss för MR-undersökning med kontrast. Frågeställning: malign tumör? Infiltration i bukhålan? Läkare tar biopsi från kulan i magen, skickar PAD för snabbsvar. 140310 Patienten genomgår MR-undersökning, med kontrast. 140314 Patienten kommer på kontroll hos läkare på annan förvaltning inom regionen. Ges lugnande besked och information om att förändringen är en desmoid. Planeras uppföljning halvårsvis initialt. Patientens synpunkter: Svårt att förstå hur det kunde ta så lång tid att få undersökningstid. Vid besöket på röntgen för ultraljudsundersökning fanns det inga patienter i kö, inga patienter i väntrummet. Undersökningen skedde före utsatt tid och tog bara några minuter att genomföra. Vi undrade över varför det tagit 6 månader att för att få undersökningen genomförd med tanke på att undersökningen går så fort att genomföra. Fick lugnande besked av röntgenläkare men kände att det gick för fort. Blev inte tillräckligt informerad. Läkaren på vårdcentralen ringde flera gånger för att höra efter hur det gick, detta uppskattades mycket. Som patient och anhörig får man inte reda på allt, hade vi förstått från början att man misstänkte tumör så hade vi legat på mer, inte gett oss. Mer information- att gå ovetande gör att man som patient och närstående känner sig maktlös. Vill inte känna mig i vägen, ville inte ligga på i onödan. Vid ultraljudsundersökningen uppmärksammade vi att det var många apparater som inte var igång, helt nedsläckta. Måste vara ett dåligt resursutnyttjande av utrustningen? Det är bättre att ta kostnaden tidigt, om det hade varit cancer hade det blivit jättedyrt. Det värsta var väntan på att få besked. 16
5.2 Bakomliggande orsaker Bakomliggande orsaker finns inom alla fem orsaksområdena; Kommunikation & information, Utbildning & kompetens, Omgivning & organisation, Teknik, utrustning & apparatur och Procedurer, rutiner & riktlinjer. I orsaksanalysen framkommer att en av orsakerna till fördröjd röntgenundersökning är en kösituation. Kösituationen har uppkommit på grund av: Brister i planeringen inför byte av utrustning ny magnetröntgenkamera installerades våren 2012 och en ny CT-apparat maj 2013 Kompetensbrist hos ultraljudsläkare Personalbrist, både röntgensjuksköterskor och röntgenläkare Brister i kommunikation på flera nivåer mellan ledningsfunktionerna Brister i produktionsplanering på radiologiska mottagningen Orsaker avseende information och remisshantering: Förvaltningens kliniker följer regelverket för remisser inom hälso-och sjukvård. Resultatet av bedömda och prioriterade remisser sänds till remittenten, men det har saknats information från radiologen till remittenter och patienterna om den beräknade väntetiden, dvs. information om uppskattad tid (datum) för undersökning och att den skiljer sig från prioriteringstiden. Remittenten har inte fått besked om hur radiologen prioriterat remissen eller att den ens kommit fram. Förvaltningen har inga dokumenterade rutiner enligt SOSFS 2004:11 för att kontrollera att de undersökningar som på de patienter som remitterats till annan enhet blir utförda inom godtagbar tid. Patienterna har inte blivit informerade av bokningspersonal inom radiologiska mottagningen om valfrihet i vården (Bilaga 4). 5.3 Bifynd/andra upptäckta risker Kommentarer från: Kirurgkliniken Saknar kontrollsystem på de patienter som remitteras för röntgenundersökning. Ett system som varnar när en patient inte erhållit röntgenundersökning i tid. Ett nytt IT- system, EDI remisser, är infört vilket gör att kirurgkliniken även kommer att ha svårt att se röntgensvar ställda till läkare som är lediga eller har slutat. Alla inom kliniken jobbar hårt för att minimera riskerna med detta nya system. Inte helt lätt dessvärre. Alla nya administrativa system till trots så blir det svårare och svårare att utöva någon form av medicinsk kontrollfunktion. Om då även utföraren, i detta fall den radiologiska kliniken, havererar i sina åtaganden så blir problemen oöverstigliga. Förvaltningen behöver professionell hjälp för att få bättre IT-system som fungerar. 17
Närhälsan 1 När händelsen inträffade visade det sig att vårdcentralen inte fick någon bekräftelse från röntgen när patienten skulle få sin tid preliminärt (gäller även klinisk fysiologi). Verksamhetschefen på vårdcentralen pratade med läkarna om detta så att de ibland själva kunde ha lite extra koll på vissa patienter som de var oroliga över, men det är ju väldigt osäkert. Ny rutin skapades på AKUTA remisser alltså bl a misstanke om malignitet. Närhälsan Tanum har diskuterat denna rutin mycket ingående på arbetsplatsträffar. Vårdcentralen har utarbetat riktlinjer som innebär att när vi får en remissbekräftelse om preliminär tid kommer att ges patienten t ex om 3 månader så har vi koll om patienten har blivit kallad. Om inte, så skickas en påminnelse till vederbörande klinik (Bilaga 6). Remisshantering mellan primärvården i Fyrbodal och Förvaltningen(Bilaga 7), denna rutin behöver uppdateras. Närhälsan 2 Har dokumenterade remissrutiner (Bilaga 8). Vårdcentralen 3 Följer dokumenterad remissrutin (Bilaga 7). Vårdcentralen 4 har ombetts beskriva sina rutiner för remisshantering enligt SOSFS 2004:11, men har inte svarat. 5.4 Vårdskadekostnader Kirurgpatient Fördröjning på begärd CT-undersökning med fem månader. Urologpatient Fördröjning på begärd CT-undersökning med åtta månader. Urologpatient Fördröjning på begärd undersökning med åtta månader. Urologpatient Fördröjning av kontrollröntgen med CT fem månader efter operation av njure och inläggning av pigtailkateter. För att ta bort katetern krävs då ett större ingrepp än planerat, i narkos. Kostnader för vårdtillfället är: 38 643 SEK. Öron-näsa-hals patient Remitterad från primärvården för ultraljudsundersökning av knöl på halsen, med frågeställning elakartad tumör. Undersöktes efter fyra månader. Primärvårdspatient Patienten remitteras för ultraljudsundersökning. Undersökningen utförs 6 månader senare. 18
5.5 Åtgärdsförslag Planera byte av apparatur tidigt på året eller efter sommaren så att sommarsemester inte fördröjer upplärning av den nya apparaturen och minskar produktionen. Minska inflödet genom utbildning av AT/ST-läkare på andra kliniker med genomgång av remisskriterier Öka kompetens hos ultraljudsläkare genom internutbildning av punktionskompetens. Skapa system för att informera och tydliggöra köproblematik på sjukhusledningen och kommunicera vidare i förvaltningen Utreda på vilket sätt frågor kring tex nedsatt produktion ska spridas så att den når berörda. Fortsätta veckovis uppföljning av väntetider i förhållande till medicinsk prioritering. Fortsätta arbete med produktions- och kapacitetsplanering inklusive prognostisering av förväntat köläge. Skapa och följa rutin för åtgärder när köläget förväntas bli sådant att medicinsk risk kan föreligga. Genom att få möjlighet att på remisser från Primärvården bestämma rätt undersökning från början minskas antal undersökningar totalt. Skapa dokumenterad rutin i Förvaltningen enligt SOSFS 2004:11 för att kontrollera att de undersökningar som på de patienter som remitterats till annan enhet blir utförda inom prioriteringstiden. Utbilda bokningspersonal på radiologisk mottagning så att de känner till Tillämpningsanvisningar Valfrihet i vården 2014 så att de kan informera patienten om patientens rätt att söka annan vårdgivare. Vårdgaranti- och Valfrihetskontor i förvaltningsregi dit alla patienter som vill åberopa valfrihet eller vårdgaranti kan vända sig för att få hjälp att bli hänvisade till rätt ställe. Finns bla på Varbergs sjukhus. Personal som arbetar med dessa frågor blir skickliga på regelverk och vart patienterna kan hänvisas, vilka sjukhus/vårdgivare vi har avtal med, och hur kösituationen ser ut runt om i Sverige. Skapa rutin för att skicka framtaget informationsbrev till patient och remittent om den beräknade väntetiden, dvs. information om uppskattad tid (datum) för undersökning och att den skiljer sig från prioriteringstiden. Klargöra i informationsbrevet vart patienten vänder sig i väntan på undersökning. Utarbeta rutiner i samråd med primärvården för vem som ansvarar för patienten då patienten remitteras från primärvården till slutenvården, så att patienten har en ansvarig vårdgivare att vända sig till då patienten har frågor. Patienten ska alltid ha en känsla av att komma rätt. Utreda och utveckla patientinformation. Slutföra påbörjad analys om hur radiologklinikens kösituation uppstått. Omedelbara vidtagna åtgärder har varit följande: Remisser har skickats till extern vårdgivare vid ett flertal tillfällen för genomförande av CTundersökningar. Radiologkliniken har ökat den egna produktionen bland annat genom övertidsarbete 19
Radiologkliniken har upprättat och följt en omfattande handlingsplan som omfattar kontinuerlig kontroll av kösituationen, tydliggörande och skapande av rutiner, kontroll av alla försenade undersökningar m.m. 6 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare - För analysteam - För involverade medarbetare (intervjuer, återkoppling etc) - SUMMA - 7 Uppdragsgivarens kommentarer 7.1 Åtgärder Åtgärdsförslag som kommer att vidtas från Kliniken för Bild- och funktionsmedicin: Fortsätta att följa nu redan uppsatt rutin för veckovis uppföljning av väntetider i förhållande till medicinsk prioritering. Fortsätta med påbörjat arbete med produktions- och kapacitetsplanering inklusive prognostisering av förväntat köläge. Skapa och följa rutin för åtgärder när köläget förväntas bli sådant att medicinsk risk kan föreligga. Minska inflödet genom utbildning av AT/ST-läkare på andra kliniker med genomgång av remisskriterier Planera byte av apparatur tidigt på året eller efter sommaren så att sommarsemester inte fördröjer upplärning av den nya apparaturen och minskar produktionen. Internutbildning av punktionskompetens vid ultraljudsundersökningar Skapa rutin för att skicka framtaget informationsbrev till patient och remittent om den beräknade väntetiden, dvs. information om uppskattad tid (datum) för undersökning och att den skiljer sig från prioriteringstiden. Klargöra i informationsbrevet vart patienten vänder sig i väntan på undersökning. Genom att få möjlighet att på remisser från Primärvården bestämma rätt undersökning från början minskas antal undersökningar totalt. Utreda och utveckla patientinformation. Kirurgkliniken jobbar med utskrivningsmeddelande till alla inneliggande patienter. I utskrivningsmeddelandet står det vad som hänt under den inneliggande vårdtiden samt hur planering och uppföljning ser ut. Kirurgkliniken breddinför kontaktsjuksköterska under de närmaste 1,5 åren, för patienter som är under utredning för cancersjukdom. Dessa patienter kommer också att få riktad information muntligt och skriftligt, om utredningsgång och vilka undersökningar som 20
patienten kan förvänta sig. Detta kommer att underlätta för patienter att förstå nästa steg och inom vilken tidsrymd undersökning är att vänta. Åtgärdsförslag som kommer att diskuteras och beslutas om i sjukhusdirektörens ledningsgrupp 140617. Skapa dokumenterad rutin i Förvaltningen enligt SOSFS 2004:11 för att kontrollera att de undersökningar som på de patienter som remitterats till annan enhet blir utförda inom prioriteringstiden. Utbilda bokningspersonal på radiologisk mottagning så att de känner till Tillämpningsanvisningar Valfrihet i vården 2014 så att de kan informera patienten om patientens rätt att söka annan vårdgivare. Vårdgaranti- och Valfrihetskontor i förvaltningsregi dit alla patienter som vill åberopa valfrihet eller vårdgaranti kan vända sig för att få hjälp att bli hänvisade till rätt ställe. Finns bla på annat sjukhus. Personal som arbetar med dessa frågor blir skickliga på regelverk och vart patienterna kan hänvisas, vilka sjukhus/vårdgivare vi har avtal med, och hur kösituationen ser ut runt om i Sverige. Utarbeta rutiner i samråd med primärvården för vem som ansvarar för patienten då patienten remitteras från primärvården till slutenvården, så att 7.2 Återkoppling Inom Kliniken för Bild- och funktionsmedicin kommer händelseanalysen att redovisas på APT. Patienterna kommer att få ta del av händelseanalysen som skickas till IVO. Händelseanalysen kommer att redovisas på sjukhusdirektörens ledningsgrupp. 7.3 Uppföljning Uppföljning kommer att vidtas från Kliniken för Bild- och funktionsmedicin redovisas detaljerat i bifogad handlingsplan. 21
8 Förklaringar på termer och begrepp I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Orsak Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader RIS Sarkom Pyeloskopi Ureteroskopi Tumörbiopsi Cystoskopiundersökning Cytologiprov Desmoid Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till negativ händelse och tillbud En beskrivning av något, som man först i efterhand kan konstatera, gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Röntgens informationssystem, kan jämföras med journal Elakartad tumör i kroppensstödjevävnad (ex muskler, skelett,bindväv) Med kamera titta in i njurbäckenet Med kamera titta in i urinledaren Provtagning från den misstänkta förändringen för cellanalys Undersökning av urinblåsan med en kamera Cellprov Godartad mjukdelstumör 22
9 Bilagor Bilaga 1: SOSFS 2004:11 11 Ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården mm Bilaga 2: SOSFS 2008:14 Informationshantering och journalhantering i hälso- och sjukvården Bilaga 3: Remiss inom hälso- och sjukvård dnr RS 621-2011 Bilaga 4: Tillämpningsanvisningar Valfrihet i vården 2014 Bilaga 5: Bild-och funktionsmedicins rutiner för remissbevakning Bilaga 6: Riktlinjer för remissbevakning (gäller Närhälsan 1) Bilaga 7: Remisshantering mellan primärvården i Fyrbodal och NU-sjukvården Bilaga 8: Remissrutiner Närhälsan 2 Bilaga 9: Handlingsplan 23