! " # $% &'( )*++, -. -(/0' (..( 1,(0- ( 11, 22
Akademisk avhandling för medicine doktorsexamen i allmänmedicin framlagd vid Uppsala universitet 2002. Abstract Hägglund, D. 2002. Att leva med urinläckage. En longitudinell populationsstudie om livskvalitet hos kvinnor och hur de hanterar sitt urinläckage. (To live with urine leakage. A longitudinal population study about quality of life in women and how they deal with their urine leakage). Acta Universitatis Upsaliensis. Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of Medicine 1172. 50 pp. Uppsala. ISBN 91-554-5371-6. Urinary incontinence is a prevalent condition; nevertheless few women seek professional help. One aim of this study was to investigate all women aged 18-70 years in a Swedish community regarding (a) the prevalence rate and risk factors of urine leakage and (b) the quality of life for women with and without urine leakage, for women with stress incontinence versus urge incontinence, and for women with urine leakage who had or had not sought help. A second aim was to study all women aged 18-46 years from the same population four years later regarding (a) the quality of life and natural history of urine leakage, (b) why some women with persistent urine leakage seek help and others do not, and (c) how they deal with their urine leakage. Every fourth woman aged 18-70 years was found to have urine leakage. The number of women with urine leakage increased with increasing age, the number of deliveries, the presence of urinary tract infection, and the use of oestrogen substitutions. Women with urine leakage had a lower quality of life in all eight dimensions of the SF-36 as compared with women without urine leakage. Furthermore, in women with urge incontinence the quality of life was lower compared with women with stress incontinence in all dimensions of the SF-36. Women with urine leakage who had sought help had lower quality of life in seven of eight SF-36 dimensions as compared with women with urine leakage who had not sought help. At the four-year follow-up the quality of life had deteriorated in five of eight SF- 36 dimensions in women aged 18-46 years with persistent urine leakage as compared with women with persistent continence. The mean annual incidence and remission rates of urine leakage were on the same low level (4%). Most women with slight or moderate long-term urine leakage had not sought professional help, largely because they considered their leakage a minor problem. Pelvic floor exercises was the most commonly used management method for all participants. Key words: female urinary incontinence, incidence, prevalence, quality of life, seeking help. Doris Hägglund, Department of Public Health and Caring Sciences, Uppsala Science Park, SE-75185 Uppsala, Sweden. Doris Hägglund 2002 ISSN 0282-7476 ISBN 91-554-5371-6 Printed in Sweden by Tryck & Medier, Uppsala 2002 2
3 Till min familj
INGÅENDE ARBETEN Denna avhandling baserar sig på följande arbeten, I-IV. I Hägglund D, Olsson H, Leppert J. Urinary incontinence: an unexpected large problem among young females. Results from a population-based study. Family Practice 1999;16:506-509. II Hägglund D, Walker-Engström M-L, Larsson G, Leppert J. Quality of life and seeking help in women with urinary incontinence. A population-based study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2001;80:1051-1055. III Hägglund D, Walker-Engström M-L, Larsson G, Leppert J. Quality of life, cumulative incidence and remission rates and management of urinary incontinence. A four-year followup population-based study of women aged 22-50 years. (Insänt till tidskrift) IV Hägglund D, Walker-Engström M-L, Larsson G, Leppert J. Reasons why women with longstanding urinary incontinence do not seek professional help. A longitudinal populationbased cohort study. (Manuskript) Arbete I och II återges med tillåtelse från respektive förlag 4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING FÖRKORTNINGAR 6 INTRODUKTION 7 SYFTE 15 STUDIEPOPULATION OCH METOD 16 RESULTAT 21 DISKUSSION 28 SLUTSATSER 36 SAMMANFATTNING PÅ ENGELSKA (Summary in English) 37 TILLKÄNNAGIVANDEN 40 REFERENSER 42 APPENDIX Omslagsbild: Knipa, Pall Tryggvason 5
FÖRKORTNINGAR DIS GQL ICS IIQ KHQ KI NHP QoL SD SF-36 SIP UDI UI Detrusor Instability Score Göteborg Quality of Life International Continence Society Incontinence Impact Questionnaire Kings Health Questionnaire Konfidensintervall Nottingham Health Profile Quality of Life Standard Deviation Short Form-36 Sickness Impact Profile Urogenital Distress Inventory Urinary Incontinence 6
INTRODUKTION Från tidigare studier vet vi att urininkontinens påverkar livskvaliteten negativt och utgör ett hinder för många kvinnor att leva ett normalt liv (1). Urininkontinens kan leda till initiativlöshet och nedsatt fysisk aktivitet (2-5). Oro, skam, låg självkänsla och förstämning kännetecknar personer med urininkontinens (6-8,9). Många kvinnor känner sig orena och rädda för att lukta urin (3,6,9,10). Kvinnor begränsar sina sociala aktiviteter pga. rädsla för att läcka urin (10-13). I mitt tidigare arbete som distriktssköterska noterade jag att få kvinnor sökte hjälp för urinläckage, trots den kända höga prevalensen. Jag blev därför intresserad av att undersöka varför vissa kvinnor med urinläckage söker professionell hjälp och andra inte. En annan fråga är hur påverkas deras liv av urinläckaget? För att få svar på dessa frågor fann jag det nödvändigt att göra en populationsstudie/befolkningsstudie. Urininkontinens Definitioner International Continece Society s (ICS) definierade 1988 urininkontinens som a condition in which involuntary loss of urine is objectively demonstrable and is a social or hygienic problem (14). Denna definition uppdaterades 1998 och enligt ICS var begreppet urininkontinens ett multidimensionellt fenomen som borde mätas ur olika aspekter. Dessa var patientens observationer; klinikerns observationer; kvantifiering av symptom; livskvalitet och socioekonomiska faktorer (15). År 2002 definierar ICS urininkontinens som the complaint of any involuntary leakage of urine. För att verifiera och kvantifiera symptom rekommenderar ICS blöjvägningstest och validerade symptom och livskvalitetsfrågeformulär (16). Det finns olika former av urininkontinens. Ansträngningsinkontinens innebär ofrivilligt urinläckage utlöst av kroppslig ansträngning som t.ex. skratt, hopp, hosta eller nysning (14). Orsaker till urinläckaget är att vid ansträngning blir trycket i blåsan större än trycket i urinröret och urinröret förmår inte sluta tätt. Större eller mindre urinmängder läcker då ut utan att urinblåsan har dragit ihop sig. Trängningsinkontinens innebär ofrivilligt urinläckage i samband med en stark urinträngning som är omöjlig att undertrycka utlöst av att blåsan drar ihop sig och tömmer sig på urin (14). Blandinkontinens innebär ofrivilligt urinläckage som utlöses såväl vid ansträngning som efter trängning. En annan viktig faktor vid definition av urininkontinens är svårighetsgraden av urinläckage. International Consultation on Incontinence rekommenderade 1998 att i epidemiologiska 7
studier inkludera i definitionen av urininkontinens individens uppfattning av ofrivilligt urinläckage samt frågor om hur ofta, hur mycket och hur länge urinläckaget varat (17). Utifrån dessa frågor skapades ett index graderat i fyra svårighetsnivåer; lätta, måttliga, svåra och mycket svåra urinläckagebesvär (18). Prevalens av urininkontinens bland kvinnor Urininkontinens är ett stort hälsoproblem och omkring 500 000 människor i Sverige, mest kvinnor (2/3) är drabbade (1). I populationsstudier där man använder en vid definition, dvs. ofrivilligt urinläckage utan specificerad frekvens, varierade prevalensen mellan 14-47% (Tabell 1). Tabell 1. Prevalens av urininkontinens hos kvinnor definierat som ofrivilligt urinläckage utan specificerad frekvens, exempel från populationsstudier. Författare Referens Populationsstorlek/ Publikation Prevalens svarsfrekvens år % Holst & Wilson (19) n=1125 / 76% 1988 31 Jolleys (20) n=937 / 89% 1988 41 Elving et al. (21) n=3100 / 85% 1989 26 Simeonova & Bengtsson (22) n=550 / 82% 1990 44 Sommer et al. (23) n=660 / 69% 1990 40 Mäkinen et al. (24) n=7344 /71% 1992 18 Rekers et al. (25) n=1920 /68% 1992 27 Sandvik et al. (26) N=2366 / 77% 1993 29 Foldspang et al. (27) n=3114 /85% 1994 17 Lara & Nacey (28) n=1028 / 54% 1994 Pacific Island (28) 29 Maori (28) 47 European (28) 31 Seim et al. (29) N=2366/ 77% 1995 29 Samuelsson et al. (30) n=641 / 77% 1997 28 Simeonova et al. (31) n=2911 / 77% 1999 14 Hannestad et al. (32) N=34755 / 80% 2000 25 N=samtliga i respektive åldersgrupp n=urval Denna variation kan bland annat förklaras av en vid definition, att det inte finns angivet en tidsram inom vilket urinläckaget har uppträtt, hur studiepopulationen valts ut och dess ålderssammansättning och att olika undersökningsmetoder ger över- respektive 8
underrapportering av urininkontinens. Om man enbart inkluderar studier där samtliga kvinnor över 20 år i kommunen deltog var prevalensen 25-29% (26,29,32). Andelen kvinnor med urininkontinens ökar med stigande ålder (22,24-26,28,30-32). De flesta studier visar en prevalenstopp i åldersgruppen 45-59 år och vid 80+ år (Tabell 2). Tabell 2. Åldersgrupp med den högsta prevalensen av urininkontinens hos kvinnor där urininkontinens har definierats som ofrivilligt urinläckage utan specificerad frekvens, exempel från populationsstudier. Författare Populationsstorlek/ Åldersgrupp med den högsta prevalensen (referens) åldersgrupp åldersgrupp prevalens Holst & Wilson (19) n=1125 / >18 år 45-54 39 Jolleys (20) n=937 / >25 år 45-54 60 Elving et al. (21) n=3100 / 30-59 år 45-49 24 Simeonova et al. (22) n=550 / >18 år > 90 50 Mäkinen et al. (24) n=7344 / 25-55 år 55 28 Rekers et al. (25) n=1920 /35-79 år 45-49 24 Sandvik et al. (26) N=2366 / >20 år 50-59 38 Lara & Nacey (28) n=1028 / >18 år Pacific Island (28) 50+ 31 Maori (28) 40-49 75 European (28) 50+ 56 Samuelsson et al. (30) n=641 / 20-59 år 50-59 45 Simeonova et al. (31) n=2911 / >20 år > 80 32 Hannestad et al. (32) N=34755 / >20 år 90+ 40 N=samtliga i respektive åldersgrupp n=urval Incidens och remission av urininkontinens I åldersgrupperna 20-60 år har man visat en årlig incidens mellan 3% (33,34) och 10% (35) och i åldrarna över 60 år mellan 9,5% (36) och 20% (37). I åldersgrupperna 20-60 år har man visat en årlig remission mellan 6% (34) och 28% (35) och i åldrarna över 60 år mellan 8% (36) och 12% (37). Prevalens av ansträngningsinkontinens respektive trängningsinkontinens Den procentuella fördelningen av symptom på ansträngningsinkontinens, trängningsinkontinens och blandinkontinens i olika studier redovisas i Tabell 3. 9
Tabell 3. Procentuell fördelning av olika typer av urininkontinens hos kvinnor, exempel från populationsstudier. Författare (Ref) Populationsstorlek/ Ansträngnings- Trängnings- Blandåldersgrupp inkontinens inkontinens inkontinens % % % Holst & Wilson (19) n=1125 / >18 år 52 25 23 Elving et al. (21) n=3100 / 30-59 år 48 7 45 Simeonova et al. (22) n=550 / >18 år 37 29 35 Sommer et al. (23) n=660 / 20-79 år 38 33 29 Sandvik et al. (38) N=2366 / >20 år 51 10 39 Lara & Nacey (28) n=1028 / >18 år 48 27 21 Samuelsson et al. (30) n=641 / 20-59 år 57 7 19 Hannestad et al. (32) N=34755 / >20år 50 11 36 N=samtliga i respektive åldersgrupp n=urval Den vanligaste typen av urinläckage bland kvinnor är ansträngningsinkontinens. Om man enbart inkluderar studier där samtliga kvinnor över 20 år deltog var andelen ansträngsinkontinenta omkring 50% (32,38). I en av studierna var det en procentuell ökning av ansträngningsinkontinens bland kvinnor mellan 25-49 år, därefter var det en procentuell minskning med stigande ålder (32). I studier där samtliga kvinnor över 20 år deltog hade cirka 10% (32,38) av kvinnorna rapporterat trängningsinkontinens. Riskfaktorer för urininkontinens Kända riskfaktorer för urininkontinens hos kvinnor är ålder (22,25,26,39), paritet (21-23,27), vaginal förlossning (40,41), gynekologiska operationer (42,43), övervikt (33,22), rökning (44) och fysisk aktivitet (45). Livskvalitet hos kvinnor med urininkontinens Definitioner Bra livskvalitet är en viktig målsättning inom hälso- och sjukvård och ses som ett samlingsbegrepp för välbefinnande, välfärd och hälsa. Att fråga en patient vad som är kvalitet i livet förskjuter fokus från patofysiologisk diagnos till människans liv i dess helhet och fokuserar på den enskilda människan (46,47). WHO:s livskvalitetsarbetsgrupp har presenterat en preliminär definition av livskvalitet: The individuals perception of their position in life in 10
the context of the culture and value system and in relation to their goals, expectations, standards and concerns. It incorporates in a complex way individuals physical health, psychological state, level of independence, social relationships, personal beliefs and their relationships to salient features of the environment (48). Begreppet livskvalitet är, liksom hälsa, mångtydigt och kan inte ges en precis definintion. År 1947 antog WHO en definition på hälsa: Health is a state of complete physical, mental and social well-being, not merely the absence of disease or infirmity (49). Livskvalitet är ett bredare begrepp och hälsa är integrerat i livskvalitet. Hälsorelaterad livskvalitet avser främst funktion och välbefinnande vid ohälsa, sjukdom och behandling. Hälsorelaterade livskvalitetsmätningar är konstruerade för att mäta olika dimensioner av begreppet hälsa och förstå hur människors livskvalitet påverkas av ohälsa, sjukdom och behandling (50). Enligt ICS definition av urininkontinens från 1988 så innebär urinläckage ett socialt eller hygieniskt problem (14). Denna definition har kritiserats för att den inte tillräckligt lyfter fram att urinläckage ofta innebär ett psykiskt lidande och nedsatt fysisk förmåga (51). År 1998 breddade ICS sin definition från urininkontinens som ett socialt eller hygieniskt problem till att inkludera både fysiska, psykiska och sociala aspekter av hälsa. För att mäta livskvalitet rekommenderades allmänna och/eller specifika hälsorelaterade livskvalitetsinstrument (15). Allmänna livskvalitetsinstrument som använts i studier av urininkontinens Det vanligaste sättet att mäta hälsorelaterad livskvalitet är via frågeformulär. Dessa frågeformulär kan dels vara av allmän karaktär för att fånga upp hälsostatus i en befolkning eller sjukdomsspecifika som är anpassade till olika sjukdomstillstånd. I studier av urininkontinens med en kontrollgrupp har t.ex. följande allmänna livskvalitetsinstrument använts: Nottingham Health Profile (NHP) (52), Göteborgs livskvalitetsinstrument (GQL) (53) och Short Form-36 (SF-36) (54). NHP består av 45 frågor som besvaras med ja eller nej och följande dimensioner ingår: smärta, fysisk rörlighet, sömn, emotionell reaktion, energi, social isolering, arbete, hushållsarbete, sociala relationer, hobby och fritid (52). GQL består sammanlagt av sju frågor om hem- och familjesituation, arbetssituation, hälsa, kondition, självförtroende, sömn och sexualitet som besvaras på en sjugradig skala (53). SF-36 innehåller sammanlagt 36 frågor och omfattar dimensionerna fysisk funktion, rollfunktionfysiska orsaker, rollfunktion-emotionella orsaker, social funktion, smärta, vitalitet, psykiskt välbefinnande och allmän hälsa (54). 11
I en studie med SF-36 jämfördes livskvaliteten mellan äldre patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) (n=13), prostata cancer (n=12), AIDS (n=35), fibromyalgi (n=18), hyperlipidemi (n=213), urininkontinens (n=30) och en norm population (n=2472). Patienter med urininkontinens hade i jämförelse med övriga kroniska sjukdomar lägst poäng i skalan fysisk funktion (55). Hos engelska män 55 år och äldre (n=217) visade SF-36 att män med måttliga och svåra inkontinenssymptom hade lägre livskvalitet i sju av SF-36 åtta dimensioner jämfört med en kontrollgrupp (56). Grimby och medarbetare använde NHP instrumentet för att jämföra en populationsbaserad grupp bestående av 120 kvinnor i åldrarna 65-84 år med urininkontinens och 313 åldersmatchade kontroller. Kvinnor med urininkontinens rapporterade lägre livskvalitet jämfört med kontrollerna i dimensionerna social isolering och emotionell störning (57). Samuelsson och medarbetare använde GQL i en populationsbaserad studie av 136 kvinnor med urininkontinens och 355 kontroller i åldrarna 20-69 år. Kvinnor med urininkontinens hade lägre livskvalitet än kontrollerna i dimensionerna hälsa, sömn, kondition och tillfredsställelse med arbetssituationen (30). Sjukdomsspecifika livskvalitetsinstrument avsedda för urininkontinens Det finns två sjukdomsspecifika livskvalitetsinstrument som ofta används i studier av urininkontinens: Urogenital Distress Inventory (UDI) and Incontinence Impact Questionnaire (IIQ) (58) och Kings Health Questionnaire (KHQ) (59). UDI och IIQ är två separata delar som ingår i samma livskvalitetsinstrument. UDI har sammanlagt 19 frågor om urininkontinenssymptom som besvaras med ja eller nej. Efter varje fråga får deltagaren besvara hur mycket symptomet besvärar personen i fråga på en fyragradig skala. IIQ består sammanlagt av 30 frågor och omfattar dimensionerna fysisk aktivitet, sociala relationer, resande och emotionell hälsa och besvaras på en fyragradig skala (58). KHQ består av 32 frågor och täcker in områdena allmän hälsa, subjektiv påverkan av problem med blåsan, olika symptom från blåsan, svårighetsgrad, dagliga aktiviteter, fysiska/sociala begränsningar, personliga relationer, känslor och sömn/energi. Frågorna besvaras på en fyragradig skala (59). Wyman och medarbetare använde UDI och IIQ i en klinisk undersökning av 69 kvinnor över 55 år med ansträngningsinkontinens respektive trängningsinkontinens. Kvinnor med trängningsinkontinens hade lägre livskvalitet i dagliga aktiviteter, social funktion och psykiskt välbefinnande än de med ansträngningsinkontinens (12). Kelleher och medarbetare undersökte 293 kvinnor på en urogynekologisk avdelning med KHQ. Kvinnor med trängningsinkontinens hade lägre livskvalitet i sju av KHQ:s åtta dimensioner nämligen 12
sociala begränsningar, sömn, personliga relationer, emotionella problem, energi, roll funktion och generell hälsa jämfört med kvinnor med ansträngningsinkontinens. Kvinnor med ansträngningsinkontinens hade lägre poäng i fysisk aktivitet jämfört med de med trängningsinkontinens (59). Kelleher har i sin studie jämfört KHQ med SF-36 inom dimensionerna allmän hälsa, fysisk funktion, roll funktion, sociala begränsningar, psykiskt välbefinnande och vitalitet och funnit en god överenstämmelse (59). Livskvalitet vid urininkontinens relaterat till ålder Flera studier visar att yngre kvinnor tycks lida mer av urinläckage än äldre kvinnor (3,4,13,60). Andra studier visar att kvinnor i övergångsåldern upplever urininkontinensen värre än äldre kvinnor över 70 år. De äldre kvinnorna hade anpassat sitt liv till att leva med urininkontinens och ansåg att den hörde till åldern (61,62). Det finns dock studier som visar det motsatta, dvs. att äldre upplever urininkontinens som mer belastande och att de inte har accepterat att urininkontinens tillhör det normala åldrandet (63,64). Livskvalitetsförändringar över tid Vi har ej kunnat finna några studier där man har följt förändring av livskvaliteten över tid hos kvinnor med urinläckage. Däremot finns det studier där man har mätt förändring av livskvalitet med SF-36 och med en VAS skala före och efter behandling (65-69). Att söka hjälp/inte söka hjälp för urinläckagebesvär Andelen kvinnor som söker hjälp för urinläckagebesvär varierar i olika studier. I studier där man använde en vid definition av urininkontinens och erhöll en hög prevalens (14-34%) var det en låg andel kvinnor med urininkontinens som hade sökt hjälp 6-35% (19,25,29-32). I studier med en snävare definition av urininkontinens var det en högre andel kvinnor som hade sökt hjälp 40-83% (70-72). Andelen kvinnor som sökte hjälp ökade med stigande ålder (19,29), med svårighetsgraden av urinläckage (19,25) och med ökad upplevelse av besvär (19,25,33,73). Andra viktiga faktorer som påverkade kvinnorna att söka hjälp var kulturella och religiösa skillnader i kvinnornas tolerans och upplevelser av urininkontinens (74), bedömning av egna coping resurser (75,76) och urininkontinensens påverkan på livskvaliteten (77). Fler kvinnor med trängningsinkontinens hade sökt hjälp än de med ansträngningsinkontinens (29,78). Burgio 13
och medarbetare visade att kvinnor med blandinkontinens var mer benägna att söka hjälp än kvinnor med enbart trängnings- eller ansträngningsinkontinens (79). Det som till slut fick kvinnor med urininkontinens att söka hjälp var rädslan för läckage utanför hemmet (80). Hur många som sökte hjälp var också beroende av attityder till och kunskaper om urininkontinens hos såväl vårdare som personer med urininkontinens (73,81,82 ). Orsaker till att kvinnor med urininkontinens inte söker hjälp var att de såg urinläckaget som något normalt som tillhörde åldrandet (19,83,84) och som uppkom efter barnafödande (83). Andra orsaker var att de upplevde urinläckaget som ett litet problem (85), de var generade över att prata om urininkontinens (25,84), de trodde inte att det fanns någon effektiv behandling (19,83,86) och att de var rädda för operation (25). Egenvård Många kvinnor försöker själva att hantera sin urininkontinens. För att kunna leva ett så normalt liv som möjligt tillämpade kvinnorna olika metoder för att hantera sitt urinläckage som t.ex. begränsningar i att lyfta tungt, sporta, resa, handla i affärer och besöka vänner (10). Andra sätt att bemästra sin urininkontinens var att använda inkontinenshjälpmedel, dricka mindre, tömma blåsan oftare, gå ned i vikt, göra knipövningar, undvika eller reducera medvetna aktiviteter som ger urinläckage (11,78,86-88). 14
SYFTE Syftet med föreliggande avhandlingsarbete var: 1. bland kvinnor 18-70 år (delstudie I och II) - att undersöka prevalensen av urinläckage och kända riskfaktorer - att jämföra livskvaliteten hos de med och utan urinläckage - att jämföra livskvaliteten hos de med ansträngnings- respektive trängningsinkontinens - att jämföra livskvaliteten hos de med urinläckage som sökte hjälp respektive inte sökte hjälp 2. bland kvinnor 18-46 år (delstudie III och IV) - att efter fyra år jämföra livskvaliteten för de med och utan urinläckage - att efter fyra år studera kumulativ incidens och remission av urinläckage - att ta reda på varför kvinnor med bestående urinläckage sökte hjälp respektive inte sökte hjälp för sina besvär och hur de hanterar sitt urinläckage 15
STUDIEPOPULATION OCH METOD Studien ägde rum i Surahammars kommun med ca.11.000 invånare. Det föreligger fyra delstudier och studiepopulationerna presenteras översiktligt i Figur 1. I två delstudier (I och II) har vi undersökt samtliga kvinnor boende i Surahammars kommun i åldrarna 18-70 år. De två återstående delstudierna (III och IV) omfattade samtliga kvinnor i åldrarna 18-46 år från samma population och benämns gruppen kvinnor 18-46 år. 1995 Studie I Kvinnor 18-70 år (N=3493) Svarat på enkäten (n=3071) Exkluderad (n=5) Ej svarat på enkäten (n=417) Ej urinläckage (n=2284) Urinläckage (n=787) 1996 Studie II Ej urinläckage (n=787) 1996 Studie II Urinläckage (n=787) Ej svarat på enkäten (n=120) Svarat på enkäten (n=667) Svarat på enkäten (n=658) Ej svarat på enkäten (n=129) Exkluderad (n=71) Inkluderad i studien (n=596) Inkluderad i studien (n=511) Exkluderad (n=147) 2000 Studie III Ej urinläckage 18-46 år (n=193) 2000 Studie III Urinläckage 18-46 år (n=145) Ej svarat på enkäten (n=58) Incidens (n=23) Bevarad kontinens (n=112) Bestående urinläckage (n=95) Remission (n=18) Ej svarat på enkäten (n=32) 2001 Studie IV Bestående urinläckage (n=95) Svarat på enkäten (n=78) Ej svarat på enkäten (n=17) Figur 1. Flödesschema 16
Delstudie I I denna studie sändes ett frågeformulär till samtliga 3493 kvinnor 18-70 år som var mantalsskrivna och boende i Surahammars kommun i augusti 1995. Totalt besvarade 3076 kvinnor frågeformuläret, varav fem räknades bort pga. ofullständigt ifyllda formulär. Svarsfrekvensen var 88%, med den lägsta svarsfrekvensen (83%) bland kvinnor 18-30 år och den högsta svarsfrekvensen (92%) i åldersgruppen 61-70 år. Villkoret att inkluderas i gruppen med urinläckage var svar ja på frågan Har Du för närvarande problem med ofrivilligt urinläckage (tex., när Du skrattar, hoppar, hostar eller nyser)? Frågeformuläret (se Appendix) innehåller sammanlagt nio frågor om ålder, antal förlossningar, förvärvsarbete, hormonella preventivmedel (p-piller/p-spruta/hormonspiral), östrogen substitution (plåster/tabletter/vagitorier), fysisk aktivitet, rökning, urinvägsinfektioner och urinläckage. Formuläret testades i en pilotstudie som inkluderade de 20 första besökande kvinnorna på en vårdcentral. Syftet med pilotstudien var att testa frågeformuleringarna. Detta frågeformulär är ej tidigare validerat, men innehåller valida frågor som har använts i tidigare studier. Merparten av frågorna har dikotoma svarsalternativ som besvaras med antingen ja eller nej. Delstudie II I denna studie sändes ett frågeformulär till samtliga 787 kvinnor med urinläckage och 787 kontroller från delstudie I. Kontrollerna var åldersmatchade och stratifierade utifrån användning av antingen östrogen substitution eller hormonella preventivmedel (tex., p- piller/p-spruta/hormonspiral). Svarsfrekvensen var 84% (1325/1574) och av de som inte besvarade frågeformuläret kunde 3% (48/1574) räknas som tekniskt bortfall (6 kvinnor hade avlidit, 25 hade flyttat och 17 avböjde att delta i undersökningen). Villkoret att inkluderas i gruppen med urinläckage i studie II var svar ja på frågan Har Du för närvarande problem med ofrivilligt urinläckage (tex., när Du skrattar, hoppar, hostar eller nyser)? både i delstudie I och i delstudie II. Kvinnor som hade svarat nej på samma fråga i båda studierna kom att tillhöra gruppen kvinnor utan urinläckage. Alla andra kvinnor (218/1325) exkluderades från studien. Sammanfattningsvis inkluderades i studien 1107 kvinnor, varav 511 med urinläckage och 596 utan urinläckage. Frågeformuläret som skickades ut omfattade Detrusor Instability Score, SF-36 och en öppen fråga som löd Vad har Du tyckt vara det värsta med urinläckaget? 17
Detrusor instability score (DIS) DIS utvecklades av Kauppila och medarbetare 1982 (89) och rekommenderas av Socialstyrelsen (90) för användning i klinisk verksamhet (se Appendix, Hälsoenkät II fråga 2-11). DIS, ett självinstruerande instrument, består av tio frågor och avser att mäta om kvinnan har ansträngningsinkontinens eller trängningsinkontinens. Enligt instrumentets konstruktörer skall de givna svarsalternativen poängsättas från 0 till 2. Värdet 0 indikerar ansträngningsinkontinens, 1 och 2 indikerar lätt respektive tydlig detrusorinstabilitet. Maximal poäng är 20 och lägsta möjliga poäng är 0. En poängsumma av 0 till 7 poäng indikerar ansträngningsinkontinens med eller utan detrusorinstabilitet. I de aktuella studierna kommer kvinnor med 0-7 poäng att benämnas ansträngningsinkontinenta. Enligt Kauppila och medarbetare indikerar en poängsumma av 8-20 poäng tydlig detrusorinstabilitet och dessa kvinnor benämns i våra studier trängningsinkontinenta. SF-36 Hälsoenkät SF-36 Hälsoenkät (54,91) är ett vetenskapligt utprovat instrument för att mäta självrapporterad fysisk, psykisk och social hälsa (se Appendix, Hälsoenkät II fråga 14-49). SF-36 består av 36 frågor som bildar åtta dimensioner. De åtta dimensionerna är fysisk funktion (PF), rollfunktion-fysiska orsaker (RP), rollfunktion-emotionella orsaker (RE), social funktion (SF), smärta (BP), vitalitet (V), psykiskt välbefinnande (MH) och allmän hälsa (GH). Antalet frågor i en dimension varierar. Vid mätning av en dimension summeras först råpoängen från frågorna inom varje dimension. Därefter transformeras den summerade råpoängen till en skala från 0-100, där höga poäng anger god hälsa. Poängresultaten kan sedan jämföras med normer för den svenska befolkningen eller med olika patientgrupper. Resultaten kan illustreras i form av så kallade hälsoprofiler där poängen för de åtta dimensionerna plottas (II). Hälsoprofilens åtta skalor sammanfattar svarsmönstret i 35 delfrågor. En fråga rör förändring av hälsan; en bedömning av hälsotillståndet nu jämfört med för ett år sedan och står utanför skalkonstruktionen. Delstudie III Denna studie ägde rum fyra år efter delstudie II och ett frågeformulär sändes ut till samtliga 338 kvinnor i åldrarna 18-46 år, 145 med urinläckage och 193 utan urinläckage, vilka deltog i delstudie II. Frågeformuläret var identiskt med det som användes i studie II. Svarsfrekvensen var 73% (248/338) och av de som inte besvarade frågeformuläret kunde 6% (20/338) inte nås pga. felaktiga eller ofullständiga adresser. 18
Frågeformuläret i aktuell studie bestod av DIS, SF-36, sex tilläggsfrågor om urinläckage och en öppen fråga (se Appendix, Hälsoenkät III). Den öppna frågan löd Vad har Du hittills funnit vara det bästa som Du själv kan göra för att hantera urinläckagebesvären?. Tilläggsfrågor Följande frågor ställdes: hur många år kvinnan haft besvär av urinläckage och hur ofta hon besvärats av det (dagligen, minst en ggr/vecka, minst en ggr/månad, enstaka tillfällen). Om kvinnan fött barn mellan första och andra undersökningstillfället. Kvinnan fick värdera en förändring av sitt urinläckage mellan första och andra undersökningstillfället (helt bra, bättre, oförändrat, sämre, mycket sämre). Avslutningsvis ställdes frågor om kvinnan sökt hjälp och vilken hjälp kvinnan fått (råd om knipövningar, blöjor/bindor/trosskydd, östrogen, elektrostimulering, operation, någon annan hjälp, ingen hjälp). Delstudie IV I denna studie med telefonintervju kontaktades samtliga 95 kvinnor med bestående urinläckage från studie III. Sjuttiåtta kvinnor accepterade (82%) att delta i intervjun, tretton kvinnor tackade nej och fyra gick inte att nå per telefon och de hörde inte av sig trots två påminnelsebrev. Intervjuformuläret bestod av 17 frågor och var indelat i fyra sektioner: fem frågor om urinläckage (se Appendix, Intervjuformulär fråga 1-5), sju frågor om man hade sökt hjälp för urinläckage (fråga 6-8,10-13) och två frågor om varför man inte sökt hjälp för urinläckage (fråga 15,16). Avslutningsvis innehöll intervjuformuläret tre öppna frågor (fråga 9,14,17). Frågorna i formuläret baserade sig bl.a. på rekommendationer och resultat i följande referenser: 17,19,25,83,84. Frågor om frekvens och mängd av urinläckage har hanterats enligt Sandvik och medarbetares svårighetsindex (18). Deras svårighetsindex baseras på frekvens (fyra nivåer) och mängd av urinläckage (tre nivåer). Genom att multiplicera frekvens med mängd av urinläckage får man fram ett indexvärde mellan 1-12 poäng som sedan överförs till ett svårighetsindex med fyra nivåer; lätta besvär (1-2 poäng), måttliga (3-6 poäng), svåra (8-9 poäng) och mycket svåra besvär (12 poäng). 19
Öppna frågor Följande öppna frågor ställdes: Varför sökte Du hjälp för urinläckagebesvär? och Varför har Du inte sökt hjälp för urinläckagebesvär? Dessa två frågor fick kvinnorna besvara före de strukturerade frågorna på samma tema. Den sista frågan löd Vad har Du själv gjort för att hantera ditt urinläckage? De öppna frågorna har analyserats med hjälp av s.k. innehållsanalys (92). Innehållsanalys är en metod för att reducera en text till ett färre antal kategorier. Man kan välja att kategorisera enstaka ord, meningar eller stycken ur texten. Kategorierna kan bestå av ett eller flera ord och de enheter ur texten som klassificeras till samma kategori har samma innehåll. Innehållsanalys handlar om att ta reda på hur ofta en kategori förekommer i en text. Analysen utfördes av författaren. Statistik Chi 2- test tillämpades på nominal- och ordinalskaledata. Student s t-test användes till kontinuerliga variabler för att testa skillnader mellan gruppmedelvärden gällande livskvalitetspoäng och förändringar i urininkontinenssymptom. I de skalor som var diskreta och snedfördelade användes Mann-Whitney U-test för att testa skillnader mellan gruppmedelvärden och Wilcoxon signed-rank (sum) test för att testa skillnader över tid inom studiegrupperna. Då extremvärden förelåg tillämpades median test (93) för att testa skillnader i mediandifferensen för livskvalitetspoäng mellan studiegrupperna. Vid analys av samband mellan ålder och livskvalitet användes Pearson s korrelations coefficient på kontinuerliga data och Spearman s rank korrelation på diskreta data. Logistisk regressions- analys användes för att analysera om frekvens och mängd av urinläckage påverkade kvinnan att söka hjälp. Vi har redovisat ett resultat som statistiskt signifikant om p-värdet är lägre än 0.05. Etiska aspekter Samtliga forskningsprojekt är godkända av forskningsetikkommittén vid Uppsala Universitet. 20
RESULTAT Delstudie I Prevalens Var fjärde kvinna (26%) mellan 18-70 år i Surahammars kommun rapporterade urinläckage. Sammantaget rapporterade 787 av 3071 kvinnor urinläckage. I den yngsta åldersgruppen (18-30 år) uppgav var åttonde kvinna att hon hade urinläckage. Andelen kvinnor med urinläckage ökade med åldern, den högsta frekvensen uppmättes i åldersgruppen 51-60 år. Riskfaktorer För kvinnor i den yngsta åldersgruppen (18-30 år) var antalet förlossningar högre bland dem som rapporterade urinläckage än bland de utan urinläckage. I den yngsta åldersgruppen (18-30 år) var det färre kvinnor som använde hormonella preventivmedel bland dem med urinläckage, jämfört med de utan urinläckage (38%, 53 % respektive) (p<0.05). I åldersgrupperna 31-40 år och 41-50 år var det däremot ingen signifikant skillnad mellan grupperna gällande användning av hormonella preventivmedel. För kvinnor i åldersgrupperna 51-60 år och 61-70 år var det fler kvinnor som använde östrogen substitution bland dem med urinläckage (36%, 30% respektive), jämfört med de utan urinläckage (25%, 17% respektive) (p<0.01). Andelen kvinnor som rapporterade urinvägsinfektioner var dubbelt så hög bland kvinnor med urinläckage, jämfört med de utan urinläckage (11%, 6% respektive) (p<0.01). Vanligast var urinvägsinfektioner bland kvinnor 18-30 med urinläckage (16%). Det var inga signifikanta skillnader avseende rökning och fysisk aktivitet mellan kvinnor med och utan urinläckage. Delstudie II Det var inga signifikanta skillnader i andelen kvinnor med eller utan urinläckage gällande civilstånd, sysselsättning och utbildning. 21
Livskvalitet hos kvinnor med och utan urinläckage Livskvalitetspoängen var signifikant lägre för kvinnor med urinläckage jämfört med de utan urinläckage i samtliga åtta SF-36 livskvalitetsdimensioner (p<0.001). För var och en av de åtta dimensionerna förelåg det ingen signifikant korrelation mellan ålder och livskvalitetspoäng vare sig för kvinnor med eller utan urinläckage (r=0.10-0.33 respektive r=0.13-0.30). Livskvalitet hos kvinnor med ansträngnings-respektive trängningsinkontinens Av samtliga kvinnor med urinläckage, rapporterade 440 (86%) ansträngningsinkontinens och 71 (14%) trängningsinkontinens enligt DIS. Kvinnor med ansträngningsinkontinens och de med trängningsinkontinens hade signifikant lägre livskvalitetspoäng i samtliga åtta skalor jämfört med kvinnor utan urinläckage (p<0.05 repektive p<0.001). Livskvalitetspoängen var signifikant lägre hos kvinnor med trängningsinkontinens jämfört med kvinnor med ansträngningsinkontinens (p<0.001). Kvinnor med trängningsinkontinens var äldre än de med ansträngningsinkontinens (54 år, SD+11.0 vs. 50 år, SD+11.5, p<0.01). Det fanns ingen signifikant korrelation mellan ålder och livskvalitetspoäng för någon av de åtta dimensionerna vare sig för kvinnor med ansträngningsinkontinens eller trängningsinkontinens (r=0.001-0.33 respektive r=0.003-0.25). Livskvalitet hos kvinnor med urinläckage som sökte hjälp respektive inte sökte hjälp Bland de 511 kvinnorna med urinläckage hade 71 (14%) konsulterat sjukvården pga. urinläckage. Kvinnor med trängningsinkontinens hade i större utsträckning konsulterat sjukvården jämfört med de med ansträngningsinkontinens (41% vs. 10%, p<0.001). Kvinnor med urinläckage som hade sökt professionell hjälp hade signifikant lägre livskvalitetspoäng i sju av SF-36 åtta livskvalitetsskalor än de med urinläckage som inte hade sökt hjälp. Åldern påverkade inte skillnaderna i livskvalitetspoäng för kvinnor med urinläckage som sökte hjälp och de som inte sökte hjälp. Svar på den öppna frågan Vad har Du tyckt vara det värsta med urinläckaget? Trehundrafemtio (68%) av 511 kvinnor med urinläckage besvarade den öppna frågan (Tabell 4). 22
Tabell 4. Kvinnor med symptom på ansträngningsinkontinens respektive trängningsinkontinens och deras svar på den öppna frågan Vad har Du tyckt vara det värsta med urinläckaget? (mer än en kategori kan anges). Kategorier Ansträngnings- Trängningsinkontinens inkontinens (n=295) (n=55) Att känna sig osäker, ej ha kontroll när det kommer 57 (19%) 22 (40%) Att känna sig ofräsch, ej ren 57 (19%) 15 (27%) Att läcka urin vid olika ansträngningar t.ex. gymnastik, när man hostar 59 (20%) 8 (15%) Att lukta urin, lukta illa 49 (17%) 15 (27%) Att vara blöt, våt, kladdig 37 (13%) 7 (13%) Att bära blöjor, bindor eller trosskydd. Att ständigt ha binda 24 (8%) 17 (31%) Att läcka urin är störande, besvärande, pinsamt, förargligt, genant 29 (10%) 11 (20%) Att känna oro inför när man blir bortbjuden, på jobbet, vid resor 23 2 Att alltid planera drickandet, ha med ombyteskläder 15 5 Att besväras av klåda, sveda, hudirritation 7 4 Att det innebär en hel del tvätt 2 1 Att ej kunna bära långbyxor, baddräkt 1 2 Att det är dyrt med trosskydd 2 0 Att det påverkar samlivet 1 0 De kategorier som återges i Tabell 4 är så nära kvinnans egna formuleringar som möjligt och har valts ut för att de är representativa för flertalet kvinnor. Kategorierna är rangordnade efter hur frekvent olika svar förekommer och fördelade på kvinnor med symptom på ansträngningsinkontinens respektive trängningsinkontinens. Endast 12 kvinnors upplevelser avvek från de övriga och de upplevde inte urinläckaget som något problem. Kvinnor med ansträngningsinkontinens upplevde att det värsta med urinläckaget var att läcka urin vid ansträngning och att känna sig ofräsch. Kvinnor med trängningsinkontinens upplevde att det värsta med urinläckaget var att ej ha kontroll när läckaget kommer och att bära inkontinensskydd. 23
Delstudie III Vid uppföljningen fyra år efter delstudie II hade 118 kvinnor i åldersgruppen 18-46 år urinläckage. Av dessa kvinnor hade 95 bestående urinläckage och 23 hade fått urinläckage någon gång under denna tidsperiod (incidens), (Figur 2). Totalt 130 kvinnor var kontinenta vid fyraårsuppföljningen. Av dessa kvinnor hade 112 bevarat sin kontinens och 18 hade blivit fria från urinläckage någon gång under denna tidsperiod (remission), (Figur 2). Vilken grupp kvinnorna kom att tillhöra berodde på deras svar på frågan Har Du för närvarande besvär med ofrivilligt urinläckage (tex., när Du skrattar, hoppar, hostar eller nyser)? vid första och andra undersökningstillfället. 1996 2000 Kontinens (n=135) Bevarad kontinens (n=112) Remission (n=18) Incidens (n=23) Urinläckage (n=113) Bestående urinläckage (n=95) Figur 2. Kumulativ incidens och remission av urinläckage bland kvinnor 18-46 år under tiden 1996-2000. Det var ingen signifikant skillnad i andelen kvinnor med bestående urinläckage eller bevarad kontinens gällande civilstånd, sysselsättning och utbildning. Livskvalitetspoäng I gruppen med bevarad kontinens var livskvalitetspoängen vid fyraårsuppföljningen signifikant lägre jämfört med den första undersökningen i en av åtta livskvalitetsskalor (vitalitet). I gruppen med bestående urinläckage var däremot livskvalitetspoängen signifikant 24
lägre efter fyra år jämfört med utgångsläget i sju av de åtta skalorna (rollfunktion-fysiska orsaker, rollfunktion-emotionella orsaker, social funktion, smärta, vitalitet, psykiskt välbefinnande och allmän hälsa). Förändringar i livskvalitetspoängen efter fyra år skiljde sig inte signifikant inom gruppen som hade blivit fria från urinläckage eller inom gruppen som hade fått urinläckage. Vid fyraårs uppföljningen var median differenserna för livskvalitetsförändringarna signifikant större i gruppen med bestående urinläckage jämfört med gruppen med bevarad kontinens i skalorna fysisk funktion, rollfunktion-emotionella orsaker, social funktion, smärta och vitalitet. Kumulativ incidens och remission av urinläckage Den kumulativa incidensen av urinläckage under fyra år var 17% (23/135), motsvarande en årlig incidens av 4%. Den kumulativa remissionen under samma tidsperiod var 16% (18/113), motsvarande en årlig remission av 4%. Kvinnor med bestående urinläckage Bland de 95 kvinnorna i gruppen med bestående urinläckage, uppgav 78 en DIS < 7 poäng (median 3) och de resterande hade en DIS >7 poäng (median 9). Det förelåg ingen signifikant skillnad i medelvärdet för DIS som vid den första undersökningen var 3.9 poäng (KI 3.4-4.5, median 4) och efter fyra år 4.4 poäng (KI 3.8-5.1, median 4) i gruppen kvinnor med bestående urinläckage. Av dessa 95 hade 27 (28%) kvinnor dagliga urinläckage, 32 (34%) minst en gång per vecka, 15 (16%) minst en gång per månad och 21 (22%) vid enstaka tillfällen. Sextio (63%) kvinnor uppgav små urinläckagemängder, 33 (35%) måttliga och 2 (2%) stora. Medianen för duration av urinläckage vid fyraårsuppföljningen var 8 år (spridningen 4-23 år). Av 95 kvinnor i gruppen med bestående urinläckage hade 24 (25%) sökt professionell hjälp (DIS, median 5) för urinläckagebesvär sedan första undersökningen. Egenvård Av samtliga 118 kvinnor med urinläckage vid fyraårs uppföljningen, hade 76% (90/118) inte sökt hjälp för besvären. Femtiotre av dessa 90 kvinnor besvarade den öppna frågan Vad har Du hittills funnit vara det bästa som Du själv kan göra för att hantera urinläckagebesvären? De vanligaste egenvårdsmetoderna var att göra knipövningar, att använda inkontinenshjälpmedel och att undvika vissa typer av fysisk aktivitet som t.ex. joggning. 25
Delstudie IV Av 78 kvinnor i åldersgruppen 18-46 år med bestående urinläckage hade 20 (26%) sökt hjälp för urinläckagebesvär. Medelvärdet för duration av urinläckaget var 11.4 år (medianen 10 år, spridningen 6-20 år). Ingen signifikant skillnad förelåg i duration av urinläckage mellan kvinnor som hade sökt hjälp respektive de som inte hade sökt hjälp. Av de kvinnor som hade sökt hjälp var det signifikant fler som hade dagliga läckagebesvär och dessutom var det signifikant fler som hade större läckagemängder jämfört med de som inte hade sökt hjälp. Fördelning av svårighetsindex bland kvinnor med bestående urinläckage visas i Tabell 5. Tabell 5. Svårighetsindex enligt fyra nivåer bland kvinnor med bestående urinläckage (n=78). n Sökt hjälp Ej sökt hjälp (n=20) (n=58) Svårighetsindex Lätt (1-2 p) 38 4 34 Måttlig (3-6 p) 29 8 21 Svår (8-9 p) 11 8 3 Mycket svår (12 p) 0 Med ett svårighetsindex om fyra nivåer hade av samtliga kvinnor med bestående urinläckage i åldrarna 18-46 år 49% lätta urinläckagebesvär, 37% måttliga och 14% svåra besvär. Ingen kvinna uppgav mycket svåra besvär. Skälen till att kvinnor med urinläckage inte sökte hjälp Totalt 58 kvinnor med bestående urinläckage hade inte sökt professionell hjälp. De vanligaste svaren på den öppna frågan om varför kvinnorna inte sökt hjälp var att Urinläckaget är ett litet problem och Jag vet inte varför jag inte har sökt hjälp, jag har inte tänkt på det. Kvinnornas vanligaste svar på de strukturerade frågorna om varför man inte hade sökt hjälp 26
var att Jag hanterar själv mitt urinläckage och Jag tycker att urinläckaget är ett litet problem. Av de kvinnor som önskade behandling och som inte hade sökt hjälp (33/58), var det 14 som rapporterade lätta urinläckagebesvär, 17 måttliga och två svåra besvär. De vanligaste egenvårdsmetoderna bland kvinnor som inte hade sökt hjälp var att göra knipövningar, att använda inkontinenshjälpmedel och att dricka mindre eller att tömma blåsan oftare. Skälen till att kvinnor med urinläckage sökte hjälp Av de 20 kvinnorna som hade sökt hjälp, var de mest vanliga svaren på den öppna frågan varför de sökte hjälp Jag är trött på att läcka urin och Urinläckaget har förvärrats. Kvinnornas vanligaste svar på de strukturerade frågorna om varför man sökte hjälp var Jag är rädd för att det ska lukta och Jag tycker det är skamligt, pinsamt att läcka. Åtta kvinnor var mycket nöjda med sjukvårdens bemötande gällande deras urinläckagebesvär, åtta var varken nöjda/missnöjda och fyra var mycket missnöjda. När kvinnorna väl hade sökt hjälp erbjöds de råd om bäckenbottenträning eller inkontinenshjälpmedel. Sex av 18 kvinnor var mycket nöjda med råden om bäckenbottenträning, åtta varken nöjda/missnöjda och fyra var mycket missnöjda. Sju av 11 kvinnor var mycket nöjda med inkontinenshjälpmedlen och fyra varken nöjda/missnöjda. 27
DISKUSSION Prevalensen av urinläckage bland kvinnor 18-70 år i en medelstor svensk kommun var 26%. Detta överensstämmer väl med andra populationsstudier där samtliga kvinnor i en kommun tillfrågats (26,29,32). Såväl i dessa studier som i våra egna var också urininkontinens definierat som ofrivilligt urinläckage utan specificerad frekvens. Vi fann att 12% av kvinnorna i den yngsta åldersgruppen 18-30 år hade urinläckage, även detta stämmer med en tidigare populationsstudie (32). Enligt ICS definition av urininkontinens från 1988 ska tre kriterier vara uppfyllda: ofrivilligt urinläckage, objektivt påvisbart och läckaget skall utgöra ett socialt eller hygieniskt problem. Der står inte exakt hur dessa tre faktorer bör mätas, utan ICS ger utrymme för tolkningar. Vår definition av urininkontinens i aktuella studier stämmer inte med ICS definition på urininkontinens från 1988. I vår studie frågade vi om kvinnorna hade problem med ofrivilligt urinläckage. Det kan tänkas att vi har missat kvinnorna som inte upplevde det som något problem, men i en öppen fråga i delstudie II svarade 12/350 (3%) att de inte upplevde urinläckaget som något problem. Objektiva bedömningar av urininkontinens kan endast med svårighet användas i epidemiologiska studier. Det finns studier som visar en god överensstämmelse mellan objektiva och subjektiva mätningar av urinläckage (26,94,95). För att undersöka om urinläckaget föranledde sociala eller hygieniska problem beslöt vi att använda det validerade livskvalitetsinstrumentet SF-36 som representerar en bred syn på hälsa. År 1998 rekommenderade sedermera ICS att använda allmänna och/eller sjukdomsspecifika livskvalitetsinstrument för att undersöka om urinläckage gav sociala eller hygieniska problem (15). Vår definition av urininkontinens stämmer däremot bättre med nuvarande ICS definition där urininkontinens är detsamma som varje ofrivilligt urinläckage (16). Vi har undersökt förekomsten av tänkbara riskfaktorer för urininkontinens såsom ålder, paritet, närvaro av urinvägsinfektion och användning av östrogen hos kvinnor med och utan urinläckage. I vår studie ökade andelen kvinnor med urinläckage med stigande ålder. Detta samband har även visats i andra populationsstudier (26,32). Den topp i prevalensen av urinläckage i åldersgruppen 50-59 år som visades i vår studie, fanns också i Sandvik och medarbetares populationsstudie (26). De finns flera studier som visar att åldersgruppen 45-59 år liksom åldersgruppen över 80 år har den högsta prevalensen av urininkontinens (se Tabell 2). Den nedgång i prevalensen av urininkontinens som ses omkring 55 år kan troligtvis förklaras av minskad fysisk aktivitet och därmed minskade symptom på ansträngningsinkontinens (96). 28
Vår studie visade att antal förlossningar var högre bland de kvinnor som rapporterade urinläckage än bland de utan urinläckage. Detta bekräftas av andra författare vilka spekulerar i om det kan bero på förlossningen i sig och/eller antal förlossningar (20,42). Persson och medarbetare har funnit att kvinnor som genomgått minst en vaginal förlossning hade cirka fem gånger större risk att senare bli opererad för ansträngningsinkontinens än kvinnor som inte fött barn (97). Vi fann att kvinnor i den yngsta åldersgruppen (18-30 år) med urinläckage ej använde hormonella preventivmedel i lika stor utsträckning som de utan urinläckage. Det kan bero på att unga kvinnor med urinläckage är mindre aktiva att söka sjukvården för att erhålla hormonella preventivmedel eller var sexuellt mindre aktiva. Bland yngre kvinnor med urininkontinens finns beskrivna upplevelser av att man kände sig mindre attraktiv och att man undvek kontakter med det motsatta könet pga. rädsla för att lukta urin (98,99). Enligt Hunskaar och medarbetare kan östrogen substitution och fysisk aktivitet vara exempel på faktorer som skyddar mot urininkontinens (17). I vår studie var det vanligare att gruppen kvinnor med urinläckage i åldrarna 51-70 använde östrogen substitution jämfört med gruppen utan urinläckage. En förklaring kan vara att östrogenproduktionen avtar under menopausen vilket inverkar på urinröret och sfinkterfunktionen och därmed ökar risken för urinläckage. Man kan spekulera i om våra resultat beror på att kvinnor med urinläckage redan som en del i behandlingen erhållit östrogen substitution. Vi fann att urinvägsinfektioner var dubbelt så vanligt rapporterad bland kvinnor med urinläckage. Wohlin menade att bland unga friska kvinnor var daglig ansträngningsinkontinens ett symptom på urinvägsinfektion (100). I vår undersökning var rökning och fysisk inaktivitet inte mer utbredd bland kvinnor med urinläckage jämfört med de utan läckage. Bump och medarbetare däremot fann att ansträngningsinkontinens hos kvinnor var vanligare bland rökare än icke-rökare och en orsak var hosta i samband med rökning (44). Bö och medarbetare visade att andelen kvinnor med ansträngningsinkontinens var högre bland unga aktiva studenter jämfört med stillasittande studenter och en förklaring var att vid fysisk aktivitet ökar det intraabdominella trycket och kan därmed orsaka urininkontinens (45). En förklaring till varför vi inte har funnit något 29