2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Tingbergs gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 2018-03-01 Sara Albinsson Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2017-12-01
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2/13
Sammanfattning Nytida bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL och LSS. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Tingbergs gruppbostad, Nytida Solhaga By AB är ett gruppboende för vuxna med autism, autismliknande tillstånd och utvecklingsstörning. Enheten arbetar med ansvarig sjuksköterska genom besök ute på enheten varannan vecka eller vid behov. Enheten har under året följt upp patientsäkerheten genom vårt kvalitetssystem Qualimax där avvikelser gällande patientsäkerheten åtgärdas. De avvikelser som inkommit har lyfts på kvalitetsråd där verksamhetschef deltagit och sjuksköterska deltar vid behov. Under året har två egenkontroller gjorts för att följa upp patientsäkerheten. Patienterna och deras närståendes synpunkter och klagomål gällande patientsäkerheten har dokumenterats i vårt system för avvikelser, där har också åtgärderna dokumenterats. Risker i arbetet dokumenteras i patientens journal och diskuteras med sjuksköterska. Vid behov kontaktas patientens läkare på aktuell vårdinstans. Verksamheten är ansvarig för HSL upp till sjuksköterskenivå. När en kund är i behov av hälso- och sjukvård där läkare behövs så söker kunden denna hjälp på vårdcentralen. De kunder som behöver har också kontakt med läkare via psykiatrin eller habiliteringen. Sjuksköterskan förskriver och beställer all inkontinensskydd och har till sin hjälp ett ombud på gruppbostaden. Sjuksköterskan har också gjort ett omfattande arbete för att säkerställa läkemedelshanteringen. Verksamheten har utsett ett HSL-ombud som ansvara och hjälper sina kollegor att följa alla HSL-rutiner. Sjuksköterskan har också deltagit i egenkontrollen. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. 3/13
En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Nytida har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Under 2017 har gruppbostaden arbetat med följande hälso- och sjukvård: Alla medarbetare har fått utbildning i avvikelsehanteringssystemet Qmaxit och registrerar avvikelser i systemet. Alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten vid händelser av skada inom vården. Alla kunder har fått korrekt omvårdnadsdokumentation i Safe-Doc enligt Ambeas styrdokument. Alla har en omvårdnadsanamnes och omvårdnadsstatus samt att man kan utläsa vem som ansvarar för den boendes läkemedelshantering. Sjuksköterska och omvårdnadspersonal har under 2017 utfört inkontinensutredningar och beställer inkontinensskydd till de kunder där detta är aktuellt. Varje verksamhet där behovet finns har ett utsett inkontinensombud som tillsammans med sjuksköterska ansvarar för att beställa hem inkontinensskydd. Sjuksköterska är involverad i risk och preventionsbedömning inför inflytt av ny kund. Sjuksköterska har kontinuerlig kontakt med personalgruppen och har även vid några tillfällen haft möjlighet att informera vid arbetsplatsträff. Större HSL möten hålls regelbundet med representanter från enheten där sjuksköterska informerar om nya händelser inom HSL och repetition vid behov. 4/13
Under 2017 har läkemedelshanteringen säkerställts genom att separata låsbara medicinskåp finns för originalförpackningar. Endast Sjuksköterska har tillgång till dessa skåp. Alla nya medarbetare har under 2017 genomgått delegeringsutbildning innan de fått göra ett delegeringstest. Varje medarbetare får sedan 1 gång/år förnya sin delegering genom att göra ett webbtest och skicka till sjuksköterska. Detta sker via Ambeas intranät. Alla medarbetare har genomgått webbutbildningen för basala hygienrutiner. Sjuksköterska har sett över lokala HSL ruiner enligt Ambeas styrdokument. Sjuksköterska har under året jobbat för god läkarsamverkan både på vårdcentraler knutna till de boende samt andra vårdinstanser som boende har koppling till. Under arbetsplatsträff går igenom de avvikelser som har rapporterats under månaden. Medarbetare, gruppchef och verksamhetschef deltar på dessa träffar, sjuksköterska deltar vid behov. Vid behov uppdateras befintliga rutiner. Riskanalyser uppdateras 2 gånger per år eller vid förändringar i verksamheten. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschef/sektorchef ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. 5/13
På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivaren och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering sker via arbetsplatsträffar där vi går igenom inrapporterade avvikelser. Beslut och åtgärd tas runt avvikelserna som sedan följs upp på nytt vid en ny arbetsplatsträff. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. 6/13
Under året har enheten arbetat med lokalt anpassade rutiner för HSL. Vid varje arbetsplatsträff har vi tagit upp de avvikelser som inträffat under månaden. Medarbetarna har också gått en webbaserad utbildning i basal vårdhygien. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Resultaten från egenkontrollen har diskuterats på arbetsplatsträffar. Verksamhetschefen har löpande under året delegerat punkter att åtgärda till ansvarig gruppchef, HSLombud, sjuksköterska, brandombud, aktivitetsombud, etc. Åtgärderna har arbetats med under året. Sjuksköterskan ansvara för att signeringslistorna avseende läkemedel stämmer och är uppdaterade. Övriga checklistor såsom livsmedelshygien, larm, städning, med mera kontrolleras av gruppchefen och verksamhetschefen. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Eftersom boendet inte har någon egen läkare knuten till sig är alla boenden kopplande till en vårdcentral utifrån det fria vårdvalet. I vissa fall har den boende även kontakt tex inom habiliteringen eller psykiatrin utifrån den enskildes behov. Samverkan med uppdragsgivare Nätverksträffar med uppdragsgivare sker oftast 1 gång/6 månader samt via e-post och telefon vid specifika händelser, kontakten ansvarar gruppchef och verksamhetschef för. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Sjuksköterskan och medarbetaren dokumenterar i Safe-Doc under rapport hälso- och sjukvård för att säkerställa att informationen når berörda. Sjuksköterskan deltar på arbetsplatsträffar vid behov. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Sjuksköterskan har gjort preventionsbedömning samt riskbedömningar på samtliga boende. 7/13
Utifrån risker i arbetsmiljö i arbete med kund har det löpnade gjorts individuella riskbedömningar som uppdateras 2 gånger per år och mer vid behov. I de fall som begränsningsåtgärder används finns det dokumenterat i riskanalysen och dokumenterat i genomförandeplanen som mål för att kunna följa upp och utvärdera kontinuerligt. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Nytida. Ambea/Nytida a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar för att Personuppgiftslagens (PuL) bestämmelser efterlevs. Samtycke inhämtas vid registerha llning och driftsleverantören, Enfo, sa kersta ller att informationen a r sa krad och ej kan missbrukas. Allting a r anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en ga ng per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intra ng genomförs logganalyser/spa rning. Ambea/Nytida arbetar aktivt för att minimera risk för informationssäkerheten. Nytida har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälsooch sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Verksamheten lyfter kontinuerligt dokumentationens betydelse på APT och diskuterar tillsammans med sjuksköterska och verksamhetschef hur och vad det skall dokumenteras. All personal har genomfört vår dokumentationsutbildning via Nytidas webb. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare har kunskap om hur Ambeas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms 8/13
allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelser tas direkt kontakt med MAS. Avvikelser bedöms av sjuksköterska/verksamhetschef, som också får e-post om att avvikelsen finns. Avvikelsen avslutas alltid av verksamhetschef. Verksamhetschef lyfter efter behov avvikelser på nästkommande arbetsplats. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschef och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Blanketter för synpunkter och klagomål och info om kundombudsman finns väl synligt i verksamheten. Samma information lämnas även i välkomstmaterialet man får när man flyttar in. De synpunkter som kommit in läggs in i förbättringsloggen för vidare hantering. Alla medarbetare får information om de synpunkter som kommit in. Den eller de som lämnat in synpunkten får återkoppling. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På enheten finns tydliga rutiner hur man gör en avvikelse och även rutiner på hur man arbetar med avvikelsen. Under året har det inkommit totalt 220 avvikelser varav 47 stycken varit synpunkter och klagomål. Flertalet av avvikelserna har handlat om arbetsmiljö och medicinhantering. Mycket av arbetet som gjorts under året har varit att utbilda personal i bemötande och hot och våld situationer samt att man köpt in nya medicinskåp och gått igenom rutiner kring medicinhantering. 9/13
Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten samverkar på olika sätt med såväl den enskilde samt närstående, om samtycke finns. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Verksamheten samverkar på olika sätt med såväl den enskilde samt närstående, utifrån individuella önskemål och om samtycke finns. För att möta den enskildes behov finns en tydlig strukturerad information om hur närstående önskas kontaktas. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rapporterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Riskbedömning gällande fall har utförts på varje enskild boende. Om ett fall inträffat registreras detta i avvikelsehanteringssyste met Qmaxit samt dokumenteras i Safe-Doc. Uppföljning sker av sjuksköterska. 0 Fallriskbedömning ar ska utföras på alla boende samt att omvårdnadsplan ska upprättas i de fall då en risk upptäcks. 10/13
Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbildn ing Självskattning av följsamheten All personal genomgår utbildning i basala hygienrutiner 1 gång/år via Ambeas intranät. Handledning av sjuksköterska sker alltid när en boende har/får en specifik smitta eller sjukdom. 0 Basala hygienrutiner ska följas på alla verksamheter. Ett hygienombud ska utses på varje verksamhet som sedan ska ansvara för att självskattningen utförs. Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Alla medarbetare har fått information om hur avvikelser/förbättringsför slag skrivs i Qmaxit. I samband med nyanställning ges information om Lex Sarah och Lex Maria 0 Alla medarbetare känner till och kan rapportera. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanteri ng Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Alla nyanställda genomgår delegeringsutbildning och test innan delegering kan skrivas. Alla medarbetare förnyar sin delegering 1 gång/år genom ett test som godkänns av sjuksköterska. 0 Att all personal har en delegering och kunskap om detta. Delegeringsprocess följs upp regelbundet. Sjuksköterska arbetar kontinuerligt med att förbättra och säkerställa läkemedelshanteringen. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år All personal genonför dokumentationsutbildning via Ambeas intranät. Verksamhetschef utför loggkontroll enligt rutin 0 Alla kunder har en uppdaterad och genomarbetad genomförandeplan. All personal dokumenterar utifrån rutiner och checklistor. Loggkontroller 11/13
Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Samtliga boende har erbjudits kostnadsfri munhälsobedömning. Sjuksköterska utfärdar tandvårdsintyg. 0 Alla boende ska ha en god munhälsa. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Sjuksköterska dokumenterar i Sade-Doc och personalen skall enligt rutin läsa HSL anteckningar för informationsöverföring. 0 Att starta teamträffar för bättre informationsöverfö ring. 12/13
Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Nytidas verksamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Att skapa bra rutiner för risk och preventionsbedömningar vid inflytt. Under 2018 ska sjuksköterska involveras i den riskbedömning som görs inför inflytt av ny boende. Om man efter det att en boende flyttat in upptäcker en risk för fall, trycksår, nutrition eller psykiskt mående ska en ny riskbedömning utföras av sjuksköterska som även upprättar en omvårdnadsplan för detta problem. All personal skall a rligen ga webbutbildningen Basal hygienrutiner för att ha lla sig uppdaterade. Samt att HSL-ombud ansvarar för självskattning. Om en boende har/får en specifik smitta upprättar sjuksköterska en omvårdnadsplan samt informerar personal på den berörda verksamheten. Sjuksköterska för korrekt dokumentation enligt Ambeas styrdokument gällande Hälso- och sjukvård. All personal skall årligen förnya sin läkemedelsdelegering genom att göra ett nytt test och visa diplomet för ansvarig sjuksköterska som i sin tur förlänger delegeringen. Ny personal genomgår delegeringsutbildningen innan delegering skrivs. Utifrån de avvikelser som inkommer försöka skapa rutiner för att försöka minska dessa avvikelser. Målet är att all personal som arbetar med de boende rapporterar om de bevittnat en vårdskada. Personal ska vara känd med Ambeas rutiner för rapportering av vårdskada. 13/13