SOCIALFÖRVALTNINGEN Ansvarig för rutin Verksamhetschef HSL Upprättad (av vem och datum) MAS/Utvecklingledare Beslutad (av vem och datum) Socialförvaltningens ledningsgrupp, 2014-11-20 Reviderad (av vem och datum) Process Verkställighet Giltig till och med 2015-12-31 Riktlinje skydds- och begränsningsåtgärder för personer med nedsatt kognitiv förmåga
1 Inledning Som ett led i att säkerställa insatser inom vård- och omsorg har styrdokumentet upprättats. I förvaltningens ledningssystem för kvalitet skall verktyg finnas att hantera de skydds- och begränsningsåtgärder som finns i socialförvaltningens verksamheter. Dokumentet är framtaget i samarbete mellan medicinskt ansvarig sjuksköterska och enhetschefer inom socialförvaltningen. Som underlag till dokumentet har bl. a Socialdepartementets remiss Regler för skydd och rättsäkerhet inom demensvården (SOU 2006:110), Socialstyrelsens meddelandeblad och förtydligande om lås, larm och bälte, Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 samt Svenskt demenscentrums rapport För vems skull? Om tvång och skydd i demensvården legat till grund. Detta styrdokument omfattas endast för personer över 18 år. Största gruppen berörda personer är de med måttlig eller allvarlig demens. Även människor med en kognitiv nedsättning av andra orsaker t.ex. en traumatisk hjärnskada och vuxna med utvecklingsstörning omfattas av styrdokumentet. 1.1 Definitioner av begrepp Beslutsoförmögen- en person som som pga. sjukdomstillstånd eller motsvarande ej är i stånd att fatta samtyckesbeslut Kognitiv nedsatt förmåga- Med kognition menas förmågan att minnas, orientera sig i tid och rum, problemlösningsförmåga, numerisk förmåga, språklig förmåga med mera. För personer med nedsatt kognitiv förmåga blir dessa förmågor inskränkta och ger konsekvenser i det dagliga livet. 1.2 Syfte Syftet med styrdokumentet är att förtydliga de regler och ramar som styr skydds- och begränsningsåtgärder inom socialtjänstens område. 1.3 Mål Målet med rutinen är att säkerställa arbetssättet för bedömning, åtgärder, planering och dokumentation av skydds- och begränsningsåtgärder. Sid 1
2 Bakgrund Enligt 3 kap.3 SoL skall insatser inom socialtjänsten vara av god kvalitet. Detta förutsätter enligt förarbetena (prop.1996/97:124 s 53) bl.a. att omsorgs-och vårdinsatser utformas utifrån den enskildes individuella behov, förutsättningar och önskemål. Det ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (3 kap.3 SoL). Både hälso-och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen bygger på frivillighet, och innebär att man inte kan vidta åtgärder mot den enskildes vilja. Det innebär att den enskildes säkerhet måste tillgodoses utifrån de bestämmelser som gäller för hälso-och sjukvården och socialtjänsten. Hälso-och sjukvården och Socialtjänsten ska bl.a. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso-och sjukvårdspersonalen och tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne. Enligt patient lagen 2014:821, 7 kap 2 ska den enskilde ges möjlighet att välja hjälpmedel om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. 2.1 Skydds- och begränsningsåtgärder kräver lagstöd Varje medborgare är enligt Sveriges grundlag skyddad mot frihetsberövande och påtvingat ingrepp. Med frihetsberövande menas att en person är förhindrad att förflytta sig utanför ett rum eller annat begränsat utrymme. Tvång får endast utövas på laglig grund och avsteg kan göras från grundlagens skydd genom att föreskriva det i annan lag som t. ex har skett i lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lag om rättspsykiatrisk vård (LRV). Med tvångs- och skyddsåtgärder menas bl.a. lås, larm, bälte, sele, bord och sänggrindar. Dessa medel får aldrig användas för att frihetsberöva en person men däremot som skydd eller hjälpmedel om den enskilde samtycker. (se bilaga 1) Då man i idag saknar stöd av befintliga lagar och förordningar för användning av tvångs- och skyddsåtgärder inom demensvården är många personer utlämnade till personalens egen bedömning av behovet av skyddsåtgärder. 2.2 Nödrätt Nödrätten regleras i 24 kap Brottsbalken och är en åtgärd som personal endast i undantagsfall kan åberopa. Nödrätten innebär att man i särskilda fall kan använda tvång eller begränsning med våld (utan straffansvar) för att hindra någon att med fara för liv och hälsa till exempel gå ut på en starkt trafikerad gata, eller att gå ut i tunna kläder med risk för att frysa ihjäl. Det är däremot inte möjligt att använda sig av nödrätten som en del i det dagliga arbetet inom vård och omsorg om personer med demenssjukdom. Handlingen måste stå i proportion till den fara som föreligger vid varje given stund. Avvägning mellan å ena sidan skyddet för liv och hälsa och å andra sidan kränkningen av den enskildes rättigheter, ska göras i varje enskilt fall. Sid 2
2.3 Samtycke Den enskildes samtycke för användning av skyddsåtgärder krävs alltid. Samtycket ska inhämtas och resultatet ska dokumenteras i individens omvårdnadsjournal. I patientlagen 4 kap 1-4 framgår att patientens självbestämmande och integritet ska respekteras. I 2 anges att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke om inte annat följer av denna eller någon annan lag. Innan samtycke inhämtas ska patienten få information. Patienten kan, om inte annat särskilt följer av lag, lämna sitt samtycke skriftligen, muntligen eller genom att på annat sätt visa att han eller hon samtycker till den aktuella åtgärden. Patienten får när som helst ta tillbaka sitt samtycke. Om en patient avstår från viss vård eller behandling, ska han eller hon få information om vilka konsekvenser detta kan medföra. Om samtycke finns kan en viss åtgärd eller insats utföras. Om samtycke inte kan lämnas (personen är besluts oförmögen) är utgångspunkten att vidtagna åtgärder är att betrakta som tvång Vid kognitiv nedsättning kan det ibland vara svårt få klart uttryckligt samtycke. Samtycke kan uttryckas på olika sätt. Samtycke kan t.ex. visas genom hur man agerar vid en viss åtgärd eller inte. Det är viktigt med etiskt förhållningssätt och att försöka hitta rätt sätt att få samtycke till en åtgärd. Det är också viktigt att väga åtgärden mot frånvaro av åtgärd. Målet bör vara bevarande av optimal självkänsla och hälsa. En person med demenssjukdom kan ibland ha och ibland sakna beslutsförmåga. Den person som har beslutsförmåga ska inte förhindras att själv ta ställning samtidigt som det är viktigt att en person med demenssjukdom inte ska behöva fatta beslut där detta skulle ha blivit annorlunda om personen varit frisk och haft bibehållen tankeförmåga. (Svenskt demenscentrum 2010) Anhöriga, god man eller förvaltare kan inte samtycka istället för personen själv eller kräva att socialtjänsten eller hälso-sjukvården ska använda tvångsåtgärder. Det kan däremot vara nödvändigt att fråga dessa personer, lyssna in och samråda, vad personen själv skulle ha samtyckt till om han/hon kunde ge sitt samtycke. Utan någon form av samtycke från personen får inga tvångsåtgärder tillämpas. Observera att det inte är tillåtet att använda bälte, brickbord, mattlarm och rörelsedetektorer trots samtycke från personen om syftet är att begränsa en enskilds rörelsefrihet, bristande bemanning eller hålla fast någon som är orolig. 3 Ansvarsfördelning Styrdokumentet gäller för alla medarbetare inom socialförvaltningen i Tjörns kommun 3.1 Vårdgivaren Vårdgivaren har enligt 28 HSL ansvar för att ledningen av verksamheten organiseras så att den tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. De verksamhetsområden som kräver ledning av verksamhetschefer skall ha en sådan struktur och omfattning att det med hänsyn till verksamhetens inriktning är möjligt för verksamhetschefen att upprätthålla dessa krav. Sid 3
Vårdgivaren bör indela hälso- och sjukvårdsverksamheten så att verksamhetschefens ledningsfunktion blir tydlig och kontrollen av verksamheten effektiv. Vårdgivaren ansvarar för att verksamhetschefen har tillräcklig kompetens för uppgiften samt att verksamhetschefen ges möjlighet att utföra sina arbetsuppgifter så att patientsäkerheten är tillfredsställande och vården vid enheten har god kvalitet. 3.2 Verksamhetschef/Avdelningschef Det skall inom all hälso- och sjukvård finnas en utsedd verksamhetschef som svarar för verksamhetens hälso- och sjukvårdsarbete. En verksamhetschefs ansvarsområde bör inte vara större än att patienter, anhöriga och personal rent faktiskt har möjlighet att vända sig till verksamhetschefen i olika frågor som rör verksamheten. Verksamhetschefen skall enligt hälso- och sjukvårdslagen svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem inom i hälso- och sjukvården, ansvarar verksamhetschefen för att det för enheten finns ett ändamålsenligt kvalitetssystem för att fortlöpande styra, följa upp, utveckla och dokumentera kvaliteten i verksamheten för att nå kvalitetsmålen och främja kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen ansvarar för den löpande verksamheten inom sitt område och ser till att den fungerar på ett tillfredsställande sätt. Till verksamhetschefens uppgifter hör, förutom att tillse att det medicinska omhändertagandet av patienten uppfyller kraven på hög patientsäkerhet och god vård, att samverkan och samordning med andra enheter fungerar på ett för patienten tillfredsställande sätt, att det finns styrdokument, riktlinjer och rutiner som verksamheten kräver samt att personalens kompetens upprätthålls genom adekvata vidareutbildningsinsatser m.m. Verksamhetschefen ansvarar för att det systematiska kvalitetsarbetet sker fortlöpande på verksamheten samt att aktivt bidra i utredningar vid allvarliga händelser och brister. 3.3 Medicinskt ansvarig sjuksköterska MAS ansvarar för att patienterna får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet genom att fortlöpande styra, följa upp, utveckla och dokumentera kvaliteten i verksamheten. I ansvaret ingår att upprätta och revidera riktlinjer och rutiner utifrån aktuell lagstiftning, samt implementera dem och göra de väl kända inom organisationen. Vid allvarliga händelser utreder, bedömer och beslutar MAS om anmälan ska göras enligt Lex Maria till IVO samt informerar nämnden om anmälan samt inkommet beslut av anmälan. 3.4 Enhetschef Enhetschefen ansvarar för att ha god kännedom om ledningssystemet för kvalitet samt upprätta lokala rutiner för verksamheten utifrån de styrdokument som finns i ledningssystemet. Den lokala rutinen skall vara väl känd på verksamheten och tillämpbar i det dagliga arbetet. I det systematiska kvalitetsarbetet skall brister och avsteg från rutinen identifieras och enhetschef är ansvarig att vidta de förbättringsåtgärder som krävs för att verksamheten uppfyller kraven i riktlinjen. Sid 4
Enhetschefen ansvarar för att det finns personal med rätt kompetens, samt att lokaler och utrustning är anpassade utifrån verksamhetens inriktning och behov. Enhetschefen ska tillgodose hög patientsäkerhet och god kvalitet av vård och omsorg och planera verksamheten utifrån de behov som verksamheten har. Enhetschefen ansvarar för att det systematiska kvalitetsarbetet sker fortlöpande på verksamheten samt att aktivt bidra i utredningar vid allvarliga händelser och brister. 3.5 Legitimerad personal Sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster ansvarar för att: Utföra riskbedömningar och planera för åtgärder vid behov av skydds- och begränsningsåtgärder Inhämta och dokumentera samtycke Upprätta vårdplan i omvårdnadsjournalen. Ansvara för att uppföljning av vårdplanen sker kontinuerlig Delta och bidra i teamarbetet runt patienten och utifrån sin profession bidra till att ge en god och säker vård Handleda omsorgspersonal i arbetet med skydds- och begränsningsåtgärder. Delta och bidra i det systematiska kvalitetsarbetet 3.6 Omsorgspersonal Omvårdnadspersonal, omsorgspersonal, kontaktpersoner och personliga assistenter ansvarar för att: Identifiera behov av skydds- och begränsningsåtgärder och rapportera till legitimerad personal Dokumentera i social journal Uppdatera genomförandeplan vid behov Delta och bidrar i teamarbetet runt patienten och utifrån sin profession bidra till att ge en god och säker vård Delta och bidra i det systematiska kvalitetsarbetet Sid 5
4 Hur 4.1 Inhämta samtycke Den enskildes samtycke för användning av skyddsåtgärder ska alltid inhämtas. Att frågan ställts och vad resultatet blev ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Uttrycks ett samtycke kan en viss åtgärd eller insats utföras. Om samtycke inte kan lämnas (personen är besluts oförmögen) skapas risken att kan åtgärden tolkas som en tvångsåtgärd. För personer mer kognitiv svikt kan det vara svårt att få ett klart uttryckligt samtycke. Det ska då ges möjlighet att ge uttryck på olika sätt. Ett exempel är att samtycke kan visas genom hur personen agerar och talar med sitt kroppsspråk. Det är viktigt med etiskt förhållningssätt och att försöka hitta rätt sätt att inhämta samtycket till stödet som en skydds- och begränsningsåtgärd kan ge. 4.2 Teamarbete För att uppnå ett arbetssätt där alla olika yrkeskategorier gör bedömningar utifrån sitt område, är det viktigt att ha teamträffar. Teamet blir viktigt för att göra bedömningar och gemensamt planera åtgärder för att nå målet med det skydds- eller begränsningsåtgärd som blir aktuellt. Varje profession bidrar med sin kunskap för att nå optimalt resultat för patienten/brukare. I teamet ges även tillfälle att gemensamt lyfta och diskutera eventuella etiska dilemman i ärenden, för att säkerställa att insatser inte riskerar att bli tvångsåtgärder. 4.2 Dokumentation Innan en skydds- och begränsningsåtgärd kan bli aktuell eller tas bort bör följande göras: utföra riskbedömning för de individer som har behov av skydds-och begränsningsåtgärder. Ta hjälp av lathunden för riskanalys bil. 2, för vägledning och stöd i arbetet med riskbedömningen. inhämta samtycke och dokumentera i omvårdnadsjournalen upprätta en vårdplan och dokumentera i individens omvårdnadsjournal. I vårdplanen skall det finnas information om resultatet av riskbedömningen, planerade och vidtagna åtgärder, målet med åtgärden samt när uppföljning ska ske. Även ställningstagande att inte vidta någon åtgärd är viktig att dokumentera. säkerställa att dokumentation sker i resp. journal, dvs SoL och HSL. Det är viktigt att komma ihåg att anteckningar om bedömning, åtgärd och mål skall finnas i båda journalerna. I vårdplanen skall information om riskbedömning, åtgärder, mål och uppföljning finnas. Information av hur stödet och insatsen för skydds- och begränsningsåtgärden skall ges skall gå att läsa i genomförandeplanen. Sid 6
4.3 Kvalitetsarbete inom vård och omsorg Enligt Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen samt Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet i verksamheter enligt bl. a SoL och hälso- och sjukvård (SOSFS 2006:12, SOSFS 2005:12) ska vård- och omsorgsinsatser utformas utifrån den enskildes individuella behov, förutsättningar och önskemål. Insatser inom socialtjänst och hälso- och sjukvård ska vara av god kvalitet och kvaliteten ska fortlöpande utvecklas och säkras i verksamheten. Det ska finnas den bemanning som behövs för god och säker vård och personal ska ha den kompetens som krävs för att utföra arbetsuppgifterna. I socialförvaltningens ledningssystem för kvalitet beskrivs hur det systematiska förbättringsarbetet skall gå till genom bl. a avvikelsehantering och systematiskt kvalitetsarbete. 4.4 Bemanning För många personer med kognitiv funktionsnedsättning är närheten till personal dygnet runt av avgörande betydelse för känslan av trygghet. Bemanningen på en enhet för personer med t. ex demenssjukdom ska under dygnets alla timmar vara sådan att de som bor där inte lämnas utan uppsikt eller blir inlåsta. Den ska vara sådan att om en person som uppvisar behov på uppmärksamhet, stöd eller utevistelse ska kunna få det. 5 Uppföljning Uppföljning av rutinen sker kontinuerligt genom att arbeta med det systematiska kvalitetsarbetet. Att identifiera och rapportera avvikelser säkerställer att rutiner efterlevs och tillämpas i verksamheterna. KVoA ansvarar för att kontinuerligt uppdatera styrdokumentet. Sid 7