Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden 100501-100831 Först redovisas de avvikelser som har skett i kommunerna. Under denna period har rapporterats 34 st.(obs. att en rapport kan innehålla flera incidenter,vilket påvisas med siffran inom parentes.) Vänersborgs kommun / 3 st Kommunen har inte hört av sig inom 24 tim. efter kallelsen (2) Kommunen har inte skrivit i och justerat vårdplanen eller avslutat ärendet. Trollhättans stad / 16 st Ht har ej fått info i KLARA från bib vilket leder till försvårad hemgång för pat. Vårdplan ej skriven eller justerad. Kommunen har inte skrivit i och justerat vårdplanen eller avslutat ärendet (3) Trots kommunikation via KLARA från LSV besvarar inte kommunen denna. Vårdplan ej skriven eller justerad av kommunen. Vårdplan ej skriven eller justerad av kommunen. (2) Vårdbegäran saknas (2) Kommunen har inte hört av sig inom 24 tim. efter kallelsen och inte skrivit i eller justerat vårdplanen Kommunen har inte hört av sig inom 24 tim. efter kallelsen och inte skrivit i eller justerat vårdplanen och inte avslutat ärendet Ej justerat vårdplanen i tid (2) Pat inl för vårdplanering i väntan på korttid Pat får ett extra vårddygn pga ledig distr.sköt. Lång väntan på korttidsplats Färgelanda kommun/ 3 st Kommunen har inte hört av sig inom 24 tim. efter kallelsen Vårdbegäran saknas För sen justering Åmåls kommun/ 2 st Trots kommunikation via KLARA från LSV besvarar inte kommunen denna. Vårdplan ej skriven eller justerad av kommunen. Ofullständig vårdbegäran Uddevalla kommun / 7 st Avslutat ärendet för tidigt (3) Ärende ej avslutat (4) 1
Orusts kommun/ 1 st För sen justering Tanums kommun/ 1 st För sen justering Bengtsfors kommun/ 1 st Avslutat ärendet för tidigt Avvikelser som har skett i Primärvården,är till antalet 21 st. Färgelanda VC/ 2 st Ej bockat i färdigrutan och justerat vpl Vårdplan ej justerad i tid trots påminnelser Trollhättan PV/ 11 st Granngårdens VC/ 3 st Vårdplan ej färdigställd i tid= förlorad bet. (3) Hjortens VC/ 3 st Vårdplan ej färdigställd i tid= förlorad bet (2) Vårdplan ej justerad i tid Marie Alberts VC/ 6 st Vårdplan ej färdigställd i tid= förlorad bet Vårdplan ej justerad i tid trots påminnelser (4) Vårdplan ej färdigställd i tid= förlorad bet Vänersborgs PV/ 3 st Vänerparkens VC, Vänersborg / 3 st Vårdplan ej justerad i tid trots påminnelser (2) Vårdplan ej justerad i tid 2
Bohusläns PV/ 5 st Strömstads VC/ 1 st Vårdplan ej justerad i tid Sotenäs PV/ 3 st Vårdplan ej justerad i tid trots påminnelser (3) Ljungskile VC/ 1 st Vårdplan ej färdigställd i tid= förlorad bet Nedanstående avvikelser har skett på sjukhusen,och är till antalet 143 st. NÄL / 86 st Medicinkliniken/NÄL / 58 st Avd 42 / 17 st Kallelse, underlag, vårdplan, meddelande utskrivningklar, info vid utskrivning samt prel läkarepikris saknas. Ej följt SVPL-rutinen (6) Meddelande utskrivning saknas Läkemedelsordinationen i epikrisen stämmer ej med dosrecept. Meddelande utskrivningsklar samt info vid utskrivningen saknas Skickat kallelse till fel inkorg(hsv) Vårdplan ej justerad i tid trots påminnelser SVPL-rutinen har ej följts samt ordinationslista läkemedel saknas trots förändring Bristande kommunikation mellan LSV och Bib Ej meddelat omflyttning i KLARA Kallelse samt meddelande utskrivningsklar ej aviserade. Avd 43-44 / 2 st 3
Kallelse, underlag, vårdplan, meddelande utskrivningklar, info vid utskrivning, omv epikris samt prel läkarepikris saknas. Meddelanden i KLARA aviserade på fel patient. Avd 51 / 9 st (2) Felaktigt läkemedel medskickat pat hem. LSV och Bib ej överens om vpl-behov. Ej följt SVPL-rutinen Hjälpmedel för inhalation samt läkemedel för densamma ej förnyade (lungmott) (2) Läkemedel saknas Info om sår saknas helt Avd 53 / 22 st Meddelande utskrivningsklar samt info vid utskr saknas (2) (7) Kallelse samt underlag för vpl skickats för tidigt Info om KAD saknas. Läkarord om dragning av KAD saknas Ej följt SVPL-rutinen (2) Utebliven utskr. ej skickad vid dödsfall Kallelse, underlag, vårdplan, meddelande utskrivningklar, info vid utskrivning, omv epikris samt prel läkarepikris saknas. Ingen info om insulinintag under helgen hemma. Pat klarade inte inj själv. Skickat kallelse till fel inkorg(hsv) Omflyttning ej meddelat i KLARA, inget lämpligt rum för vpl, brist på sekretess Omflyttning från NÄL till U-a sjh ej meddelat inför vpl som blev inställd. Medicinlista samt dosrecept överensstämmer ej. Ingen info ang trycksår. Inskr meddelande skickats fel. Ingen kontakt med kommunen vid utskr. Vårdplan ej upprättad och aviserad i tid. MAVA avd 29/8 st Ej följt SVPL-rutinen (2) samt vårdplan ej skickad Ingen info ang trycksår. Meddelande utskrivningsklar samt info vid utskr saknas LSV och Bib ej överens om behov av sjukhusvård Ändrade läkemedelsordinationer ifrågasätts av HSV 4
Kir.klin/NÄL / 13 st Avd 62/ 2 st Kallelse o underlag skickade till fel inkorg Avd 63 / 7 st Pat utskriven utan besvarad kontakt av Bib Meddelande utskrivningsklar samt info vid utskr saknas LSV och Bib ej överens om pat.s vårdbehov Ej följt SVPL-rutinen. Info om med beh och suturtagning saknas Pat utskriven utan besvarad kontakt av Bib Pat utskr utan att vara färdigbehandlad enl MAS. Pat åter in dagen efter. Läkemedelsord på epikris och doskort stämmer ej överens. Avd 65 / 4 st Ej följt SVPL-rutinen. Inga rapporter om med obs, beh och läkemedel. Pat återinl. X2 i snabb följd Pat utskriven utan besvarad kontakt av Bib Ej följt SVPL-rutinen. Info om såroml ej rapporterad Akutkliniken NÄL/ 4 st Ingen info ang pat.s tillstånd, behandling efter akutbesöket Ingen info i meddelande till vård och omsorg efter akutbesöket (3) ÖNH-klin/ avd 61/ 7 st Pat utskriven utan besvarad kontakt av Bib Vad gäller för öppen retur? LSV och Bib har olika uppfattning om vpl-behov. Pat åter in efter kort tid. LSV och Bib har olika uppfattning om vpl-behov. Kallelse o underlag skickade till fel inkorg Läkarepikris saknas, bristande info i omv epikris samt stående läkemedel + apodosrullar saknas. Bättre förberedelse önskas Psyk.kliniken NÄL / 4 st Avd 55 / 1 st Kallelse, underlag, vårdplan, meddelande utskr klar samt info vid utskrivning saknas enl boendet. LSV ansåg inte att vpl behövdes 5
. Psykosrehab / 1 st LSV och Bib har olika uppfattning om vpl-behov. Avd 67/ 1 st Vårdplan ej upprättad KPR Restad Gård/ 1 st Utebliven utskr saknas Uddevalla Sjukhus / 54 st Avd 14 pall/ 4 st Bristande info från LSV till växelvården. Inga vb-läkemedel är ordinerade (2) Bristfällig info från LSV. Pat hem i mkt dåligt skick Bib och LSV ej överens om tid för vpl eller tid för utskrivningsklar Avd 16/,8 st Pat utskr utan kontakt med HSV. Pat är försämrad och skrivs ut en fredag. Ej följt SVPL-rutinen. (2) Prel läkarepikris alt läkarepikris saknas efter 1 vecka. Meddelande utskr klar skickat till fel inkorg. Pat hade annan pat.s epikris med sig till boendet Bristfällig rapportering ang trycksår Kallelse skickad till fel inkorg MÄVA 1/ 5 st Felaktig med. överrapportering Kallelse + underlag till vårdplanering ej skickat till Bib Omv epikris saknas Prel läkarepikris saknas MÄVA 2/ 9 st Aktuella läkemedel levererades dagen efter pat.s hemgång. Pat ej fått med sig läkemedel från sjh Kallelse, underlag, vårdplan, meddelande utskr klar samt info vid utskrivning saknas Läkemedelsordinationer stämmer ej överens på epikris och dosrecept Läkarepikris från tidigare vtf skickas med som aktuell sådan vid utskr. Ej följt SVPL-rutinen. (3) 6
Ofullständig rapport, recept saknas, ej namn eller personnummer på en lös lapp med ordinationer. Utebliven utskr saknas Rehabkliniken / 7 st GOA / 5 st Kallelse skickad till fel inkorg LSV och Bib ej överens om när kallelse till vpl ska skickas. (2) Utebliven utskr saknas Avd 12 / 2 st Kallelse skickad till fel inkorg Kir.klin./ 4 st Avd 3 / 4 st Bristfällig info till Bib Kallelse skickad till fel inkorg LSV och Bib ej av samma åsikt vad gäller behov av vpl Meddelande utskr klar, info vid utskr samt prel läkarepikris saknas Akutkliniken Uddevalla sjukhus / 1 st Pat hem utan kontakt med Bib Inf kliniken U-a / 4 st Apodos ej klar förrän dagen efter utskr. Pat hade inga läkemedel med sig hem. Pat ej blivit omskött på avd enl dsk som fått rapport från Bib Ej följt SVPL-rutinen (2) Ortopedkliniken Uddevalla sjukhus / 12 st Avd 4 / 3 st Ej följt SVPL-rutinen, samt omv epikris ock läkarepikris saknas (2) 7
Avd 5 / 9 st Meddelande utskr klar samt info vid utskr saknas. Osäkerhet hos personal som blir larmad. Alla meddelanden i KLARA skickade till fel inkorg (2) Felaktiga uppgifter i samtliga epikriser Meddelande till vård o omsorg saknas (ortmott) Pat utskr till hemmet. Pat skulle gått direkt till korttid. Rullstol, epikriser samt läkemedelsord saknas Ej följt SVPL-rutinen Pat skrivs ut till korttid utan läkemedel med sig Best.centralen / 1 st Mycket ifrågasättande vid transportbest. Ambulanscentralen/ 2 st, Rapport ang pågående syrgas saknas. Ingen ordination fanns. Pat åter till sjukhuset Dement pat vägras åka med utan personal. NÄL 100903 Ingela Svensson 8
Kommunvis 100501-100831 Antal 20 15 10 5 Trollhättan Uddevalla Vänersborg Färgelanda Åmål Orust Tanum Bengtsfors 0 16 7 3 3 2 1 1 1 Primärvård 100501-100831 10 9 8 7 6 5 4 3 2 Färgelanda VC Granngården VC Hjortens VC Marie Alberts VC Vänerparkens VC Strömstad VC Sotenäs VC Ljungkile VC 1 0 2 3 3 6 3 1 3 1 9
Skillnad kliniker inom NU-sjukvården 100501-100831 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 Medicin NÄL Medicin U-a Rehab U-a Kirurg NÄL Kirurg U-a Ortoped U-a Best.centralen Psyk NÄL Ambulanscentra.en Infektion U-a Akut NÄL Akut U-a ÖNH-NÄL 5 0 58 26 7 13 4 12 1 4 2 4 4 1 7 10
NU-SJUKVÅRDEN 100501-100831 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 84 7 17 5 12 4 1 4 7 2 Medicin Rehab Kirurg Akut Ortoped Infekt. Best.centralen Psyk ÖNH Ambulanscentralen 11