Handläggning av svårläkta sår

Relevanta dokument
Bensår en multidiciplinär utmaning! Göteborg Lill-Marie Persson Överläkare Bensårscentrum Skaraborgs sjukhus

Bensår. Sår nedanför knänivå som inte läkt eller förväntas läka inom 6 veckor

Powerpointpresentation som kan användas vid fortbildning av personal i primärvård, hemsjukvård och särskilda boenden. Anteckningarna under bilderna

FÖR ATT SÅRET SKA LÄKA: BEHANDLA OCH FÖRBÄTTRA

Att praktiskt hantera svårläkande sår Åsa Boström Hudkliniken Södersjukhuset.

Utmaningen svårläkta sår. Hanna Wickström Specialist i allmänmedicin Sårcentrum Blekinge Kvalitetsregistret RiksSår Doktorand, Lunds universitet

Kärlsjuka och sår vad gör vi när kärlen inte fungerar?

Välkomna till en presentation av RiksSår!

Kärlsjuka och sår vad gör vi när kärlen inte fungerar?

Diagnostik av arteriell cirkulationsinsufficiens med doppler

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version SU/med RUTIN Arteriella sår

Utmaningen svårläkta sår - från diagnossättning till undertrycksbehandling

Kärlkirurgisk utredning och behandling

Del 6_10 sidor_17 poäng

Nationellt vårdprogram för prevention av fotkomplikationer vid diabetes: SKL: 2018

P R I M Ä R V Å R DE N

Cirkulationsutredning venös & arteriell insufficiens

Bedömning av sår Checklista öppenvård

Regional riktlinje åderbråckskirurgi (varicer i nedre extremiteten)

Del 4 kirurgi. Totalt 9 sidor. Maxpoäng: 17p

Uppsala universitet Institutionen för kirurgiska vetenskaper Omtentamen i Klinisk Medicin II T6, V11, kl i Hedstrandsalen ing 70 bv

Venös insufficiens 2010

Vårdriktlinje för diabetesfoten och diabetesfotsår i primärvård. Förvaltning Ägare Reviderat datum. Ove Lind

DIABETES Förebygga fotproblem, sår och amputation!

Den diabetiska foten ur ortopedens synvinkel. Hedvig Örneholm MD, PhD, Specialistläkare ortopedi Ortopediska kliniken Skånes Universitetssjukhus

Vårdrutin 2 (5) För vårdgivare som inte har Cosmic via post till: KÄRLKIRURGISKA SEKTIONEN, Kirurgkliniken CENTRALSJUKHUSET KARLSTAD

Vårdrutin 1 (7) Överenskommelse mellan kärlkirurgisektionen vid kirurgkliniken Centralsjukhuset Karlstad och allmänmedicin, Värmland

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Länsgemensam vårdöverenskommelse - Primärvård och Hud

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: FOTSJUKVÅRD

Riktlinje för sårvård i Halmstad kommun

RAPPORT SÅRVÅRDSPROGRAM

Utbildning för sjuksköterskor inom kommunal verksamhet

BM Strömqvist. Sårskola 2014

Nyhet! JOBST. Comprifore. Ett flerlagers kompressionssystem för effektiv behandling av venösa bensår

PREOPERATIV BEDÖMNING DUPLEX

Svårläkta sår. Hur påverkar strukturerad behandling av svårläkta sår läkningstider, antibiotikaförbrukning och kostnader?

Innehållsförteckning INLEDNING...1 BENSÅRSMOTTAGNING I PRIMÄRVÅRDEN...2 BENSÅRSBEHANDLING INOM KOMMUNAL HÄLSO- OCH DERMATOLOGENS ROLL...

Välkommen till videoföreläsning!

Kärlkirurgi. En informationsbroschyr från svenskt nationellt kvalitetsregister för kärlkirurgi SWEDVASC

Ödembehandling. Siv Carlsson sjuksköterska 2017

Behandla ödemet! - med kompression. sjuksköterska Soile Kangasniemi Hudmottagningen Uddevalla sjukhus

Vårdsamverkan FyrBoDal. Bensår Innehållsförteckning

Manual till Sår nr x. Bakgrund och Syfte

Svårläkta ben-, fot- och trycksår

Varicer- åderbråck Anna Holm Sieppi Produktchef/ leg sjuksköterska 1

Sår ren rutin. Ingrid Isaksson, hygiensjuksköterska

Sår. Olika sår. Vård av stomiopererade patienter och sårbehandling

Fotkomplikationer vid diabetes. Lars-Göran Sjöström Medicincentrum Endokrinsektionen NUS

Hudinfektioner och bensår Spårvagnshallarna Christina Jorup Familjeläkarna i Saltsjöbaden

Sår - Rena rutiner. Camilla Artinger - Hygiensjuksköterska

Fastställt av: Dokumentet framtaget av: För revidering ansvarar: Dokumentet gäller till och med: Rutin för

Svårläkta sår. Patientsäker och individanpassad sårbehandling. Rätt diagnos = Rätt sårmaterial

FOTSJUKVÅRD. Regel för hälso- och sjukvård Sida 1 (5)

Avancerad kurs i behandling av BEN- & FOTSÅR. Expo Medica och RiksSår

Diabetesfot. Gäller för: Region Kronoberg

Arteriella och venösa sår. Lena Blomgren Överläkare, med dr Kärlkirurgiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

Forsknings- och utvecklingsenheten för närsjukvården i Östergötland Rapport 2 Mars 2010

Välkomna. Britt-Louise Andersson Sårsamordnare Hälso och sjukvårdsavdelningen Region Kronoberg.

Diabetesfoten. Diabetesfoten. Angiopati. Neuropati. Diabetes. Claudicatio - Gangrän. Makro. Mikro

Regional riktlinje för medicinsk fotvård

När och var? Avdelningsplacering, angiolab och operationsavdelning enligt separat schema.

Venös Tromboembolism. Karl Jägervall, ST-läkare Medicinkliniken Växjö

TENTAMEN i Grundläggande patofysiologi och sjukdomslära för Podiatriprogrammet

Kärlkirurgi. Jonas Malmstedt

Gränssnitt Hudtumörer Primärvård/Specialistklinik

Behandling av venösa bensår

SOCIALFÖRVALTNINGEN Medicinskt ansvarig sjuksköterska Annika Nilsson

Karin, 26 år. Frisk. Söker för sveda vid miktion och täta trängningar sedan 1 dag. Vad behöver du veta mer?

Sår. Inger Andersson, hygiensjuksköterska, Enheten för vårdhygien 2013

DIABETESFOTSÅR. Ann Åkesson Öl Infektionskliniken

Lokalbehandling av sår

Riktlinje Fotsjukvård

Sår och Sårbehandling 2010

Perifer kärlsjukdom - handläggning

NÅGRA AV KONFERENSENS TALARE

NÅGRA AV KONFERENSENS TALARE

MAS Riktlinje Riktlinje för arbete med att förebygga trycksår

JOBST COMPRIFORE FLERLAGERS KOMPRESSIONSSYSTEM FÖR EFFEKTIV BEHANDLING AV VENÖSA BENSÅR THERAPIES. HAND IN HAND.

Sår några av våra talare. Datum och plats: maj 2015, Stockholm

Behandling av svårläkta sår

BENSÅR. Överläkare Cecilia Svedman SUS Malmö HT2014

Sår några av talarna. Datum och plats: maj 2015, Stockholm. Margareta Grauers, leg. dermatologisjuksköterska, MG Konsult sår & hud

Var steget före.. Om fotsjukvård för patienter med diabetes eller andra patienter med fotproblem. Sjukvården i Salem, Nykvarn och Södertälje.

Behandlingsriktlinjer höftartros

Behandlingsriktlinjer höftartros

Kirurgisk behandling av åderbråck i Region Skåne

Information till dig som har haft. blodpropp i benet. Du har behandlats för djup ventrombos (DVT) - i dagligt tal "blodpropp i benet"

TRYCKSÅR R I K T L I N J E R H U R A R B E T A R V I F Ö R E B Y G G A N D E?

Femoro-popliteal by-pass omvårdnadsrutiner

Handläggning av diabetes typ 2

Trycksår på IVA. Berörda enheter. Syfte. Förebygga och behandla trycksår. Samt identifiera patienter som befinner sig i riskzonen.

Behandlingskostnader

Sår och Sårbehandling 2008

Behovsanalys och brukardialog 2016

Transkript:

Handläggning av svårläkta sår Bakgrund Ojämlik handläggning av patienter med sår i Västra Götaland, många patienter får fel eller ingen behandling. Fokus har ofta varit på sårvård. Otydligt gränssnitt mellan primärvård, kommunal vård och sjukhusspecialiteterna Allmänläkarnas ansvar varierar Syfte Förbättra omhändertagandet av patienter med svårläkta sår i primärvården, specialistvården och den kommunala hälso och sjukvården Likvärdig vård i hela Västra Götalandsregionen 1

Bred inbjudan Inbjudan har skickats till alla sektorsråd, diabetesrådet och Strama. Mål Minska antalet sår, förhindra recidiv Minska antibiotikaförskrivning Förbättra vårdprocessen för patienter med svårläkta sår Minska antalet amputationer 2

Vårdgivarwebben länk Fokus Diagnostik Behandling av bakomliggande orsak Förhindra antibiotikaförskrivning på fel indikation Förebygga sårrecidiv Förebygga sår Akuta sår Känd yttre orsak Akut utlöst inflammation Kontrollerad inflammation Sårläkning 3

Svårläkt sår Inre multifaktoriell skada Långvarig inflammation Okontrollerad inflammation Långsam eller utebliven läkning Förutsättning för läkning Adekvat syresättning av vävnaden Adekvat nutrition av vävnaden Frånvaro av tryck Frånvaro av infektion Frånvaro av död vävnad Frånvaro av kontamination eller främmande kropp Bensår Lill Marie Persson Persson Överläkare Sårscentrum Skaraborgs sjukhus 4

Bensår ett vanligt symtom Bensår Definition Sår nedanför knänivå som inte läkt eller förväntas läka inom sex veckor. Bensår i Skaraborg 1988 1600 individer med sår 800 kända i sjukvården 3000 individer med läkta sår 5

Behandlingsmål Läkt sår! Sårvård! Vilka var problemen? Bristande kunskap om och intresse för bensår Många olika vårdgivare Få patienter hade diagnos Fokus på såret istället för på orsaken till såret Ett stort antal förband var i omlopp Industrin hade stort inflytande på val av förband Täta omläggningar Långa sårläkningstider Sårrecidiv var regel, snarare än undantag Vad innebär multidisciplinär vård? Samarbete! Mellan professioner Mellan olika specialister Med andra vårdgivare 6

Basal kunskap ska finnas Hög kompetens i hela vårdkedjan genom gemensam kunskapsplattform Sårwebben Målen med vår behandling idag Förebygga sår Läka såret Förhindra återfall 7

Systematiskt arbetssätt Se hela patienten! Ställ diagnos! Behandla orsaken till såret! Behandla ödem Smärtlindra Undvik felaktig antibiotikaanvändning Behandla såret! Kompetens och ansvar Läkarens ansvar Diagnostik Utredning Behandling av bakomliggande orsak Remittera rätt patienter till rätt specialistmottagning Ordination av behandling och dos kompression Ordination av läkemedel Prevention av nya sår och sårkomplikationer Sjuksköterskans ansvar Omvårdnad Val av lämpliga sårförband Kompression Måttagning för kompressionsstrumpor Prevention av nya sår och sårkomplikationer Uppföljning 8

Såromläggarens ansvar Omvårdnad Följa ordination Dokumentera Rapportera förändring Budskap 1: Se hela patienten! Patienten anamnes Ålder Allmäntillstånd, vikt, längd, BMI Tidigare sjukdomar Aktuella sjukdomar Aktuell medicinering Rökning Smärta Fysisk aktivitet Nutrition Social situation 9

Budskap 2: Alla sår ska ha en diagnos! Diagnostik Anamnes, såranamnes, kärlanamnes Allmänt status, kärlstatus, sårstatus Lab Kärlstatus arteriellt Palpabla pulsar? Arteriell doppler Ankel armtrycksindex Annan arteriell undersökning 10

11

Perifer tryckmätning Ankel/Brachialindex = Ankeltryck Armtryck 12

Perifer tryckmätning ABI (ankel/brachialindex) > 0,9 1,4 Normalt 0,8 0,9 Måttlig arteriell insufficiens 0,6 0,7 Betydande arteriell insufficiens </= 0,5 Kritisk ischemi > 1,4 Misstänk falskt höga tryck Falskt höga tryck Grav arterioskleros Kraftiga ödem Skleros i huden Kärlstatus venöst Venös doppler Venös Duplex 13

14

Diagnostik Varför viktigt med venös doppler i primärvården? Skilja ut patienter med djup insufficiens skall/kan behandlas i primärvården med livslång kompression Duplex behövs för att säkerställa om ytlig insufficiens föreligger (eller vid oklarhet) Om ytlig venös insufficiens remiss för operationsbedömning Venöst bensår 15

Venös insufficiens Minskat venöst återflöde pga reducerad venös pumpfunktion Icke tättslutande klaffar medför backflöde Trycket i vensystemet ökar Kapillärerna blir genomsläppliga Inflammation, nedsatt syresättning Förändringar i huden och subkutana vävnaden Venöst bensår Status Palpabla pulsar Fina distala tryck Ankel armtrycksindex >0.9 Åderbråck Pittingödem Pigmenteringar Lipodermatoskleros Ej svarta nekroser Fibrin vanligt Eksem Sår vid vristen Sår ytligt Ödem 16

Varicer, eksem och sår Pigmenteringar Inflammatoriskt ödem 17

Eksem 18

Fibrin Atrophie blanche Lipodermatoskleros 19

Arteriella bensår Arteriellt bensår Orsak Arteriell insufficiens, arterioskleros Förträngning eller stopp i en eller flera artärer Minskad genomblödning i vävnaden Syre och näringsbrist i huden Vävnadsnekros Sår Arteriellt sår Status Fotpulsar svaga eller saknas Sänkt systoliskt tryck Sänkt ABI < 0,9 Långsam kärlåterfyllnad Blek fot vid högläge Ofta distala sår Utstansade, djupare dåligt granulerande Ibland blottade senor Svarta nekroser är vanligt Omgivande hud är tunn och hårlös Smärta, som lindras av lågläge 20

Svart nekros 21

Arterio venöst bensår Sår hos diabetiker Venösa Arteriella Neuropatiska Neuro ischemiska sår Nekrobiosis lipoidica Småkärlssjukdomar Inflammatoriska Allergisk vasculit Rheumatiskt sår Pyoderma gangraenosum Icke inflammatoriska Atrophie blanche Hypertensivt sår Hydrostatiskt sår Sår med rheologisk orsak Necrobiosis lipoidica 22

Vaskulit Pyoderma gangraenosum 23

Hypertensivt sår Hydrostatiskt sår Necrobiosis lipoidica 24

Cancersår Basaliom Skivepitelcancer Malignt melanom Ulcererande tumör Vid misstanke om malignt melanom följ SVF Hudmelanom Basaliom Morbus Bowen 25

Skivepitelcancer Skivepitelcancer i svårläkt sår 26

Malignt melanom 27

Malignt melanom metastas B cellslymfom Budskap 3: Behandla orsaken till såret! 28

Venös insufficiens Ytlig Kompression Varicerkirurgi (inkl. perforanter) Djup Livslång kompression Arteriell insufficiens PTA ev stentinläggning By pass Arteriella bensår remissindikation kärlkirurgi Alla patienter med kritisk ischemi dvs ankeltryck < 50 mm Hg eller ABI < 0,5. Alla patienter med diabetes och icke läkande sår eller gangrän och med patologiskt index eller icke komprimerbara kärl. ABI < 0,9 Arteriella sår som inte läker där ischemin är mindre uttalad men påvisbar. ABI 0,6 0,9. Arteriovenösa sår där arteriella insufficiensen försvårar adekvat kompressionsbehandling. 29

Venösa bensår remissindikation kärlkirurgi Alla patienter med åderbråcksorsakade bensår där venös dopplerundersökning av vena poplitea uteslutit klaffläckage. Patienter med klaffläckage i vena poplitea, där såren inte läker eller ständigt recidiverar. Sår med icke komprimerbara kärl, där ABI inte kan fastställas kliniken avgör diagnos. Bensår remissindikation Hud Oklar sårdiagnos o/e terapiresistenta sår Djup venös insufficiens med svår behandlade ödem Svårkontrollerbar smärta Sår lämpade för hudtransplantation/pinch graft Atypiska sår (småkärlssjukdom, lymfödem och tumörer) Länk till remissblanketten 30

VANLIGA TECKNEN/ UTSEENDE När det finns förutsättningar för tryck som ger ischemi och man själv inte kan minska på trycket genom att ändra läge. Exempel: Orörligförlamad/gammal och svag Gips Nedsatt känsel LOKALISA TION SÅR ANAMNES OCH STATUS UTREDNING VANLIGA TECKEN/ UTSEENDE Remiss till Diabetesfotmottagning LOKALISA TION SÅR ANAMNES OCH STATUS UTREDNING VENÖST SÅR Pigmenterad hud/eksem Fibrinbelagt Grunt/ytligt sår Sällan nekroser Underben Varicer Djup klaffinsufficiens Ankelödem Tidigare trombos Tyngdkänsla i benen Dov smärta som tilltar i stående Sällan nekroser Ankel/arm index 0,9 eller högre FOTO! PRIMÄR INFEKTION (som orsak till sår) Ovanligt utseende Atypisk lokalisation SÄRSKILDA INF TIONER, Exempel: Efter vistelse i tropikerna I samband med erysipelas Remiss till INFEKTIO N ARTERIELLT SÅR Djupa utstansade sår Torrt sår med dålig granulering Vävnadsnekros med synliga senor Omgivande hud tunn och hårlös Fot eller underben Föregås ofta av tryck/trauma Kall fot Fot vitnar vid lyft och blir hyperemisk vid sänkning Långsam kapillär återfyllnad efter tryck Fotpulsar svaga /inga (doppler) Ankel/armindex < 0,7 (< 0,5 grav ischemi) Vilosmärtan i foten förbättras i lågläge? inga tecken på venös insufficiens Stela kärl + uttalat ödem eller fibros kan ge falskt höga värden: ankel/arm index doppler FOTO! CANCER SÅR Ev. stansbio psi ARTERIELLT/ VENÖST BLANDSÅR Lednära/protes nära eller protes? FOTO! Atypiskt utseende/lokalisation Grunt/ytligt sår initialt Läker inte Var som helst även på underben Oftast inte smärta trots sår Progredierar oavsett åtgärd Remiss till HUD OBS! Malignt melanom? ALDRIG stansbiopsi Atypiskt utseende Ödem vanligt Sänkta distala tryck Sänkt ankel/ arm index oftast 0,7 0,9 Ytlig venösinsufficiens/varicer Djup klaff insufficiens Den arteriella eller den venösa delen kan vara dominer ande Remiss till HUD AKUT FOTO! SÅR VID REUMATISKA SJUKDOMAR Solitär vasculit Blå/cyanotisk sårkant Atypisk lokalisation REUMATISKA SÅR: Orsak vasculit, Ingen arteriell eller venös insufficiens. Har RA Mycket smärtsamt Remiss Reumato log MULTIFAKTORIELLT BLANDSÅR Typiska kännetecken saknas T.ex. rörelsehindrad gammal pat med hjärtsvikt, njursvikt och eller reumatisksjuk dom Minst 2 eller flera faktorer misstänks bidra till dålig sårläkning Oftast måttlig påverkan på arteriell eller venös cirkulation FOTO! NEUROPATISKA SÅR: Djupa utstansade sår med underminerade kanter Sår relaterade till felställningar eller sprickbildningar Under framfoten i anslutning till sprickbildning eller vid clavus VASCULITSÅR Palpabel purpura ytliga kärl Haemorrhagiska blåsor Nekroser Ofta bakomliggande sjukdomsorsak Mycket smärtsamt Remiss till HUD/ Reumato log FOTO! FOTSÅR VID DIABETES TRYCKSÅR Tår och hälar Nedsatt sensibilitet i foten Oftast ingen smärta Ofta varm och torr fot Ofta sår på tryckställen Om uttalade ödem görs venös kärlundersökning Remiss till Rehab medicin (SittsårsmottagnIngen) Oregelbundna gulsmetiga vulstiga sårkanter Var som helst. Vanligt på benen FOTO! PYODERMA GANGRENOSUM Ingen arteriell insufficiens Mycket smärtsamt Remiss till HUD ISCHEMISKA SÅR: Ischemitecken på foten förutom sår. Ofta kombinerat med neuropati Tår, laterala fotranden, hälar Remiss AKUT till Infektion/Akut mottagning FOTO! HYPERTENSIVT SÅR Fibrinbelagt Grunt/ytligt Oregelbundet Blå/cyanotisk sårkant Blåviolett fläck( ar) som övergår i nekros Nedre delen av benet Debut plötsligt Smärtsamt Remiss till HUD FOTO! om sår på foten TRYCKSÅR NEDSATT KÄNSEL? Kategori 1. Hel hud, lokaliserad rodnad som inte bleknar vid tryck. Kategori 2. Delhusskada epidermis, blåsa eller ytligt Kategori 3. Fullhudsskada, går inte under fascian Kategori 4. Omfattande skada vävnadsnekros eller svart nekros Tryckutsatta ställen Ev. remiss till kirurg/ortoped för sårrevision ATROPHI BLANCE Vitaktiga ärrliknande hudområden med högröda papler och sår Oftast vid vristen FOTO! Mycket smärtsamt Remiss till HUD TRYCKSÅR VID SPINALSKADA Ischemi vanligt p.g.a. tryck och nedsatt känsel Känner inte smärta (vid tryck eller infektion) Autonomdysfunktion inte alltid feber vid infektion Atypiska symtom Prevention viktig även sekundärt! OBS! Ankel/ar m tryck Undersökning av venösa systemet sår nedanför knäled som inte läkt eller förväntas läka inom 6 veckor DIAGNOS bakomliggande orsaker Särskilda observandum för olika typer av sår som är eller misstänks bli svårläkta För att få en preliminär diagnos inför utredning/remittering: Flöden för bedömning och diagnos Flöde: Diagnos av svårläkta sår FOTO! FOTO! FOTO! U 1 U 1 U 1 U 1 U 1 U 2 U 2 U 2 U 2 U 2 FEBER U1 Flöde: Diagnos av ovanligare typer av svårläkta sår FÖRKLARINGAR U 1 U 2 d Definition bensår: Om såret sitter på nedre delen av benet/foten bör U1 och U2 göras för att utesluta cirkulatoriska orsaker. (Förekommer fina pulsar behövs inte U1. Vid ödem rekommenderas U2) 31

Budskap 4: Rätt lokalbehandling! Sårwebben 32

Bensår i Skaraborg Multidiciplinär handläggning Systematiskt angreppssätt Gemensam kunskapsplattform Utbildningar Epidemiologiska studier Studier 1988 2002 2014 Olle Nelzén, Alexandra Forssgren Orsak till bensår i Skaraborg 33

FOU rapport Svårläkta sår hos äldre 34

Mölndals stad Sårbehandling i gemensam vårdprocess Ortopedi SU/Mölndal och Mölndals Stad Susanne Asteberg, Lena Karlsson, Agnetha Folestad Kartläggning av sårförekomst i hemsjukvården Utveckla vårdprocess med fokus på: Diagnos Behandling, remissvägar Rätt lokalbehandling Dokumentation och rapportering Utbildningar av samtliga sjuksköterskor och undersköterskor Uppföljning 35

2005 2008 Prevalens av sår 119/965 (12.3%) 63/997 (6,3%) Tidsåtgång för såromläggning 148 h/vecka 71 h/vecka Såromläggning med >45min/förbands-byte 119 (14%) 17/ 0/63 (0%) Sår utan diagnos 53/119 (45%) 18/63 (29%) RiksSår Svenskt nationellt kvalitetsregister 36

Lästips! SÅR Christina Lindholm (ny upplaga 2018 aug) Vårdhandboken Sårbehandling katalog över sårprodukter 2017/2018 Sårwebben Svårläkta sår hos äldre, prevention och behandling. SBU rapport 2014 37