En 24-årig kvinna söker akut efter att ha skadat sitt ena knä under en handbollsmatch. Akutbladet ser ut så här: Sökorsak: Knä. Spelat handboll Inkomstsätt: Ambulans BT: 145/80 P: 90/min Läkemedel: Inj Ketogan 1 mg/ml; 2,5 ml i.v. givet av ambulanssjuksköterskan Redan när dörren till undersökningsrummet öppnas ser man patientens rejält svullna högra knä, vilket medger funderingar över differentialdiagnoser och utredning. Fråga 1. Redogör kortfattat för vilka diagnoser som är rimliga och vad man behöver ta reda på och/eller göra för att bekräfta eller utesluta dessa diagnoser! (4 p) 1
En 24-årig kvinna söker akut efter att ha skadat sitt ena knä under en handbollsmatch. Patientens knäsvullnad har kommit snabbt, varför hemartros rimligen föreligger. De tre huvudsakliga differentialdiagnoserna är främre korsbandsskada, patellarluxation och intraartikulär fraktur. Av vikt i anamnesen just nu är smärtlokalisation och traumamekanism, som kan ge betydelsefull information om trolig diagnos; Aktivitetsnivå, som underlag för behandlingsplanen; Tidigare knäskador, vilket är viktigt för att värdera statusfynden. I status är det viktigt att bedöma felställningar, t ex om patella är luxerad; Hydrops, genom palpation, sweep test eller patellardans; Direkt och indirekt ömhet, som tecken på eventuell fraktur eller mjukdelsskada; Stabilitet i semiflekterat läge och, om möjligt, också i sträckt läge. Korsbanden undersöks med draglåda eller Lachmans test; Funktion: Rörelseomfång och förmåga att lyfta benet från britsen; Distalstatus. Under akutbesöket ska slätröntgen utföras för att utesluta skelettskada. Om svullnaden är stor kan knäpunktion genomföras i både smärtlindrande och diagnostiskt syfte. Till exempel talar fett i aspirerat blod för att det föreligger en skelettskada. Patienten är tidigare frisk. Hon har inga allergier. Hon tar P-piller som enda medicin. Hon spelar handboll på motionsnivå. I samband med en kroppsfint har hon vridit till knäet ordentligt. Positiva fynd i status är kraftig hydrops, palpationsömhet över mediala ledspringan och positivt Lachmans test. Knäet är stabilt i sidled. Knäpunktionen ger 60 ml blod utan fettdroppar. Röntgenundersökningen visar ingen skelettskada. Fråga 2. En främre korsbandsskada misstänks. Vilken blir den fortsatta handläggningen på akuten och hur blir uppföljningen? (3 p) 2
En 24-årig kvinna söker akut efter att ha skadat sitt ena knä under en handbollsmatch. Patienten är tidigare frisk och utan allergier. Hon tar P-piller som enda medicin. Hon spelar handboll på motionsnivå. I samband med en kroppsfint har hon vridit till knäet ordentligt. Positiva fynd i status är kraftig hydrops, palpationsömhet över mediala ledspringan och positivt Lachmans test. Knäet är stabilt i sidled. Knäpunktionen ger 60 ml blod utan fettdroppar. Röntgenundersökningen visar ingen skelettskada. En främre korsbandsskada misstänks. På akuten får patienten en elastisk linda för smärtlindring och för att motverka svullnad. Hon får också ett par kryckor. Hon får röra och belasta knäet så mycket som smärtan tillåter. Som smärtlindring ges paracetamol, möjligen i kombination med någon opioid, samt något NSAID-preparat. Sjukskrivning beror på patientens arbete. Diagnosen ska bekräftas med antingen MRT-undersökning eller artroskopi. Detta kan planeras redan vid akutbesöket, men det är också möjligt att ta tillbaka patienten för en klinisk undersökning efter ett par veckor och då planera för MRT eller artroskopi, om det behövs. Diagnosen bekräftades. Patienten fick en remiss för sjukgymnastik, och hon har nu tränat i tre månader. Syftet med detta besök är dels att utvärdera träningen, dels att planera den fortsatta behandlingen. Fråga 3. Hur bör man resonera när man nu ska bestämma vilken fortsatt behandling som ska rekommenderas? (4 p) 3
Det viktigaste att utvärdera vid återbesöket är besvär av kvarstående instabilitet. Patienten märker att knäet är instabilt, eftersom det viker sig, t.ex. vid gång nedför trappor eller vid snabba vändningar. Det är patientens upplevelse av instabilitet som är avgörande, inte statusfynden. Om patienten har genomgått ett adekvat träningsprogram, men, på grund av instabiliteten, ändå inte klarar de aktiviteter hon vill utföra, kan operation med främre korsbandsplastik övervägas. Om operation beslutas måste patienten vara motiverad till intensiv postoperativ träning under 6-12 månader. Hon måste också informeras om riskerna med operation, framförallt DVT och infektion. Dessutom bör hon informeras om att operationen i sig inte minskar risken för framtida artros, men att den minskar risken för framtida meniskskada. Som alternativ till operation kan fortsatt träning väljas, men då bör patienten rekommenderas att modifiera sin aktivitetsnivå så att snabba stopp och vridningar minimeras. Själva korsbandet läker inte ihop, men det kan läka fast mot det bakre korsbandet, samtidigt som andra strukturer i knäet också kan bidra till stabiliteten. Om patienten efter träningsprogrammet inte har några instabilitetsbesvär finns ingen anledning att överväga operation, utan hon får fortsätta med sina aktiviteter i den utsträckning hon vill och kan. 4
Till kliniken kommer en remiss på en patient som skadade sitt ena korsband vid 24 års ålder: Vårdcentralen Centrumvården Stockholm Dr Enos Pork Remiss till: Sjukhuset Personnummer: 19441022-0142 Namn: Elle Skalp Remissdatum: 20081124 Diagnos/fråga: Artros. Op? Anamnes/Status: Fråga 4:1. Ange fyra uppgifter som bör finnas i rutan Anamnes/Status på varje remiss för att den ska kunna handläggas på bästa sätt. (2 p) Fråga 4:2. Inremitterande läkare bör, i det här fallet, ha låtit genomföra en bilddiagnostisk undersökning inför besöket hos ortopeden. Vilken undersökning? Motivera ditt svar. (2 p) 5
Till kliniken kommer en remiss på en patient som skadade sitt ena korsband vid 24 års ålder. Remissen bör innehålla uppgifter om hur svåra symtom patienten har, vilken behandling som har prövats hittills, vilken utredning som har gjorts samt hur patienten mår i övrigt. Vid frågeställningen knäledsartros ska inremitterande läkare beställa en röntgenundersökning med bilder tagna under belastning av knäet. Patienten har haft värk i knäet sedan åtminstone ett par år, framför allt under och efter aktivitet, men ibland även på nätterna. Hon tycker om att vara ute i skog och mark, men hon kan inte ta en skogspromenad nu på grund av smärtorna. I övrigt är hon frisk, men hon har tidigare opererats för gallsten. Mot smärtorna har hon provat alla möjliga värktabletter. För närvarande tar hon T Alvedon 500 mg 2 3 samt T Diklofenak 50 mg 1-2 per dag. Hon tycker att det är väldigt påfrestande att ha ont, och hon är mer irriterad på småsaker nu än tidigare. Hennes tobakskonsumtion har ökat till cirka tio cigaretter per dag. Hon är 171 cm lång och väger 73 kg. Hon är gift, bor i lägenhet 7 trappor upp, arbetar med ekonomi på ett stort företag, dvs ett ganska stillasittande arbete. Röntgenbilderna finns på ett separat blad, som du får av skrivningsvakten! Fråga 5. Hur bör man resonera när man nu ska bedöma patienten såväl som röntgenbilderna för att komma fram till en lämplig behandling? Ange vilken behandling som bör föreslås och vilken information patienten ska få. (5 p) 6
Faktaruta: Behandlingsresonemang vid knäledsartros Initialt information och avlastning av knäet. Analgetikabehandling inleds med Paracetamol, ev. tillsammans med något NSAID-preparat. Beroendeframkallande läkemedel bör undvikas, eftersom sjukdomen har ett kroniskt förlopp. Peroralt glukosamin eller intraartikulär injektion av hyaluronsyra har ingen påvisad effekt vid artros. Sjukgymnastik bibehåller funktionen (rörlighet och muskelstyrka). Patienten kan få lära sig att använda gånghjälpmedel och även prova alternativ smärtlindring, t.ex. transkutan nervstimulering (TNS) eller akupunktur. Överviktiga patienter kan få symtomlindring av viktminskning. Om det föreligger tydliga tecken på inflammatorisk reaktion i knäet kan intraartikulär kortisoninjektion prövas, vilket kan ge tillfällig symtomlindring. Kortisoninjektioner har dock ingen effekt på artrossmärta på längre sikt, och kortisonet kan påverka broskets reparationsförmåga negativt. Maximalt 3-4 injektioner kan ges per år. Vid otillräcklig effekt remitteras patienten till ortoped för bedömning och eventuell operativ åtgärd. Valgiserande tibiaosteotomi är ett alternativ hos yngre (< 60 år) patienter med isolerad, lindrig medial gonartros. Osteotomin medför att belastningsaxeln flyttas till den friska lateralsidan med symtomlindring som följd. Övriga patienter opereras med knäprotes. Vid isolerad medial artros är halvprotes ett alternativ. Annars utförs totalplastik. Efter operationen behövs cirka sex månader innan patienten uppnår fullgod funktion. Mer än 95 % av patienterna har kvarstående god funktion och smärtfrihet efter 10 år. Patient med knäprotes ska undvika tyngre aktiviteter som löpning och utförsåkning. I övrigt finns inga restriktioner avseende mobilisering. Risker vid operationen är infektion och DVT. Röntgenundersökningen visar att ledbrosket är nästan helt reducerat på medialsidan och att det finns pålagringar på tibias ledytekanter. Det finns osteofyter centralt även på laterala femurkondylen och i femuropatellära leden. Sammanfattningsvis föreligger således fynd förenliga med relativt uttalad generell artros. Patienten är 64 år, och hon har generell gonartros. Hon har använt paracetamol och diklofenak, dock utan tillräcklig effekt. Hon har ganska svår värk, och hennes humör har påverkats. Hon klarar sitt arbete, men inte sina fritidssysselsättningar. Man bör föreslå totalplastik. Både röntgenfynden och patientens ålder talar mot halvplastik. Hon ska informeras om förväntat resultat av operationen, dvs smärtfrihet med vissa restriktioner, om risker vid operationen, dvs framförallt infektion och DVT, samt om den postoperativa rehabiliteringen. Inför operationen bör patienten dels få sjukgymnastik, dels erbjudas hjälp att sluta röka. 7
Det har blivit dags för operation. Den 64-åriga patienten väger 73 kg, och hon är 171 cm lång. Hon röker cirka10 cigaretter per dag. För 15 år sedan genomgick hon cholecystektomi. På hälsokontroll nyligen på vårdcentralen visade EKG regelbunden rytm. I vila har hon 160/95 mm Hg samt en regelbunden hjärtrytm kring 85 slag/min. För sina knäsmärtor tar hon smärtstillande tabletter, Alvedon 500 mg 2 3 och Diklofenak 50 mg 1-2 per dag. Fråga 6:1. Nämn fyra anamnestiska uppgifter som är rimliga att ta vid ett preoperativt besök. (2 p) Fråga 6:2. Beskriv fyra statusobservationer som måste kontrolleras vid ett preoperativt besök. (2 p) 8
En 64-årig kvinna, som väger 73 kg och som är 171 cm lång, cholecystektomerades för 15 år sedan. Hon söker nu på ortopedmottagningen för långvariga smärtor i höger knä. Hon tar T Alvedon 500 mg 2 3 och T Diklofenak 50 mg 1-2 per dag. Orsaken till smärtorna bedöms vara gonartros, varför patienten rekommenderas en knäplastik. Patienten röker cirka 10 cigaretter per dag. EKG har visat regelbunden rytm. I vila har patienten 160/95 mm Hg samt en regelbunden hjärtrytm kring 85 slag/min. Den preoperativa bedömningen fortskrider. Det framkommer att patienten har kostbehandlad diabetes. Hon har inga ärftliga sjukdomar av anestesiologisk betydelse. Hon har ingen känd allergi eller överkänslighet mot några läkemedel eller lokalbedövningsmedel, och hon har inte haft några avvikande reaktioner på anestesimedel. Förutom Alvedon och Diklofenak tar hon T Seloken 50 mg dagligen. Labsvar: Hb 151, Na 141, K 4,0, PK 0,9. Patienten har kort hals, en liten mun, egna tänder, och hon klassificeras Mallampati III i sittande. Hjärtat auskulteras med ett lätt systoliskt blåsljud över precordiet. Lungorna auskulteras med rena ljud bilateralt. BT är 160/95 i vä arm liggande. Fråga 7:1. Vilken anestesiform rekommenderas vanligen för detta ingrepp? (1 p) Fråga 7:2. Med tanke på patientens anamnes och medicinering, vilka mediciner bör behållas, respektive sättas ut, inför operationen? (1 p) 9
En 64-årig kvinna, som väger 73 kg och som är 171 cm lång, genomgick cholecystektomi för 15 år sedan. Hon söker nu på ortopedmottagningen för långvariga smärtor i höger knä. Hon tar T Alvedon 500 mg 2 3 och T Diklofenak 50 mg 1-2 per dag. Orsaken till smärtorna bedöms vara gonartros, varför patienten rekommenderas en knäplastik. Patienten röker cirka 10 cigaretter per dag. EKG har visat regelbunden rytm. I vila har patienten 160/95 mm Hg samt en regelbunden hjärtrytm kring 85 slag/min. Den preoperativa bedömningen fortskrider. Patienten har kostbehandlad diabetes. Hon har inga ärftliga sjukdomar av anestesiologisk betydelse. Hon tar inga andra mediciner än de hon redan har nämnt. Hon har ingen känd allergi eller överkänslighet mot några läkemedel eller lokalbedövningsmedel, och hon har inga tidigare avvikande reaktioner på anestesi-medel. Förutom Alvedon och Diklofenak tar hon T Seloken 50 mg dagligen. Labsvar: Hb 151, Na 141, K 4,0, PK 0,9. Patienten har kort hals, en liten mun, egna tänder och hon klassificeras Mallampati III i sittande. Hjärtat auskulteras med ett lätt systoliskt blåsljud över precordiet. Lungorna auskulteras med rena ljud bilateralt. BT är 160/95 i vä arm liggande. Patienten får veta att det inför detta ingrepp är vanligt med ryggbedövning. Patienten ska ta sin betablockadmedicin som hittills, och hon ska ta den även på operationsdagens morgon. Däremot ska hon sluta äta Diklofenak fem dagar före operationen, eftersom dessa tabletter kan påverka förmågan att koagulera. Patienten blir orolig när hon hör talas om ryggbedövning. Hon vill bli sövd istället. Trots ett längre samtal om nytta respektive risker med de olika metoderna, bestäms att patienten ska få generell anestesi. Fråga 8:1. Enligt status föreligger Mallampati III vid inspektion av mun och svalg i sittande. Beskriv vad man ser när man klassificerar detta till Mallampati III. (2 p) Fråga 8:2. Under sövning får patienten blodtrycksfall. Vad kan orsaken vara? (1 p) Fråga 8:3. Under induktionen är patienten svår att hålla på mask. Ge exempel på två saker som kan göras för att underlätta att hålla fri luftväg (1 p) 10
När patienten öppnar munnen ser man varken tonsiller eller uvulan, utan endast mjuka gommen. I princip alla narkosmedel orsakar kärldilatation och, i viss mån, kardiodepression, vilket kan orsaka blodtryckfall. Fri luftväg underlättas av att käken dras fram, av att underkäken lyfts, av svalgtub, av näskantarell och av att en medhjälpare hjälper till att hålla lufttätt. 11