Jättecellsarterit (GCA) Patientfall: Sonja Patientfallet är framtaget december 2017 av dr Birgitta Tengstrand, Sophiahemmet, Stockholm. Konsultuppdrag för Roche AB
Anamnes 67-årig kvinna Mångårig seropositiv destruerande RA Otillräcklig effekt av DMARD Tackat nej till TNF-blockad pga rädsla för biverkningar Accepterar Mabthera i kombination med 15 mg Methotrexate (biverkningar om högre MTX-dos) Patienten går i klinisk remission
Utredning Insjuknar med pulserande huvudvärk och svullna röda ögonlock SR 50 och CRP 74 Försämrad i sin RA då Mabthera-infusion skjutits upp bl a pga en långdragen ÖLI Blodtryck 212/115 bedömdes ha orsakat symtomen och en ökning av Enalapril ordinerades patienten ökade dock inte dosen då blodtrycket hemma låg betydlig bättre
Utredning Remitterades från sin VC till akutmottagning pga fortsatta symtom och lades in med misstanke på GCA Pat insattes på 50 mg Prednisolon dagligen med osäker effekt Pga kvarstående symtom avskrevs misstanken efter några dagar och patienten skrevs ut Uppföljning av sin husläkare som tar förnyad anamnes tuggclaudicatio patienten noterat små bubblor eller åderbråck i pannan nytillkommen huvudvärk i nacken med utstrålning fram mot hjässan Diskussion med reumatolog och patienten sätts in på 60 mg Prednisolon Efter 2 dagar med 60 mg tappar patienten halva basala delen av synfältet
Fråga 1 Vad kan man göra för att försöka rädda synen? A. Fortsätter med 60 mg Prednisolon B. Ökar den perorala dosen C. Pat bör läggas in för SoluMedrol-pulsar D. Insätter RoActemra
Svar C. Pat bör läggas in för SoluMedrol-pulsar Fakta synförlust I en randomiserad studie med 144 patienter där man gav ca 500 mg SoluMedrol alternativt 80-120 mg Prednisolon gick det bättre för den perorala gruppen numerärt (NS) (1) I en liten studie med 27 patienter som randomiserades till induktionsbehandling med 15 mg per kg kroppsvikt SoluMedrol eller sedvanlig peroral behandling hade induktionsgruppen färre relapser och lägre kumulativ kortisondos 5636 vs 7860 (2). Trots att det inte är visat skyddande effekt på synskada så rekommenderas från SRFs vaskulitgrupp att induktionsbehandling med 1000 mg SoluMedrol x1 x3 ges. Frånsett att inte RoActemra var indicerat för GCA 2015 så är det inte testat för den akuta situationen som en akut synförlust innebär. 1. Hayreh et al. Visual deterioration in giant cell arteritis patients while on high dose corticosteroid treatment, Ophtalmology 2003 Vol 110, Issue 6 pg 1204-15. 2. Mazlumzadeh et al. Treatment of Giant Cell Arteritis using induction therapy with high dose glucocorticoids; a double-blind, placebo-controlled, randomized prospective clinical trial Arthritis&Rheumatism 2006;54 (10) 3310-8.
Förlopp Patienten återremitterades av sin husläkare till sjukhus Hon behandlades med 1000 mg SoluMedrol i 3 dagar Vid utskrivningen (åter 60 mg Prednisolon) hade bubbligheten i kärlen i pannan försvunnit till ca 4/5, huvudvärken var helt borta och hennes tuggclaudicatio hade förbättrats till ca hälften Temporalisbiopsi hade tagits på sjukhuset vid det första tillfället och var helt frisk
Förlopp (fortsättning) Temporalisbiopsi kan ha komplikationer såsom infektion, skalpnekros och skada på Facialisnerven (hängande ögonlock). Den negativa biopsin ändrade inte heller handläggningen av patienten så man kan diskutera varför den gjordes. Falskt negativa biopsier har rapporterats i mellan 7 och 60%. Patienten hade samtliga ACR kriterier för GCA positiva (se nästa slide).
1990 Criteria for the Classification of Giant Cell (Temporal) Arteritis 1. Age at disease onset >=50 years. Development of symptoms or findings beginning at age 50 or older 2. New headache. New onset of or new type of localized pain in the head 3. Temporal artery abnormality 1. Temporal artery tenderness to palpation or decreased pulsation, unrelated to arteriosclerosis of cervical arteries 4. Elevated erythrocyte sedimentation rate - Erythrocyte sedimentation rate >=50 mm/hour by the Westergren method 5. Abnormal artery biopsy Biopsy specimen with artery showing vasculitis characterized by a predominance of mononuclear cell infiltration or granulomatous inflammation, usually with multinucleated giant cells For purposes of classification, a patient shall be said to have giant cell (temporal) arteritis if at least 3 of these 5 criteria are present. The presence of any 3 or more criteria yields a sensitivity of 93.5% and a specificity of 91.2% (Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Stevens MB, Arend WP, Calabrese LH, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum 1990;33:1122---8.)
Fråga 2 Hur står sig ultraljud mot biopsi (i en van användares händer)? A. Bättre B. Sämre C. Lika
Svar C. Lika Fakta Measure Cranial Temporal Artery Ultrasound, % Biopsy, % Sensitivity 81 53 Specificity 97 100 Positive predictive value 97 100 Negative predictive value 88 47 Adam Croft Eular 2014 Abstract OP0056
Behandling Efter 1½ månad har 60 mg Prednisolon sänkts till 35+0+10 mg Dosen delades eftersom patienten återfick symtom på GCA ett par timmar innan det var dags för nästa dos Patienten får sömntabletter, för speedad för att kunna sova Efter 3 månader är pat nere på 30+0+2,5 mg Prednisolon
Utredning Har ibland ett obehag som ett hårband runt huvudet men lägeskorrelerat och inte dygnskorrelerat Ömhet finns i skalpen Patienten mkt rädd för att tappa mer syn och är obenägen att gå med på sänkning av kortisondosen Synförlusten bedöms med perimetri och är oförändrad SR 11 och CRP 1,8 Patienten har haft kvar Methotrexate under hela förloppet med förhoppning att det ska vara steroidsparande men pga massiva hårförluster sänkt dosen till 7,5 mg per vecka. Har utvecklat en hudatrofi, mkt blåmärken
Fråga 3 Metotrexat har i en metaanalys bedömts ha en svag steroidsparande effekt som blir statistiskt signifikant efter 8 månader. Uppskatta hur stor proportion av total steroiddos som sparades i metaanalysen. A. 12% B. 22 % C. 32% D. 42%
Svar B. 22% Fakta 22,5 % (att ex jämföra med Giacta-studien där reduktionen var 51,3%), dosen MTX var dock betydligt lägre i metastudien än vid modern RA-behandling och de flesta pat låg mellan 7,5 och 15 mg. I Giacta-studien var MTX tillåtet under hela studieperioden då det var många refraktära fall som redan hade kombinationen Prednisolon-Methotrexate när de inkluderades. Mahr et al. Adjunctive Methotrexate for Treatment of Giant Cell Arteritis. Arthritis & Rheumatism Vol 56 No 8 pp 2789-2797
Utredning Efter 6 månader har pat fortfarande: 22,5+0+2,5 mg Prednisolon Mycket symtom i form av skalpömhet och bandformat obehag runt hjässan Ibland upplever hon att synen blir dimmig ca 10 minuter Ingen dygnsrytm CRP 14 Alltmer Cushingoid Varje dossänkning förenat med rädsla och panik PET-CT är negativ Ögonläkare konstaterar kortisonutlöst gråstarr
Utredning och behandling Inga ledbesvär (förstås), men då hennes RA är deformerande och destruerande kommer hon att behöva ett bra antireumatiskt preparat och då det har börjat komma positiva rapporter om RoActemra startar vi med det i november -15, s.c. veckosprutor. Efter insatt RoActemra kan Prednisolondosen sänkas mer kontinuerligt Känningarna i huvudet avtar och blir mer till kortvariga ilningar Efter 3 månader med RoActemra är pat nere på 10 mg Prednisolon Efter 10 månader har pat 2,5 mg Prednisolon kvar Hon tycker inte om MTX och då hon inte har haft några ledsymtom har hon valt att avstå från MTX
Diskussion Med tanke på resultatet i Giacta hur hade vi kunnat förbättra behandlingen? Patienten ängslig och dessutom väldigt rädd för att mista mer av synen Varje dossänkning var en mental plåga, trots att hennes hud var tunn och skör och hon var täckt av blåmärken Det borde ha gått att sänka prednisolon-dosen snabbare trots de ospecifika symtomen från huvudet Efter någon veckas steroidbehandling är det mkt ovanligt med synskador Fakta GiACTA studien (Stone, et al. NEJM 2017) Ett strikt schema för uttrappning av kortison användes i studien Nyinsjuknade patienter (till skillnad från refraktära patienter) hade statistiskt lika god effekt av inj RoActemra varannan vecka
Roche AB Arvid Tydéns Allé Box 1228, 171 23 Solna 08-726 12 00 www.roche.se