Inspektion av rutinen för driftklarhetsverifiering på Ringhals 2 och 3

Tillsynsrapport Datum: 2013-11-15 Er referens: Diarienr: SSM2013-38 Förrättningsdatum: 2013-09-17-19 Inspektera Ringhals AB Ansvarig handläggare: Christer Karlsson Arbetsgrupp: Mats Häggblom och Christer Karlsson Samråd: Siv Larsson Godkänt av: Leif Karlsson Inspektion av rutinen för driftklarhetsverifiering på Ringhals 2 och 3 Sammanfattning Sammanfattningsvis finner Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) att Ringhals 2 och Ringhals 3 har stöd för att göra driftklarhetsbedömning. SSM bedömer att Ringhals AB (RAB) uppfyller de krav som ställs. Alla personer i organisationen som SSM pratat med framhåller vikten av en bra driftklarhetsverifiering (DKV) och beskriver den som en grundbult kring vilken säkerheten byggs. Därför finns, som SSM ser det, goda förutsättningar att ytterligare stärka och förbättra arbetet kring DKV. Enkelt uttryckt handlar det om att skiftchefen och DL3 (driftledning nivå 3) med trygghet slutligen ska kunna signera att anläggningen är driftklar vilket innebär att förtroende måste finnas för processen som leder fram till signeringen. Förtroende bygger, som SSM ser det, på att rutinen är förståelig och transparant. Här finns förbättringar att göra och några exempel finns beskrivna i rapporten. SSM bedömer att RAB uppfyller krav i SSMFS2011:3, kapitel 5, 3 b där det bland annat framgår att innan anläggningsdelar och anordningar som avses i kapitel 5, 3 tas i drift efter underhållsåtgärder eller andra ingrepp, ska en funktionskontroll göras för att verifiera anläggningens driftklarhet. SSM bedömer även att RAB uppfyller krav i kapitel 2, 8 som anger att den kärntekniska verksamheten ska ledas, styras, utvärderas och utvecklas med stöd av ett enhetligt ledningssystem som är så utformat att kraven på säkerhet, strålskydd och fysiskt skydd tillgodoses samordnat med övriga krav på verksamheten. Kapitel 2, 9, Punkt 6 anger att den som arbetar i den kärntekniska verksamheten ges de förutsättningar som behövs för att kunna arbeta på ett säkert sätt. SSM bedömer att kravet uppfylls men att de styrande dokumenten kan förbättras avseende att minska kompexiteten av att ha flera styrdokument som gäller samtidigt och även avseende andra mindre Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE-171 16 Stockholm Tel:+46 8 799 40 00 E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax:+46 8 799 40 10 Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se

Sida 2 (8) förtydliganden. Det finns också goda exempel på en anläggning som mycket väl kan tillämpas på de andra. SSM bedömer att RAB för en internrevisionsrapport inte uppfyller intentionerna i de krav som ställs i SSMFS 2011:3, 2 kapitlet 8 avseende att tillämpningen av ledningssystemet, dess ändamålsenlighet och effektivitet ska systematiskt och periodiskt undersökas av en revisionsfunktion. Detta eftersom svaret från berörd avdelning på en internrevisionsrapport blivit nästan ett år försenad. Bakgrund SSM har valt att göra en inspektion inom området DKV. Området är stort och viktigt för anläggningarnas säkerhet. Begränsningen i inspektionen har lagts vid att det enbart är hur organisationen håller ordning på att identifierade och beslutade DKV-aktiviteter verkligen genomförs. SSM har också valt att göra inspektionen oannonserad. Syfte Att SSM ska få förtroende för RAB:s hantering av DKV. Metod inklusive avgränsningar Inspektionen genomfördes som en oannonserad inspektion på Ringhals 2 och 3. Därför begärdes ej någon redovisning av styrdokument inför inspektionen, något förmöte genomfördes inte heller. Exitmöte genomfördes. Krav SSMFS 2008:1 Kapitel 2, 8 anger att den kärntekniska verksamheten ska ledas, styras, utvärderas och utvecklas med stöd av ett enhetligt ledningssystem som är så utformat att kraven på säkerhet, strålskydd och fysiskt skydd tillgodoses samordnat med övriga krav på verksamheten. Ledningssystemet, inklusive tillhörande rutiner och instruktioner, ska hållas aktuellt och vara dokumenterat. Vidare anges att tillämpningen av ledningssystemet, dess ändamålsenlighet och effektivitet ska systematiskt och periodiskt undersökas av en revisionsfunktion som ska ha en fristående ställning i förhållande till de verksamheter som blir föremål för revision. Ett fastställt revisionsprogram ska finnas vid anläggningen. Kapitel 2, 9. Punkt 6 anger att den som arbetar i den kärntekniska verksamheten ges de förutsättningar som behövs för att kunna arbeta på ett säkert sätt. I kapitel 5, 3 b framgår bland annat att innan anläggningsdelar och anordningar som avses i kapitel 5, 3 tas i drift efter underhållsåtgärder eller andra ingrepp, ska en funktionskontroll göras för att verifiera anläggningens driftklarhet.

Sida 3 (8) Observationer och bedömningar Observation av Dokumentation - Drift och underhållshandboken (DoU handboken) Drift och underhållshandboken beskriver de instruktioner som styr DKV i anläggningarna. Överst finns VD:s direktiv om reaktorsäkerhet som ställer kraven inom området. Därunder tas dessa omhand och tolkas i motsvarande fackområdesdokument. I handboken finns också en beskrivning av de instruktioner som styr STF-provningen i anläggningarna. DKV görs efter att ingrepp gjorts i ett system t.ex. då arbete gjorts i ett system eller efter driftåtgärder i ett system. Verifieringen delas upp i två delar dels komponent-dkv där underhållsavdelningen svarar för mestadelen av verifieringen och dels verifieringen på systemnivå vilket driftavdelningen svarar för. Verifiering på komponentnivå görs normalt enligt underhållsinstruktioner och för de fall där instruktioner saknas skall det ske enligt checklista för berörd komponent. Verifieringen på systemnivå görs normalt enligt ordinarie provningsinstruktioner men styrningen kan också ske som en integrerad del i revisionsstyrpaketet. För de fall då instruktion saknas skall en speciell blankett användas för dokumentering av åtgärderna. Genomförda verifieringar skall dokumenteras, signeras, på instruktioner och/eller i avsedda blanketter som sedan arkiveras i minst fem år. I de fall då ej förutsedda behov av DKV uppstår eller då behov finns att avvika från uppgjorda planer påpekas att det är viktigt att göra en genomgång av vad som gjorts och vad som behöver göras i form av DKV. En sådan genomgång bör göras av en grupp med god kännedom om driftstyrning och DKV-rutiner. DoU handboken pekar ut följande instruktioner för DKV R1-R4 Hantering av driftklarhetsverifiering av komponenter/system, 1603162 R1-R4 Driftklarhetsverifiering av komponenter, 1721992 R1-R4 Kriterier för basläggning under avställning, 1855212 Ytterligare en instruktion som personalen pekar ut är RAB:s hantering av STF/TR-styrd provning, 1738724 Samtliga krav på provning av komponenter och utrustning finns inlagda i en databas. Ringhals 2 och 3 har tre övergripande instruktioner dels en för identifiering av krav från STF (SR) och dels en för identifiering av krav från technical requirement (TR), samt en för övriga krav på verifiering av driftklarhet/provning. Instruktionerna finns för att säkerställa att alla krav på provning ska identifieras och att den blir genomförd samt att det kan överblickas och följas upp. I dessa finns en grafisk bild över instruktionspaketet som säkerställer DKV. Bilden i instruktionen på Ringhals 2 är mer detaljerad då den refererar till fler instruktioner. Dessa instruktioner pekar på en delmängd av kraven, SR krav, TR krav samt övriga, i databasen. I instruktionen sägs också att provningar ska kunna sorteras på organisationsenhet vid behov.

Sida 4 (8) Under dessa finns sedan instruktioner som från databasen sammanställer de provningar som skall göras under normal drift, de som görs enligt STF-ronder, de som görs under revisionen och de som görs enligt anläggningsordrar eller styrinstruktioner. Från databasen görs utskrifter med samanställningar av respektive prov. Där framgår t.ex. var kravet kommer ifrån, STF eller TR. Där anges vid vilka drifttillstånd provningskravet gäller för, när i tiden provet skall göras och enligt vilken instruktion. Dessutom finns signeringsrutor för genomfört prov och vem som är ansvarig för genomförandet. I instruktionerna framgår att provning av driftklarhet för utrustning skall göras innan byte av drifttillstånd sker, innan skifte mellan A och B sida görs under revisionerna eller då återställning görs av standardavställningar inför ovanstående skifte mellan A/B-sida. Genomförd provning skall godkännas av respektive arbetsledning och ett godkännande innebär att inga avvikelser finns kvar efter genomförd provning. Observation av Internrevisioner Inom området DKV har det gjorts en internrevison (1004 Driftklarhetsverifiering, slutrapport, 2101536/3.0, 2013-05-20) som SSM tagit del av. Dessutom har det gjorts andra internrevisioner som delvis berör området DKV som exempelvis Rent system (1204 Underhåll, rent system, 2187992/2.0, 2012-05-07) som vid inspektionstillfället fanns i version 2.0. Revisionen som hanterar området DKV gör bedömningen att DKV utförs på ett bra sätt men har ett antal observationer i form av avvikelser och förbättringsmöjligheter samt tar även upp en bra rutin som berör att Ringhals 2 organisation gemensamt värderar alla felanmälningar på dagligt driftklarhetsmöte. En avvikelse avser brister i hantering av och innehåll i anläggningsregistret avseende DKV. Kort sammanfattat litar blocken inte på uppgifterna i anläggningsregistret och har därför byggt upp kompletterande system/stödrutiner vilka inte kommunicerar med anläggningsregistret. Projekt och underhåll arbetar dock mot anläggningsregistret och inte mot blockens kompletterande system/stödrutiner. Avvikelsen har hanterats och har lett fram till korrigerande åtgärd som innebär att DKV-beslut tas för respektive komponent och att detta förs in i anläggningsregistret. Det ska bli en styrd hantering av uppdatering av registret i samband med anläggningsändringar. Vidare ska anläggningsregistret genomgå en total uppdatering och städning. Det påpekas att anläggningsregistret är och ska vara Master samt att det ska genomföras information och utbildning till personalen om anläggningsregistret där dess betydelse för säkerheten förmedlas. En annan avvikelse berör att blocken har olika sätt att hantera de DKV som inte fullt ut kan göras enligt gällande instruktion. Den RAB-gemensamma instruktionen anger att detta ska göras i en revisionsarbetsgrupp. Internrevisionen har funnit att blocken tillämpar olika sätt att hantera detta och har inte sett några etablerade exempel på användandet av revisionsarbetsgrupp och gällande arbetssätt vid avvikelse i DKV-provning. Man noterar också att det i några fall saknas ställningstaganden från ansvariga vid avvikelser i redovisade dokument/checklistor för genomförd DKV. Vidare framkommer att det är svårt att se kopplingar mellan komponent-dkv och system-dkv. I värderingsrapporten tas en korrigerande åtgärd upp som innebär att redan pågående arbete med att ta ett helhetsgrepp om DKV ska ge bättre förutsättningar för utveckling inom området.

Sida 5 (8) Förbättringsmöjligheterna innefattar att riskvärderingar ska göras när DKV genomförs i trånga eller komplicerade lägen. Förbättringen innebär att instruktionen förstärks avseende DKV aspekten i instruktionen för arbete i driftsatta rum. Ytterligare förbättringsmöjligheter är bättre kontroll av kalibreringsdatorer och att arbetssättet vid fysiskt skydd-åtgärder bör följa de riktlinjer som gäller DKV allmänt. Den andra internrevisionen som delvis berör DKV är Underhåll, rent system. Denna internrevision är inte besvarad av berörd avdelning trots att 2.0 versionen anger att underhåll ska ha besvarat rapporten före 30 september 2012. Chefen RQ kommer att undersöka varför detta inte skett. Senare har RQ i ett mail [1] angett att man anser att internrevision rent system (1204) är genomförd och avrapporterad (version 2.0) med slutmöte, det vill säga RQ anser att internrevisionen är slutförd. RQ anger vidare att underhållsavdelningen som skulle svara på innehållet i rapporten var mycket sena samt att RQ(A) inte ansåg att framtagna åtgärder var tillräckliga. När åtgärder fanns framme, vilket redovisades på drift-säk den 18 juni 2013, så skickades slutrapporten på granskning den 15 juli 2013. Rapporten godkändes inte i granskningen och behövde uppdateras. På grund av semestrar så blev inte rapporten granskad förrän den 30 september. Sammantaget anser RQ att internrevisionen var slutförd då slutmöte och internrevisionsrapport var klar. Dock blev det ett sent besvarande från organisationen. Observation på Ringhals 2 På Ringhals 2 styrs DKV av anläggningsordrar. Det finns sex standarddriftordrar som anpassas och förfinas inför varje revision. De sex anläggningsordrarna täcker in olika delarna av en revisionsavställning som till exempel urladdad härd eller återladdning. Underlag för förfiningen tas bland annat ur en till varje anläggningsorder vidhängande loggbok. Anpassning görs för att täcka in de skillnader som finns i revisionen jämfört med standardrevisionen. Anläggningsordrar pekar mot de instruktioner och checklistor som bygger upp driftklarheten. Respektive instruktion eller checklista ska färdigställd signeras av arbetsledare och bedömmas och signeras av skiftchef. Det exemplar av anläggningsorden som finns i kontrollrummet är master dit alla aktiviteter samlas och signeras. Ringhals 2 beskriver en rutin som tillämpas i samband mellan byte av drifttillstånd. Alla LCO (License Condition of Operation, kravdelar i STF och TR) finns i en databas med angivande av var kravet kommer ifrån (STF, TR eller övriga krav) och med angivande av intervall och vilket drifttillstånd som kraven gäller för. Ringhals 2 har skapat en deltalista som söker ut vilka krav som blir gällande vid bytet av drifttillstånd. Sedan ett antal år tillbaka görs även oberoende kontroll av driftklarheten enligt en särskild instruktion i samband med byten av drifttillstånden från DT7 till DT3. Denna kontroll utförs inte av blockets driftpersonal utan görs i Ringhals 2:s fall av dagtidsgående driftingenjörer eller i Ringhals 3:s fall av dagtidsgående eller av skiftgående från Ringhals 4. Den oberoende kontrollen är både kontroll av dokument och kontroller i anläggningen och den brukar för den mest omfattande kontrollen ta ca sex timmar.

Sida 6 (8) En representant för driftledningen på Ringhals 2 uppger att det finns förbättringsåtgärder avseende en instruktion som styr DKV (R1-R4 Hantering av Driftklarhetsverifiering av komponenter/system 1603162/7.0). Instruktionen är en gemensam RAB-instruktion och av övergripande natur. Enligt representanten innehåller instruktionen mycket information men det är lösryckta delar och är därmed svår att tillämpa i verksamheten. Problemet är uppmärksammat och planer finns för att göra instruktionen mer användbar. Observation på Ringhals 3 På Ringhals 3 beskriver personalen hur driftens dagliga arbetsschema tas ut varje söndag och överlämnas till driftpersonalen som sen under veckan genomför provningar och signerar i schemat. Där samlas också andra yrkesgruppers signaturer efter genomförd godkänd provning. De berättar också hur de följer upp att alla positioner blir signerade och hur de kontrollerar att inget signeringsblad tappas bort. DKV styrs av ett instruktionspaket som pekar på att en blankett ska fyllas i då DKV behöver göras vid ej planerade avställningar t.ex. för åtgärd av felande utrustning i samband med återstart efter revision. De beskriver också hur de vid ett tillfälle i samband med en uppgång behövde backa i driftklarhetsarbetet på grund av ett inträffat fel. De satte ihop en grupp som arbetade fram en tillfällig anläggningsorder för att styra arbetet och säkerställa driftklarhetsverifiering efter utförda ingrepp och hur detta arbete sedan fasades ihop med läget då den tillfälliga anläggningsordern påbörjades. I samband med byte av drifttillstånd görs också en oberoende kontroll av personal från driftkontoret eller personal från Ringhals 4. Den oberoende kontrollen genomförs i samband med återstart efter avställning och inför byte av drifttillstånd upp till och med drifttillstånd 3 (DT3). På Ringhals 3 görs också oberoende kontroll vid skifte mellan A- och B-sida under revisionen. Personalen uppger att den oberoende kontrollen är som hängslen och livrem. Det ordinariesystemet ska vara tillräckligt men den oberoende kontrollen är en kompletterande kontroll som säkerställer att ingenting glömts. Personalen visar på styrinstruktionen som användes under sidbytet som gjordes i pågående revision senaste helg. Man visar hur kontroll och åtgärdspunkterna signerats av och hur den oberoende kontrollen har gjorts och var den kommer in i styrinstruktionen. Under vissa delar av revisionen förstärks skiftlaget under dagtid med en ytterligare person som avlastar skiftchefen viss del av det administrativa arbetet. SSM uppfattar att detta upplevdes som ett bra stöd och avlastning för den tjänstgörande skiftchefen. Efter genomförd provning eller basläggning rapporterar personalen att arbetsuppgiften slutförts. Avvikelser i utförandet ska då också rapporteras och skiftchefen gör en första bedömning av om avvikelsen kan accepteras. I de fall som avvikelsen är allvarlig så rapporterar denne vidare till driftledningen som får prioritera arbete för att komma tillrätta med avvikelsen. Man tycker att systemet fungerar bra och att de har en vana att arbeta i dessa instruktioner men uppger att första gångerna var det svårt att ha överblicken då man har flera styrdokument parallellt, både styrinstruktion och anläggningsorder samt driftinstruktioner, speciellt var detta i samband med övergång mellan olika faser då man arbetar efter fyra styrande dokument uppe samtidigt (en styrinstruktion och anläggningsorder för det

Sida 7 (8) gällande driftläget och likadant för nästa driftläge). De tyckte att det borde vara möjligt att skriva ihop anläggningsordern och styrinstruktionen i ett dokument. På en fråga varför man har dubbla dokument så uppgav man att orsaken nog var historisk men att det nu fanns en möjlighet att förändra då man har flera relativt nytillträdda skiftchefer. Samtidigt påpekade de att det är ett omfattande arbete att skriva ihop dokumenten till ett. Man pekade också på att det borde gå att skapa ett digitalt system för att hantera genomförandesignaturer i driftens dagliga arbetsschema och arbetsschemat för revisionen. Alla personalkategorier skulle kunna signera sina genomförda prov elektroniskt. Det skulle då bli lättare för var och en att söka ut sina kvarvarande provningar eller kontrollera vilka prov som ännu inte signerats av. Bedömning av kravuppfyllelsen SSM bedömer att RAB uppfyller krav i SSMFS2011:3, kapitel 5, 3 b där det bland annat framgår att innan anläggningsdelar och anordningar som avses i kapitel 5, 3 tas i drift efter underhållsåtgärder eller andra ingrepp, ska en funktionskontroll göras för att verifiera anläggningens driftklarhet. SSM bedömer även att RAB uppfyller krav i kapitel 2, 8 som anger att den kärntekniska verksamheten ska ledas, styras, utvärderas och utvecklas med stöd av ett enhetligt ledningssystem som är så utformat att kraven på säkerhet, strålskydd och fysiskt skydd tillgodoses samordnat med övriga krav på verksamheten. Kapitel 2, 9, Punkt 6 anger att den som arbetar i den kärntekniska verksamheten ges de förutsättningar som behövs för att kunna arbeta på ett säkert sätt. SSM bedömer att kravet uppfylls men att de styrande dokumenten kan förbättras avseende att minska kompexiteten av att ha flera styrdokument som gäller samtidigt och även avseende andra mindre förtydliganden. Det finns också goda exempel på en anläggning som mycket väl kan tillämpas på de andra. Sammanfattningsvis finner SSM att Ringhals 2 och Ringhals 3 har stöd för att göra driftklarhetsbedömning. Alla personer i organisationen som SSM har pratat med framhåller vikten av en bra DKV och beskriver den som en grundbult kring vilken säkerheten byggs. Därför finns, som SSM ser det, goda förutsättningar för att ytterligare stärka och förbättra arbetet kring DKV. Enkelt uttryckt handlar DKV om att skiftchefen och DL3 (driftledning nivå 3) med trygghet slutligen ska kunna signera att anläggningen är driftklar. För att skriva under på detta så måste också ett förtroende finnas för processen som leder fram till signeringen. Förtroende bygger, som SSM ser det, på att rutinen är förståelig och transparant. Här finns förbättringar att göra och några exempel finns beskrivna nedan. Ringhals 2 har inte ett tydligt steg i anläggningsorden att sidbyte sker (se punkt 7.3 i Anläggningsorder 2013/13, 2250451). Det finns inget krav på signering av att oberoende kontroll genomförts eller att DL3 godkänt att sidbytet är genomfört. Jämfört med motsvarande steg vid byte av drifttillstånd DT7 till DT6 där det finns en större tydlighet (se punkt 8.3.2 och 8.3.4 i samma Anläggningsorder). Det finns också en gemensam instruktion som uppges styra DKV men den tycks mer beskriva olika aspekter av driftklarhetsverifiering och vad som är bra att tänka på. Därmed

Sida 8 (8) menar någon av de intervjuade att instruktionen inte tillför något till styrning av genomförandefasen. Man har också skapat ett teknikråd som ska arbeta med att utforma hur man på RAB ska arbeta med DKV. I teknikrådet finns olika yrkesgrupper representerade och de formar slutsatser om hur DKV ska göras och sedan förväntas berörda utifrån detta uppdatera sina instruktioner. Ringhals 3 har till skillnad från Ringhals 2 flera styrande dokument som gäller samtidigt. SSM förstår detta som att det är mer krävande att hantera drifttillståndbytet på Ringhals 3 än på Ringhals 2 speciellt om skiftchefen inte har stor erfarenhet. Ringhals 2:s deltalista förefaller ge ett gott stöd vid drifttillståndsbyten. Ringhals 3 har inte motsvarande stöd. SSM bedömer att det teknikråd som skapats för hantering av driftklarhet ytterligare förbättrar förutsättningarna för att få en heltäckande DKV-process. Ett forum där samtliga berörda personalkategorier deltar, inte bara utförande personal som drift och underhåll utan också personal som konstruktörer och montagepersonal, gör att DKV-rutinerna kan förbättras ytterligare. Andra notervärda omständigheter Vid inspektionen tog SSM del av två internrevisioner som är relevanta för DKV. Den som berör driftklarhetsverifiering (internrevison 1004) bedöms av SSM uppfylla de krav som ställs i SSMFS 2011:3, 2 kapitelet 8 avseende revision av tillämpligheten. Resultatet bedöms vara till nytta och ger ett antal insikter för RAB att behandla vidare. Den andra internrevisionen avseende rent system (internrevision 1204) är inte besvarad av berörd avdelning, SSM uppfattar att den är ett år försenad. Därför bedömer SSM att RAB för denna internrevision inte uppfyller intentionen i de krav som ställs i SSMFS 2011:3, 2 kapitlet 8 avseende att tillämpningen av ledningssystemet, dess ändamålsenlighet och effektivitet ska systematiskt och periodiskt undersökas av en revisionsfunktion. SSM anser att kravet förutsätter att hela processen, det vill säga att även svaren från berörd avdelning hanterats, ska genomföras på rimlig tid. SSM anser att RAB som organisation inte har slutfört internrevisionen förrän åtgärder är framtagna och överenskomna. SSM anser vidare att det är bra att det sker en dialog om resultaten, att granskning utförs och att detta förvisso får ta viss tid. Om aktivt arbete utförs för att förbättra kvalitet på rapport och åtgärder är det motiverat att tid används. Referenser [1] Mail från RAB, crqs avseende inspektionsrapport för kommunikation. 13 november 2013. Sändlista: För kännedom: Ringhals AB