FoU-rapport 2009-1 Cool kids KBT-behandling för barn med ångest Pia Enebrink, Fredrik Lecerof, Maria Silverberg och Petra Lindheim BUP-Signal
Cool Kids KBT-behandling för barn med ångest
Denna rapport kan beställas genom Utvärderingsenheten Barn- och ungdomspsykiatri i Stockholms läns landsting. Författarna och Stockholms läns landsting 2008 ISSN 1404-8353 Intellecta DocuSys AB, Västra Frölunda, 2008
Verksamhetschefens förord BUP i Stockholms specialenheter, varav BUP Signal är en, har ett mångfacetterat uppdrag. Enheterna ska bedriva kliniskt behandlingsarbete inom sina respektive specialiteter men också utgöra kunskapscentra inom sina områden. De ska samla kunskap, utveckla metoder, pröva deras effektivitet och implementera ny kunskap inom hela BUP-organisationen. Den här rapporten utgör ett utmärkt exempel på hur de olika delarna integreras i praktiskt arbete. Man har gjort en klinisk utvärdering av Cool Kids, en kognitiv beteendeterapeutisk modell för gruppbehandling av ångestproblem hos barn. Metoden har tidigare visat sig vara effektiv i studier vid utländska forskningskliniker. Här tar författarna steget från efficacystudier till kliniknära utvärdering i ett svenskt barnpsykiatriskt sammanhang. Därmed blir rapporten något så relativt ovanligt inom BUP som en strukturerad, systematisk klinisk prövning i real life. Patientmaterialet är litet och kontrollgrupp saknas, varför generaliseringsmöjligheterna naturligtvis är begränsade. Det hindrar dock inte, att det är en lovande ansats som bland annat kan utgöra en liten del i implementering och utvärdering av evidensbaserade metoder. Cool Kids har tidigare, med gott resultat, prövats och utvärderats i Sverige. BUP Signals arbete som beskrivs i rapporten tillför nu ytterligare kunskap om hur Cool Kids kan verka i svenska förhållanden, något som alltid är väsentligt i ett område där det sociala sammanhanget och det omgivande samhället är av väsentlig betydelse för hur behandlingsmetoder fungerar i praktiken. Arbetet är också intressant ur BUP-intern synvinkel. Genom att engagera ett stort antal medarbetare från lokala öppenvårdsmottagningar, bl. a. genom utbildning, har BUP Signal verkat i enlighet med sitt uppdrag som kunskapsförmedlare av KBT-metoder inom Stockholms barnpsykiatri. Samtidigt har man också genom den systematiska utvärderingen arbetat för spridning av ett utvärderande förhållningssätt, något som alltmer bör bli och börjar bli en del av den kliniska vardagen. Sten Lundqvist verksamhetschef för BUP:s specialenheter
Sammanfattning Bakgrund: Denna rapport beskriver en klinisk utvärdering av Cool Kids, en kognitiv beteendeterapeutisk (KBT) manual för gruppbehandling av ångestproblematik hos barn. Utvärderingen är gjord inom Stockholms Barn- och Ungdomspsykiatri (BUP) under åren 2006-2007. Vi som jobbat i projektet är psykologer, forskare och läkare på BUP-SIGNAL, en specialmottagning inom BUP-Stockholm, i samarbete med fyra enskilda öppenvårdsmottagningar. Syftet var att undersöka om en evidensbaserad manualbehandling som visats effektiv i forskningsstudier i Australien minskar barns ångest, rädslor och nedstämdhet, samt bidrar till ökad livskvaliteten när den ges inom svensk barnpsykiatri, av professionella med varierande KBT-erfarenhet. Metod: Ett flertal BUP-mottagningar kontaktades och bjöds in till utbildning och handledning i Cool Kids. Fem mottagningar med sammantaget 9 KBT/KT (kognitiv terapi)-utbildade behandlare ingick slutligen i projektet. Dessa genomförde minst en gruppbehandling för barn (8-12 år gamla) med ångestproblematik och deras föräldrar i enlighet med Cool Kids upplägg (Lyneham et al, 2003). Terapeuterna erbjöds handledning under behandlingen. Tjugofem barn (11 år i medelålder) och deras familjer deltog i gruppbehandlingen (93 % av de tillfrågade). Nio av barnen var flickor (36 %) och sexton pojkar (64 %). Av dessa 25 barn och familjer slutförde 23 behandlingen. Arton familjer (72 %) deltog i alla för- och eftermätningar med standardiserade barn- och föräldraformulär samt diagnostiska intervjuer med föräldrarna. Utöver detta ställdes även frågor om manualen till de deltagande terapeuterna. Resultat: Behandlingsutfallet var oberoende av barnets ålder och kön. Antalet barn utan diagnos före behandlingen var 4 (16 %) och efter behandlingen 17 (68 %), en skillnad på 52 procentenheter som var statistiskt signifikant. Särskilt barn med diagnosen separationsångest och generaliserat ångestsyndrom hade förbättrats. I barnens självrapportering framkom en signifikant minskning av separationsångest, generaliserad ångest och tvångsproblem, samt nedstämdhet med måttligt starka effektstorlekar (ES = 0.74-0.97), men inte för social fobi, rädsla för fysisk smärta eller paniksyndrom. Föräldrarna rapporterade tydliga förbättringar på alla skalor utom tvångssyndrom, med måttliga till starka effektstorlekar (ES = 0.71-1.27). Ingen signifikant förbättring framkom vad gäller barnens självrapporterade livskvalitet efter behandlingen. Studien hade enligt beräkningar god power, förutom för barnskattad
social fobi och livskvalitet, samt föräldraskattad tvångsproblematik. Terapeuterna var i stort nöjda med manualen och behandlingens utformning. Vissa anpassningar hade gjorts för att behandlingen skulle passa behandlingsgruppen. Diskussion: Resultaten tyder på minskad ångestproblematik även när Cool Kids-behandlingen ges i ett svenskt barnpsykiatriskt sammanhang. Man kan dock inte dra några säkra slutsatsen om att det är behandlingen som gav redovisad effekt. För att avgöra det krävs en randomiserad kontrollerad studie, eftersom liknande förbättringar kan ske utan behandling och denna utvärdering har inte haft någon kontrollgrupp att jämföra med. Evidensbaserade behandlingar, beskrivna i en manual på svenska, bör kunna ha ett stort värde på en barnpsykiatrisk mottagning. Den utvärderade gruppbehandlingen, Cool Kids, kan vara ett sätt för professionella att ge såväl barn som familjer behandling, samtidigt som familjerna får möjlighet att träffa andra med motsvarande problematik, får rollmodeller och tränar nya färdigheter. I den mån behandlingen fångar upp ett barn med ångestproblematik kan stora personliga och samhälleliga vinster göras.
Författarnas förord
Innehållsförteckning Inledning... 1 Definitioner... 1 Ångest: evolutionsperspektiv, normalutveckling och diagnostik... 2 Prevalens... 6 KBT-modell för utveckling och vidmakthållande av problematiken... 6 Evidensbaserade behandlingar... 8 KBT-behandlingar... 10 Individuell behandling av ångest hos barn: Coping Cat... 10 Föräldrainblandning och gruppbehandling för barn med ångestproblematik: FRIENDS... 11 Cool Kids: allmän ångestmanual för behandling av barn i grupp och familjeinblandning... 12 Modererande faktorer... 15 Hur fungerar behandlingen i klinisk vardag?... 15 Syfte och frågeställningar... 16 Metod... 17 Deltagare... 17 Barn och familjer... 17 Terapeuter... 17 För- och eftermätningar: Instrument... 18 Semistrukturerat diagnostiskt instrument: K-SADS P/L... 18 The Spence Children s Anxiety Scale (SCAS)... 18 Modifierad version av Nijmegen Motivation List 2 (NML2)... 18 Children Depression Inventory (CDI)... 19 Quality of Life Inventory (QOLI)- Hur jag känner för saker... 19 Styrkor och svårigheter hos barn (SDQ)... 19 Terapeutformulär... 20 Procedur... 20 Statistik... 22 Resultat... 23 Kön och ålder... 23 Ångestdiagnostik... 23 Ångestsymptom... 24 Nedstämdhet, livskvalitet och sammantagen problematik... 24
Jämförelse med normdata... 26 Motivationens roll... 26 Föräldrars upplevelser: Bra/dåligt med behandlingen... 26 Terapeuternas erfarenheter från behandlingarna... 27 Manualen:... 27 Exponeringen... 27 Ändringar i manualen... 27 Tillgång på mottagningen... 27 Praktiska svårigheter... 27 Vad man skulle vilja säga till nya gruppledare... 28 Terapeuter som inte deltog... 28 Terapeuter med KBT respektive KBT-erfarenhet... 28 Diskussion... 29 Minskning av ångestsymptom... 30 Motivation för behandlingen... 31 Påverkan på nedstämdhet och livskvalitet... 32 Klinisk signifikans... 33 Föräldrars reflektioner... 33 Hur resonerar terapeuterna?... 34 Svagheter och styrkor med utvärderingen... 35 Framtida behov och möjliga utvecklingsvägar... 35 Sammanfattning... 38 Litteraturförteckning... 39
Inledning Många barn och ungdomar beskriver mildare rädslor eller perioder med mer oro eller ångest under uppväxten (Kendall & Suveg, 2006). Att uppleva ångest är för de allra flesta människor en naturlig del av livet och kan ibland även hjälpa oss genom att bidra till ett ökat fokus på problematiska situationer. En del barn har dock starkare och mer ihållande rädslor eller oro som kan vara handikappande. När oron eller ångesten är mer påtagligt närvarande påverkas inte sällan flera områden av livet negativt, som utvecklingen av sociala färdigheter, vänskaps- och familjerelationer, skolsituationen, och tillägnandet av akademiska färdigheter (Woodward & Fergusson, 2001). Även om oron eller rädslan för en del barn kan försvinna utan några insatser, upplever många med tydlig ångestproblematik kontinuerliga svårigheter och minskad livskvalitet (Keller et al., 1992; Kovacs & Devlin, 1998). Studier visar också på en ökad risk för ångest-, depressions, och missbruksproblematik i vuxna år (Ferdinand & Verhulst, 1995; Woodward & Fergusson, 2001). I undersökningar av de samhälleliga kostnaderna för ångestproblem visar sig dessa vara höga. Indirekta kostnader, som sjukskrivningar och förtidspensioner, uppgick enligt en beräkning från 1996 till drygt 17 miljarder kronor per år i Sverige (Bolin & Jacobson, 2001). En tidig insats är därför eftersträvansvärd av flera skäl, framför allt för att minska lidande och medföljande svårigheter samt öka möjligheterna för ett barn att utvecklas positivt, men det finns även samhällsekonomiska vinster att göra. I denna rapport har vi utvärderat en australiensisk manual för behandling av ångestproblem hos barn, Cool Kids (Lyneham, Abbott, Wignall, & Rapee, 2003). Syftet var att undersöka hur denna fungerar inom en svensk barnpsykiatrisk kontext. Vi börjar med att ge en bakgrund till problematiken innan vi beskriver aktuella behandlingsalternativ, evidensen för dessa, och den aktuella studien. Definitioner Ordet ångest har sitt ursprung i de latinska orden angustia, obehag, och angustus, trånghet, som på engelska blev angwisshe (äldre engelska) och anguish, mental plåga, tortyr (jfr The American Heritage, 2007). Ångest har många olika betydelser och innebörder, vilka delvis varierar beroende på intensiteten och varaktigheten av ångestupplevelsen. Vid låg intensitet eller när den är snabbt övergående kan ångestbeteckningen beskriva en inre spänning som kan vara förståelig, eller en generell oro och olust. Vid högre intensitet eller varaktighet kan ångest beskriva upplevelsen av skräck eller ren 1
panik. I denna rapport använder vi ordet ångest för att beskriva en stark upplevelse och handikappande känsla samt för allmänna starka oroskänslor. Vi använder rädslor, oro, obehag framför allt för att beskriva mildare upplevelser, och lägger till uttryck som intensiv, uttalad, stark eller irrationell för att beskriva starkare intensitet. Rädsla används också vid specifika beskrivningar av problem. Ångest är en multidimensionell känsla, som påverkar såväl fysiologi, beteende och kognitioner (Lang, 1979). Vår kropp kan reagera fysiologiskt med ökad hjärtfrekvens, fjärilar i magen, andnöd, svettiga handflator, starkt påslag vid nya situationer. Vårt beteende påverkas så att vi kan stelna till, börja prata snabbt, och försöka komma bort från situationen. Riktar man uppmärksamheten mot sina tankar kan man ofta fånga upp negativt tänkande, orealistiska tolkningar av hur hotfull situationen är eller ens egna möjligheter att hantera den. Rädsla för att dö, förlora självkontrollen eller att bli tokig kan också finnas med i tankarna. Ångest: evolutionsperspektiv, normalutveckling och diagnostik Sett ur ett evolutionsmässigt perspektiv har ångest och rädsla haft ett överlevnadsvärde för människan. Vid upplevelse av hot mot ens fysiska eller känslomässiga person kan rädsla vara hjälpsam utifrån att den bidrar till en stressreaktion och att man flyr undan från eller kämpar och slåss i en farlig situation. Rädsla och ångest aktiverar det sympatiska nervsystemet, den s.k. fight-flight mekanismen, ett begrepp som myntades i början av 1900-talet av fysiologen Walter Cannon. Stresshormonerna adrenalin och noradrenalin utsöndras i kroppen som gör sig redo att möta faran. Exempelvis får de stora muskelgrupperna i kroppen mer blodtillförsel, vi andas snabbare, hjärtat pumpar mer blod. Detta leder bl.a. till hjärtklappning, att man börjar svettas, matsmältningen avtar, vi kan bli bleka och smärtkänsligheten minskar. Rädsla och ångest kan i sig också bidra till att man skärper sig, fokuserar och problemlöser kring svårigheter och utmaningar (se t.ex. Breitholtz, 2006). Det sympatiska systemet balanseras av det parasympatiska som allteftersom motverkar stressupplevelsen, med bl.a. hjälp av lugn-och-ro -hormoner som endorfiner och oxytocin. I vissa utvecklingsperioder är det normalt att ett barn uppvisar milda rädslor och ångest. Under spädbarns- och småbarnsåldern kan exempelvis rädslor som rör den omedelbara miljön vara tydliga, som rädslor för höga ljud, separation från föräldrarna, höjder, okända personer. Under förskoletiden kan vanliga teman vara att vara ensam eller mörkerrädsla. I och med den fortsatta utvecklingen av kognitioner kommer i senare åldrar abstraktare rädslor om 2
framtiden, att misslyckas, bli utvärderad, döden, kroppsskada och övernaturliga fenomen (Grills-Taquechel & Ollendick, 2007). I tonåren upp till vuxna år blir också teman kring döden, fara, social jämförelse eller fysiskt utseende vanligt förekommande. Ibland kategoriseras de vanliga rädslorna in i fem faktorer, baserat på ett instrument som ofta används för att utvärdera förekomsten och allvarlighetsgraden av barns rädslor (Fear Survey Schedule for Children Revised [FSSC-R], Ollendick, 1983). Dessa faktorer är rädsla för: kritik eller misstag, det okända, skada och små djur, fara och död samt medicinsk fara. Sammanfattningsvis har starka känslor som rädsla och ångest haft ett överlevnadsvärde genom att de hjälper oss att reagera vid hot och faror. Det är också normalt med milda rädslor eller oro under uppväxten med vissa teman som mer vanligt förekommande. När det som utlöser en kraftig ångestreaktion inte utgör något faktiskt hot, eller om dessa rädslor och obehag finns oftare än för andra barn i samma ålder och påverkar det dagliga livet, är ångesten inte längre funktionell eller normal utan dysfunktionell. Ibland uppfyller personen i fråga även kriterier för en så kallad ångeststörning enligt något av de klassifikationssystem som används (t.ex., Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders [DSM-IV]; American Psychiatric Association [APA], 1994). Ångest är den centrala komponenten för de problem som beskrivs inom gruppen ångestsyndrom i DSM-IV (1994). De ångeststörningar som ingår utgör en bred och mångfacetterad grupp som beskriver svårigheter med ett fåtal eller flera, begränsade eller generella, vardagliga eller mer ovanliga, situationer, företeelser och tillstånd. Till ångeststörningarna för barn och vuxna hör specifik fobi, social fobi, paniksyndrom med/utan agorafobi, tvångssyndrom (engelska: Obsessive Compulsive Disorder, OCD), posttraumatiskt stressyndrom (PTSS; engelska: Post Traumatic Stress Disorder, PTSD), generaliserat ångestsyndrom (engelska: Generalized Anxiety Disorder, GAD). Bland de störningar som diagnosticeras först hos barn eller ungdomar (debut före 18 år) är separationsångest (engelska: Separation Anxiety Disorder, SAD) ett ångestsyndrom. I tabell 1 ges en översikt över diagnoserna. Allmänt gäller för barn och ungdomar att rädsla och oro kan uttryckas som gråt, vredesutbrott, klängighet eller genom att barnet blir stelt av skräck. Dessutom behöver det inte som för vuxna finnas en insikt om att rädslan är överdriven eller orimlig och varaktigheten av problemen ska för barn ha varit minst sex månader vid specifik och social fobi, generaliserat ångestsyndrom (gäller även vuxna) och separationsångest. För en del diagnoser finns även ytterligare specificeringar av hur man ska tolka kriterierna för barn och ung- 3
domar (se DSM-IV, 1994; DSM-IV-TR, 2000, för kriterier och vidare diskussioner av svårigheterna). Tabell 1 Diagnos Beskrivning (för specifika kriterier, se DSM-IV, 1994) Specifik fobi Fobier definieras som en irrationell rädsla för en särskild företeelse, aktivitet, eller situation, vilket leder till en önskan om att undvika dessa. Ordet fobi kommer från grekiskan (phobia) och betyder skräck. Fobierna kan kategoriseras in i rädsla för levande varelser, blod/injektioner/skador, naturföreteelser, specifika situationer som transportmedel, hissar, tunnlar, eller annan form (t.ex., se andra kräkas, kräkas själv). Det är vanligt att personen utvecklar undvikandebeteenden eller uthärdar situationen under tydligt lidande. Social fobi Paniksyndrom Social fobi innebär en stark rädsla för en eller flera sociala situationer eller prestationssituationer, med en rädsla för att bete sig på ett förödmjukande eller pinsamt sätt. Att utsätta sig för de fruktade situationerna utlöser nästan alltid ångest. Vid social fobi hos barn ska belägg finnas för att barnet har en åldersadekvat förmåga att relatera socialt till bekanta personer. Rädslan ska också visa sig i kontakter med jämnåriga. Man kan specificera om rädslan är generaliserad och omfattar de flesta sociala situationer eller om den är specifik för vissa situationer. Vid paniksyndrom är symptomen återkommande oväntade panikattacker, och under en månads tid antingen ihållande ängslan för att få ytterligare attacker; oro för betydelsen eller följden av attacken; eller en tydlig förändring av beteendet med anledning av attackerna. Panikattacker definieras som avgränsade, hastigt påkommande attacker med intensiv rädsla eller skräck, då personen upplever symptom som t.ex. att tappa andan, hjärtklappning, kvävningskänslor, rädsla för att bli tokig eller mista kontrollen. Dessa förklaras inte bättre med annan psykisk problematik som social eller specifik fobi, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, 4
Paniksyndrom forts. Tvångssyndrom, OCD Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD Generaliserat ångestsyndrom, GAD separationsångest. Vid agorafobi finns även en rädsla att befinna sig på platser eller i situationer som det kan vara svårt eller genant att avvika från eller där hjälp inte är tillgänglig, ifall en oväntad panikattack skulle komma. Dessa situationer undviks eller uthärdas med starkt obehag eller rädsla. I diagnosen tvångssyndrom ingår tvångstankar och tvångshandlingar. Tvångstankar definieras som återkommande, envist påträngande och meningslösa idéer, tankar, bilder eller impulser, vilka inte bara kan förstås som överdriven oro för verkliga problem, personen försöker att ignorera dessa, och det finns en insikt om att tankarna härrör från personen. Tvångshandlingar/ritualer är ett upprepat beteende som svar på en tvångstanke, som utförs för att minska obehaget/ångesten och risken för att tvångstanken ska ha rätt. Tvångshandlingar/ritualer kan också vara koverta, dvs. utföras utan yttre handling. Vid posttraumatiskt stressyndrom har personen varit utsatt för en traumatisk händelse och upplevt, bevittnat eller konfronterats med en eller flera händelser som innebar död, allvarlig skada eller hot mot den egna personen eller andra. Den traumatiska upplevelsen återupplevs bl.a. genom plågsamma minnesbilder och mardrömmar, stimuli som associeras med traumat undviks, och det finns ihållande symptom på överspändhet. Under minst sex månader har personen haft en överdriven rädsla och oro (förväntansångest) inför flera händelser eller aktiviteter och haft svårt att hantera oron. Tre av sex symptom (ett symptom för barn) som rör rastlöshet/vara på helspänn, lätt bli uttröttad, svårigheter koncentrera sig, irritablitet, muskelspänning, eller sömnstörning ska ha förekommit. 5
Separationsångest Separationsångest tillhör gruppen övriga störningar hos spädbarn, barn eller ungdomar, utifrån att problemen ska ha debuterat före 18 års ålder. Svårigheterna som ska ha varat i minst en månads tid gäller en för åldern/utvecklingsnivån avvikande och överdriven ängslan att lämna hemmet eller vårdnadshavaren. Detta märks genom en återkommande orimlig vånda och rädsla över att förlora närstående, oro för en olycklig händelse som skiljer barnet från den person barnet är fäst vid, motvilja eller vägran att gå till skolan pga separationsrädsla, rädsla eller motvilja mot att vara ensam eller ensam hemma, motvilja eller vägran att gå och lägga sig utan närstående person i närheten eller sova borta, återkommande mardrömmar om separation, återkommande klagomål över fysiska symtom när barnet ska lämna eller har lämnat den det är fäst vid. Prevalens Förekomsten av ångestproblem hos barn och tonåringar i befolkningen rapporteras till mellan 2.4% och 17 % (Boyd, Kostanski, Gullone, Ollendick, & Shek, 2000; Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003; Kashani & Orvaschel, 1988). Procenttalen varierar beroende på studie, barnets ålder och diagnos. Det är vanligt med hög grad av komorbiditet, dvs. samsjuklighet, mellan olika ångeststörningarna och med depression (Costello et al, 2003). KBT-modell för utveckling och vidmakthållande av problematiken Det finns olika teorier och hypoteser kring varför ångeststörningar uppstår och vidmakthålls. I KBT-modeller, som utgör grunden för de evidensbaserade behandlingar som rekommenderas idag (se stycke nedan), utgår man från att en biologisk sårbarhet samspelar med tidiga negativa livserfarenheter eller brist på positiva rollmodeller, vilket påverkar hur vi reagerar fysiologiskt, vår tendens till olika kognitioner samt känslor och bidrar till vårt vardagliga handlande. En anledning till att problemen kvarstår, vidmakthålls, kan vara att personen med ångest helst vill fly från eller undvika situationer som upplevs som obehagliga, hotfulla och ångestfyllda även om andra inte ser dessa situationer eller händelser som reella hot. Flykt, undvikanden och säkerhetsbeteenden (man gör något/har något med sig för att känna sig trygg) eller 6
ritualer lindrar ångesten på kort sikt. På lång sikt riskerar de dock att få oss in i en ond cirkel som bidrar till ökade ångestproblem. Genom dessa beteenden lär man sig inte att man kan hantera situationen och obehaget, eller att ångesten efter en stund minskar av sig själv genom det parasympatiska systemets effekt och genom habituering till det man tycker är obehagligt (se bild 1). Detta kallas för att vi hamnar i en ångestfälla, där beteenden som flykt och undvikanden blir förstärkta genom att ångesten minskar för stunden, men snart återkommer på nytt genom samma eller nya utlösande situationer, triggers (se bild 2). På lång sikt riskerar vi därför att krympa vårt livsutrymme genom att vi inte längre gör saker vi tycker är njutningsfulla pga att det är för jobbigt eller medför för stora upplevda risker. Ur ett kognitivt perspektiv, i en social informationsprocessmodell för ångest, föreslås att barn med ångest har en större tendens att selektivt uppmärksamma information som signalerar hot, tolka osäkra situationer som hotfulla, attribuera fara till situationer, förvänta sig negativa utfall av händelser, och prioritera personlig säkerhet i motsats till måluppfyllelse eller framgång (Daleiden & Vasey, 1997; Puliafico & Kendall, 2005). Framför allt har det första skedet, att uppmärksamma och övervärdera hotet i en situation bekräftats i forskningen (Puliafico & Kendall, 2005). Även miljön runtomkring barnet kan bidra till att minska eller öka risken för att ångestproblematiken vidmakthålls. Exempel på faktorer hos föräldrarna som setts kunna förekomma oftare vid ångestproblematik hos barn är hög föräldrakontroll, föräldrars egen ångest, och att ge förstärkning när barnet använder undvikande-strategier (för en översikt, se Kendall & Suveg, 2006). Familj, vänner och lärare kan genom att låta barnet slippa medverka/delta i ångestfyllda situationer och ibland låta barnet göra annat som det uppskattar (t.ex., barnet vågar inte leka med andra och får stanna inne och titta på roliga TV-program för att ha trevligt) bidra till att problematiken vidmakthålls. Exempelvis var mammor till högt ängsliga flickor mer benägna att gripa in i dotterns problemlösning och inte vänta in flickornas egna försök (Krohne & Hock, 1991). För respektive ångeststörning kan en KBT-modell för vidmakthållande av problematiken specificeras med sådant som särskilt poängteras vid tillståndet (t.ex., vid social fobi; självmedvetenhet, självbild, säkerhetsbeteenden) (se vidare t.ex., Öst, 2006). 7
Bild 1. Ångestkurvan Ur Lindheim, P., & Enebrink, P. (2006). Kognitiv beteendeterapi i grupp för ungdomar med tvångssyndrom. BUP-SIGNAL. Återgiven med tillstånd. Bild 2. Ångestfällan Inre/yttre trigger Obehag Fast i fällan Flykt/ritual/säkerhetsbeteende Obehag Evidensbaserade behandlingar Ett flertal, över tjugo, kontrollerade behandlingsstudier har gjorts för ångestproblematik hos barn (se Comptom et al., 2002). De sammantagna resultaten från dessa studier visar att mellan ca 50-90 % av barnen blir signifikant förbättrade av behandlingen och att resultaten står sig vid utvärderingar upp till 6 år efter behandlingen. En Cochrane-rapport (James, Soler, & Weatherall, 2005), inkluderade 12 studier av god kvalitet och visade på en sammantagen 8
minskning av ångestdiagnos för 56 % (intention-to-treat) respektive 64.4 % (de som genomförde behandlingen) av barnen i KBT-behandling, jämfört med 28.2% respektive 21% för kontrollgruppen. I tabell 2 ges en sammanställning av evidensbaserade behandlingar för barn och ungdomar med olika ångeststörningar. För evidensstyrka (I) väl etablerad (well established) (enligt Task Force, 1995) ska minst två randomiserade kontrollerade studier finnas som visar på god effekt jämfört med annan behandling eller placebo, varav minst en studie ska vara utförd av en annan forskargrupp. Alternativt kan också ett stort antal single-case design experiment (fallstudier) som visar god effekt utgöra underlag för denna evidensstyrka. För evidensstyrka (II) troligen effektiv (probably efficacious) ska det finnas en till två randomiserade kontrollerade studier av god kvalitet eller ett fåtal upprepade fallstudier som visat på god effekt. Tabell 2.Översikt över evidensbaserade behandlingar för barn och ungdomar med ångest. Diagnos Evidensstyrka I Evidensstyrka II Specifika fobier och Exponering, deltagande KBT, filmad modell social fobi modellering OCD Exponering med responsprevention (ERP) ERP (Ollendick et al) Separationsångest, GAD KBT KBT (Ollendick et al) BT Källor; Öst, L-G. (2004), Ollendick et al. (2006), SBU (2005). När en referens finns återgiven efter behandlingskomponenten innebär detta att denna referens bedömt evidensstyrkan annorlunda än övriga. Som ses finns det för barn och ungdomar med ångestproblematik (särskilt vid separationsångest, generaliserad ångest samt social fobi) starkt stöd för KBT, med effekter som kvarstår vid uppföljningar upp till två år. Vid specifika fobier har exponering god effekt, och vid tvångssyndrom exponering med responsprevention. Förekomst av mer än ett ångestsyndrom verkar inte påverka behandlingsresultaten negativt. 9
KBT-behandlingar KBT-behandlingar av ångest hos barn bygger på samma principer som behandlingar för vuxna med ångest men modifieras för att passa barns utvecklingsnivå, kognitioner, känslor, förmågor och svagheter och det sammanhang barnet befinner sig i (Barrett, 2000). Lekfullhet, praktiska material och övningar, samt ett varmt och humoristiskt terapeutiskt förhållningssätt präglar behandlingen. Vanliga inslag är: registreringar psykoedukation målformulering utbildning om känslor/tankar avslappningsfärdigheter kognitiva tekniker problemlösning modellering, rollspelsövningar exponering social färdighetsträning responsprevention (vid tvångssyndrom) hemuppgifter återfallsprevention booster sessions Individuell behandling av ångest hos barn: Coping Cat I en av de första KBT-manualerna för behandling av ångest hos barn, Coping Cat, (Kendall, 1992), överfördes kunskapen om hur barn med ångest feltolkar situationer, sin förmåga och omvärlden och agerar utifrån detta, samt hur familjemedlemmar och vänner kan vara delaktiga i att vara modeller för och förstärka en ångestproblematik till ett behandlingsformat. Behandlingsmanualen utvecklades för individuella kontakter med barn med ångeststörningar i åldrarna 7-13 år. En motsvarande manual finns nu också för tonåringar, C.A.T. project (Kendall, Choudhury, Hudson, & Webb, 2002). Behandlingen arbetades särskilt fram för barn med separationsångest (SAD), generaliserat ångestsyndrom (GAD), och social fobi (SoF), men förväntas också kunna hjälpa barn med andra ångestproblem som specifik fobi, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), eller tvångssyndrom (OCD). Syftet med behandlingen är inledningsvis att terapeuten lär barnet att identifiera sina känslor och rädsloreaktioner, som hur kroppen reagerar och hur man tänker när man är orolig, och använda dessa som signaler för att börja med copingstrategier 10
som avslappning och att andas lugnare. Dessutom lär terapeuten barnet att komma ur tankeprocesser där sannolikheten för hotfullhet, negativa händelser eller negativt utfall övervärderas, bl.a. genom att träna på alternativa tolkningar av situationer. Genom att i små steg närma sig det barnet är rädd för (exponering utifrån en hierarki) ger terapeuten barnet möjlighet att lära sig att situationen kan hanteras och att man kan stå ut med ångesten, något som barnet ofta inte lärt sig på grund av undvikanden (se ångestkurvan, bild 1). Genom att barnet i behandlingen utvecklar färdigheter för att handskas med det som rör rädslan, får barnet erfarenheten att händelsen inte är lika jobbig som förväntat, den fruktade konsekvensen mindre trolig och mindre negativ än vad som uppskattats, och att barnet kan hantera situationen. Syftet är inte att få bort ångesten, utan att bygga verktyg för att stå ut med ångest i framtiden. Terapeuten är viktig för att modellera hur man står ut med obehag, ej endast att man gör det, och illustrera strategier som kan vara hjälpsamma, t.ex. vad man säger till sig själv när man blir rädd och hur man gör problemlösning. Coping Cat har betecknats som en troligen effektiv ( probably efficacious ) behandlingsmetod i flera genomgångar av forskningsstödet (Kazdin & Weisz, 1998; Ollendick & King, 2000). Exempelvis jämförde Kendall (1994) KBTbehandling för 27 barn i åldrarna 9-13 år med 20 barn i en väntelistegrupp, där 64 % inte uppfyllde kriterier för någon diagnos efter behandlingen. Detta var signifikant fler än kontrollgruppens 5 %. Resultaten stod sig huvudsakligen vid uppföljningen 3-5 år senare (Kendall & Southam-Gerow, 1996). Coping Cat har stått modell för utvecklande av andra generella ångestmanualer, som de australiensiska manualerna Coping Koala, 1999 omnämnd till FRIENDS (Barrett, Lowry-Webster, & Turner, 2000), Coping Kids och Cool Kids (Lyneham, Abbott, Wignall, & Rapee, 2003). Föräldrainblandning och gruppbehandling för barn med ångestproblematik: FRIENDS I den individuella behandlingen får barnet med ångest hjälp att hantera sina ångestupplevelser och jobbiga situationer. Samtidigt finns barnet i ett sammanhang där även föräldrar, syskon, och vänner kan påverka barnets fungerande. Exempelvis finns det som tidigare beskrivits forskning som pekar på ett samband mellan ångest och överinvolverat föräldraskap (Hudson & Rapee, 2001). Barnets fungerande behöver därför även ses i sin kontext, i ett sammanhang. Utifrån detta perspektiv vidareutvecklades former för föräldramedverkan i behandlingsmanualen FRIENDS (Barrett et al., 2000). Utöver 11