Om vägledningsdokumentet

Transkript

1 Ångesthosbarnochunga medpsyki skohäl sa PÅHUSLÄKARMOTTAGNI NGELLERBARN-OCHUNGDOMSMEDI CI NSKMOTTAGNI NG

2

3 Ångesthosbarnochunga medpsyki skohäl sa PÅHUSLÄKARMOTTAGNI NGELLERBARN-OCHUNGDOMSMEDI CI NSKMOTTAGNI NG

4 Om vägledningsdokumentet Författare: Sigrid Salomonsson, psykolog och enhetschef på Hamnen, Gustavsbergs vårdcentral Granskat av referensgrupp: Kersti Ejeby (verksamhetschef, Gustavsbergs vårdcentral), Charlotte Oja (allmänläkare, Capio Farsta vårdcentral), Peter Ericson (verksamhetschef, BUP Sydväst), Emma Högberg (leg psykolog, Psykologklinken Barnsektionen, Astrid Lindgrens Barnsjukhus), Louise Lettholm (chefspsykolog, Psykologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset), Annelie Klassen (psykolog, Sigtuna-, Norrviken- och Valsta vårdcentral), Lena Bivebäck (psykolog, Praktikerstjänst Råcksta/Vällingby Närvårdsmottagning), Ulrika Wallbing (sjukgymnast, fysioterapeut, Psykiatri barn och ungdom), Helena von Schewen (sektionschef, Maria Ungdom, Beroendecentrum), Bonna Dahl (barnläkare, Gustavsbergs vårdcentral), Malin Bergström (konsultpsykolog, BHV Nord), Fredrika Gauffin (barnläkare, BUMM Liljeholmen), Katrin Engel (allmänläkare, Boo vårdcentral), Kristina Laurell Laroussi (handläggare, Hälsooch sjukvårdsförvaltningen) och Gertrud Wahlund (handläggare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen) Granskat av Spesak: Helena Martin (Barn- och ungdomsmedicin), Thomas Wohlin (Allmänmedicin) och Olav Bengtsson (Barn- och ungdomspsykiatri) Gäller för: Husläkarmottagningar och Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar med tilläggsuppdrag i Stockholms läns landsting Publicerat: (version 1) Vägledningsdokumentet finns på Omslag och grafisk form: Carina Ekner, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

5 Vårdnivå Enheten för barn och ungas psykiska hälsa Enheten för barn och ungas hälsa på barn- och ungdomsmedicinsk mottagning (BUMM) eller husläkarmottagning (HLM) behandlar mild till medelsvår ångest hos barn och ungdomar i åldern 0-18 år, med hjälp av legitimerad psykolog och eventuellt socionom. Då majoriteten av behandlingarna, som idag har evidens, för psykisk ohälsa bygger på kognitiv beteendeterapi (KBT), är det viktigt att denna kompetens finns på mottagningen. Detta gäller i synnerhet vid ångestsyndrom. Läkare på BUMM eller HLM Enheterna för psykisk hälsa (även kallade första linjen) ligger i anslutning till barnläkarmottagning (BUMM) eller husläkarmottagning (HLM) och tillgång till läkarkompetens är viktig. Barn som visar tecken på somatiska besvär ska erbjudas läkarundersökning. Barn- och ungdomspsykiatrisk specialistnivå (BUP) BUP behandlar medelsvår till svår ångest eller komplicerade fall med t.ex. samsjuklighet med annan psykisk ohälsa som depression, neuropsykiatri eller utagerande beteende. Måttlig till svår ångest karaktäriseras av att barnet upplever starkt lidande, har befästa undvikandebeteenden och/eller ritualer och får svårt att klara viktiga delar i sitt liv som skola, fritidsaktiviteter, att umgås med vänner eller upprätthålla rutiner kring mat, sömn och hygien. Patienter som inte blir hjälpta av insatser i första linjen bör remitteras till BUP. Patienter som bedöms vara i behov av medicinering för psykisk ohälsa ska remitteras till BUP. Patienter med PTSD är en mindre grupp och ofta finns komplikationer kring trauma varför man bör överväga remiss till specialistnivå/bup. Det är dock viktigt att ha kunskap om trauma och i vissa fall kan det vara lämpligt att ge åtminstone initial behandling. Funktionsmåttet C-GAS och svårighetsskattningar av ångestproblematik med självskattningsskalor och diagnostisk intervju är till hjälp för att bedöma vårdnivå. En föreslagen gränsdragning mellan första linjen och BUP är C-GAS 60. Symtom/kriterier Symtom på ångest kan variera mellan individer, tillstånd och i olika åldrar. Vanliga symtom är oro, kroppsliga symtom som spänning, huvudvärk och magont och undvikanden av ångestladdade situationer och känslor. Barns rädsla och ångest påverkas av deras utvecklingsnivå. Rädsla att skiljas från föräldrarna är vanligt hos de yngsta barnen. För de yngsta barnen är det ofta konkreta företeelser som höga ljud eller specifika miljöer som skrämmer. Förskolebarns rädsla kan gälla mörker eller fantasifigurer medan äldre barn kan oroa sig för djur eller för att de själva eller föräldrarna ska skadas eller komma ifrån varandra. För äldre barn och ungdomar är rädsla att inte bemästra sociala situationer, skol- och idrottsprestationer, utseende och sexualitet vanligt. Ångestsyndrom (enligt DSM IV) innefattar paniksyndrom, agorafobi (torg- och cellskräck), specifik fobi, social fobi, separationsångest, generaliserat ångestsyndrom (GAD), tvångssyndrom (OCD), posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och ångestsyndrom UNS. Ångestsyndromen skiljer sig i uttryck men präglas alla av överdriven rädsla och undvikanden som orsakar lidande, hindrar åldersadekvata och adaptiva beteenden och utgör en funktionsnedsättning för individen. Ångest och rädslor kan gälla dels yttre situationer som att åka 1

6 buss eller tala inför klassen, dels inre händelser som tankar, känslor, kroppsförnimmelser eller minnen. Samsjukligheten mellan olika ångestsyndrom och med andra psykiska tillstånd är mycket hög. Barn med ångestproblem har också ökad risk att utveckla somatiska symtom som magont, huvudvärk och kroppslig spänning, liksom sömnproblem med svårigheter att somna in eller att somna om efter nattliga uppvaknanden. Specifik fobi Specifik fobi innebär rädsla för vissa saker eller situationer. Hos barn är det vanligt med fobier för djur som hundar, ormar och spindlar, blod, sprutor, höga ljud och naturfenomen. Specifika fobier kan starta när som helst i livet men hos barn från 3-4 års ålder och framåt. Barn har svårare att uttrycka katastroftankar än vuxna och tycks ha mer diffusa tankar kring vad som kan hända. De har mer fokus på den fysiska upplevelsen av rädslan. I behandling innebär det mer koncentration på normalisering, exponering och positiv förstärkning av framsteg än beteendeexperiment och ifrågasättande av tankar. Prevalensen är cirka 5 procent hos barn men ökar till procent hos tonåringar. Social fobi Många människor kan känna nervositet när de ska tala inför en större grupp, prata med en lärare, arbetsgivare eller annan viktig person eller om de ska gå på kalas eller äta middag med helt nya personer. Om rädslan gör att man inte går till skolan för att slippa redovisningen, tackar nej till att gå bort och undviker samtal med viktiga personer får det stora konsekvenser för hur ens vardag fungerar. Det brukar kallas för social ångest och innebär att man är rädd utöver det vanliga för hur andra människor kommer att bedöma den man är, vad man säger och vad man gör. Social fobi tycks börja i skolåldern, eller kanske märks mer tydligt då. Många med social fobi kan minnas situationer i skolåldern då rädslan betingats och blivit värre, men samtidigt beskriver de flesta att de alltid varit blyga och tillbakadragna. Social fobi drabbar cirka 10 procent av barn och unga. Personer med social fobi har inte bristande social förmåga, de blir bara blockerade när ångesten är hög. I vissa fall märks det knappt utåt, i andra fall kan personen te sig stel och blyg. När personer med social fobi känner sig avslappnade, med familjen och bästa vännerna, märks inte problemen. Vanligtvis blir det här ett allt större problem med ökande ålder eftersom mer vikt läggs vid sociala kontakter och kompisgäng från mellanstadiet och i tonåren. Tyvärr tenderar ångest att förstärkas om man fortsätter undvika sociala situationer och upplever att man upprepade gånger misslyckas i sociala kontakter. Det är därför angeläget att hjälpa till att bryta mönstret så tidigt som möjligt. Social fobi kan vara specifik och endast röra t.ex. talängslan eller mer generell och finnas i nästan alla sociala situationer. Separationsångest Separationsångest är den vanligaste ångestproblematiken hos yngre barn. Vid separationsångest upplever barnet överdriven ängslan vid separation från hemmet eller från personer som barnet är starkt känslomässigt bundet till, oftast föräldrarna. Att reagera kraftigt på separation från sina anknytningspersoner är en normal reaktion i barnets tidiga utveckling, men brukar senare klinga av. Vid separationsångestsyndrom upplever barnet ihållande och överdriven oro för att förlora eller komma bort från sina anknytningspersoner. Ångesten kan uttrycka sig som vägran att gå till förskola eller skola, delta i fritidsaktiviteter, sova över hos andra, ihållande och överdriven rädsla för att vara ensam eller katastroftankar om att något hemskt ska hända barnet eller föräldrarna då de är åtskilda. Barnet kan vägra att somna utan att vara i närheten av sina anknytningspersoner, ha upprepade mardrömmar med temat separation eller ha fys- 2

7 iska symtom som huvudvärk, illamående eller kräkningar vid separation (eller befarad separation) från anknytningspersonerna. Diagnosen separationsångest sätts bara hos personer under 18 år. Separationsångest är en av de vanligaste ångeststörningarna hos barn och har samband med senare paniksyndrom. Det är vanligare bland barn i lägre åldrar än i tonåren. Prevalensen är cirka 4 procent. Generaliserat ångestsyndrom (GAD) Typiskt för generaliserad ångest är ihållande och överdriven ångest och oro inför många situationer och företeelser. Barnet eller ungdomen har svårt att tolerera osäkerhet och reagerar på upplevda kommande faror med spänning, oro, katastroftankar, undvikanden och säkerhetsbeteenden. Ångesten och oron upplevs som okontrollerbar, är utbredd och kan kretsa kring familj, skola, kamratkontakter och liknande. Så småningom kan ångesten leda till att man får svårt att sova, blir lättirriterad och undviker att lämna hemmet. Man kan vara rädd för att bli lämnad (separationsrädsla) eller vara rädd för mörker. Kroppsliga symtom som till exempel magont, huvudvärk och muskelvärk är vanliga. GAD debuterar från cirka 8 år och är vanligare i tonåren. Det förekommer dock även hos yngre barn och kan då vara svårt att skilja från separationsångest. Hos mindre barn kan de kroppsliga symtomen vara mer övervägande än uttalade orostankar. Symtomen kan också kännas igen genom att barnen ber omgivningen om försäkringar och att de ofta vill göra saker näst intill perfekt. Prevalens är cirka 6 procent bland barn och unga. GAD är vanligt även bland vuxna och ett av de mer svårbehandlade ångesttillstånden. Det är mycket angeläget att hjälpa barn tidigt att bryta orosspiraler så att det inte blir etablerade mönster som finns med hela livet. Panikattacker, paniksyndrom och agorafobi En panikattack yttrar sig som en plötslig och oväntad episod med hjärtklappning, tryck över bröstet, andnöd, svettning och yrsel. Ofta förstår man inte varifrån symtomen kommer och man kan därför uppleva dem som tecken på allvarlig sjukdom. Om panikattackerna kommer ofta och rädslan för attackerna och dess konsekvenser är så stora att de påverkar ens liv brukar det kallas för paniksyndrom. Agorafobi (torgskräck) hänger ofta samman med panikattacker och innebär att man undviker platser som är svåra att lämna om man skulle få en panikattack. Paniksyndrom är vanligare från tonåren och yttrar sig då ungefär som hos vuxna. I enstaka fall kan det debutera redan i åldern 8-10 år. Prevalensen är cirka 1 procent hos barn och unga. Tvångssyndrom (OCD) Hos den som har tvångssyndrom (OCD) fastnar tankarna i vissa banor, vilket känns obehagligt och ångestfyllt. För att skingra tankarna gör man upprepade tvångshandlingar som upplevs som lugnande. Efterhand kan tvångshandlingar och tvångstankar helt ta över och bli ett stort hinder både för den som är sjuk och för familjen. Hos barn är det ofta tydligare med tvångshandlingar än tvångstankar. Tankarna kretsar ofta kring död, olycka, sjukdom och handlingar kring kontrollerande, tvättande, räknande, neutraliserande av hemska tankar med goda tankar, eller ritualer som att arrangera saker på särskilda sätt. Familj blir ofta involverad i barnens tvång och ombeds delta och underlätta ritualer. Barn har ofta magiskt tänkande och behöver trygghetsskapande rutiner men tvångshandlingar går utöver detta och upptar mycket av barnets tid och uppmärksamhet. Tvångssyndrom brukar debutera från 10-årsåldern men kan förekomma tidigare. Prevalens 0,5-2 procent bland barn och unga. 3

8 Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) innebär att man återupplever en mycket svår händelse, som till exempel misshandel, sexuella övergrepp, olyckor och krigssituationer. PTSD kan utlösas av enstaka trauman men också av försummelse, mobbning och lågintensiva svårigheter som pågått över tid. Ett barn med PTSD kan verka helt avstängt från sina känslor och kan i stället leva ut sin smärta i teckningar eller lek. Barn liksom vuxna reagerar mycket olika på hotfulla händelser. Vissa kan med hjälp av omgivning och egna sätt att hantera känslor och tankar bearbeta det som händer och gå vidare utan större svårigheter medan andra blir traumatiserade med svårhanterade symtom. Det är viktigt att våga prata med barn om svåra händelser men ha förståelse för att barn uttrycker sig på sitt sätt och i sammanhang och tillfällen som passar dem. Prevalenssiffror för PTSD är mycket varierande och osäkra. Epidemiologi Ångestsyndrom är ett av de vanligaste uttrycken för psykisk ohälsa hos barn och unga. Ångeststörningar debuterar vanligen i barndomen och självläker vanligen ej utan tenderar att förvärras och obehandlade leder det ofta till psykisk ohälsa i vuxen ålder, med fortsatt ångeststörning och ofta sekundär nedstämdhet. Sammantaget i åldersgruppen 4-20 år drabbas upp till 12 procent av ångeststörningar enligt kriterier i DSM-IV. För barn 0-3 år är prevalenssiffrorna mycket osäkra. Före och under puberteten är könsfördelningen jämn, därefter är det vanligare hos flickor. Subkliniska symtom (tecken på men uppfyller ej alla kriterier för diagnos) på överdriven ängslighet hos barn finns hos procent. För många vuxna med ångestsyndrom debuterade problemen redan i barndomen eller tonåren. Ångestdiagnoserna är desamma för barn och vuxna med tillägget separationsångest som bara används för barn och ungdomar. Förekomst, symtom och behandling av ångest skiljer sig till viss del mellan barn och vuxna. Exempelvis tycks panikångest och agorafobi vara vanligare bland vuxna. Separationsångest och specifik fobi är vanligt hos mindre barn. Social fobi, GAD och tvångssyndrom kan debutera i skolåldern medan paniksyndrom sällan etableras förrän i senare tonår. Barn har ofta tydliga undvikanden och ritualer inte alltid kopplade till konkreta ångesttankar. Ångest och oro är vanliga symtom och ses ofta i kombination med andra tillstånd procent har mer än en ångestdiagnos och många har sekundär eller samtidig depression. Särskilt vid tvångssyndrom är det vanligt med komorbid ADHD. Riskfaktorer Både omgivningsfaktorer och barnets egen disposition påverkar risken att utveckla ångestproblematik. Hereditet Temperament (hämmad/blyg, barnet reagerar med rädsla/oro snarare än nyfikenhet i nya situationer) Otrygga eller desorganiserade anknytningsmönster Neurologisk och somatisk reaktivitet inför sådant barnet uppfattar som skrämmande Modellinlärning: Nära anhöriga visar stark rädsla och undvikande av ångestladdade situationer vilket gör att barnet tar efter Situationer där barnet blivit skrämt/traumatiserat och betingat ångest och rädsla till exempelvis en social situation Överbeskyddande omgivning som förstärker och underlättar barnets undvikande av ångestframkallande situationer alternativt en kritisk och kontrollerande föräldrastil där barnet inte får hjälp att närma och vänja sig vid det som upplevs som skrämmande 4

9 Mobbning Långvarigt ogynnsamma uppväxtförhållanden Differentialdiagnoser Depression Depression kan likna ångestsyndrom då även det leder till undvikanden och tillbakadragenhet. Depression är även en vanlig följd av obehandlad ångest. Utred i vilken omfattning barnet upplever nedstämdhet och minskad glädje i livet och om detta är en följd av att barnet börjat undvika ångestladdade situationer eller om depressionen kommit först. Vanligen debuterar depression senare än ångest och är vanligt från tonåren. Prognosen för behandling av ångestsyndrom är ofta godare än för behandling av depression. Typiska symtom på depression: Minskad glädje, energi och företagsamhet Socialt tillbakadragande Tillbakagång i utvecklingen Minskad/ökad aptit Ökad irritabilitet Trötthet Koncentrationssvårigheter Tankar på att inte vilja leva eller att skada sig själv ADHD och ADD Funktionsnedsättningar avseende uppmärksamhet och hyperaktivitet kan ibland likna ångestsyndrom och samsjuklighet är vanligt. Exempelvis kan ångest leda till svårigheter att koncentrera sig då fokus hela tiden är på ångestladdade situationer eller ångestsymtomen själva. Det är viktigt att avgöra om överaktivitet och koncentrationssvårigheter beror på oro eller funktionsnedsättning då behandlingarna skiljer sig åt. Även för barn och ungdomar med ADHD- och ADD-diagnoser är det dock viktigt att ångestproblematiken behandlas. Typiska symtom vid ADHD och ADD: Hyperaktivitet Impulsivitet Svårt med koncentration i t.ex. skolarbete Svårt att ta in instruktioner Svårt att planera och organisera sin tid och aktiviteter Glömska Lättdistraherad Autismspektrumstörning Funktionsnedsättningar inom autismspektrum kan ibland likna ångestsyndrom och det är vanligt att personer med diagnos inom autismspektrum också lider av ångestsyndrom. Exempelvis kan stereotypier likna tvångshandlingar och det är bra att kartlägga om dessa handlingar är ångestdrivna eller ej. Vidare kan svårigheter med socialt samspel och kommunikation ibland likna social ångest och även här är det viktigt att skilja färdighetsbrister och ointresse från ångest. Vanligen behandlas personer med autismspektrumstörning inom specialistvården då det är mer tidskrävande och anpassning av behandling ofta är nödvändigt. 5

10 Typiska symtom vid autismspektrumstörning: Svårigheter med socialt samspel Feltolkning av sociala signaler, svårt med kommunikation Fixering vid rutiner, stereotypa ritualer, detaljer, specialintressen Somatiska tillstånd Barn som visar tecken på somatiska symtom ska erbjudas läkarunderökning. Kom dock ihåg att somatiska tillstånd liksom sömnstörningar, som är sekundära till ångesstörningar, är vanligt. Tecken på behov av läkarbedömning är: Barnet står still eller går tillbaka i sin psykomotoriska utveckling Somatiska symtom som magont, huvudvärk, hjärtklappning, andningssvårigheter, svettningar, ändrade avföringsvanor, enures Alltid vid viktnedgång, även vid misstanke om anorexia nervosa eller vid liknande tillstånd Plötslig viktuppgång Personlighetsförändring Utredning Anamnes I vägledningsdokumentet Generellt om vård av barn och unga med psykisk ohälsa (Vårdgivarguiden) finns allmän information om utredning och en anamnesmall. Dessa gäller även för ångest. Om det blir tydligt att det rör sig om ångest och man går vidare med stöd eller behandling av ångesten är det viktigt att kartlägga den mer noga: Vilka situationer utlöser ångest och hur barnet reagerar? Vilka katastroftankar har barnet? Vilka undvikanden och säkerhetsbeteenden finns? Förstärker omgivningen barnets mönster på något sätt? T.ex. genom att själva undvika dessa situationer, ge försäkringar eller underlätta barnets undvikanden Som alltid, undersök vilka krav och förväntningar som finns på barnet. Uteslut att ångesten inte beror på att barnets grundläggande behov inte är tillgodosedda innan vidare behandling inleds. Bedömningsinstrument Generella skattningsskalor och funktionsbedömning. Läs mer i vägledningsdokumentet Generellt om vård av barn och unga med psykisk ohälsa (Vårdgivarguiden). Diagnosspecifika skalor Utöver de generella skattningsskalorna, använd diagnosspecifika skalor för att få hjälp med diagnostik, svårighetsgrad och att mäta effekt av behandling. Förslag på diagnosspecifika skalor: Generell ångestskala SCAS (föräldra- och barnversion) Ångestskalan SCAS består av 45 frågor som fylls i av barnet och 40 frågor för föräldrar om barnets problematik. Skalan delas in i underskalorna: panikångest, separationsångest, fysisk 6

11 smärta, social fobi, tvångsmässighet (OCD) och orosbenägenhet (GAD). Inga svenska normer finns (Spence, 1997). För specifik fobi och PTSD kan skalorna nedan användas Specifik fobi Öst fobiskala (se bilaga sist i dokumentet). Posttraumatiskt stressyndrom CPSS (The Child PTSD Symptom Scale) Består av 17 frågor om symtom efter upplevd skrämmande händelse (Foa, Feeny & Treadwell, 2001). Svenska normer finns ej. Obs! Rättigheter via upphovsman (Foa). Övriga skattningsskalor För mer specifikt fokus på tvång, oro, separationsångest och social fobi kan skalorna nedan övervägas: Tvångssyndrom ChOCI (Children s Obsessive Compulsive Inventory): Består av 39 frågor om tvång indelade i fyra underskalor (Shafran, Frampton, Heyman, Reynolds, Teachman & Rachman, 2003). Svenska normer finns ej. Separationsångest SAI (The Separation Anxiety Inventory for Children): Består av 13 frågor om rädsla att vara ifrån nära anhörig på olika sätt (Schneider & Albon, in press). Versionen vi använder är översatt och motöversatt från tyska till svenska av personal på Hamnen i samarbete med Lars-Göran Öst. Svenska normer finns ej. Generaliserat ångestsyndrom PSWQ-C (Penn State Worry Questionnaire for Children): PSWQ-C är en anpassning av vuxenversionen PSWQ för att mäta oro hos barn 7-17 år. Skalan består av 14 frågor i form av påståenden som skattas på en femgradig skala (Chorpita, 2008). Det finns ingen svensk normering gjord för PSWQ-C. Däremot finns amerikanska och holländska normer (Muris, Meesters & Gobel, 2001). Social fobi SPAI-C (Social Phobia Anxiety Inventory for Children): Består av 26 frågor och är utvecklad för barn 8-14 år (Beidel, 1995). Finns även föräldradel. Svenska normer finns men är ej publicerade (Andersson M.) Obs! Rättigheter via upphovsman (Beidel) eller godkänt via professor Lars-Göran Öst. Diagnostisk intervju Se vägledningsdokumentet Generellt om vård av barn och unga med psykisk ohälsa (Vårdgivarguiden) för beskrivning av MINI KID och Kiddie-Sads. Utöver det kan Anxiety Disorders Interview Schedule for Children (ADIS-C) ge ett bra stöd vid diagnostik av just ångestsyndrom. Behandling Råd och information För milda symtom av ångest bör familjen ges psykoedukation, råd och stöd. Det vill säga återge din bedömning, informera om och beskriv följande: Hur vanligt det är med oro och ångest Hur ångest brukar ta sig uttryck och varför vi alla kan känna ångest Vad är en panikattack Undvikande och säkerhetsbeteenden vidmakthåller ångest Kopplingen mellan tankar, känslor och beteenden Tankefällor, t.ex. katastroftankar 7

12 Stress/sårbarhetsmodellen Vikten av goda rutiner med sömn, mat, aktivitet och avslappning Effektiv behandling Läs mer i Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling 2013, BUP SLL, i kapitlet Ångestsyndrom/Bilaga 1: Psykoedukation, sid Psykologisk behandling med vetenskapligt stöd Om barnet uppfyller kriterier för ångestsyndrom bör behandling erbjudas. KBT har välbelagd evidens för samtliga ångestsyndrom hos barn. För samtliga ångestsyndrom finns behandlingar med evidensstyrka I, den högsta. För respektive tillstånd rekommenderas: Specifik fobi: Exponering in vivo eller deltagande modellering Social fobi: Social effectiveness training eller KBT i grupp GAD, separationsångest: KBT i grupp eller individuellt OCD: Exponering med responsprevention PTSD: Traumafokuserad KBT KBT-protokoll Det finns en mängd olika KBT-protokoll för ångestsyndrom hos barn. Protokollen skiljer sig mellan olika ångestsyndrom vad gäller viss variation av tekniker, individuella insatser och gruppinsatser och grad av föräldrars inverkan. Gemensamt i alla ångestbehandlingar är stegvis exponering. Beroende på problematik och manual används kognitiv omstrukturering i olika omfattning. Behandling ska ges av behandlare med grundutbildning i KBT (steg 1) och KBT-handledning av leg. psykoterapeut. För yngre barn och barn i lägre skolåldrar sker behandling delvis eller helt via föräldrarna. Dessa ges psykoedukation om ångest, undvikande, säkerhetsbeteenden och vidmakthållanden tillsammans med barnet. Tillsammans med behandlande terapeut planeras stegvis exponering som föräldrar sedan utför tillsammans med barnet mellan sessionerna. Gruppbehandling Gruppbehandlingar som utvecklats för att behandla blandade ångestdiagnoser är Coping Cat och Cool Kids. Coping Cat: Finns inte översatt till svenska (oss veterligen) men god evidens finns internationellt för behandling. Cool Kids: Cool kids är utvecklad i Australien med god effekt och har testats framgångsrikt på flera mottagningar i Sverige (BUP Malmö, BUP Signal, Hamnen första linjemottagning i Gustavsberg). Den erbjuder ett kostnadseffektivt alternativ då flera familjer med olika ångestproblematik kan få behandling samtidigt. Behandlingen kan vid behov även ges individuellt och passar utifrån forskning särskilt vid generaliserat ångestsyndrom, separationsångest och social fobi. I vissa fall upplevs gruppformatet som för utmanande för patienter med social fobi, som även kan behöva mer specifik hjälp att t.ex. utforma beteendeexperiment. Individuell behandling Cool Kids: Cool kids är även utformat för att behandla tvångssyndrom och specifik fobi men för tvångssyndrom är exponering med responsprevention (ERP) den bäst lämpade behandlingen, så terapeutledd ERP kan behövas som tillägg. 8

13 Ensessionsbehandling: Vid specifik fobi har ensessionsbehandling i Östs format bäst effekt och är en mer tidseffektiv behandling. Traumafokuserad KBT: PTSD behandlas med individuell KBT, en av de mest beforskade metoderna är traumafokuserad KBT. Den består av 14 sessioner á 90 minuter med komponenterna: psykoedukation, föräldrafärdigheter, avslappning, känslouttryck och känsloreglering, kognitiv coping, bearbeta och skapa sin berättelse om traumat, gradvis exponering och planering för vidmakthållande och vidare utveckling. Förslag på insatser för barn och unga med ångest Symtom på ångest Psykoedukation, råd, stöd och aktiv uppföljning till familjer. Föreläsningar om ångest och psykoedukation för allmänhet och anhöriga för att förebygga utveckling av ångeststörningar. Milda till måttliga besvär av ångest Bedömning med validerade instrument. Behandling med KBT i grupp eller individuellt. Föräldrar genomför stegvis exponering med barnet mellan sessionerna. Familjen lär sig bryta undvikanden och stegvis närma sig ångestfyllda situationer. Barnet lär sig att utmana ångesttankar och mer realistiskt värdera en situation. Svåra tillstånd av ångest Remiss till specialistnivån, BUP. Uppföljning Uppföljning KBT avslutas alltid med program för vidmakthållande och behandling bör följas upp efter ett år. Vid behov kan så kallade booster-sessioner bokas (2-3 stycken under det första året). Följ upp behandling med diagnosspecifika skattningsskalor, diagnostisk intervju och skattning av livskvalitet. Kvalitetsindikatorer Den avgörande kvalitetsindikationen är huruvida behandlingen har god effekt. Det är av stor vikt att utvärdera behandlingsinsatser med validerade instrument, önskvärt i dessa fall är SDQ, C-GAS och en diagnosspecifik skala. 9

14 Länkar Bedömningsinstrument SDQ SCAS-Spence C-GAS Specifik fobi-skalan, se bilaga sist i dokumentet. Riktlinjer och behandling Behandling av depression och ångest hos barn och ungdom, Socialstyrelsen rekommendationer/barnungdomar Cool kids För svensk översättning, kontakta Linda Nilsson, BUP Malmö: linda.t.nilsson@skane.se Ensessionsbehandling T. Davis III, T. Ollendick & L-G. Öst (Eds.) Intensive One-Session Treatment of Specific Phobias, New York, Springer För utbildning, kontakta professor Lars-Göran Öst: ost@psychology.su.se Traumafokuserad KBT Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Deblinger, E. Treating Trauma and Traumatic Grief in Children and Adolescents, New York, The Guilford Press För mer information om traumafokuserad KBT, se länk TF-CBT Web. 10

15 Specifik fobi-skalan Bilaga Följande information samlas in under första sessionen Jag är väldigt rädd för:.. Det värsta som jag tror ska hända när jag närmar mig det jag är rädd för:.. Skattning före, efter och vid uppföljning 1. Jag undviker det jag är rädd för så här ofta: aldrig sällan hälften av gångerna oftast alltid 2. När jag närmar mig det jag är rädd för känner jag oro i kroppen: inte alls lite ganska mycket mycket väldigt mycket 3. Jag är så här säker på att det värsta jag tror ska hända verkligen kommer att hända: inte alls lite säker ganska säker säker helt säker Lars-Göran Öst

16

17

18