Sidan 1 av 5 Avgränsning/Bakgrund Calicivirus är en vanlig orsak till infektiös gastroenterit både hos barn och vuxna, särskilt under vintersäsongen. Calicivirus indelas i norovirus och sapovirus vilka är icke-höljeförsedda, enkelsträngade RNA-virus som inte kan odlas och är relativt resistenta mot upphettning och desinfektionsmedel. Norovirus svarar för majoriteten av gastroenterit i vårdmiljö och på senare år främst genotyp GII.4. Norovirusdiagnostik med antigentest kan användas för konfirmering vid misstänkta utbrott av norovirusorsakad viral gastroenterit hos 2-3 individer med typiska symptom (hastigt isättande kräkningar och/eller diarréer med positiv epidemiologi). Analysen har dock begränsad känslighet och kan inte detektera sapovirus. Prov med negativa resultat vidarebefordras därför för PCR-undersökning till annat laboratorium Observera att det är typisk symptombild och INTE mikrobiologisk diagnostik som avgör om patienten skall isoleras (v.g. se vårdhygieniska riktlinjer) och norovirusdiagnostik skall inte användas för att sortera patienter för barriärvård under pågående epidemi utan är en diagnostik främst för att virologiskt bekräfta misstänkta utbrott. Provtagning Faecesprov tas i faecesrör med sked (pinnprov kan INTE användas). Provmängden skall vara minst 1 ml (en full sked). Provtagning bör ske så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet, helst inom första dygnet. Faecesrör med sked. Används vid frågeställning Norovirus antigentest. Förrådsartikel, artikelnr: 1368. Ange på remissen - Hastigt insättande kräkningar >2/dygn eller diarréer >5/dygn och symptomduration mindre än 3 dygn? JA/NEJ - Andra misstänkta fall av gastroenterit i omgivningen? JA/NEJ
Sidan 2 av 5 - Provvolym mer än 1 ml i skedrör JA/NEJ I avvaktan på transport Provet skall förvaras i kylskåp. Kyltransport är inte nödvändig. Provet bör nå laboratoriet inom ett dygn. Provet transporteras snart så möjligt till Mikrobiologen. Om det tar längre tid än en dag bör provet transporteras vid 4-8 C och skall då vara laboratoriet tillhanda inom 72 timmar. Svar och bedömning Antigentest för norovirus analyseras en gång dagligen på vardagar på prov inkomna innan 12.00 och positiva prov svaras ut samma dag. Kopia på positiva prover skickas till hygiensektionen. Antigen-negativa prover vidarebefordras av laboratoriet för analys med norovirus+sapovirus-pcr (annat laboratorium) vilket är en metod med högre analytisk känslighet. Liksom tidigare kommer denna externa del av diagnostiken att debiteras avsändaren. Faktorer som påverkar svarets kvalitet Mängden virus och typ av virus är avgörande för känsligheten. Provtagning tidigt i förloppet förbättrar känsligheten Bakgrund/Tolkningsstöd Smittsamheten för calicivirus från patienter med akuta symptom är hög och virus sprids via fekal-oral smittväg. Spridning kan ske via direkt eller indirekt kontakt med smittade personer samt via dricksvatten, råa skaldjur eller grönsaker som förorenats med avloppsvatten samt via livsmedel som hanteras och förorenats av en person som är eller nyligen har varit sjuk. Epidemiska utbrott på sjukhus och ute i samhället som livsmedels och vattenburen smitta förekommer under hela året, men är vanligaste vintertid. Inkubationstiden är kort (1-2 dygn) och patienten insjuknar som regel akut med illamående, kräkningar och/eller diarré vilket vanligen varar i 1-2 dygn (sk vinterkräksjuka).
Sidan 3 av 5 Trots att norovirus är en mycket vanlig orsak till akut isättande kräkningar och diarréer är det av stor vikt för den medicinska säkerheten att man inte glömmer bort andra orsaker till diarré såsom sepsis, läkemedelsbiverkan och kirurgiska åkommor. I fall där vårdpersonal drabbas, man har pågående epidemi i samhället och sekundärfall inträffar med 2 dygns inkubationstid rör det sig så gott som alltid om virusorsakad gastroenterit. I en mindre studie i Kalmar har antigentesten för norovirus en analytisk känslighet på 60 % och specificitet kring 90 % om norovirus-pcr används som referensmetod. Om typisk klinisk bild används är känsligheten för antigentestet högre och motsvarar generellt prestanda för elektronmikroskopisk undersökning vilket tidigare använts inom landstinget i Kalmar för att bekräfta norovirusutbrott. Att använda norovirus-pcr som referens för diagnostik innebär ett problem om proverna inte är tagna på strikt klinisk misstanke och symptom förenliga med gastroenterit då asymptomatiskt bärarskap förekommer upp till 20 %. Vid sjukhusutbrott av USA hade 26-33 % asymptomatiska patienter och personal positiv Norovirus-PCR. Vidare visar studier av Phillips et al att upp till 12 % av asymptomatiska individer är positiva för Norovirus med PCR i en studie från England och asymptomatiskt bärarskap är vanligast vintertid och hos barn. Detta visar vikten av att prover skickas endast på strikt indikation enligt ovan angivet användningsområde. Enligt rekommendationer för norovirusdiagnostik rekommenderas PCR i första hand för att bekräfta fall med typisk klinisk bild men samtidigt konstateras att PCR inte alltid är specifik för pågående norovirussjukdom pga möjligheter att detektera mycket låga nivåer av virus eller höga sk Ct-värden. Höga Ct-värden skall tolkas med försiktighet i frånvaro av typisk klinisk bild. Det anges att norovirusantigentest kan användas för verifiering av utbrott och att känsligheten ökar till omkring 75 % när man testar flera prover från ett utbrott (4-5 st,) men rekommenderas inte för diagnostik på individnivå pga för låg känslighet. Man rekommenderar att negativa Ag-test skall konfirmeras med PCR vilket är den strategi som används vid mikrobiologen i Kalmar. Hittills finns inget norovirustest som kan avgöra smittsamhet vid långvarig virusutsöndring hos immunsupprimerade men mycket talar för att norovirus är höginfektiöst främst tidigt under den
Sidan 4 av 5 mest symptomatiska fasen. Efter genomgången infektion hos vuxna och barn kan norovirus med PCR detekteras i uppemot 4-6 veckor. Andra virala agens som orsakar gastroenterier är den till norovirusgruppen tillörande sapovirus vilken främst drabbar barn och äldre. Sapovirus tillhör också calicivirus familjen och ger utbrott som mycket liknar vinterkräksjukan, dock med ett något mildare men långvarigare förlopp. Sapovirus förekommer vanligtvis på institutioner; exempelvis i vården och på daghem och orsakar inte smittspridning via mat på samma sätt som Norovirus gör. Övriga agens är rotavirus (drabbar vanligen barn och äldre och kan ge uttalad dehydrering, vaccin finns och diagnostik utförs med antigentest eller PCR på annat laboratorium), Astrovirus (drabbar ssk barn<2 år och immunsupprimerade), Adenovirus 40 och 41 (antigentest finns) samt mer ovanligt parechovirus, coronavirus och enterovirus. Multiplex PCR-diagnostik för detektion av flera agens till viral gastroenterit finns tillgängligt på flera ställen i landet. Var god kontakta laboratoriet om sådan diagnostik skulle vara aktuell (tex hos immunsupprimerade eller vid misstänkt utbrott där calicivirusdiagnostik utfaller negativt). Hos vissa individer sk non-secretors finns ett genetiskt betingat skydd vilket utgörs av en mutation i FUT2-genen vilket påverkar uttryck av det blodgruppsantigen som norovirus binder till. REFERENSER/FÖRDJUPNING Division of Viral Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention. Updated norovirus outbreak management and disease prevention guidelines. MMWR Recomm Rep. 2011 Mar 4;60(RR-3):1-18. NICE guidelines for the management of norovirus outbreaks. http://www.hpa.org.uk/)) Phillips G, Lopman B, Tam CC, Iturriza-Gomara M, Brown D, Gray J.Diagnosing norovirus-associated infectious intestinal disease using viral load. BMC Infect Dis. 2009 May 14;9:63. Phillips G, Tam CC, Conti S, Rodrigues LC, Brown D, Iturriza- Gomara M, Gray J, Lopman B.Community incidence of norovirus-
Sidan 5 av 5 associated infectious intestinal disease in England: improved estimates using viral load for norovirus diagnosis. Am J Epidemiol. 2010 May 1;171(9):1014-22. Epub 2010 Apr 1. Phillips G, Tam CC, Rodrigues LC, Lopman B.Prevalence and characteristics of asymptomatic norovirus infection in the community in England. Epidemiol Infect. 2010 Oct;138(10):1454-8. Epub 2010 Mar 3. Atmar RL, Opekun AR, Gilger MA, Estes MK, Crawford SE, Neill FH, Graham DY.Norwalk virus shedding after experimental human infection. Emerg Infect Dis. 2008 Oct;14(10):1553-7. Rydell GE, Kindberg E, Larson G, Svensson L. Susceptibility to winter vomiting disease: a sweet matter. Rev Med Virol. 2011 Nov;21(6):370-82. Gallimore CI, Cubitt D, du Plessis N, Gray JJ. Asymptomatic and symptomatic excretion of noroviruses during a hospital outbreak of gastroenteritis. J Clin Microbiol. 2004 May;42(5):2271-4.