Diabetes Mellitus April 2004

Diabetes Mellitus April 2004

Innehållsförteckning Förord...2 Patientutbildning, egenvård och personalutbildning...4 Checklista...7 Diagnostik...8 Klassifikation...11 Metabol kontroll...12 Nydebuterad diabetes mellitus...13 Kostbehandling...14 Tablettbehandling...16 Insulinbehandling...19 Kombinationsbehandling tabletter och insulin...21 Injektionsteknink...23 Insulinpumpbehandling...25 Akuta metaboliska rubbningar...26 Hypoglykemi...27 Diabetes och ögon...28 Diabetes och njurar...29 Diabetes och fötter...31 Diabetesneuropati...35 Diabetes och hjärtat...38 Hypertoni...39 Lipidrubbningar...41 Rökning...43 Led och muskelproblem vid diabetes...44 Graviditet och diabetes...45 Preventivmedel...46 Psykosociala aspekter...48 Alkohol och diabetes...52 Diabetes och kirurgi...53 Motion...54 Diabetesföreningar...56

FÖRORD Vårdprogrammet diabetes mellitus för Södermanlands läns landsting har framtagits i samarbete mellan olika vårdgivarkategorier inom diabetesvården i vårt län. Arbetet har letts av en referensgrupp med representation från samtliga länsdelar. I referensgruppen föreligger stor enighet bakom vårdprogrammets riktlinjer. Vårdprogrammets syfte är att ge en grundläggande kunskap om diabetessjukdomen men är inte tänkt som en lärobok i diabetesvård. Vårdprogrammet är tänkt att kompletteras och uppdateras kontinuerligt och synpunkter på vårdprogrammet mottages tacksamt till någon av oss i referensgruppen. I referensgruppen för vårdprogram januari 1999har följande personer ingått: Ahlnerot Birgitta, diabetessköterska, Medicinska kliniken, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm. Engblom Gunilla, distriktsläkare, Sandbäckens vårdcentral, Katrineholm. Eriksson Christina, diabetessköterska, Medicinska kliniken, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm. Finnas Gunvor, överläkare, Medicinska kliniken, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm. Hannfors Rutger, privatläkare, Eskilstuna. Hjelm Hans, överläkare, Medicinska kliniken, Nyköpings lasarett, Nyköping. Karlsson Barbro, distriktsköterska, vårdcentralen Skiftinge, Eskilstuna. Kjellström Dick, distriktsläkare, Nyköping. Lindström Christina, diabetessköterska, vårdcentralen Strängnäs. Morell Birgitta, diabetessköterska, Medicinska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna. Omholt Marja, diabetessköterska, Medicinska kliniken, Nyköpings lasarett, Nyköping. Portström Marie, distriktsläkare, vårdcentralen Ekeby, Eskilstuna. Stavåker Leif, distriktsläkare, vårdcentralen City, Eskilstuna. Steen Lars, överläkare, Medicinska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna. Stenbäck-Hägg Marina, vårdcentralen Trosa.

Förutom referensgruppen har följande personer medverkat till framtagandet av vårdprogrammet: Andersson Margareta, diabetessköterska, vårdcentralen Ekeby, Eskilstuna Axelsson Gunnar, distriktsläkare, vårdcentralen Oxelösund. Blom Lena, distriktssköterska, vårdcentralen Nyköping. Crepin Thomas, distriktsläkare, vårdcentralen Malmköping. Edström Carl-Bertil, distriktsläkare, vårdcentralen Nävertorp, Katrineholm. Ekermo Laila, kurator, Medicinska kliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna. Etzner Maria, distriktsläkare, vårdcentralen Fröslunda Eskilstuna. Holmgren Thomas, överläkare, Ögonkliniken Mälarsjukhuset Eskilstuna. Olsson Vanja, distriktsköterska, vårdcentralen Ekeby, Eskilstuna. Ottosson Carina, ST-läkare, Medicinska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna. Ouvrier Bettina, avdelningsläkare, Kvinnokliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna. Solberger Ola, distriktsläkare, vårdcentralen Ekensberg, Nyköping. Söderlund Birgitta, distriktsköterska, vårdcentralen Sandbäcken, Katrineholm. Younan Antoine, sjukgymnast, Medicinska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna. Östberg Kurt, distriktsläkare, vårdcentralen Torshälla. Vårdprogrammet är grundreviderat i september 2003 och kompletterat i april 2004. Samordnare och ansvarig: Hans Hjelm, överläkare vid Medicinkliniken, Nyköpings lasarett. 3

PATIENTUTBILDNING Grunden för all egenvård är att ha goda kunskaper om diabetessjukdomen samt veta vilka åtgärder som ska vidtas i olika situationer. Detta ökar välbefinnandet och därmed livskvaliteten. Enligt Hälso- och Sjukvårdslagen ska undervisningen vara individuellt anpassad. Undervisning kan ges enskilt eller i grupp. För att nå så bra resultat som möjligt och för att undvika missförstånd är det viktigt att även vårdpersonalen har goda kunskaper och uppfattning om hur behandlingen fungerar. Vid inlärning är det väsentligt att först ta reda på vilka föreställningar som patienten har och utgå därifrån. Första informationstillfället bör vara i enskildhet helst tillsammans med en nära anhörig eller bekant. Man måste ha god tid på sig och informera lagom mycket vid första mötet. Ett bra hjälpmedel är tillgång till s k checklista (se bilaga). Täta kontakter efter debuten är viktiga och man bör eftersträva kontinuitet vad gäller den som ger information till diabetikern. Varje team får bestämma vilket utbildningsmaterial man vill använda i sin undervisning. EGENVÅRD Egenvård är de aktiviteter som individen personligen initierar och utför för att upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande. Kraven på individen kan bli mycket stora när det gäller att bedriva en effektiv egenvård vid en sjukdom som diabetes. Förutsättningar för en fungerande egenvård är följande: -Undervisning, given av välutbildad vårdpersonal -Ett individuellt anpassat utbildningsprogram -Återkommande patientutbildning där patientens ökande erfarenhet är en viktig resurs -Aktiv samverkan mellan patient, familj och vårdteam Målet för utbildning i egenvård är att ge patienten de kunskaper som krävs för att han/hon ska kunna ha kontrollen över sin diabetes i de flesta livssituationer. Patienten ska kunna känna att han/hon behärskar sitt liv och sin diabetes och därigenom ta ett eget ansvar för skötseln av diabetessjukdomen. Medel för att åstadkomma detta är kontinuerlig utbildning och beteendeträning, där vårdteamets pedagogiska färdigheter att förmedla kunskaper i de praktiska frågor som rör diabetes är avgörande. Patienter med annan kulturell bakgrund än den svenska bör beaktas speciellt. Modeller för utbildning i egenvård till dessa bör utvecklas då typ 2-diabetes bland invandrare annars hotar att bli ett mycket allvarligt medicinskt problem. Viktiga inslag i egenvårdsutbildning vid diabetes framgår av checklistan. 4

EGENKONTROLLER Egenkontroller av blodglukos är ett kraftfullt och nödvändigt redskap för att uppnå glukoskontroll på en nivå som minskar risken för komplikationer. Framför allt gäller detta vid typ 1-diabetes, där blodglukossvängningarna kan vara betydande och risken för hypoglykemi är stor. Det kan idag inte anses försvarligt att inleda intensiv insulinterapi utan att patienten har tillgång till egenkontroll av blodglukos. Egenkontroller av blodglukos är viktiga för patientens utbildning i vad förändringar av insulindos, kost och motion betyder för blodglukosvariationerna under dygnet. Vid akut sjukdom, feber och stress är egenkontroll i kombination med testning för ketoner i urinen utomordentligt viktigt för att förebygga hyperglykemi och ketoacidos. Vid misstanke om hypoglykemi krävs blodglukostestning för bekräftelse, i synnerhet av patienter med nedsatt förmåga att upptäcka varningstecken på hypoglykemi. Egenkontroll av blodglukos rekommenderas för alla patienter med typ 1-diabetes och insulinbehandlade patienter med typ 2-diabetes. Blodglukoskontroller är också av stort värde för att avläsa behandlingseffekter vid kost- och tablettbehandlad diabetes. Praktisk träning under handledning, med återkommande kontroll av tekniken, bör genomföras. För ökad säkerhet kan avläsningsinstrument rekommenderas. Patienter med svåra synhandikapp ska få tillgång till glukosmätare med röstenhet. Monitorering av blodglukos kan utföras på olika sätt och anpassas till individens behov. Blodglukosprofiler under såväl arbetsdagar som helger ger mest information om blodglukossvängningar under dygnet. De bildar en bas för långsiktig bedömning av insulinbehovet. Kontroller av blodglukos nattetid (02.00-04.00) bör vid behov utföras för att utesluta nattlig hypoglykemi. Blodglukosmätning före måltid och efter måltid (1-1,5 tim) ger mest information om balansen mellan måltidsdoser av insulin och födointag. Tätare blodglukosmätningar (>4 ggr/dag) bör utföras i samband med förändringar av insulindosen, vid oförklarade svängningar i blodglukos, vid akut sjukdom, före planerad graviditet och under graviditet. Vissa patienter föredrar att testa blodglukos flera gånger dagligen för att nå ökad kontroll över sitt glukosläge, ge ökad flexibilitet och möjliggöra justering av insulindoser. Detta är en ambition som bör stödjas, speciellt vid mera intensiv insulinbehandling, i synnerhet med insulinpump. Patienten bör ges möjlighet att testa sin mätapparat mot kvalitetssäkrad blodglukosmätning vid sjukhus eller mottagning. 5

PERSONALUTBILDNING God diabetesvård kan endast erhållas, oavsett var man bor och var man kontrollerar sin diabetes, om all personal inom öppen och sluten vård inklusive hemsjukvård, får utbildning om diabetessjukdomen. Utbildning ska anpassas till vårdgivarens grundkompetens och följas upp kontinuerligt med nya kunskaper och information om nya hjälpmedel. Diabetesteam med specialistutbildad läkare, diabetessjuksköterska (legitimerad sjuksköterska med vidareutbildning i diabetologi), dietist, fotterapeut, kurator bör vara resurser för vidareutbildning av all personal om diabetes. Vid personalutbildning kan checklistan med fördel användas. Utbildningen kan ske i grupp, t ex i cirkelform, arbetsplatsträffar, hospitering, studiebesök etc. Vårdgivarna måste själva aktivt söka kunskap och ta kontakt med teamet vid behov. 6

CHECKLISTA vid patient - och personalutbildning Vad är diabetes? -olika typer av diabetes, orsaker och behandling Insulinbehandling -olika insulinsorter, insulinets verkan, hållbarhet och förvaring -hyper- och hypoglykemi, känningar, Glucagon, rekyl, ketoacidos -1-dos, 2-dos, flerdos, nattinsulin, pump Injektionsteknik -val av spruta, penna, penset, pump -injektionsställen, absorption -lipohypertrofiprofylax -destruktion av använd material Tablettbehandling -tablettsorterna, verkningsmekanism, biverkningar -tablettsvikt -insulinresistens Kostinformation -dietist, basinformation, uppföljning Självkontroller -b-glukos, u-glucos, ketonuri -val av metod och material, undervisning -tolkning av testresultat, hur ofta?, vad gör jag?, individuella behandlingsmål -vad är HbA1c? Motion -regelbundenhet, typ av motion, ändring av doserna, påverkan på blodsockret, farlighet/nytta? Tänder -hygien, regelbundna tandläkarbesök Resor. -utlandsresor, tidsskillnader -fjäll, sol etc Fötter -fotvård, skor, inspektion, skötselråd -fotgymnastik Graviditet -planering, graviditetsdiabetes Menstruation -påverkan på blodsockret -preventivmedel, menopaus Riskfaktorer -alkohol, rökning, övervikt Sjukdomar -infektioner, magsjuka, feber, kräkningar Körkort, yrkesval -allmänna regler, rutiner, råd Diabetesförbund -lokalförening, medlemsansökan, tidning Senkomplikationer -ögon, njurar, hjärta-kärl, fötter, impotens, gastropares, axlar, nacke, händer 7

DIAGNOSTIK Vissa laboratorier i Sverige kommer successivt att övergå till analys av glukos i plasma =P-glukos i stället för B-glukos. P-glukos ligger cirka 12% högre än B-glukos. Vid förhöjda glukosvärden har det också betydelse om provet är taget venöst eller kapillärt. Fr o m 1999 gäller nya kriterier för diagnosen diabetes. 1. Venöst eller kapillärt: Två faste-b-glukos >6,1 mmol/l. Venöst eller kapillärt: Två faste-p-glukos >7,0 mmol/l. 2. Ett slumpvis taget kapillärt B-glukos >11,1 mmol/l med uttalade symtom som törst, viktnedgång eller polyuri. (Venöst B-glukos >10, venöst P-glukos >11,1 mmol/l, kapillärt P-glukos >12,2 mmol/l). 3. Oralt Glukos Tolerans Test OGTT med 75 gram glukos med ett två timmars glukos värde som vid punkt 2. Hos asymtomatiska personer med slumpmässigt uppmätta B-glukosvärden 8-11 mmol/l är kontroll av fasteblodglukos motiverad. För detaljer var god se följande två sidor. KRITERIER FÖR DIABETES MELLITUS OCH NEDSATT GLUKOSTOLERANS Kapillärt Normalt Nedsatt Diabetes B-glukos mmol/l glukostolerans Fasta <5,5 <6,1 >6,1 och och och Efter 2 tim <7,8 7,8-11 >11 8

9 Innehåll >>>

10 Innehåll >>>

KLASSIFIKATION AV DIABETES 1. TYP 1-DIABETES (beta-cellsdestruktion) A Immunmedierad -klassisk typ 1 som debuterar tidigt och utvecklas snabbt -LADA (Latent Autoimmun Diabetes in Adults), som debuterar mellan 30-80 års ålder och utvecklas långsamt. B Idiopatisk - man finner inga antikroppar. 2. TYP 2 DIABETES 3. TYP AV DIABETES Varierande grad av insulinresistens och insulinproduktion. T ex genetisk defekt av betacellsfunktionen, endokrinopatier, sjukdomar i pankreas mm. 4. GRAVIDITETSDIABETES 11

METABOL KONTROLL Mål med behandling -symtomfrihet -god blodsockerkontroll för att förebygga/senarelägga senkomplikationer God metabol kontroll fås genom -väl avvägd kost och motion -multipla insulininjektioner (typ 1) -adekvat tablett och/eller insulinbehandling (typ 2) -blodsockermätningar -kunskap Målsättning för god metabol kontroll måste alltid anpassas efter patientens egna förutsättningar. Blodlipider inom referensvärdeområde. Se kap. Lipidrubbningar. Självkontroller av B-glukos -blodsockerkurvor efter individuella behov, insulinbehandlade diabetiker före och 1,5 till 2 tim efter måltider -icke insulinbehandlade diabetiker fasteblodsocker och ytterligare något blodsocker senare under dagen -patienten ska kunna tolka och vidta lämpliga åtgärder efter testresultat. HbA1c -välinställda typ 2-diabetiker minst en gång per år. Typ 1-diabetiker minst 2-4 gg/år -där få självtester föreligger och blodsockerläget är oklart, kontrollerar minst vid varje läkareller sjuksköterskebesök. 12

HANDLÄGGNING VID NYDEBUTERAD DIABETES Primär handläggning Vid nydiagnostiserad diabetes är det viktigt att göra en första bedömning av vilken typ av diabetes patienten har. Detta avgörs efter hur patienten mår (trötthet, viktminskning, törst, urinmängder och laboratorievärden). Vid misstanke om att patienten har insulinkrävande diabetes ska patienten omhändertas akut och remitteras till medicinklinik. Barn och ungdom yngre än 18 år ska alltid direkt remitteras till barnkliniken. Är det mer sannolikt att patienten har en ej insulinkrävande diabetes får patientens kliniska tillstånd avgöra den fortsatta handläggningen. Dessa patienter kan med fördel omhändertas av vårdcentralens diabetesteam. Fortsatt uppföljning Den fortsatta uppföljningen bör individualiseras inom ramen för diabetesteamet som består av läkare, diabetessköterska, dietist, kurator och fotterapeut. Man bör sträva efter en god metabol kontroll och välbefinnande hos patienten. Vidare bör man kontrollera lipidstatus (kolesterol och triglycerider), blodtryck och graden av albuminuri (mikroalbumin). Diabetesläget kontrolleras genom patientens egenkontroller och uppföljning via diabetessköterska alt läkare var 3-6 månad. Fortsatta kontroller av HbA1c. Se kap. Metabol kontroll Viktiga åtgärder vid de första återbesöken Riktad och strukturerad anamnes, omfattande: -andra sjukdomar -tecken till komplikationer,(retinopati, nefropati, neuropati och makroangiopati) -aktuell medicinering -hereditet -kostvanor -motionsvanor -tobak -alkohol -sysselsättning och sociala förhållanden Utgångsstatus innefattande: -At och sedvanligt rutinstatus -bltr och puls, sittande, liggande och stående vid behov -artärstatus -fotstatus -neurologstatus: Reflexer och vibrationer Lab: -längd, vikt, BMI -faste b-glukos, Hb, lipidstatus, Na, K, Krea, urinstatus, HbA1c, Thyr-status, EKG, ev C-Peptid, ev ö-cellsantikroppar efter särskild ordination. Övriga åtgärder -remiss ögonbottenfoto/ögonläkarbedömning -etablering av teamkontakt med diabetessköterska, ev dietist, fotvårdsspecialist -via teamet: information om diabetssjukdomen, egenkontroller, genomgång av kost- och motion, fotvård, rökstopp och uppföljningsplan. -anmälan av pat mellan 15-34 år till DISS-studien. 13

KOSTBEHANDLING Bakgrund Basen för all diabetesbehandling är kosten. Dagens diabeteskost skiljer sig i princip inte från den kost som är bra för alla d v s den innebär att måltidsordningen och näringssammansättningen följer de allmänna näringsrekommendationerna (SNR-97). Rekommendationerna är utformade av The Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD), 1999. Diabeteskosten ska: -vara anpassad till familjens vanor och ta hänsyn till kulturella och sociala faktorer. -vara rätt sammansatt vilket har en gynnsam effekt på riskfaktorer för mikro- och makrovaskulär sjukdom (blodglukos, blodlipider, blodtryck och vikt). Kunskap om matens betydelse är en viktig del av utbildning och kompetens hos vårdteamet. Empati är en annan viktig komponent i samspelet med patient, eftersom hög motivation från patientens sida är av största vikt. Kostinformation till patient med typ 1-diabetes är inriktat på kunskap om kostens inverkan på blodglukos och dess samspel med insulinbehandlingen. Kostinformation till patient med typ 2 diabetes handlar mer om beteendeförändringar och motivation att förändra kosten. Kostråd Flera små måltider under dagen ger jämnare blodsockernivå och förebygger hunger. Måltiderna fördelas på frukost, lunch och middag och 2-3 mellanmål. Hur många och stora mellanmål som behövs är individuellt. Huvudmålet bör intas mitt på dagen och middagen inte alltför sent på kvällen. Fett är det mest energitäta näringsämnet. En minskning av det totala fettintaget är en förutsättning för att undvika övervikt. I första hand bör det ske genom en minskning av mättat (hårt)fett. Bordsmargarin eller lättmargarin används till smörgås, flytande margarin och olja till matlagning och bakning. Fet fisk innehåller n-3-fettsyror varför konsumtionen av fet fisk bör öka. Andelen fett bör utgöra ca 30% av energiintaget fördelat enligt följande: 10 % mättat fett s k hårt fett. Finns huvudsakligen i mejeri- och charkvaror. 10 % enkelomättat fett så kallat mjukt fett. Finns i framför allt raps- och olivolja. 10 % fleromättat fett. Finns i fisk och matoljor andra än ovan. Välj fiberrika och långsamma livsmedel. Det är framför allt lösliga fibrer som finns i frukt, bär, grönsaker, baljväxter, rotfrukter och havre som har förmågan att påverka blodsocker och blodfetter gynnsamt. Därför rekommenderas en ökad konsumtion av dessa livsmedel så att fiberintaget blir 25-30 g/dag vilket innebär 2-3 frukter per dag, gärna som mellanmål, grönsaker och rotfrukter både till lunch och middag. Långsamma livsmedel höjer blodsockret både långsammare och mindre än snabba livsmedel- Långsamma livsmedel är t ex fullkornsbröd med hela korn, surdegsbakat bröd, pasta, korngryn, bönor, ärter och linser. Till de snabba hör vitt bröd, corn flakes, smörgåsrån, 14

klibbigt (vitt) ris och potatis i stora mängder. Vanligt socker kan användas i mindre mängd helst i samband med måltider. Behovet av alternativa sötningsmedel minskar i och med det men kan vara bra när man vill söta mycket t ex rabarbersoppa. Så kallade diabetesprodukter t ex sockerfria kakor höjer inte blodsockret mindre än vanliga då de innehåller vetemjöl. Dessutom är de ofta mycket fettrika. Tallriksmodellen är ett bra hjälpmedel att få bra måltidssammansättning vid lunch och middag. Nyckelhålssymbolen visar vägen till de fiberrika och fettlåga alternativen. Lightmärkningen på vissa livsmedel visar att de antingen är fettlåga eller sockerlåga. Det har inget med sötningsmedel att göra.. Enligt SRN bör intag av alkohol inte överstiga 15 g/dag för kvinnor och 20 g/dag för män (motsvarande ett glas rödvin). Som diabetiker behöver man inte helt undvika alkohol, men man bör veta vilken effekt alkoholen har. Eventuell alkoholförtäring bör ske i samband med måltid. För mycket alkohol kan leda till hypoglykemi, särskilt på natten och dagen efter. Viktigt: -att förändra kosten i etapper och att sätta upp delmål och sedan följa upp resultatet -att vid kostinformation använda aktuella kostbroschyrer -att de som så behöver har möjlighet att träffa dietist för fördjupade kostsamtal. 15

TABLETTBEHANDLING Målsättningen vid behandling av typ 2 diabetes bör vara att erhålla en normalisering av blodsockernivåerna, fasteblodsocker under 6,1 eller icke fastevärde under 10 mol/l. Uppnås icke dessa mål hos patient med typ 2 diabetes bör farmakologisk behandling insättas om förändring av kost- och motionsvanor samt andra livsstilsfaktorer ej haft tillräcklig effekt avseende målet. Sulfonureider verkar genom att stimulera insulinsekretionen. För att terapin ska vara verksam krävs alltså ett tillräckligt antal fungerande betaceller. Metformin verkar genom att öka leverns insulinkänslighet och därigenom minska leverns glukosnybildning, förbättrat glukosupptag i muskulaturen samt förlångsammat glukosupptag i tunntarmen. Metformin har ingen påverkan på pancreas och därmed inte på insulinsekretionen. Metformin kan reducera nivån av triglycerider, proinsulin och kan också bidra till minskad kroppsvikt. Bör därför användas i första hand vid behandling av överviktiga som sviktar på icke farmakologisk behandling. Repaglinid ökar insulinfrisättningen på liknande sätt som SU-preparat. Har ett snabbare insättande och mer kortvarig effekt än SU. Alfa-glukosidashämmare, Akarbos, utövar sin effekt genom att hämma hydrolysen av sammansatta kolhydrater varigenom en fördröjd absorption av kolhydrater i tarmen uppkommer. Den blodsockersänkande effekten är lägre än övriga orala antidiabetika. Ger ej hypoglykemi. Tiazolidindioner glitazoner förbättrar glykostoleransen och insulinkänsligheten i de perifera cellerna genom bindning till en speciell cellkärnreceptor (PPAR-gamma), vilket medför ökad insulinkänslighet i lever-, fett- och skelettmuskelceller. Detta leder till minskad glukosproduktion i levern och ökat perifert glukosupptag vid insulinresistens och en minskning av föreliggande hyperinsulinemi. Rutiner Sulfonureid Förstahandsmedel hos typ 2 diabetiker utan betydande övervikt (BMI under 28). Ges en gång per dygn, ½ timma före frukost. Vid högre dos kan denna fördelas på två dostillfällen, frukost och kvällsmål. Behandlingen ska alltid påbörjas med låg dos. Vid behov ökas dosen långsamt först efter några veckor. Dygnsdoser över 7 mg Glibenklamid respektive över 10 mg Glipizid och 4 mg Glimepirid medför sällan någon effektökning. Patienten ska informeras om risken för och symtomen vid hypoglykemi samt risken för viktökning. Biguanider Metformin ska alltid insättas i lågdos 500 mg 1-2 ggr dagligen, varefter långsam dosökning kan ske till max 3 g/dag, fördelat på två eller tre dostillfällen. Det är viktigt att dosen ökas 16

långsamt eftersom metformin kan åstadkomma illamående, kräkningar och diarréer efter snabb doshöjning. Behandlingen bör endast inledas hos patienter med normalt S-kreatinin, vilket bör kontrolleras regelbundet. OBS risk för laktacidos är ökad hos patienter med akut eller kronisk nedsatt GFR, leverinsufficiens, hjärtsvikt samt i hög ålder, >75 år. Metformin ska utsättas ett par dygn före planerad röntgenundersökning med jodhaltigt kontrastmedel. Repaglinid På grund av preparatets snabbare insättande och kortvariga effekt jämfört med övriga SU ska tabletten tas omedelbart före måltid 2-4 ggr dagligen. Rekommenderad startdos är 0,5 mg före måltider, om patienten går från annat peroralt antidiabeticum 1 mg. Högsta rekommenderade singeldos är 4 mg och högsta totala dagsdos är 16 mg. Kontraindikationer: Typ I diabetes, svår njur- eller leverfunktionsnedsättning, graviditet och amning. Arkarbos Lämplig startdos är 50 mg, varefter långsam doshöjning kan ske till max 100 mg, 3 ggr dagligen. Genom långsam doshöjning minskas risken för mag-tarmbiverkningar som dock är vanliga. Kontraindikationer: Kroniska tarmsjukdomar, njursvikt. Tiazolidindioner eller glitazoner Endast avsedda för oral kombinationsbehandling av typ 2 diabetes där maximal tolererbar dos av metformin eller sulfonureid given som peroral monoterapi ej haft avsedd effekt. a) I kombination med metformin endast till obesa patienter. b) I kombination med sulfonureid endast till patienter med intolerans mot metformin eller där metformin är kontraindicerat. Biverkningsmässigt ses ofta viktökning, som kan bero på omfördelning av fettväven och förbättrad insulinkänslighet, men även bero på vätskeretention med i sin tur ökad risk för hjärtsvikt. Allvarligare leverbiverkningar kan inte uteslutas. Innan behandling påbörjas och efter insatt behandling ska leverenzymer kontrolleras regelbundet. Kontraindikationer: Hjärtsvikt eller tidigare kända episoder av hjärtsvikt, nedsatt leverfunktion. Användning i kombination med insulin. 17

Sammanfattning läkemedelsöversikt Läkemedel Primär verkningsmekanisk Biverkningar Effekt på HbA1c Glipizid Glibenklamid Glimepirid insulinsekretion Hypoglykemi Viktökning HbA1c 1-1,5% Metformin hämning av glukosproduktion i levern Illamående Meteorism Diarré Laktacidos HbA1c 1-1,5% Akarbos Miglitol absorption av komplexa kolhydrater Meteorism Flatulens Diarré HbA1c 0,5-1% insulinsekretion Hypoglykemi Viktökning HbA1c 1-1,5% Sulfonureid Biguanider Alfaglukosidashämmare Karbamyolmetylbensoesyraderivat Repaglinid Nateglinid Tiazolidindioner Rosiglitazon Pioglitazon insulinkänslighet Viktuppgång Vätskeretention HbA1c 1-1,5% Läkemedelsval Vid behandling av överviktiga patienter sågs i UKPDS-studien att metformin reducerade kardiovaskulär mortalitet, totalmortalitet och morbiditet. Därför rekommenderas metformin som förstahandsval hos överviktiga patienter. Motsvarande data saknas för normalviktiga. Mot bakgrund av metformins dokumentation och den långa erfarenheten av både SU och metformin samt kostnaden för dessa, i relation till nya läkemedel, bör något av dessa medel användas. Valet mellan SU och metformin beror på övriga riskfaktorer hos patienten och eventuella kontraindikationer. Kombinationsbehandling blir aktuell om behandlingsmålet icke nås. I första hand rekommenderades tidigare tillägg med SU respektive metformin, men denna kombination har ifrågasatts avseende säkerhet, varför man bör överväga att lägga till eller gå över till insulinbehandling. Monoterapi eller kombinationsbehandling med glukosidashämmare och repaglinid bör reserveras för speciella fall, som t ex vid biverkningar, överkänslighet eller annan intolerans mot SU eller metformin. Mot bakgrund av den nuvarande begränsade kunskapen om långtidseffekter av glitazoner bör dessa i första hand användas av läkare med stor erfarenhet av diabetesbehandling. Trippelbehandling (SU, metformin, glitazoner) saknar vetenskaplig dokumentation och ska ej användas. 18

INSULINBEHANDLING Indikationer för insulinbehandling 1. Ketoacidosbenägen diabetes (typ 1-diabetes). 2. Hyperglykemi vid typ 2 diabetes (kost- eller kost- och tablettbehandlad icke - ketosbenägen diabetes) med komplikationer såsom infektion, gangrän, hjärtinfarkt, stroke och andra akuta sjukdomar med ökat insulinbehov samt vid operationer. Kan utgöra tillfällig behandling. 3. Icke - ketoacidosbenägen diabetes där sjukdomen är dåligt inställd trots optimal behandling med kost, perorala antidiabetika och eventuellt viktreduktion. 4. Icke - ketosbenägen diabetes vid samtidig undervikt trots tillräcklig kaloritillförsel. 5. Graviditet hos patient med diabetes. Vem bör ej ha insulinbehandling? 1. Typ 2 diabetiker med missbruksproblematik eller påtagliga psykiska problem som gör det svårt att sköta insulinbehandlingen. 2. Åldersstigna diabetiker med obetydliga eller inga diabetessymtom. 3. Gravt överviktiga diabetiker om man under en period på cirka sex månader inte nämnvärt förbättrat den metabola kontrollen med insulinbehandling. Insulinregimer Människans dygnsbehov av insulin varierar vanligen mellan 0,5-0,8 E per kg. Om det krävs doser över 1,0 E/kg/dygn föreligger insulinresistens. Den initiala dygnsdosen varierar oftast mellan 10-30 E, lägre dosen till yngre och magra, högre dosen till äldre och överviktiga. Påbörjandet av insulinbehandling kan i många fall med fördel ske polikliniskt. A Flerdos (vanligen 4-dos) Denna regim bör i första hand väljas vid uttalad insulinbrist, typ 1-diabetes, men kan även bli aktuell för yngre, ej överviktiga typ 2 diabetiker. 4-dos insulin kräver att patienten testar sitt eget blodsocker. Snabbinsulin injiceras sc 15-20 minuter före frukost, lunch och middag. Direktverkande insulin ges i anslutning till måltid, har effekt inom 15 minuter och en duration mellan 2-5 timmar. Medellångverkande insulin ges vid sänggåendet för att täcka insulinbehovet under natten. Snabbinsulindoserna justeras efter blodglukosvärdena tagna på morgonen 1,5-2 timmar efter middag. Dessutom ska blodsockervärdet alltid mätas vid sänggåendet. Som regel ges snabbinsulin i buken och medellångverkande insulin i glutealregionen eller i låret. Insulinabsorptionen går betydligt snabbare från buken jämfört med från låren. Dosen av medellångverkande insulin justeras efter blodsockervärdet kl 03.00. Om intervallet mellan måltiderna överstiger 5-6 timmar behövs ibland en extrados snabbinsulin för att täcka kroppens insulinbehov. Alternativt kan en dos medellångverkande insulin ges på morgonen eller eventuellt under dagen. 19

B 2-dos och 3-dos regim Vid 2-dos ges medellångverkande insulin en halv timme före frukost, och på eftermiddagen en halv timme före middagen. Denna regim är vanlig hos äldre patienter med insulinkrävande typ 2 diabetes. Förhållandet morgondos/eftermiddagsdos varierar men brukar oftast vara cirka 2:1. Tillägg av snabbinsulin till morgondosen behövs ofta för att motverka blodsockerstegringen efter frukosten och på motsvarande sätt kan tillägg av snabbinsulin behövas till eftermiddagsdosen. Insulinkänningar före lunch är ett tämligen vanligt problem vid denna regim varför mellanmål cirka 3 timmar efter insulininjektion på morgonen rekommenderas. Ibland föreligger insulinkänningar nattetid vanligtvis mellan 02.00-03.00 och dessa kan undgås genom att medellångverkande insulin ges till sänggåendet (21.00-22.00) och kan då kombineras med enbart snabbinsulin en halv timme före middagen (=3-dos regim). Speciellt till patienter med typ 2 diabetes kan det ofta vara en fördel att använda fasta kombinationer av snabb/medellångverkande insulin. Dessa ges då enligt 2-dos regimen företrädesvis. C 1-dos medellångverkande Denna regim kräver att patienten har viss egen insulinproduktion. Oftast ges medellångverkande insulin på morgonen före frukosten. Om behovet av medellångverkande insulin på morgonen är mer än 30 E bör man överväga 2-dos regim. Vid hyperglykemi efter frukosten kan man pröva fasta kombinationer av snabb/medellångverkande insulin. 1-dos regim är normalt ej att rekommendera och väljs vanligen till äldre diabetiker p g a praktiska omständigheter och då inga påtagliga diabetessymtom föreligger. Insulinjustering Dosjustering kan behövas vid upprepad hypoglykemi, sjukdom, motionspass, operation etc. Tillfällig hypoglykemi föranleder oftast tillfällig minskning av insulindosen. Måttlig stegring av blodglukos under 2-3 dagar behöver inte föranleda dosökning.vid febersjukdom kan insulinbehovet stiga med 25% vid en grads temperaturförhöjning och ibland med 50% vid två graders förhöjning. Fasta inför operation innebär vanligtvis att insulindosen halveras. Återkommande hypoglykemi vid en viss tidpunkt bör leda till minskning med 2-4 E av den dos som tagits tiden närmast före. Effekten av förändrad dos medellångt verkande insulin stabiliseras ofta inte förrän efter 2-3 dygn. Höga blodglukosvärden två timmar efter måltid bör föranleda höjning av måltidens insulin med 2-4 E. Högt fasteblodsocker motiverar höjning av nattinsulinet med 2-4 E. Viktigt att följa upp dosjusteringar med kontroll av blodsockervärden. 20

KOMBINATIONSBEHANDLING TABLETTER OCH INSULIN Vid nydebuterad diabetes mellitus typ II är den primära behandlingen kostomläggning samt motion vilket ofta leder till minskade sockervärden, ökad insulinkänslighet samt viktreduktion. Inte så sällan sviktar dock denna konservativa behandlingen och man står inför ställningstagande till farmakologisk behandling. Ibland debuterar diabetessjukdomen med så kraftigt förhöjda värden att man är tvungen att direkt gå in med farmakologisk behandling. Inför valet mellan olika farmakologiska behandlingsalternativ bör man försöka utnyttja de olika preparatens effektprofiler och matcha dessa mot den aktuella patientens terapeutiska behov. Under senare år har man provat att utnyttja de olika preparatens effektprofiler i kombination med andra t ex tabletter + insulin. Frågor att ta ställning inför valet av farmakologisk behandling - mono/polyterapi: -hur är pats inställning till insulinbehandling? -är pat överviktig? -viktnedgång? -insulinresistens? -ketonuri? -har pat tillräcklig egen insulinproduktion? Kontrollera C-peptid. (Lågt C-peptid fastande <0,3 nmol, låg egen insulinprod. Högt C-peptidvärde talar för insulinresistens). Att vid tablettsvikt kombinera den tidigare tablettbehandlingen med insulin kan vara ett mjukt sätt att få över pat på en senare insulinbehandling i monoterapi. Insulinbehandling ökar risken för viktökning. Behandlingen bör anpassas individuellt. Ex 1: Normalviktig som sviktar på tablettbehandling -behåll aktuella SU-preparatet som morgondos. -lägg till en liten dos Insulatard kl 22, förslagsvis 6-8 E. Justera dosen med 3-4 dygns mellanrum tills f-glukos på 6-8 mmol. (Kvällsinsulinet ska ges sent för att kupera leverns glukosfrisättning under tidiga morgontimmarna). -om en kvällsdos >25 E övergå i stället till blandinsulin med 2/3 av insulinbehovet i morgondosen och som kvällsinsulin cirka 1/3 av totala insulindosen. -styr insulindoserna efter blodsockerkurvorna. -insulinmängden kan behövas sänkas efter en tid p g a förbättrad perifer insulinkänslighet. Om f-glukos <6 mmol/l, minska kvällsinsulinet med 2-4 E. Om f-glukos >10 mmol/l, öka kvällsinsulinet med 4 E. Låt gå 2-3 dagar mellan insulinändringar. Ex 2: Överviktig patient med misstänkt insulinresistens: -behåll Metformin som tablettbehandling 500 mg på morgonen. Kolla att inga kontraindikationer föreligger! -sätt in insulin som ovan. -kolla f-glukos, styr kvällsdosen insulin utifrån detta. -om höga sockervärden framåt eftermiddagen lägg till 500 mg Metformin strax före middagsmålet. -insulinresistensen minskar förhoppningsvis varvid man kan behöva minska insulindosen. 21

OBS! Kombinationsbehandling bör inte initieras i primärvården vid terapisvikt (kost/kost + tablettbehandling) om viktnedgång, ketonuri och påverkat allmäntillstånd föreligger. Vid en terapisvikt (kostbehandling) kan man hos vissa patienter tänka sig att direkt påbörja en kombinationsbehandling. Man bör försöka skräddarsy patientens behandling utifrån dennes totala metabola situation och därigenom försöka åstadkomma en god metabol kontroll. 22

INJEKTIONSTEKNIK VID INSULINBEHANDLING BAKGRUND Grunden för all insulinbehandling är att insulinet ska nå blodbanan. Blodflödet har betydelse för insulinets absorption och ju tätare kapillärerna ligger desto snabbare bör absorptionen bli. Detta kan vara en förklaring till de skillnader som föreligger mellan fettväv på olika delar av kroppen och varför absorptionen ibland ökar när blodflödet ökar. Då öppnas nämligen flera kapillärer och vägen till närmaste kapillär blir kortare. Större volym som injiceras leder till att absorptionen blir långsammare eftersom vävnaden sprängs isär och ökar avståndet till kapillären. Andra faktorer som påverkar den subkutana insulinabsorptionen är: -insulinsort -injektionsplats -lipohypertrofi -kanyllängd -massage av injektionsplatsen -kroppstemperatur -omgivande temperatur -stress -fysisk aktivitet -rökning Subkutan injektion bör ske i normala fall. Insulin kan även tillföras i v i akuta situationer och även i m vid behandling av ketoacidos som alternativ till i v behandling. Absorptionen är snabbare från muskel jämfört med subkutan injicerat insulin. Snabbinsulin absorberas långsamt från lårets fettväv. Från bukens fettväv sker absorptionen mycket snabbare. Studier har visat att skillnaden kan uppgå till 50%. Buken är lämplig som injektionsplats för snabbverkande och direktverkande insulin. Absorptionen inom ett brett område i navelplanet varierar inte mycket men i medellinjen högt ovanför naveln (cirka 10-12 cm) sker absorptionen snabbare. Lång- och medellångverkande insulin bör inte ges i buken eftersom absorptionen då sker för snabbt, ev med nattliga känningar som följd om NPH-insulin ges till natten. Låret kan användas som injektionslokal för lång- och medellångverkande insulin, men hos vissa män är fettlagret för tunt för att subkutan injektion ska vara praktisk. Lårets ovansida ska användas vid subkutan injektion av insulin. Gluteusområdet är lämplig injektionslokal för lång- och medellångverkande insulin. Lipohypertrofi uppkommer genom att insulinet lokalt stimulerar fettbildningen och ger en uppdrivning eller svullnad. Det lipohypertrofiska området kan också bli mindre smärtkänsligt. Lipohypertrofi kan ge försämrad och oregelbunden insulinabsorption och därför ska injektionsplatsen varieras inom respektive kroppsdel. Kroppstemperatur Bastubad eller mycket varmt karbad gör absorptionen något snabbare. Avkylning minskar absorptionshastigheten. 23

Långvarig massage av injektionsstället påskyndar absorptionen och ökningen av absorptionshastigheten kvarstår efter massage (bör undvikas). Svår stress hämmar absorptionen. Fysisk aktivitet ökar insulinabsorptionen från låret men i mindre utsträckning från bukväggen. Rökning strax efter injektionen kan ev göra absorptionen långsammare. Man bör därför inte röka inom en halvtimme efter injektionen. INJEKTIONSTEKNIK Den injektionsteknik som idag rekommenderas för att ej hamna i m är att lyfta upp hudveck, vinkla nålen i 45 o, vid injektionskanyl 8-10 mm vinkla 90 o och hålla kvar hudvecket under injiceringen. Lyfttekniken är särskilt viktig när man injicerar i låret eller där fettlagret är tunt. Lämpligt är att vänta cirka 10 sekunder innan kanylen dras ut för att undvika läckage av insulin. -variera injektionsstället inom det valda injektionsområdet. Välj injektionsområde (buk, lår, glutealt) efter önskad effekt -växla inte injektionsområde slumpmässigt -snabbverkande insulin bör injiceras i bukfettet cirka 30 min före måltiden -direktverkande insulin ges 0-15 min före måltid -lång- och medellångverkande insulin ges vanligtvis vid sänggåendet glutealt alt på låret -2-fasinsulin (t ex Mixtard 30/70) ges med fördel i bukfettet 30 min före frukost och glutealt alt i lårfetter cirka 45 min före middag. INJEKTIONSHJÄLPMEDEL Insulinsprutor med fast kanyl finns i storleken 0,3 ml, 0,5 ml och 1 ml. De flesta patienter föredrar insulinpenna men enstaka patienter vill använda insulinspruta. VÄLJ RÄTT STORLEK beroende på insulinmängd. Vid liten insulinmängd t ex under 30 E är det lättare att dra upp rätt mängd med 0,3 ml spruta. 24

BEHANDLING MED INSULINPUMP Behandling med insulinpump är en metod att tillföra insulin på ett så fysiologiskt sätt som möjligt. Insulinet ges dels som en basaldos som anges i enh/h, dels som bolusdoser i samband med t ex måltider. Pumpar är i regel programerbara, d v s kan ställas in för att passa den enskilde individens behov under dygnet. Behovet av blodsockermätning är större än vid 4-dos insulinbehandling och kontroll av blodsocker bör ske 4-5 gånger dagligen. Insulinpumpbehandling kan vara ett alternativ för typ 1-diabetiker som trots frekvent blodsockerkontroll och insulinjusteringar ej uppnår tillfredsställande metabol kontroll. Det innebär krav på patienten att göra kontinuerliga blodsockerkontroller och själv lära sig justera insulindoser därefter. Det är viktigt att patienten får en ordentlig utbildning om pumpens olika funktioner. Fördelarna med insulinpumpbehandling är en mindre variabel insulinabsorption, möjlighet till en variabel basaldos, lättare att administrera bolusdos vid måltid och vid extradoser och därigenom en större flexibilitet i livsstilen. Problemen utgörs av en ökad risk för ketoacidos och långvarig hypoglykemi samt hudinfektioner vid nålen. Pumpbehandling är lämplig för typ 1-diabetiker som är uttalat motiverade att kontrollera sin diabetes och har en förmåga att reglera insulindoser själv genom frekvent blodsockermätning. De diabetiker som ej ska ha pump utgörs av patienter där man har upprepade insulinkoma och där motivationsgraden för blodsockerkontroller är låg. Vidare bör diabetiker med epilepsi, psykiska sjukdomar och ätstörningar ej använda insulinpump i sin behandling av diabetes. Insulinpumparna är sedan årsskiftet 96/97 kostnadsfria hjälpmedel. Detta gäller även katetrar, förbandsmaterial och batterier. Tillbehör skrivs ut på hjälpmedelskort och lämnas till apoteket på vanligt sätt. Pumpbehandling initieras för närvarande av medicinklinikerna i Eskilstuna, Katrineholm och Nyköping. 25

AKUTA METABOLISKA RUBBNINGAR Diabetisk ketoacidos Diabetisk ketoacidos är tecken på grav insulinbrist och helt urspårat diabetesläge som kan komplicera typ 1-diabetes. Det är ett allvarligt tillstånd som kräver intensivvård och som är belastat med en viss dödlighet. Utlösande faktorer kan vara akuta infektioner med feber, gastroenteriter, akuta kärlkatastrofer som hjärtinfarkt och stroke och någon gång doseringsfel av insulin. Andra viktiga riskfaktorer är missbruk och anorexi. Det är viktigt att ha detta i åtanke vid bedömning av typ 1-diabetiker så att inte diagnostik och behandling fördröjs. Målet ska vara att helt förebygga ketoacidos. Särskild vikt bör läggas vid att förebygga ketoacidos vid graviditet. Alla patienter med typ 1-diabetes bör ha tillgång till hjälpmedel för testning av ketonuri. Självkontroll av blodglukos, bestämning av ketoner i urin med testremsor bör ingå i preventionen av ketoacidos. Vid tillstånd med feber, gastroenterit eller annan akut sjukdom bör blodglukos mätas ofta och urinen testas för ketoner som stöd för ökning av insulindosen. Numera finns också teststickor för kontroll av ketoner i blod. Blodglykosanalys kompletterad med ketonuritest bör vara rutin vid omhändertagande av akut sjuka patienter med typ 1-diabetes. Blodgasanalys ska utföras med bestämning av ph och standardbicarbonat. Principen för behandling är att omedelbart hejda bildningen av ketonkroppar med insulin, ersätta vätske- och elektrolytförluster samt att inleda adekvat diagnostik av utlösande orsaker. Vårdenheter som primärt tar hand om akuta diabetestillstånd bör ha utarbetat behandlingsriktlinjer som omgående kan tillämpas. Hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom /HHS) Detta tillstånd drabbar vanligen äldre patienter med typ 2 diabetes och kännetecknas av höga blodsocker och hyperosmolalitet. Ibland förekommer betydande hemokoncentration (ofta högt S-natrium). Tillståndet är allvarligt och kan kompliceras av akuta vaskulära katastrofer. Behandlingen måste ges som intensivvård då patienten ofta har svår hypovolemi, är gamla och har associerade sjukdomar. Behandlingsprinciperna överensstämmer väsentligen med behandlingen av ketoacidos men särskild hänsyn måste tas till att patienterna är äldre och ofta har komplicerande sjukdomar. 26

HYPOGLYKEMI Hjärnan har mycket små näringsreserver och är därför beroende av konstant tillförsel av glukos. För att försäkra hjärnan om konstant energitillförsel finns ett system av hormoner för att förhindra hypoglykemi. Viktigast är glukagon och adrenalin. Långvarig hypoglykemi kan leda till hjärnskador. Hos insulinbehandlade diabetiker är hypoglykemi relativt vanligt. 90% har någon gång haft en insulinkänning. Inte ovanligt med 1-2 känningar per vecka. Nattlig hypoglykemi är ej heller ovanligt och kan vara orsak till svängande sockervärden. Vid behandling med SU-preparaten finns viss risk för långvarig hypoglykemi framför allt vid nedsatt njurfunktion samt vid kombinationen med vissa farmaka t ex NSAID. Dock mindre risk med de moderna SU-preparaten. Enbart Metformin ger ej hypoglykemi. Orsak till hypoglykemi -för hög/felaktig insulindos -otillräckligt kostintag -fysisk aktivitet -alkoholintag -fel injektionsteknik Åtgärd: Vaken patient: Ej vaken patient: Ge 1 glas mjölk + 1 smörgås eller 4-8 bitar druvsocker eller 1 dl juice/söt saft 20 gram ren choklad Glukos 30% 50-100 ml iv, ev mer till tills pat vaknar/normalt B-glukos ALT: 1 ml glukagon sc/im. Mål -förebygg hypoglykemi -informera pat om hypoglykemisymtom -kontrollera vid besök hos läkare och diabetessköterska eventuell förekomst av hypoglykemi -uppmuntra till nattlig blodsockertestning vid ej välinställd diabetes -identifiera patienter som har svårt att känna igen symtomen på hypoglykemi -utrusta gärna pat med glukagon för inj sc/im, viktigt för t ex skidsemester -utrusta pat med ID-kort (tillhandahålls av Diabetesföreningarna) med information angående diabetesdiagnos. 27

DIABETES OCH ÖGON Diabetes av typ 1 och 2 ger efter lägre tids sjukdom skador i ögonen. Typ 1 diabetes har sedan slutet av 1970-talet varit föremål för laserbehandling när kärlnybildningar har konstaterats. Flera studier har visat på en minskad sjuklighet i grav synskada efter laserbehandling. Förändringar i ögonbotten ger i tidigt stadium inga symtom från ögonen. Ingen synpåverkan sker förrän mer uttalade förändringar har bildats i näthinnans kärl t.ex. kärlproliferationer. När de nybildade kärlen går sönder fylls ögat med blod som ger en synnedsättning. Genom ögonbottenfotografering kan förändringarna i ögat bedömas i tidigt stadium och adekvat behandling påbörjas. Typ 2 diabetes uppvisar förändringar av annat slag med framförallt exudat och svullnad av maculaområdet i näthinnans centrala delar. Dessa förändringar kan ofta ses i tidigt stadium av sjukdomen då man kan misstänka att diabetes diagnosen ställs efter längre tids sjukdom. Ögonbottenfotografering kan även här ge tidiga signaler att behandlingskrävande förändringar finns i näthinnan. Konsensuskonferensen 1991 gav riktlinjer hur handläggning av diabetespatienter skall ske på ögonklinikerna. SBU rapporten augusti 1993 visar på värdet av tidig upptäckt av retinopati. Ögonkliniken vid Mälarsjukhuset, Kullbergska sjukhuset och Nyköpings lasarett sker rutinmässigt ögonbottenfotografering med bedömning av diabilder av ögonspecialist som rutinmetod för tidig upptäckt av diabetesretinopati. Riktlinjer för remittering till ögonbottenfotografering Diabetiker i ålderskategorin upp till 70 år remitteras i samband med sjukdomsdebut för ögonbottenfotografering. För ålderskategorin över 70 år skrivs remiss för vanlig ögonundersökning då förekomst av andra sjukdomar, t ex linsgrumlingar, kan försämra möjligheterna till ögonbottenfotografering. Om ögonbottenfotografering eller vanlig ögonundersökning inte påvisar någon diabetesretinopati kallas patienten vartannat år för fotografering eller undersökning genom ögonklinikens försorg. Om diabetesretinopati föreligger blir fotograferingsintervallet kortare. Svar efter ögonbottenfotografering eller ögonundersökning tillställes inremitterande läkare. I samband med kallelse av patienten till ögonbottenfotografering eller ögonundersökning får patienten uppmaning att ta reda på sitt senaste HbA1c-värde. Rutiner för hur detta skall ske utformas lokalt. 28

DIABETESNEFROPATI Förekomst/bakgrund Risken för utveckling av nefropati vid typ 1-diabetes är 20-40% och vid typ 2 diabetes omkring 5-10%. Drygt 30% av alla patienter i aktiv uremivård (dialys/transplantation) är diabetiker. Tidig diabetesnefropati är symtomfattig vilket medför risk för etablerad njurskada innan diagnos. Mikroalbuminuri är en tidig markör på njurskada. Mikroalbuminuri prognostiserar även utveckling av kardiovaskulära sjukdomar och diabetesretinopati. Tidig (incipient) diabetesnefropati föreligger om mikroalbuminuri 20-200 mikrogram/min eller 30-300 mg/dygn vid upprepade mätningar. Screening bör göras på alla typ 1-diabetiker efter puberteten årligen eller oftare. Typ 2 diabetiker undersöks årligen. Eftersom albuminuri även påverkas av andra faktorer än diabetesnefropati, nämligen dålig metabol kontroll, feber (infektioner bl a i urinvägarna) samt kraftig fysisk aktivitet måste ett positivt urinprov alltid kontrolleras med 2 nya prover inom 3-6 månader. Diagnosen mikroalbuminuri ställs om 2 av 3 prover är positiva. Mätning görs på dygnsurin, natturin eller morgonurin. Behandling Tidiga åtgärder Sträva efter att förbättra den metabola kontrollen. Ställ dig frågan om HbA1c-nivån kan sänkas. Överväg tidig insättning av blodtryckssänkande behandling där den diastoliska blodtrycksnivån ej bör överstiga 80 mm Hb. Beakta värdet av rökstopp! Hypertonibehandling ACE-hämmare är förstahandspreparat vid behandling av hypertoni hos typ 1-diabetiker med mikroalbuminuri. Om biverkningar av ACE-hämmare uppträder är angiotensin II-receptorblockerare alternativet. Eventuellt kombineras ACE-hämmare alternativt angiotensin IIreceptorblockerare med diuretika. Angiotensin II-receptorblockerare anses numera vara förstahandspreparat vid behandling av hypertoni hos typ 2-diabetiker med mikroalbuminuri. Motsvarande dokumentation för ACE-hämmare vid typ 2-diabetes föreligger ej. Angiotensin II-antagonister har motsvarande effekt och beta-blockerare kan vara ett självklart alternativ vid misstänkt/etablerad koronarsjukdom. Observera benägenheten för ortostatisk hypotension p g a autonom neuropati. Denna risk kan accentueras vid behandling med beta-blockerare och diuretika. Klinisk nefropati och njursvikt Vid S-kreatininnivåer överstigande 200 mikromol/l ska njurmedicinsk expertis kontaktas för diskussion om fortsatt handläggning. Ställ dig frågan om misstanke på andra eller bidragande orsaker till njursvikt finnes. Utredning med röntgen och eventuell njurbiopsi samt förberedelser och information inför aktiv uremivård sköts som regel helt av njurmedicinare medan den vanliga diabetes- och blodtryckskontrollen lämpligen även fortsättningsvis sköts på ordinarie diabetesmottagning. Koståtgärder med proteinreducerad kost kan bli aktuella. 29

Aktiv uremivård Innefattar transplantation, hemodialys och CAPD (kontinuerlig ambulatorisk peritoneal dialys). Diabetiker med uremi har ofta även makroangiopati med risk för manifesterad hjärtkärlsjukdom (koronarsjukdom/stroke). Av dessa skäl kan aktiv uremivård bli aktuell i tidigare skede än vad gäller andra uremiker. 30