HTA-enheten CAMTÖ 2015-06-16 Behandling av depression hos äldre SBU-rapport nr 2015-233 http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/depression_aldre_2015.pdf Kort sammanfattning av rapporten Depression hos äldre är ett vanligt och allvarligt sjukdomstillstånd som kan leda till försämring av livskvalitet och en ökad risk för att dö i förtid. Symtombilden vid depression hos äldre är heterogen, vilket kan försvåra upptäckt och diagnos. Ca 10-15 % av personer över 65 år bedöms ha en depression och förekomsten av depression hos äldre ökar med stigande ålder. Det vetenskapliga underlaget för de centrala behandlingsformerna vid depression till äldre över 65 år har sammanställts och utvärderats. För selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), finns ett begränsat vetenskapligt underlag som visar att de inte ger bättre behandlings effekt än placebo. Dock, för dem som har svarat på behandlingen, kan underhållsbehandling förebygga återinsjuknande. Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag för att den selektiva serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmaren (SNRI) duloxetin (Cymbalta ) kan ha effekt mot återkommande depressioner, men medför samtidigt en ökad risk för muntorrhet, förstoppning, yrsel och diarré. Psykologisk behandling i form av problemlösningsterapi* kan minska depressionssymtom hos personer över 65 år med sviktande hälsa. För 1
andra icke-farmakologiska behandlingar är det vetenskapliga underlaget otillräckligt. Det saknas hälsoekonomiska studier, men då kostnader för ovan behandlingar är låga, antas att de behandlingar som visat effekt för individen också är kostnadseffektiva. Det är viktigt att denna svaga grupp inte diskrimineras. Det är viktigt att följa upp behandlingsresultatet noggrant och vid behov ompröva behandlingsstrategin. *Problemlösningsterapi= (enklare form av KBT)... klienten identifierar ett eller flera problem, genererar alternativa lösningar (brain storm), väljer en lösning, gör en plan för genomförande och genomför planen. Slutligen sker en utvärdering av hur det fungerat. s.90 http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/depression_aldre_2015.pdf Kontaktpersoner CAMTÖ: Fides Schückher, överläkare Beroendecentrum, Region Örebro Län fides.schuckher@regionorebrolan.se Mia Svantesson-Sandberg, med dr, leg. sjuksköterska, Utvecklingsenheten Karlskoga lasarett, Region Örebro Län mia.svantesson-sandberg@regionorebrolan.se Ämnesansvariga Jan Gustafsson, Enheten för läkemedelsfrågor, Region Örebro Län jan.gustafsson2@regionorebrolan.se Mats Humble, överläkare, Psykiatrisk akut och heldygnsvård, Region mats.humble@regionorebrolan.se Leif Eriksson, överläkare Beroendecentrum, Region Örebro Län leif.eriksson@regionorebrolan.se 2
Sven Röstlund, chefsläkare, Primärvården, Region sven.rostlund@regionorebrolan.se Björn Strandell, chefsläkare Primärvården, Region bjorn.strandell@regionorebrolan.se Izabela Szafranowska- Kubalska, överläkare Geriatriska kliniken, Region Örebro Län izabela.szafranowska-kubalska@regionorebrolan.se Samstämmighet/ diskrepans mellan SBU-rapportens slutsatser och klinisk praxis inom ÖLL: Framtagen statistik för patienter 65 år och äldre i Region Expediering av de olika antidepressiva läkemedlen för denna patientgrupp är i stort lika i Region jämfört med riket. Antal behandlade med antidepressiva läkemedel per 1000 invånare N06AB04 Citalopra m N06AX11 Mirtazapi n N06AB06 Sertralin N06AB10 Escitalopr am N06AX16 Venlafaxin N06AX21 Duloxetin 0 10 20 30 40 50 60 70 3
Primärvården är den i särklass största förskrivaren (85%) av antidepressiva läkemedel för denna patientgrupp. De mest förskrivna preparaten är (1) citalopram, (2) mirtazapin och sertralin, (3) ecitalopram, väl överensstämmande med Läkemedelskommitténs rekommendationer. Duloxetin expedieras i liten omfattning för denna patientgrupp (t ex inom Primärvården 26 180 DDD jmf med förstahandspreparatet citalopram 709 639 DDD år 2014). Totalkostnaden för antidepressiva läkemedel i Region var år 2014, 5 330 000 kr varav kostnadsandelen för patienter 65 år och äldre var 48 %. Ur kvalitetsregistret för ECT framkommer att 36 av 96 patienter som behandlats med ECT i Region var 65 år och äldre. Inom LoV psykoterapi finns idag tre av 185 personer som är 65 år eller äldre som får behandling. Inom Utvecklingsenheten för psykoterapi och psykologisk behandling finns en av 26 patienter som är 65 år och äldre. Primärvården kan inte erbjuda problemlösningsterapi. Sammanfattande diskussion i samband med möte med verksamhetsrepresentanter för psykiatri, primärvård, geriatriken samt Enheten för läkemedelsfrågor Patienter över 65 år som behandlas för en depression uppvisar ofta en samsjuklighet med somatisk problematik. Behandling med antidepressiva vid nedstämdhet efter stroke har t ex visat på god effekt vid rehabilitering. Det finns också en högre samsjuklighet mellan depression och ångest hos äldre med tillkomst av sämre sömn och oro. Sociala faktorer såsom ensamhetsproblematik kan också bidra till patientens sämre mående. Det är även viktigt att upptäcka kognitiv svikt som ibland kan feltolkas som depression, men inte svarar på antidepressiv behandling. Annan behandling bör erbjudas där. Då tiden för behandlingsrespons ofta är längre hos äldre bör utvärderingen av antidepressiva i dessa fall göras senare. 4
Gruppen upplevde sig ha goda erfarenheter av SSRI även för patienter över 65 år. Givetvis är det en viktig kunskap för läkarkåren att det föreligger ett begränsat stöd för att den positiva effekten av SSRI inte återfinns hos äldre. Detta innebär att man ytterligare måste betona vikten av uppföljning och vid behov utsättande av en icke effektiv behandling. Det bör uppmärksammas att det föreligger måttligt starkt vetenskapligt underlag för att duloxetin leder till behandlingssvar eller remission hos patienter 65 år och äldre med återkommande depressioner. Preparatet har emellertid en ökad risk för biverkningar. TLV rekommenderar preparatet först i tredje hand vid depression. Läkemedelskommittén i Region bör ta upp frågan med TLV, om hur man kan tolka TLVs motivering gällande behandling av äldre. Vid rundfrågning framkommer att ingen i Region arbetar med problemlösningsterapi enligt en specifik terapimodell för äldre patienter. Patienter som är 65 år och äldre kan erbjudas kuratorskontakt inom primärvården. Få äldre patienter erbjuds samtalskontakt inom psykiatrin. Det är viktigt med en planerad uppföljning rörande antidepressiv behandling för denna patientgrupp. Ofta sker uppföljningen av läkare, men kan också göras av kurator eller sjuksköterska. Uppföljningen kan ske via samtal, men ett gott stöd kan fås genom Geriatric Depression Scale (GDS). Faktorer som kan stärka uppföljningen är ökad kontinuitet inom primärvården, där omsättningen av läkare och sjuksköterskor är stor. Läkarbrist kan även leda till försämrad uppföljning. Läkemedelsgenomgång med apotekare på t ex äldreboenden kan vara en tillgång. Etiskt ställningstagande: Ur den aktuella statistiken framkommer att psykologisk behandling ges i mindre utsträckning till äldre i Region och att vården därmed inte är jämlik. Om man utgår från att äldre inte kan tillgodogöra sig psykologisk behandling finns risk att även patienter som skulle få effekt inte erbjuds denna. Det är även viktigt att vara uppmärksam på att äldre patienter kan har svårt att ta beslut kring sin behandling dels på grund av sin depression men även pga annan kognitiv påverkan. Detta kan påverka äldre personers autonomi och försök att få patienten delaktig i behandlingen måste göras. 5
Förslag till åtgärder: Informera om rapporten. Betona vikten av uppföljning vid antidepressiv behandling bland annat genom ökad användning av skattningsskalan GDS. Uppmuntra till läkemedelsgenomgångar med apotekare. Läkemedelskommittén bör ta ställning kring aktuella rekommendationer rörande duloxetin medicinering hos äldre. Utbildning av personal i äldrevården i problemlösningsterapi. Arbeta för ökad kontinuitet i samband med uppföljning av antidepressiv behandling Förslag till utvärdering: Har användandet av duloxetin för patienter 65 år och äldre ökat? Hur många av primärvårdens och äldrevårdens personal har gått utbildning i problemlösningsterapi? Har uppföljningen av antidepressiv behandling förbättrats? Genomförda, pågående eller planerade aktiviteter inom Region utifrån denna rapport: Läkemedelskommittén och kommunen kommer att ha en punktprevalensmätning (PPM) av psykoaktiva substanser som förskrivs i vårdboenden och hemsjukvård under hösten 2015 och början av 2016. Detta ska utgöra underlag för diskussion kring omvårdnad samt belysa vikten av läkemedelsgenomgångar. Rapportering till Rådet för Medicinsk Kunskapsstyrning : Fides Schückher 2015-09-04. Beslut i RMK: Spridning: 6