Information från Nordvästra Läkemedelskommittén Nr 4 juni 2001

nytt om LÄKEMEDEL Information från Nordvästra Läkemedelskommittén Nr 4 juni 2001 Farmakologisk behandling av Alzheimers sjukdom Referat från Nordvästra läkemedelskommitténs halvdagsseminarium under ledning av Margareta Hölne och Christina Ramström, båda överläkare på geriatriska kliniken, Löwenströmska sjukhuset Den behandling som idag finns tillgänglig utgörs av acetylkolinesterashämmare. Sedan länge har man känt till sambandet mellan låga halter av acetylkolin cerebralt och minnespåverkan. En känd biverkan av läkemedel med antikolinerg effekt är ju konfusion. Samtliga de preparat som finns på den svenska marknaden har som enda godkända indikation:symtomatisk behandling av mild medelsvår Alzheimers sjukdom. Studier pågår när det gäller vaskulär demens och mild kognitiv svikt men det är ännu för tidigt att uttala sig om det finns någon vinst att hämta för dessa grupper. Acetylkolinesterashämmarna är inte bromsmediciner som det ofta framställs i medier. Den underliggande neurondestruktionen fortsätter trots pågående behandling, vilket kan jämföras med det som sker under L-dopabehandling vid Parkinsons sjukdom. Det man uppnår hos vissa patienter är en temporär, men nog så viktig, förbättring under en tid. Effekten av medicinerna är tämligen blygsam. I studier blir den uppskattade behandlingsvinsten i genomsnitt en förbättring på ca 5 poäng på en 70-poängsskala som mäter både kognitiva funktioner och ADL. Studierna är i allmänhet korta, omkring 6 månaders uppföljning. Men det är viktigt att se att det är stora skillnader mellan patienterna. I grova drag kan man säga att 1/3 fortsätter att försämras, 1/3 förefaller bibehålla sin funktionsnivå under varierande tid och 1/3 förbättras märkbart med minskad passivitet och bättre social funktionsförmåga. Själva minnesfunktionen tycks inte påverkas i lika hög grad. Bäst tycks patienter med en klassisk bild av Alzheimer svara. De har då sina dominerande symtom från de temporala (minne, språk) eller parietala (rumsuppfattning, räkneförmåga) delarna av hjär- nan. Frontallobsstörningar med sviktande kontrollförmåga, omdöme och insikt svarar betydligt sämre. Det är ingen könsskillnad mellan de som svarar och de som inte gör det. Yngre patienter kan ha en fördel genom att tåla högre doser. Både Hölne och Ramström framhöll vikten av en säker diagnos. All minnesstörning är ju som bekant inte det samma som demens. Enligt DSM IV gäller: - Minnesstörning (obligat) - Minst en av följande: afasi, apraxi, agnosi, exekutiva störningar - Nedsatt arbets- eller social förmåga jämfört med tidigare. Det får inte röra sig om en konfusion. - Duration >6 månader När det gäller utredningen hänvisas till handläggningsprogrammet som tagits fram av HSN och som finns på VINK: http://vink.nvso.sll.se. Alzheimers sjukdom är ofta en uteslutningsdiagnos. Både EEG och CT skalle kan vara helt normala, särskilt i ett tidigt sjukdomsskede. Eventuellt kommer man i framtiden att kunna driva diagnostik via LP, men de ämnen som man försöker påvisa idag är alldeles för ospecifika. Via geriatriska kliniken skickas vissa patienter där diagnosen är osäker på SPECT-undersökning för att påvisa om det finns en minskad genomblödning inom de temporala och parietala områdena i hjärnan. Birgitta Norstedt Wikner, avd för klinisk farmakologi, KS, redogjorde för de forts sid 2 En midsommarbukett av prisvärda blomster ur läkemedelsrabatten

Ordförande ordar Ordförande ordar Ordförande Arbetet med ny baslista har påbörjats Samtidigt som vi nu lanserar och distribuerar Kloka Listan 2001, patientversionen av Bassortiment 2001, har arbetet med nästa års baslista påbörjats. Listan för år 2002 kommer liksom årets att tas fram av LÄKSAK:s expertgrupper, i vilka vi från Nordvästra läkemedelskommittén och våra terapigrupper har många representanter. Synpunkter och idéer från fler förskrivare inom vårt område, på utformning av och innehåll i denna lista, mottages tacksamt. Vi för sedan vidare de inkomna synpunkterna och idéerna till LÄKSAK precis som under föregående år. Listan måste vara föremål för ständig omvärdering för att förbättras. Den har ju nu också blivit föremål för ett ökande intresse från förskrivare, allmänhet och inte minst från industrin. Skicka brev eller e-brev till kommitténs medicinska sekreterare Anette Allhammar, Klin farm lab, KS eller anette.allhammar@lab.ks.se Lunchmöten på KS Till hösten kommer vi från kommittén att bjuda in förskrivarna på Karolinska sjukhuset till lunchmöten om läkemedel. Vi har planerat att ha fyra sammankomster under hösten och vi kommer under dessa att bjuda på enklare förtäring. Vi hoppas att på detta sätt underlätta för förskrivarna att få lyssna på föredragningar och delta i diskussioner om läkemedel, utan att behöva sätta av så mycket tid. Vår läkemedelsinformatör, Rickard Fuchs, som nu huvudsakligen arbetat med primärvården kommer också att börja arbeta med förskrivarna på Karolinska sjukhuset. Kampanj för att uppnå förbättrad läkemedelsanvändning Nordvästra läkemedelskommittén har också dragit igång en lokal affischkampanj med en seriös men också komisk affisch som kommer att distribueras till i första hand apotek och vårdcentraler. Vi har även planer på att producera informationsinslag om läkemedel för TV, varvid Rickards mångåriga erfarenhet inom detta område kommer till stor användning. Produktion av TV-inslag diskuterades även när vi alla läkemedelskommittéordförandena i Sverige nyligen träffades. En samproduktion och en samfinansiering för hela Sverige diskuterades under detta möte. Möjligen skulle det kunna gå att få en statlig finansiering till den här typen av projekt eftersom en ökad läkemedelsinformation för hela landet vore av stort värde. Nordvästra läkemedelskommittén önskar er en trevlig sommar. Rolf Tryselius ordf NV Läkemedelskommittén forts från sid 1 aktuella preparaten på marknaden. Det första preparatet som kom var Cognex. Det är sedan förra året avregistrerat i huvudsak på grund av leverbiverkningarna men också på grund av den korta halveringstiden som medförde behov av 4 doser/dygn. 1997 kom Aricept som kan doseras en gång/dygn. Året därpå registerades Exelon och i fjol kom Reminyl. De båda sistnämnda tas två gånger dagligen. Samtliga har ganska blygsamma effekter och enligt Läkemedelsverket är det inte någon säker skillnad i effekt. För samtliga preparat gäller en rad kontraindikationer/försiktighet som i huvudsak orsakas av medlens kolinerga effekt, se ruta. Kontraindikationer/försiktighet Astma/KOL Överledningsrubbningar Kramper Ulcussjukdom Urinvägsobstruktion Gravt nedsatt njur- eller leverfunktion Narkos med succinylkolin Biverkningar är relativt vanliga. Gastrointestinala bekymmer dominerar där anorexi och viktnedgång kan vara problematiskt. Sömnstörningar kan relativt enkelt kuperas med hjälp av sömnmedicin. Muskelkramper är inte så ovanligt. Värre är dock CNS-biverkningar i form av förvirring, agitation, depres-sion och hallucinos. Även överledningsrubbningar med bradykardi som följd förekommer. Det finns också en interaktionsproblematik med vanliga läkemedel som till exempel betablockerare, digitalis, vissa SSRI-preparat och erytromycin. Vem ska sköta Alzheimerpatienten? Inom Nordvästgeriatriken har man byggt upp en verksamhet runt diagnostik och behandling. Erfarenheterna här sträcker sig längre än läkemedelsstudiernas korta perspektiv. I andra delar av landet har motsvarande organisation hamnat inom psykiatrin. För ett bra omhändertagande av människor med Alzheimers sjukdom krävs: Goda utredningsmöjligheter, framför allt tidigt i sjukdoms förloppet. God kännedom om de aktuella läkemedlens möjligheter och begränsningar och tillräckligt med tid för uppföljning och utvärdering. I detta ingår också anhörigkontakt. Goda kontakter med andra vårdgivare, till exempel socialtjänsten och trafikmedicinska enheten. Dagverksamhet har i vissa fall en väl så god effekt som tillgängliga läkemedel. Anette Allhammar sekr NV läkemedelskommittén 2

Sök pengar från Läkemedelsprojektet! Du som är läkare, tandläkare, sjuksköterska eller apotekare. Landstinget stödjer projekt, utvecklingsarbeten och studier som läkemedelskommittéerna önskar driva inom läkemedelsområdet. Ett enskilt projekt finansieras med högst 400.000 kr/år Ytterligare information ges av Ann Einerth, 08-702 44 90. Ansökningsblankett finns på Landstingsförbundets hemsida www.lf.se, eller kan rekvireras från Ann Einerth. Ansökningar skall vara Nordvästra Läkemedelskommittén, avd för klinisk farmakologi, Karolinska Sjukhuset, tillhanda senast 1/9 2001 Svar på kontaktannonsen i NoL nr 2 Kära signaturen Bra biverkan Jag är en gladlynt receptförskrivare i mina bästa år och primärvården och jag tycker att det skulle vara trevligt att få kontakt med en läkemedelsinformatör. Mina intressen är apotekspåsar, djupa samtal om mediciner samt lätta CNS-biverkningar. På fritiden tycker jag om att läsa FASS, Dostojevskij och böcker. Mina idoler är Kevin Costner, Björn Skifs, Al Pacino och kliniska farmakologer. Jag ser fram mot att träffas och diskutera nya mediciner som det inte finns någon sjukdom för ännu. Signaturen Inga kontraindikationer Har du frågor om läkemedel? RING KaroLine Läkemedelsinformationscentralen vid Karolinska sjukhuset Avd för klinisk farmakologi, 08-517 71 608 Karolinska apoteket, 08-517 75 342 fax: 08-33 13 43 fax: 08-30 87 35 e-post: lakemedel.info@lab.ks.se e-post: karoline@ks.se Fråga med svar i sin helhet kan beställas från Eva Lilliehöök, Karolinska apoteket tel 517 75 344 Fråga: Behandling av artros med glukosamin har uppmärksammats i pressen. Från patienter har önskemål framförts att få tillgång till denna behandling. Räcker det vetenskapliga underlaget för att rekommendera detta preparat till patienter med artros? Svar: Glukosamin är en naturligt förekommande monosackarid, som är substrat för biosyntesen av glukosaminoglukaner, proteoglukaner och hyaluronsyra, som ingår i broskvävnad. Glukosamin har inte godkänts som läkemedel av Läkemedelsverket. I en nyligen publicerad genomgång av placebokontrollerade studier (n=37) av glukosamin vid artros var endast 15 studier av sådan kvalitet att de kunde ingå i en metaanalys. Resultatet av metaanalysen var inte entydig och effektstorleken minskade då patientantalet ökade. Detta tyder på att det föreligger en risk för publication bias, dvs att vissa negativa studier ej har publicerats. Författarna konkluderade att en viss gynnsam effekt inte kan uteslutas, men att det krävs fler välkontrollerade kliniska studier (1). I en studie på patienter med knäledsartros, som inte ingick i ovan beskrivna metaanalys, behandlades 60 med placebo och 58 med glukosamin (500 mg x2) (2). Såväl placebogrupen som glukosamingruppen hade tillgång till tabletter med paracetamol 500 mg (max dos 4 gram /dag). Den primära studievariabeln utgjordes av WOMAC pain score. Skillnaden mellan grupperna var dock inte signifikant. Det förelåg endast en tendens till bättre effekt i glukosamingruppen om man räknade ut den kumulativa smärtreduktionen (2). En annan klinisk studie, som ej heller ingick i ovannämnda metaanalys, kunde inte visa någon skillnad med avseende på smärtlindring hos 49 patienter som behandlades med placebo eller glukosamin 500 mg x3 under tre månader (3). I en icke placebokontrollerad studie visades att den smärthämmande effekten av glukosamin 500 mg x3 var jämförbar med ibuprofen 400 mg x3 vid knäledsartros (4). Sammanfattning: I välkontrollerade studier är den smärthämmande effekten av glukosamin jämförbar med placebo. Den vetenskapliga dokumentationen är således ej tillräcklig för att rekommendera detta preparat vid artros och medlet är ej heller registrerat av Läkemedelsverket på denna indikation. Referenslista kan erhållas från författarna. Carl-Olav Stiller, Sigurd Vitols avd för klinisk farmakologi, KS 3

Neuropatisk smärta Terapigruppen inflammation och smärta arrangerade ett temamöte den 25 april om neuropatisk smärta för läkare på Karolinska sjukhuset och för läkare inom primärvård och geriatrik i nordvästra sjukvårdsområdet. stånd blir i detta perspektiv den kanske viktigaste rutinen att införa så snart som smärta är en del av huvudproblemet. Läkemedel vid neuropatisk smärta Sigurd Vitols, avdelningen för klinisk farmakologi, KS, talade om läkemedel vid neuropatisk smärta. I Bassortiment 2001 är smärta indelad efter mekanismer. Vid neuropatisk smärta rekommenderas i första hand Tryptizol (amitriptylin) som är väldokumenterat vid denna indikation. I andra hand rekommenderas tramadolpreparatettradolan som har rabattavtal. Vid trigeminusnueralgi rekommenderas karbamazepinpreparatet Trimonil. Mekanismbaserad smärtbehandlingsstrategi Mötet inleddes av Staffan Arnér från multidisciplinärt smärtcentrum på Karolinska sjukhuset. Han framhöll framför allt den viktiga strävan mot att övergå till en mer mekanismbaserad smärtbehandlingsstrategi generellt. Diagnostik av neuropatisk smärta är en del i denna strategi som genomgicks av professor Per Hansson från samma organisation på KS. Strategin vid smärtbehandling måste således skräddarsys med relation till smärtdiagnosen och inte till sjukdomsdiagnosen. En specifik klinisk smärtanalys måste ersätta det rutinlika sätt på vilket behandlingsprogram hittills applicerats såsom till exempel WHO:s analgetikastege som endast baseras på smärtintensitet, lätt måttlig och svår smärta. Mot denna bakgrund kan vare sig cancersmärta eller kronisk smärta längre accepteras som entiteter för klinisk smärtbehandling utan vidare specifikation. Därför måste applikation av nya standardiserade former av smärtanalys såsom detaljerad anamnes, smärtteckning, VASmätning, känseltest och farmakologiska tester betraktas som en absolut förutsättning för valet av vilken typ av smärtbehandling som skall väljas, farmakologiskt eller icke farmakologiskt, om en specifik modulering av smärtan i sig själv är målet, vilket är patientens önskan. Det är uppenbart att varierande framgångmedsmärtbehandlingreflekterar närvaron av olika smärtgenererande smärtmekanismer, kroppsliga och psykosociala. Vi måste bli duktigare på att lägga detta pussel om den enskilde patientens lidande skall kunnalindras.differentieringenmellannociceptiva och neuropatiska smärttillfört med 0-59 åringar. Efter ett år hade ingen patient svår smärta och 14 patienter (3,3 %) rapporterade mild eller moderat smärta. Författarnas slutsatser blev att risken för kliniskt betydelsefull postherpetisk neuralgi överdrivits i läkemedelsstudier. Man har till exempel i flera studier inte graderat smärtans intensitet. Tramadol Två studier med tramadol mot placebo vid neuropatisk smärta presenterades. I den första dubbelblinda parallellgruppsstudien (Harati et al, Neurology 1998;50:1842-6) undersöktes effekter av tramadol 50 mg-200 mg (n=65) och placebo (n=66) mot smärtor vid diabetesneuropati under 42 dagar. Signifikant minskning i smärtintensitet och även bättre fysisk och social funktion i tramadolgruppen noterades. I den andra dubbelblinda studien (Sindrup et al, Pain 1999;83:85-90) undersöktes effekten av tramadol, i doserna 200-400 mg, eller placebo med cross-over metodik på 45 patienter med allodyni (4 veckor/period). Parestesi graderades från median 6 (2-9) vid baseline och under behandling med placebo till median 4 (0-9) med tramadol. Trettio av trettiofyra patienter föredrog tramadol och NNT (numbers needed to treat) för >50 % smärtlindring var 4,3 (2,4-20; 95 % CI). Antiviral terapi vid herpes zoster Vidare diskuterades effekter av antiviralterapividherpeszoster.expertgruppen för infektionssjukdomar har lagt ut ett konsensusdokument på Janus (www.janusinfo.org). Anti-viral behandling vid herpes zoster har begränsad klinisk effekt. Famciklovir (Famvir) och valaciklovir (Valtrex) har, förutom fördelen med färre doseringstillfällen (x3), tveksamma fördelar gentemot aciklovir (dosering x5). En viss Gabapentin positiv effekt avseende total smärtduration verkar finnas men effekterna är För gabapentin (Neurontin), som inte rekommenderas i Bassortiment 2001, ej genomgående signifikanta och någon säker bättre effekt på den akuta finns också placebokontrollerade studier vid neuropatisk smärta. En studie med dosen 3600 mg/dygn visade smärtan eller livskvalitet har ej visats. Proportionen patienter med postherpetisk neuralgi vid sex mån var unge- signifikanteffektviddiabetesneuropati (Backonja et al., JAMA 280; 1831- fär lika för valaciklovir och aciklovir. 1836, 1998) och en annan studie med LÄKSAK rekommenderaraciklovir doserna 1200-3600 mg/dygn visade Ranbaxy som har ett mycket fördelaktigt pris och dessutom finns rabatt- signifikant effekt vid postherpetisk neuralgi (Rowbotham et al., JAMA avtal. 280; 1837-1842, 1998). Gabapentin har ännu inte jämförts direkt med Vitols fortsatte med att presentera resultaten från en isländsk prospektiv tramadol vid neuropatisk smärta. kohortstudie (Helgasson et al. BMJ 2000;321:794-6) på 421 patienter Sammanfattning som visade att risken för postherpetisk neuralgi var låg hos patienter (de >50% smärtlindring för olika läkeme- Vitols avslutade med att visa NNT för flesta obehandlade) i primärvård. Som del vid neuropatisk smärta från en förväntat var incidensen postherpetisk neuralgi högre hos 60-90 åringar jäm- forts sid 6 4

forts från sid 4 översiktsartikel (Sindrup och Jensen, Pain 83; 389-400, 1999). De flesta studierna har gjorts vid postherpetisk neuralgi och smärta vid diabetesneuropati. För tricykliska antidepressiva medel av typ amitryptilin (Tryptizol) var NNT i storleksordningen 1,4 2,5. Motsvarande siffror var för tramadol 3,4 och för gabapentin och SSRI medel 3,2 3,7 respektive 7. Dessa data stöder att amitriptylin är ett effektivt och bra förstahandsval vid neuropatisk smärta. Staffan Arnér, Sigurd Vitols, KS Leveranssvårigheter av Salures-K! Det råder för närvarande leveranssvårigheter av Salures-K. Den leverantör som tillverkar tablettkärnan har av miljöskäl bytt ut det lösningsmedel som används vid dragering av tablettkärnan. Ändringen är så stor att den måste godkännas av Läkemedelsverket innan Pharmacia kan starta tillverkningen. Produkten beräknas finnas tillgänglig i början av juni. Hur löser vi detta problem? Enligt expertgruppen för hjärt-kärlsjukdomar finns det ingen anledning att använda Salures-K som är dyrare och där den lilla kaliumtillsatsen är av marginell betydelse. Det är bättre att i så fall kombinera Salures med kaliumsparare (Amilorid) eller att byta till Normorix mite. Anette Allhammar, distriktsläkare Sökes! Vi behöver en distriktsläkare och en geriatriker till Läkemedelskommitténs terapigrupp Neurologi och psykiatri. I terapigruppen finns redan två neurologer, två psykiatriker, en farmakolog och en apotekare. Gruppen träffas ett par gånger per termin och diskuterar aktuella läkemedel inom terapiområdena och planerar för olika former av industriobunden läkemedelsinformation. De flesta grupperna ordnar ett par utbildningstillfällen för förskrivare varje år. Många av utbildningsaktiviteterna riktar sig till specialister i allmänmedicin och geriatrik så din medverkan är viktig för att få ett bra perspektiv. Vad får du själv ut av ett deltagande? -Uppdatering av läkemedelsbehandlingen inom området. -En intressant diskussion med organspecialisterna, information om de senaste studierna och liknande. -500 kr/månad i arvode. Låter det intressant? Kontakta i så fall farmakolog Birgitta Norstedt Wikner på KS, tel 5177 68 46 Redaktionen önskar alla en skön sommar Nytt om Läkemedel Ansvarig utgivare INGVAR KRAKAU Allmänmedicinska enh, NLPO Korrespondens ANNA KARIN UTTERSTRÖM tel 08 580 372 40, alt 0709 399 919 fax 08 580 162 35 Apoteket Skytten, Box 220 177 24 Järfälla anna-karin.utterstrom@apoteket.se Övriga i redaktionskommittén ANETTE ALLHAMMAR Edsbergs VC TORD BYSTEDT Klin diabet och endokrin, KS RICKARD FUCHS Allmänmedicinska enh, NLPO HARRIET NILSSON Jakobsbergs sjukhus, NVG MARIA WALLHAGER Solna läkarmottagning EVA WIKSTRÖM JONSSON Klinisk farmakologi KS Distribution - Informationsutskick MICHAEL CARLSSON tel 08 737 49 56, fax 08 737 49 59 mobil 070 484 28 70 michael.carlsson@medicarrier.sll.se Nytt om Läkemedel ges ut av Läkemedelskommittén i Nordvästra Stockholm. Redaktionen tar tacksamt emot insänt material, men förbehåller sig rätten att förkorta och redigera. Nordvästra sjukvårdsområdet 5