LÄKEMEDEL. Information från Nordvästra Läkemedelskommittén Nr 4 juni Riktlinjer för smärtbehandling med tramadol

Transkript

1 nytt om LÄKEMEDEL Information från Nordvästra Läkemedelskommittén Nr 4 juni 1999 Riktlinjer för smärtbehandling med tramadol Tramadol Tramadol är ett centralt verkande analgetikum med viss opioidagonism samt påverkan på den monoaminerga spinala transmissionen. Den analgetiska potensen anges jämförbar med den hos dextropropoxyfen. I peroral form är den biologiska tillgängligheten uppemot 70 procent och kan öka vid multipel administration. Nedbrytningen sker i levern och 90 procent av en oral dos utsöndras via njurarna. Eliminationen minskar och halveringstiden ökar vid lever- och njurinsufficiens. Enzyminduktion med t ex karbamazepin ökar eliminationen. En metabolit är farmakologiskt aktiv med risk för ackumulering. Studier av preparatet har ännu inte tagit hänsyn till effekten på olika smärtmekanismer. Användningsområde Moderat till svår akut smärta. Viss långvarig smärta. Tramadol kan ses som ett alternativ till lätta opioider i WHOs smärttrappa, steg II. Endast ett fåtal fall av missbruk har rapporterats, vilket utgör ett visst stöd för användning av tramadol vid risk för beroendeutveckling. Akuta smärttillstånd I en smärttyp-studie var intravenöst tramadol 2 mg/kg ekvipotent med petidin 1 mg/kg. Dock är den interindividuella variationen i opioidbehov vid t ex postoperativ smärta fyrfaldig, vid cancerrelaterade smärttillstånd upp till tiofaldig. Smärttillståndets bakgrund och mekanismer avgör till stor del doseffekt-relationen. Tramadol har ännu inte tillräckligt studerats avseende doseffekt med smärtintensitet VAS eller annan valid smärtskattning som effektparameter. Preparatet har även en lång anslagstid vid parenteral tillförsel. Efter intravenös injektion visar vissa studier, att den maximala smärtlindringen uppnås efter 1-2 timmar. I en akut smärtsituation är detta inte acceptabelt för någon nyopererad patient med smärtnivå över 4 på VAS. Smärtnivån korrelerar inte till ingreppets art - även vid små (t ex dagkirurgiska) ingrepp kan höga smärtnivåer förekomma. Opioider är därför fortfarande en gyllene standard. Däremot kan vid relativ kontraindikation för opioider tramadol utnyttjas. Metamizol (Novalgin) har varit ett annat alternativ men har nyligen dragits in på grund av oväntat hög förekomst av agranulocytos. Långvariga smärttillstånd Tramadol lanseras som ett alternativ till framför allt dextropropoxyfen. Inom cancerområdet är preparatet generellt mindre effektivt vid svår smärta, vilket är en stor nackdel. Tramadol kan inte dostitreras som andra opioider. Ett flertal aktuella studier visar vikten av att den långvariga smärtan differentieras innan tramadol insättes uteslutande på basis av smärtans styrka. Effektiviteten har prövats vid genombrottssmärtor hos patienter med artros, där aktivitetsrelation mellan rörelse, belastning och smärta analyserats. Vilosmärtan påverkades signifikant men inte smärtan vid dagliga aktiviteter jämfört med placebo. Vikten av att differentiera smärta före behandlingsval och inte bara behandla på basis av smärta, UNS, belyses också av en aktuell dansk studie, som visar att tramadol signifikant har effekt vid smärtsam polyneuropati: både pågående smärtor och smärtupplevelser med neurogena karaktäristika. Ingen slutsats kunde dock dragas huruvida det var opioideffekten eller serotoninåterupptagshämningen som spelade roll. Biverkningar Framför allt sedering och illamående initialt. Biverkningar vid höga doser har ännu ofullständigt presenterats. Långtidsstudier saknas. Toxisk påverkan av tramadol är naloxonreversibel. I motsats till rena opioider verkar tramadol ge mindre incidens obstipation. Preparatet innehåller en komponent som hämmar serotonin- och noradrenalinåterupptaget. För motsvarande läkemedel inom smärtbehandling, t ex Tryptizol, kan den analgetiska effekten låta vänta på sig upp till tre veckor. Detta bör utredas mer - långtidsstudier saknas också. I en annan studie uppmärksammas interaktioner mellan serotoninupptagshämmare och opioider: det s k serotoninsyndromet kan uppstå på basis av en kombination av olika opioider och tramadol. Detta bör uppmärksammas mot bakgrund av den relativt stora förskrivning av SSRIpreparat som föreligger. Sammanfattning Tramadol är ett nytt intressant analgetikum som ej bör användas vid svårare smärttillstånd. Preparatet kan framför allt finna sin plats vid tveksamhet inför behandling med lätta opioider (kodein, dextropropoxifen). Genom brist på doseffektstudier intravenöst passar preparatet ännu inte i kvalitetsstandard för behandling av postoperativ och cancerrelaterad smärtproblematik. Den antinociceptiva potensen är klart underlägsen opioidernas. Preparatet bör inte användas med mindre än att smärtmekanismerna differentierats. Staffan Arnér Multidisciplinärt smärtcentrum Karolinska sjukhuset

2 Lika lika bra men billigare Läkemedelskommittén besvarar LIFs utskick fakta om generisk förskrivning De senaste åren har läkemedelskommittéerna rekommenderat allt fler generiska preparat i syfte att minska läkemedelskostnaderna för samhället. Läkemedelsindustriföreningen (LIF) har i ett utskick till förskrivare ställt fem frågor (1). Innebörden av dessa frågor är att man ifrågasätter användandet av generika. Läkemedelskommittén besvarar här dessa frågor. 1. Ger byte till generiska läkemedel minskade sjukvårdskostnader? Ja, det är vi tämligen säkra på. Enligt vissa beräkningar skulle vi - t ex vid behandling av hypertoni - kunna spara 300 miljoner per år i Sverige genom att välja läkemedel med ett lägre pris. Detta kan göras utan att behandlingens effektivitet minskar eller patientens livskvalitet försämras (2). De preparat som upptas på vår baslista har värderats utifrån effekt, säkerhet och pris. Ofta rekommenderas generika. Vi är övertygade om att följsamhet till baslistan medför en säker och kostnadseffektiv behandling, vilket på sikt minskar våra sjukvårdskostnader. 2. Vad kostar den ökade informationen och dokumentationen kring generisk förskrivning och generiskt utbyte av läkemedel vård och samhälle i tid och pengar? Vi ser inte några större kostnader i samband med detta. I primärvården är journalskrivningen datoriserad och många gånger direkt kopplad till receptförskrivningen. Detta system tillåter enkelt en utskrift av läkemedelslistan till patient/anhörig. På sjukhusen är det snarast en besparing att inte behöva ha flera fabrikat av samma substans i lager. 3. Bibehålls säkerheten och tryggheten för patienten? För de flesta patienter är detta sannolikt inte något större problem. Vi är övertygade om att förskrivarna kan bedöma när det är olämpligt att byta preparat. 4. Vad händer hemma hos den åldrige patienten? Äldre personer är en patientgrupp där man bör vara särskilt aktsam och ge noggrann information samt i vissa fall avstå från preparatbyte. 5. Blir det lättare för patienten att hålla sig informerad om och vara del- aktig i sin läkemedelsbehandling med utbyte av läkemedel och generisk förskrivning? Vi tror att många patienter upplever en ökad delaktighet i sin läkemedelsanvändning då även priset diskuteras. I och med den ökade patientandelen av kostnaderna för läkemedel blir priset viktigt även för den enskilde patienten och därmed en viktig del i adekvat läkemedelsinformation. Läkemedel är en hjälp för livet skriver LIF. Läkemedelskommittén instämmer. För att samhället ska kunna erbjuda en god vård på lika villkor till så många som möjligt måste läkemedelsbehandlingen vara kostnadseffektiv. Användandet av generika är ett sätt att nå detta mål. Nordvästra läkemedelskommittén juni ) Lika är inte alltid lika. Utskick från Läkemedelsindustriföreningen, LIF, maj ) Onödigt dyra läkemedel vid hypertoni: Spara 300 miljoner kronor per år med oförändrad medicinsk effektivitet. En rapport från NEPI, LÄKEMEDELSINFORMATÖRER! Det råder en dynamisk utveckling inom läkemedelsområdet. Nya både nationella och internationella riktlinjer för behandling av våra stora folksjukdomar introduceras. Nya generationer av läkemedel introduceras, ibland med fördelar jämfört med tidigare generationer, ibland inte. Det är många riktigt dyra läkemedel på gång till exempel inom neurologin och reumatologin. Vi har en växande andel äldre i befolkningen där man vet att läkemedelskonsumtionen är hög. Polyfarmacin till de äldre är ett praktiskt problem med interaktioner, ändrad tolerans, försämrad njurfunktion m.m. Det behövs producentobunden information. Vi har inom läkemedelskommittén senaste året anordnat ett tiotal utbildningstillfällen inom olika läkemedelsområden. Men det räcker inte! Det behövs en aktiv dialog med Dig som förskrivare. Vi bygger därför upp en organisation med lokala läkemedelsinformatörer som ska kunna fungera som opartiska läkemedelskonsulenter. I första hand vänder vi oss ut mot primärvården. Är Du intresserad av att arbeta med läkemedelsfrågor inom något terapiområde eller vill veta mera hör av dig till Ingvar Krakau på Allmänmedicinska enheten, Borgmästarvillan, KS, tel Anette Allhammar, sekr Nordvästra läkemedelskommittén 2

3 KaroLine under 1998 årsrapport i sammandrag het snabbt uppnås och komma till nytta då en liknande fråga framförs på annat håll i landet. Läkemedelsinformationscentralerna är idag det enda producentobundna system, som är inriktat på att hjälpa till att lösa läkemedelsproblem som avser enskild patient (bed-side). De medicinska frågorna under 1998 rörde, liksom tidigare, oftast val av terapi i speciella kliniska situationer, doseringsproblem, risker för interaktioner och biverkningar samt vilken information som kan ges till patienten vid graviditet och amning. De farmacevtiska frågorna handlade vanligen om läkemedlens hållbarhet, blandbarhet samt val av lämplig beredningsform och administreringssätt. Många frågor rörde även identifiering Behovet av producentobunden läkemedelsinformation är fortfarande stort. Under 1998 har 437 frågor utretts av läkemedelsinformationscentralen jämfört med 449 året innan. Liksom tidigare kom de flesta (67 %) från läkare och sjuksköterskor inom sluten vård, mest från KS. Frågorna från primärvården har ökat och är nu uppe i 14 % jämfört med 9 % under Resten av frågorna ställdes av farmacevter på apoteken i Stockholm. Inkomna frågor besvaras skyndsamt och eventuella utredningar lagras i databasen Drugline, som är ett rikstäckande system till vilket alla landets läkemedelsinformationscentraler (för närvarande sju stycken) är anslutna. Eftersom läkemedelsproblem har en tendens att återkomma, kan en kumulativ erfarenav utländska preparat och förslag till svenskt motsvarande läkemedel. Identifieringsfrågorna kommer förmodligen att öka ytterligare, eftersom regelsystemet inom EU kan tänkas medföra en utvidgad preparatflora att hålla reda på. KaroLine välkomnar varmt fler frågor från läkare och sjuksköterskor på vårdcentralerna. Tjänsten är fortfarande gratis för frågeställaren. För medicinskt-terapeutiskt inriktade frågor, ring jourhavande klinisk farmakolog, tel och för farmacevtiskt inriktade frågor, ring informationsfarmacevt, tel Sigurd Vitols Avd för klin farm Britt-Mari Beronius Karolinska apoteket Har du frågor om läkemedel? RING KaroLine Läkemedelsinformationscentralen vid Karolinska sjukhuset Avd för klinisk farmakologi, tel Karolinska apoteket, tel Referenslista kan beställas från Eva Lilliehöök, Karolinska apoteket tel FRÅGA: Vad är det vetenskapliga underlaget till att man i klinisk praxis ofta ändrar från peroral till intravenös administrering av furosemid vid behandling av tilltagande hjärtsvikt? SVAR: Furosemid uppvisar avsevärda variationer i biologisk tillgänglighet, såväl inom som mellan individer (1-3). I en studie av 16 kompenserade patienter med måttlig/svår hjärtsvikt (NYHA II-III) var den biologiska tillgängligheten för 40 mg furosemid peroralt i medeltal cirka 70 procent (3). Vid tillstånd med ödembildning, däribland hjärtsvikt, finns rapporter om försämrad effekt av peroralt administrerat furosemid (4). Bland orsaker till detta har nämnts försämrad absorption på grund av ödem i tarmslemhinnan och förlångsammad ventrikeltömning (2). I en fallrapport beskrivs bland annat hur man hos en kvinna med idiopatiskt ödem observerade en försämring i den biologiska tillgängligheten för furosemid från 75 procent under ödemfri period till 17 procent under en episod med uttalade ödem (2). I två äldre studier av inkompenserade hjärtsviktspatienter undersöktes hur farmakokinetiken för furosemid påverkades av sviktbehandling. Den totala mängden absorberad furosemid påverkades ej, men hos flera patienter sågs däremot en snabbare absorption. I en nyligen publicerad studie utvärderades effekten av diuretisk terapi på farmakokinetiken för peroralt furosemid (n=18) och torasemid (7). Patienter med hjärtsvikt (NYHA III-IV; EF mindre än eller lika med 40 procent) och ödem med en uppskattad vätskeretention på mer än eller lika med 6,8 kg, studerades före och efter diuretisk terapi med endera medlet. Efter behandling, när ödem och kroppsvikt normaliserats, noterades en ökning av AUC med >20 procent hos 47 procent av patienterna och med >30 procent hos 11 procent (2/18) av patienterna. Toppkoncentrationen av furosemid ökade med >30 procent hos 37 procent av patienterna. Författarna konkluderar att man hos cirka 1/3 har en förändrad farmakokinetik i samband med uttalad hjärtsvikt, men att detta i många fall kan motverkas genom att öka dosen furosemid. Endast ett mindre antal patienter kräver intravenös terapi med furosemid (7). En anledning att ge furosemid intravenöst i konstantinfusion kan vara att man därvid också ger en högre dos än vad som annars skulle blivit fallet. SAMMANFATTNING: Förändrad farmakokinetik för furosemid, med försämrad absorption, observeras hos en mindre del av patienterna med måttlig till svår hjärtsvikt. I de flesta fall kan detta lösas genom att öka dosen av furosemid. I avancerade fall där snabb terapeutisk effekt krävs bör furosemid administreras intravenöst. Konstant infusion av furosemid medför också att den diuretiska effekten i förhållande till tillförd dos kan maximeras. Håkan Wallen, Sigurd Vitols Avd för klinisk farmakalogi Karolinska sjukhuset 3

4 Vilket parallellimporterat preparat skall apoteken välja? I dag finns 11 företag som parallellimporterar läkemedel och för närvarande 280 godkända preparat i Sverige. Hos Läkemedelsverket ligger ca 300 ansökningar och väntar på ett godkännande för försäljning, fler ansökningar lär komma. Apoteken är skyldiga att expediera ett billigare parallellimporterat preparat om inget företagsnamn angivits på receptet. Det har blivit ett växande problem för apoteken att välja vilket av de parallellimporterade preparaten man skall lagerhålla då flera importörer tillhandahåller samma preparat. Har kunden ett itererat recept och hämtar på olika apotek kan varierande förpackningar expedieras av samma preparat. Hur skiljer sig parallellimport från generika och synonyma preparat, är inte det samma sak? Parallellimporterade preparat skall ha precis samma egenska per som orginalläkemedlet får skilja sig något åt vad gäller färg, form och storlek etc måste vara märkt på svenska men utländsk text kan finnas kvar inne i förpackningen importen sker av någon annan än den som tillverkaren/innehavaren av försäljningstillståndet anlitat. Generiska läkemedel innehåller samma aktiva substans men är inte självklart utbytbara med varandra t ex Xanor och Xanor Depot. Synonyma läkemedel är helt utbytbara med varandra. Vid generisk substitution byts ett förskrivet preparat till ett synonymt, det vill säga identiskt likvärdigt preparat. Sollentuna granskar sortimentet Det kändes angeläget att underlätta för kunderna och apoteken samt minska risken för förväxling vid itererade recept. Därför har vi på apoteket Strutsen i Sollentuna, i samråd med läkare från de lokala vårdcentralerna, valt ut de viktigaste mest frekventa preparaten och gjort en sammanställning över avvikelser hos det parallellimporterade preparatet från originalet. Vi tittade på märkning på blister och förpackning, leveranssäkerhet, utseende på tablett/kapsel samt priset. Därefter har vi gjort en lista över vilka preparat vi rekommenderar att apoteken i Sollentuna skall lagerhålla. Det har ännu ej förflutit tillräckligt lång tid för att vi skall kunna utvärdera detta men vår förhoppning är att vi har underlättat och minskat förväxlingsrisken för våra kunder och rationaliserat arbetet på apoteken. Kristina Jern Apoteket Strutsen Sollentuna Trevlig Sommar önskar Redaktionen 4

5 Janus hemsida nu på internet Sedan hösten 1998 finns Janus hemsida på SLLs intranät, Nu är Januswebben till största delen också tillgänglig via internet på adressen Tillgängligheten till Janus hemsida är därmed inte längre begränsad till arbetsplatser inom landstinget, vilket innebär att fler användare får tillgång till tjänsten. Janus är web-plats för LÄKSAK och de fem regionala läkemedelskommittéerna inom SLL. Janus hemsida erbjuder därutöver bl a kontinuerlig bevakning av artiklar inom läkemedelsområdet under tjänsten Anslagstavlan. Aktuell läkemedelsstatistik för SLL redovisas och kommenteras. Vidare återfinns ett samlat utbud av farmakologiska kunskapskällor kompletterat med intressanta länkar. Januswebben utvecklas och förändras ständigt i syfte att erbjuda förskrivarna ett så komplett informations- och kunskapsstöd som möjligt. Januswebben utgör en del i det landstingsövergripande Janusprojektet som, på uppdrag av LÄKSAK och sjukvårdsledningen, utvecklar ett datoriserat hjälpmedel för läkemedelsförskrivning och farmakologiskt kunskapsstöd. Projektet bedrivs i samarbete med Karolinska institutet. Förskrivningsprogrammet består av förskrivningsverktyg med beslutsstöd, där webben ingår som en integrerad del, samt ett datalager för läkemedelsinformation. Janus förskrivningsprogram kommer att kommunicera med viktiga journalsystem, samt möjliggöra elektronisk receptöverföring till apotek. Målgruppen är läkare, distriktssköterskor, barnmorskor med förskrivningsrätt, samt studerande till dessa yrken. Under hösten 1999 kommer driftsversioner av Janus förskrivarprogram att utvärderas och införas inom sjukvården i Stockholm, men redan nu kan alltså alla besöka Janus web! Margaretha Julander Koordinator för läkemedelskommittéernas hemsidor på Janus web Farmakologisk behandling vid Alzheimer sjukdom nygammal strategi för symtomlindring Det är sedan länge känt att Alzheimerdemens (AD) är associerad med en markant reduktion av kolinerg aktivitet i corticala och subcorticala strukturer på grund av neurodegenerativa förändringar. Sannolikt kan den kolinerga bristen till viss del förklara de globala och kognitiva störningarna som ses vid AD. Rationaliteten för detta baseras bland annat på att man med antikolinerga preparat kan framkalla minnesstörning. De farmakologiska strategier som utvecklats bygger på förstärkning av den kolinerga transmissionen och skulle således återställa en del av den förlorade aktiviteten och på så sätt bidraga till symtomlindring. Man bör alltså inte kalla dessa nya preparat för bromsmediciner vilket felaktigt kan ge intrycket att sjukdomens progress kan hejdas. De nya kolinesterashämmarna Av de olika behandlingsstrategier som prövats har hämning av det nedbrytande enzymet kolinesteras visat sig mest lovande. De senaste åren har betytt ett genombrott i behandlingen. Kolinesterashämmarna har prövats i randomiserade storskaliga studier och har givit en signifikant förbättring av kognitiva funktioner. Takrin (Cognex) var den första hämmaren som godkändes i början av talet för symtomatisk behandling av AD. Användningen av detta preparat har dock begränsats av besvärande biverkningar i form av leverpåverkan och gastrointestinala symtom. Fullgod compliance har varit svår att uppnå på grund av kort halveringstid och dosering fyra gånger dagligen. Sedan dess har ytterligare två kolinesterashämmare godkänts, donepezil (Aricept) i augusti 1997 och rivastigmin (Exelon) i maj Dessa preparat har gynnsammare biverkningsprofil och längre halveringstider. Man har kunnat visa signifikanta förbättringar av kognitiva funktioner i randomiserade placebokontrollerade dubbelblinda studier. Dock har förbättringarna varit blygsamma och svåra att värdera i ett längre perspektiv vad gäller livskvalitet och hälsoekonomi. De effekter som uppnåtts är ej främst kopplade till kognitivt status i form av förbättringar i minnestest utan beskrivs som allmänt ökat välbefinnande, patienterna blir piggare och mindre passiva. För närvarande finns inga bra metoder att utvärdera dessa behandlingseffekter, då våra vanliga mätinstrument ej fångar dessa. Behandlingseffekten varierar Man har i studier och klinisk verksamhet identifierat tre huvudgrupper av patienter vid behandling responders, patienter som klart förbättrats under behandling patienter som ej förbättrats men där förväntad försämring har uppskjutits patienter som försämras trots behandling. Höga krav på säker diagnos Då dessa nya läkemedel ibland har allvarliga biverkningar, kostnaderna är höga och då behandlingen endast är avsedd för AD-patienter i tidigt skede ställs höga krav på korrekt diagnos. För att kunna utveckla säkra utvärderingsinstrument, samla kunskap kring de nya behandlingarna och ta fram strategier för kostnadseffektiv terapi, är det av vikt att behandlingsmottagningarna är knutna till specialiserade demensutredningsenheter. Viktiga uppgifter för dessa mottagningar är att: utveckla metoder att följa behandlingen på ett säkert sätt karaktärisera responders för att vaska fram vilka patienter som kan ha mest nytta av preparaten ta ställning till när behandling skall påbörjas och avbrytas verka för tidig diagnostik och säkerställa att patienter får en korrekt Alzheimerdiagnos. Dessa nya preparat har, trots sina begränsningar och kvarstående frågetecken, inneburit ett paradigmskifte i demensvården. Om man kan uppskjuta institutionsvård i upp till ett år, som visats i en studie, kan de höga behandlingskostnaderna också vara väl motiverade utöver den lindring patienter och anhöriga kan erbjudas. Margareta Hölne Christina Ramström Nordvästgeriatrikens demenssektion 5

6 Ansök om resebidrag! För dig som vill vara oberoende och kunna resa utan att göra detta på läkemedelsföretagens bekostnad har Läkemedelskommittén beslutat att avsätta pengar för resor till konferenser och kongresser med anknytning till läkemedelsområdet. Ansökningsblankett rekvireras från Kerstin Palmquist-Munck på Avdelningen för klinisk farmakologi, KS, tel , fax eller via kommitténs hemsida på Janus Ansökningar skickas till: Kerstin Palmquist-Munck före den 1/8 och 1/ Besked om Du har fått bidrag ges senast 31/8 respektive 30/11. Du som erhåller resebidrag förbinder Dig att skriva en kort reserapport som kan komma att publiceras i Nytt om Läkemedel. Sök pengar från Läkemedelsprojektet! Du som är läkare, tandläkare, sjuksköterska eller apotekare. Landstinget stödjer projekt, utvecklingsarbeten och studier som läkemedelskommittéerna önskar driva inom läkemedelsområdet. Ett enskilt projekt finansieras med högst kr/år. Ytterligare information ges av Ann Einerth Ansökningsblankett finns på Landstingsförbundets hemsida eller kan rekvireras från Ann Einerth. Ansökningar skall vara Nordvästra Läkemedelskommittén, avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska sjukhuset, tillhanda senast den 1 september Grattis! Nils Gunnar Wahlgren och medarbetare på neurologkliniken, KS, har tilldelats pengar från Landstingsförbundets Läkemedelsprojekt för att studera behandlingssäkerhet och tolerans vid användning av dexamfetaminsulfat efter cerebral infarkt. Dexamfetamin har i små studier visat positiv effekt på inlärningsfunktionen. Läkemedelskommittén ber att få gratulera! Tacktill Annika Hässler som i Alvargruppen under många år drivit primärvårdens läkemedelsfrågor och även medverkat i läkemedelskommittén och redaktionen för Nytt om läkemedel. Allt på ett utmärkt sätt. Hon fortsätter nu sitt arbete inom läkemedelsområdet bl a inom JUSTUS- och JANUS-projektet om vilka mer skall berättas i kommande nummer. Ingvar Krakau Nytt om Läkemedel Ansvarig utgivare Ingvar Krakau Allmänmedicinska enh, NVSO Korrespondens Margaretha Julander tel , fax Apoteket Kronan, Sundbyberg Övriga i redaktionskommittén Anette Allhammar, Edsbergs VC Tord Bystedt, klin diabet och endokrin, KS Harriet Nilsson, Jakobsbergs sjukhus Maria Wallhager, Solna läkarmottagning Distribution Ingrid Magnusson, Informationsenheten NVSO tel , fax Nytt om Läkemedel ges ut av Läkemedelskommittén i Nordvästra Stockholm. Redaktionen tar tacksamt emot insänt material, men förbehåller sig rätten att förkorta och redigera insänt material. Nordvästra sjukvårdsområdet 6