Läkemedelsgenomgångar för vårdtagare på kommunernas äldreboenden - Hur kan läkemedelsgenomgångar utvecklas och säkras?

Blekinge kompetenscentrum Forskning och utveckling inom hälsa, vård och omsorg. Landstinget Blekinge i samverkan med länets kommuner Läkemedelsgenomgångar för vårdtagare på kommunernas äldreboenden - Hur kan läkemedelsgenomgångar utvecklas och säkras? Ett utvecklingsprojekt under ledning av Blekinge kompetenscentrum Läkemedelsgenomgångar finns även som digital upplaga på webben: www.ltblekinge.se/bkc Lena Sällström - Olsson Skrift 20:7

Blekinge kompetenscentrum Forskning och utveckling inom hälsa, vård och omsorg. Landstinget Blekinge i samverkan med länets kommuner Läkemedelsgenomgångar för vårdtagare på kommunernas äldreboenden - Hur kan läkemedelsgenomgångar utvecklas och säkras? Ett utvecklingsprojekt under ledning av Blekinge kompetenscentrum Lena Sällström - Olsson Skrift 20:7

Läkemedelsgenomgångar för vårdtagare på kommunernas äldreboende Hur kan läkemedelsgenomgångar utvecklas och säkras? 20 Författare och Blekinge kompetenscentrum FÖRFATTARE: Lena Sällström - Olsson, Blekinge kompetenscentrum KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering är förbjuden utöver vad som avtalats mellan upphovsrättsorganisationer och högskolor enligt avtalslicensen i 3 upphovsrättslagen. BESTÄLLNING: www.ltblekinge.se/bkc TRYCK: Tryckeriet, Landstinget Blekinge, Karlskrona :a tryckningen Printed in Sweden 20 Skrift 20:7 ISBN 978-9-867-3-3 (tryck) ISBN 978-9-867-32-0 (pdf)

Förord Det gemensamma FoU-arbetet i Blekinge har en ambition att finnas nära de olika verksamheterna inom äldreområdet. Detta innebär att aktuella problem och frågeställningar i olika sammanhang kontinuerligt lyfts fram. Dessa kan i sin tur bli föremål för vidare belysning och specifika projekt- och utvecklingsarbeten. FoUverksamheten vid Blekinge kompetenscentrum (BKC) har till uppgift att ge stöd och struktur åt dessa olika arbeten. Denna skrift är ett gott exempel på ett resultat av ett länsgemensamt arbete som sprungit fram ur ett konkret behov av att titta närmare på en angelägen del inom äldreområdet. Författaren Lena Sällström-Olsson, medicinskt ansvarig sjuksköterska i Sölvesborgs kommun, har med ekonomiskt stöd och handledning från BKC varit ansvarig för utvecklingsarbetet. Läkemedelsgenomgångar, som har stått i fokus i detta arbete, beskrivs som en av de viktiga delarna inom området läkemedel och äldre. Skriften beskriver dels kunskapsläget inom området och dels hur en modell för läkemedelsgenomgångar har testats i Blekinge. Resultatet av detta arbete är nu angeläget att sprida vidare och bör ligga som grund för ett fortsatt förbättrings- och utvecklingsarbete för äldres bästa. Göran Holst FoU-ledare Mats Wennstig Projektledare Verksamhetsområde FoU-äldre Blekinge kompetenscentrum 5(35)

6(35)

Innehållsförteckning Sammanfattning... 9 Bakgrund... 9 Pilotstudie... 2 Syfte och Mål... 2 Metod... 2 Resultat... 3 Bakgrundsfakta... 4 Hur aktivt har vårdtagaren kunnat delta i symtomskattningen med PHASE 20?... 4 Symtomskattningens resultat... 4 Läkemedelsgenomgång... 4 Finns indikation för samtliga förskrivna läkemedel?... 4 Tio eller fler läkemedel?... 5 Tre eller fler psykofarmaka?... 5 Finns ett eller flera läkemedel med antikolinerg effekt?... 6 Anges någon läkemedelsinteraktion D på apodoskortet?... 6 Gjordes någon förändring i ordinationen/förskrivningen vid genomgången?... 6 Läkemedelslista och symtomskattning till apotekare för konsultation?... 7 Har någon icke - farmakologisk åtgärd övervägts för något av vårdtagarens problem/symtom?... 7 Sammanfattning över förslag på icke farmakologiska åtgärder... 8 Upplevdes symtomskattningen vara ett stöd vid läkemedelsgenomgången?... 9 Tidsåtgång... 9 Kommentarer till symtomskattningsskalan PHASE 20... 9 Utvärdering... 20 Kommentarer från usk... 22 Kommentarer från läkare... 22 Kommentarer från ssk... 22 Önskemål om utbildning... 22 Diskussion... 23 Förslag till rutin för läkemedelsgenomgångar i Blekinge kommuners SÄBO;... 24 Landstingets ansvar... 24 Kommunens ansvar... 24 Icke - farmakologiska åtgärder... 24 Tiden som aldrig räcker till... 25 Referenslista... 27 Bilagor... 29 7(35)

8(35)

Sammanfattning Flera rapporter bland annat från Socialstyrelsen och SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) uppger att det finns behov av åtgärder som leder till bättre läkemedelsbehandling för äldre personer. En åtgärd som Socialstyrelsen föreslår är att läkemedelsgenomgångar skall genomföras. Förslaget är bland annat att genomgångar av en individs läkemedelsanvändning genomförs på ett förutbestämt, strukturerat och systematiskt arbetssätt i enlighet med lokala riktlinjer och rutiner. En pilotstudie genomfördes på SÄBO (särskilt boende) i fyra av Blekinges kommuner under våren 20 där syftet var att testa en metod för läkemedelsgenomgångar. Metoden innebar att en skattning av vårdtagarens symtom med formuläret PHASE20 utfördes inför läkemedelsgenomgången, att genomgångarna involverade teamet runt vårdtagaren samt att apotekare fanns att tillgå för konsultation, på distans. Resultatet i denna rapport visar på flera positiva effekter dels på förskrivning/ordination dels hur de olika professionerna upplevde själva metoden, värdet för vårdtagaren och teamets samverkan. Genom symtomskattning får vårdtagaren tillfälle att på ett strukturerat sätt gå igenom sitt hälsotillstånd. Vanliga symtom på läkemedelsbiverkningar delges genom skattningen till läkare och baspersonalen tränas i att vara observanta på vanliga biverkningar. Effekterna på förskrivningen efter läkemedelsgenomgångarna var bland annat en förbättring genom att indikation angavs på samtliga läkemedel. Antal vårdtagare som hade tio eller fler läkemedel blev färre. Det skedde även en minskning av förskrivningen avseende tre eller fler psykofarmaka likaså antalet läkemedel med antikolinerg effekt. Den skattning av symtom som genomfördes vid uppföljningen visade framförallt på minskade besvär med muntorrhet och täta urinträngningar. Rapporten tar även upp förslag på icke farmakologiska åtgärder som diskuterades i teamet som alternativ till läkemedel. Bakgrund Äldre och läkemedel är ett område som under många år varit i focus både på regional och nationell nivå. SBU publicerade 2009 en litteraturöversikt Äldres läkemedelsanvändning, hur kan den förbättras? I rapporten uppger SBU att ca 5 procent av dem som är 80 år och äldre använder tio läkemedel eller mer. Vidare att ungefär var femte äldre person som söker sjukvård har ogynnsamma effekter av sin läkemedelsbehandling (). SBU skriver bland annat i sina slutsatser att individuellt anpassad dosering och återkommande omprövningar av läkemedelsordinationer till sköra, äldre patienter med flera samtidiga sjukdomar kan minska 9(35)

deras läkemedelsrelaterade problem. Vidare framförs att flera aktörer måste samverka runt patienten, organisatoriskt mellan landsting och kommun. I Dagens Medicin nr 7 och 8 publicerade två debattinlägg som varnar för att apodos ökar risken med slentrianmässig förlängning av läkemedelslistan. Då det ofta är äldre både i äldreboendet och hemsjukvården som har apodos, menar debattörerna att risken ökar för dessa vårdtagare, att inte få en adekvat läkemedelsgenomgång och därmed en optimal läkemedelsanvändning (2). Socialstyrelsens rapport Indikatorer för kvalitet i äldres läkemedelsanvändning anger olika orsaker till en ökad förskrivning av läkemedel och dålig uppföljning, tex bristande läkarkontinuitet, bristande dokumentation av läkemedelsordinationer, brist på rutiner för uppföljning och utvärdering mm (3). Säker läkemedelsanvändning innefattar flera olika processer som förskrivning, administrering och uppföljning. Socialstyrelsen har i en rapport tagit fram Nationella Kvalitetsindikatorer för vården och omsorgen om äldre personer (4) som bland annat ska ligga till grund för öppna jämförelser inom äldreomsorgen. Läkemedelsgenomgångar och Läkemedelsanvändning efterfrågas enligt följande kvalitetsindikatorer;. Läkemedelsgenomgångar: Finns riktlinjer och rutiner för genomförande av läkemedelsgenomgång för personer 65 år eller äldre som är framtagna i samverkan med ansvariga huvudmän. Andel personer 65 år eller äldre som läkemedelbehandlas och som erhållit minst en genomgång av behandlingen under de senaste tolv månaderna. 2. Läkemedelsanvändning: Indikator är läkemedel förskrivna och uthämtade från apotek. Personer som är över 80 år och som har: Tio eller fler läkemedel Tre eller fler psykofarmaka Läkemedelsinteraktioner klass D Minst ett läkemedel med antikolinerga effekter Socialstyrelsen anger definition av läkemedelsgenomgång ; En läkemedelsgenomgång är en metod för analys, uppföljning och omprövning av en individs läkemedelsanvändning som genomförs enligt ett förutbestämt strukturerat och systematiskt arbetssätt i enlighet med lokala riktlinjer och rutiner. Genomgångarna involverar flera professioner och vid behov finns tillgång till stöd av farmakolog, apotekare eller motsvarande. Vidare uppges att Vid genomgångarna finns aktuella uppgifter som beskriver patientens diagnoser, vissa fysiologiska värden. Symtomskattning sker utifrån en gemensam modell och olika läkemedelrelaterade problem är beskrivna utifrån en gemensam mall. Socialstyrelsens indikatorer för läkemedelsanvändning är vägledande vid genomgångarna (4). Regeringen fattade beslut om statliga stimulansbidrag för 20 där läkemedelsgenomgångar var ett av områdena. Kravet som angavs för att få del av bidraget var att kommuner och landsting arbetar efter ett gemensamt framtaget program för systematisk uppföljning av läkemedelsanvändningen för äldre personer (5). I juni 20 publicerade Socialstyrelsen ännu en rapport Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning, läkarens roll. I rapporten anges en rad förbättringsområden som tex att tid/konsultation behöver 0(35)

anpassas till den äldre patientens behov, att rutiner behöver utvecklas för uppföljning av nya läkemedelsordinationer. I rapporten redovisas intervjuer med läkare som anger att för lite tid är avsatt för ronder på äldreboenden för att LM-genomgångar ska genomföras. Socialstyrelsen föreslår flera åtgärder som de avser vidta bland annat att förstärka läkemedelshanteringsföreskriften med krav på rutiner för läkemedelsavstämningar och läkemedelsgenomgångar för äldre och multisjuka personer. Socialstyrelsen föreslår vidare att förutsättningar skapas för att kommunerna får tillgång till personer med särskild läkemedelskompetens ex sjuksköterska med särskild läkemedelskompetens eller apotekare med vidareutbildning i kliniknära arbete (6). Flera landsting/regioner har genomfört satsningar inom området äldre och läkemedel samt försökt hitta strategier för läkemedelsgenomgångar (7, 8, 9). Forum Centrum för vårdutveckling i Stockholms läns landsting genomförde ett projekt 2007, Miljoner vinster, där läkemedelsgenomgångar testades och där vinsterna beskrivs vara flera. Resultatet som redovisas i detta projekt är att äldre personer får en mer ändamålsenlig läkemedelsbehandling och att biverkningar och andra läkemedelsrelaterade problem har minskat samt att den totala läkemedelsanvändningen minskat. Projekttrapporten belyser även att matlusten hos vårdtagaren ökat och därmed även vikten (8). Medarbetarnyttan beskrivs främja ett tvärprofessionellt teamarbete och att vårdpersonalen tränas i att uppmärksamma vanliga läkemedelsrelaterade symtom vilket då även kan leda till en kompetenshöjning inom området. Liknande resultat belyses i SKLs SÄLMA projekt och i Modell Halland (8, 9). Effekten enligt Stockholmsprojektet är även att man beräknat att samhället (landstinget) gjort en ekonomisk besparing på 668 kronor per patient och år genom en mer ändamåls medicinering samt att läkemedelsanvändningen minskat. De parametrar som en läkemedelsgenomgång skall innehålla för att säkra en god läkemedelsanvändning beskrivs i olika rapporter vara att varje läkemedelsordination har en välgrundad och aktuell indikation, att ordinationen är individanpassad och följer aktuella rekommendationer, att behandlingen ger så få biverkningar som möjligt samt att behandlingen är kostnadseffektiv. Sammanfattningsvis att Rätt dos ges vid Rätt tillfälle och på Rätt sätt (3, 8, 9). Socialstyrelsen tar även upp aspekter som att inför insättande av läkemedel överväga ickefarmakologiska behandlingsalternativ, att starta behandlig med en låg dos, att utvärdera effekten av nyinsatt medicinering med en tidsbegränsad behandlingstid mm. När ett nytt läkemedel sätts in ställa sig frågan om något annat kan tas bort. Vård i Norden publicerade år 2009 en artikel som presenterar validering av ett nytt instrument för skattning av läkemedelsrelaterade symtom. Instrumentet kallas PHASE-20 (Pharmacotherapeutical Symtom Evulation, 20 frågor) Bil. Resultatet i studien visar att instrumentet kan användas som screeninginstrument för att identifiera och följa upp läkemedelsrelaterade symtom hos äldre som helt eller delvis kan medverka vid bedömningen (0). Undersköterska/kontaktperson ansvarade för att fylla i frågeformuläret tillsammans med vårdtagaren. Resultatet visade även att när skattningsinstrument användes så blev vanliga läkemedelsrelaterade symtom synliggjorda inför en läkemedelsgenomgång. Detta sågs som kvalitetshöjande. Vid behov konsulterades apotekare på distans. I Landstinget Västernorrland har primärvården i samverkan med läkemedelskommittén drivit ett projekt för metodutvärdering av läkemedelsgenomgångar där fyra olika metoder testas (). Deras slutsats är att den bästa och mest effektiva metoden är att genomföra läkemedelsgenomgångar i närvaro av läkare, sjuksköterska och vårdpersonal, och där apotekare konsulteras på distans. Det påpekades särskilt vikten av att vårdpersonal som arbetar närmast patienten deltog vid läkemedelsgenomgångarna. Ett annat sätt var att ersätta apotekaren med (35)

förskrivarstödet MiniQ vilket också upplevdes effektivt. Slutsatsen var dock att det bästa var en kombination av båda sätten. Läkemedelsgenomgångar genomförs idag på blekingekommunernas SÄBO av den läkare som är knuten till äldreboendet. Övergripande gemensamma riktlinjer och definition saknas dock i Blekinge avseende innehåll och genomförande vid läkemedelsgenomgång på äldreboende. Modell för läkemedelsgenomgångar där apotekare varit närvarande vid genomgångarna har via stimulansmedel bland annat testats i Olofström, men avslutades då man upplevde detta sätt allt för tidskrävande och svårt att organisera. Läkartiden är begränsad och i Sölvesborgs kommun innebär den avtalade läkartiden (rondtiden) i genomsnitt ca 3 min per vårdtagare/patient per vecka. Det förekommer även att så kallade stafettläkare ansvarar för läkarmedverkan på SÄBO vilket kan försvåra att säkra kvaliteten av läkemedelsprocessen. Med detta som bakgrund genomfördes en pilotstudie under våren 20 där en modell för läkemedelsgenomgångar anpassat till Blekinges kommuner och landsting testades. Pilotstudie Syfte och Mål Syftet med pilotstudien var att hitta en gemensam modell/rutin i enlighet med Socialstyrelsens definition för att utveckla och säkra läkemedelsgenomgångarna och läkemedelsanvändningen för de äldre vårdtagarna på blekingekommunernas äldreboende. Syftet var även att öka medvetenheten och kunskapen om läkemedelsrelaterade problem ur ett helhetsperspektiv hos alla i teamet runt vårdtagaren. Metod Studien inleddes med att granska vad som genomförts och testats nationellt avseende läkemedelsgenomgångar på äldreboende. Efter denna inventering beslutades att utforma och testa en Blekingemodell som innebar att läkemedelsgenomgången skulle ske tvärprofessionellt i teamet. Med det menas läkare, sjuksköterska, undersköterska/kontaktperson, apotekare på distans och om möjligt att vårdtagaren själv skulle delta. Inför läkemedelsgenomgången skulle vårdtagaren erbjudas symtomskattning med symtomskattningsskalan PHASE 20. Ett team i varje kommun valdes ut och tillfrågades om att delta i projektet. Till teamet kunde även arbetsterapeut, sjukgymnast och demenssjuksköterska vid behov kontaktas. Tio vårdtagare på ett SÄBO i var och en av Blekinges kommuner erbjöds att delta i projektet, totalt 50 personer. Projektets inleddes med en informationsdag till teamen. Medverkande var Marianne Hedström, institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap vid Uppsala universitet, som utarbetat symtomskattningsformuläret PHASE 20, apotekare från Landstinget Blekinge samt projektansvariga från Blekinge kompetenscentrum. 2(35)

Läkemedelsgenomgångarna genomfördes vid två tillfällen med ca två månaders mellanrum enligt följande: Vårdtagaren erbjöds en läkemedelsgenomgång där undersköterska/kontaktperson vid behov med stöd av sjuksköterska fyllde i symtomskattningsformuläret PHASE 20. Om vårdtagaren inte kunde medverka tog teamet ställning till hur och om instrumentet ändå kunde användas. Symtomskattningen tillsammans med läkemedelslista, eventuella provtagningsresultat och diagnosuppgifter blev sammantaget ett underlag vid en läkemedelsgenomgång för bedömning och utvärdering av läkemedelsbehandlingen. Patientansvarig läkare (PAL) bedömde i samband med läkemedelsgenomgången om läkemedelslistor och symtomskattningsunderlag skulle skickas till apotekare. Sjuksköterska, undersköterska/kontaktperson, och patientansvarig läkare avsatte tid för att gemensamt göra en samlad bedömning av vårdtagarens läkemedelsbehandling med stöd av symtomskattningsskalan PHASE 20 samt utvärdering av data enligt följande: Fanns indikation för samtliga förskrivna läkemedel? Kvalitetsindikatorer om äldre personer: Tio eller fler läkemedel, tre eller fler psykofarmaka, läkemedelsinteraktion klass D (om detta anges på apodos), ett eller flera läkemedel med antikolinerg effekt? Kan någon icke farmakologisk åtgärd övervägas för något av vårdtagarens problem/symtom? Till exempel vid oro, sömnproblem, tarmbesvär mm? Gjordes någon förändring i ordination/förskrivning vid genomgången? Ställningstagande till konsultation av apotekare? Upplevdes symtomskattningen vara ett stöd vid LM-genomgången? Hur lång tid tog genomgången? Resultat Totalt deltog fyra team då ett team på grund av brist på läkarmedverkan ej kunde fortsätta i projektet. Första läkemedelsgenomgångarna genomfördes för 39 vårdtagare. Två vårdtagare avled under projektettiden vilket resulterade i att 37 vårdtagare deltog vid uppföljningen. Resultaten från de olika frågeställningarna presenteras i tabellerna nedan. 3(35)

Bakgrundsfakta Av de vårdtagare som tackat ja till att delta i pilotstudien utfördes en ADL-skattning samt bedömning av den kognitiva förmågan. Resultatet redovisas i bilaga 3. Av de 39 vårdtagarna var 32 kvinnor. Hur aktivt har vårdtagaren kunnat delta i symtomskattningen med PHASE 20? Fem av de 39 vårdtagarna kunde inte alls vara delaktiga i symtomskattningen. Kommun Karlskrona Olofström Sölvesborg Karlshamn Total Helt 7 0 6 6 9 Delvis 3 8 4 0 5 Inte alls 0 2 0 3 5 Total 0 0 0 9 39 Symtomskattningens resultat Symtomskattningen visade att många vårdtagare mådde ganska bra. De vanligaste symtomen inför första läkemedelsgenomgången (där tio vårdtagare eller fler uppgett måttliga till stora besvär) var glömsk (20), täta trängningar (6), trötthet (5), oro/ångest (3), yrsel (), muntorr (), klåda (), nedstämd (0). Inför andra genomgången visade symtomskattningen glömsk (7), täta trängningar (), trötthet (8), oro/ångest (), yrsel (), muntorr (5), klåda (6), nedstämd (0). Det är framförallt symtomen täta trängningar och muntorrhet samt klåda som kan visa minskade symtom. Läkemedelsgenomgång Finns indikation för samtliga förskrivna läkemedel? Av de 39 läkemedelsgenomgångarna konstaterades att det vid första genomgången saknades indikation på något eller några läkemedel hos sex av vårdtagarna. Vid den andra och uppföljande genomgången fanns indikation på samtliga preparat utom ett (Xerodent). 4(35)

Finns indikation för samtliga förskrivna läkemedel? Antal 38 37 36 35 34 33 32 3 LM-genomgång LM-genomgång 2 Antal vårdtagare där indikation fanns för samtliga förskrivna läkemedel inför den första respektive andra Läkemedelsgenomgången (LM-genomgången). Tio eller fler läkemedel? Tretton av de 39 vårdtagarna hade tio eller fler läkemedel inför den första genomgången. Vid uppföljningen hade antalet minskat till sex vårdtagare med tio eller fler läkemedel (8 procents minskning). Antal Vårdtagare med tio eller fler läkemedel Antal 4 2 0 8 6 4 2 0 Lm-genomgång Lm-genomgång 2 Antal vårdtagare med tio eller fler läkemedel inför den första respektive andra LM-genomgången. Tre eller fler psykofarmaka? Tabellen nedan visar att sju personer, inför den första genomgången, hade tre eller fler psykofarmaka. Vid uppföljningen hade detta minskat till fem personer. 5(35)

Antal vårdtagare med tre eller fler psykofarmaka Antal 8 7 6 5 4 3 2 0 LM-genomgång Lm-genomgång 2 Antal vårdtagare som inför den första respektive andra läkemedelsgenomgången hade tre eller fler psykofarmaka. Finns ett eller flera läkemedel med antikolinerg effekt? Fyra personer hade inför första genomgången ett eller flera läkemedel med antikolinerg effekt. Vid uppföljningen hade ingen vårdtagaren något läkemedel med antikolinerg effekt. Anges någon läkemedelsinteraktion D på apodoskortet? Två vårdtagare uppgavs ha läkemedel med interaktion D. Vid uppföljningen uppgavs fyra vårdtagare med denna interaktion. Gjordes någon förändring i ordinationen/förskrivningen vid genomgången? Vid första läkmedelsgenomgången gjordes totalt 32 förändringar i förskrivningen/ordinationen. Vid uppföljningen gjordes 2 förändringar. Som exempel kan nämnas att något preparat fick återinsättas, något sattes helt ut efter dosminskning, dosjusteringar mm 6(35)

Antal förändringar i förskrivningen Antal 35 30 25 20 5 0 5 0 LM-genomgång LM-genomgång 2 Antal förändringar i ordinationen/förskrivningen vid första respektive andra genomgången Läkemedelslista och symtomskattning till apotekare för konsultation? Det uppges att läkemedelslistor på fyra vårdtagare har skickats till apotekare för bedömning. Läkarna kommenterar sitt beslut om varför för att få bekräftat att vi tänker rätt, för att få synpunkter, för att ändra till Madopark Depot. Det skickades inga underlag till apotekare vid andra och uppföljande genomgången. Har någon icke - farmakologisk åtgärd övervägts för något av vårdtagarens problem/symtom? En följdfråga i studien var om någon icke - farmakologisk åtgärd som alternativ till läkemedel övervägs i samband med läkemedelsgenomgången. Syftet var att uppmärksamma alternativ till läkemedel och för att få fram goda exempel. Resultatet visar att i 26 av de 39 genomgångarna diskuterades alternativ till läkemedel. De icke - farmakologiska åtgärderna följdes upp vid den andra läkemedelsgenomgången. 7(35)

Sammanfattning över förslag på icke farmakologiska åtgärder Tabellen nedan visar en sammanfattning på de icke farmakologiska åtgärder som föreslagits och testats vid respektive symtom. Redovisningen sker inte i någon speciell inbördes ordning. Symtom Yrsel, ostadig Smärta Diarré måttliga besvär Föreslagna åtgärder Kontakta arbetsterapeut för översyn av hjälpmedel Aktivitet Blodtryckskontroll Balansträning Gruppgymnastik Kontakta sjukgymnast för smärta i knä Hjälpmedel, kontakta arbetsterapeut Vetekudde Varmvattenbad Massage Toalett-träning vid avföringsinkontinens Nedstämdhet/palliativ vård Nedstämdhet/oro,ångest både stora och små besvär. Understimulans Samtalsstöd med präst Samtal, depressionsskattning Provtagning Erbjudas social aktivitet Erbjudas gruppgemenskap Ge vårdtagaren mycket tid och ha tålamod Handledning av personal i bemötande- struktur i vardagen Utflykt till anhörig Symtom Trötthet, Glömsk Förstoppning Sömnproblem Föreslagna åtgärder Provtagning Hb Säröbomb Promenad Bedömning av demenssjuksköterska Säröbomb Promenader Erbjudas aktivitet dagtid Säröbomb Stimulans/Aktivitet Symtom Föreslagna åtgärder Viktnedgång/ nedsatt aptit Säröbomb, energiberikad kost. Extra smörgås på kvällen Bensvullnad Stödstrumpor, gångträning 8(35)

Upplevdes symtomskattningen vara ett stöd vid läkemedelsgenomgången? I 38 av de 39 genomgångar har teamet angett att man upplevde symtomskattningen som stöd vid läkemedelsgenomgången. Kommun Karlskrona Olofström Sölvesborg Karlshamn Total Ja 0 0 0 8 38 Nej 0 0 0 Total 0 0 0 9 39 Upplevdes symtomskattningen vara ett stöd vid LM-genomgången. Tidsåtgång Läkemedelsgenomgångarna, då teamet satt ner och gick igenom underlagen, tog i genomsnitt 25 minuter per vårdtagare med en variation på 5-60 minuter. Därutöver tillkom tid för sjuksköterska och undersköterska för förberedelser avseende genomgång av symtomskattningen med vårdtagaren, provtagning och dokumentation. I projektet genomfördes även en skattning av vårdtagarens ADL-förmåga samt psykiska och mentala förmåga. I en kommun träffade PAL vårdtagaren i samband med genomgången. Kommentarer till symtomskattningsskalan PHASE 20 Läkaren gjorde genomgång av symtomskattning med vårdtagaren Vårdtagare uttryckt det positivt att frågorna ställdes så hon fick berätta PHASE 20 gav fördjupad information om vårdtagaren Symtomskattningen gav stöd vid genomgången 9(35)

Utvärdering Efter den uppföljande läkemedelsgenomgången och pilotstudiens avslut så ombads samtliga yrkes professioner som deltagit i studien att besvara en enkät om upplevelsen av denna metod för läkemedelsgenomgångar. Totalt deltog och besvarade fyra sjuksköterskor, sju undersköterskor och tre läkare enkäten. Frågorna som ställdes samt svarens resultat presenteras i diagrammen nedan. Värdet för dig i ditt arbete med en systematisk genomgång av vårdtagarens läkemedel i ett team? 4,5 4 3,5 3 2,5 2,5 0,5 0 Antal 0 0 0 0 0 0 0 3 2 4 4 0 0 0 dr ssk usk lite värde varken eller stort värde mycket stort värde vet ej Hur bedömer du värdet av läkemedelsgenomgången för vårdtagaren 6 5 5 Antal 4 3 2 0 0 0 0 0 0 0 litet värde varken eller stort värde mycket stort värde 2 3 0 0 vet ej dr ssk usk 20(35)

Värdet av den information kring vårdtagarens problem som du fick i diskussionen tm med teamet Antal 6 5 4 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 4 5 0 0 0 dr ssk usk litet värde varken eller stort värde mycket stort värde vet ej Hur bedömer du värdet av symtomskattningsskalan phase 20 Antal 3,5 3 2,5 2,5 0,5 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 litet värde varken eller stort värde mycket stort värde 3 3 0 0 vet ej dr ssk usk Hur bedömer du värdet av att apotekare finns att konsultera vid behov Antal 4,5 4 3,5 3 2,5 2,5 0,5 0 0 0 0 0 0 2 2 3 0 0 litet värde varken eller stort värde mycket stort värde vet ej 4 dr ssk usk 2(35)

Kommentarer från usk Det känns värdefullt med regelbundet medicingenomgång Detta projekt har gjort att vi är blivit mer observanta vad beträffar Läkemedel. Det är viktigt att ha kontinuerliga Lm-genomgångar. När vårdtagaren får ny medicin är det viktigt att vi personal är observanta på ev biverkningar. Detta för att ge vårdtagaren livskvalitet. Värdet av symtomskattningsskalan är stort för dem som kan uttrycka sig då frågorna kan vara till hjälp, annars inte. Det kan vara bra att ta bort mediciner som de inte behöver men det kan även vara negativt om det tillstöter komplikationer. Kommentarer från läkare Medverkan från apotekare har ej känts aktuellt. Behövs jobbas in, vi hade velat ha med anhörig i en diskussion men fick inte till det. Skattningen ska ske av den som känner patienten bäst, samma person vid utvärdering. För kort tid för uppföljning i projektet (mellan skattningarna). Kommentarer från ssk Nödvändigt med regelbundna läkemedelsgenomgångar. Upplevde att phase 20 utvidgade lm-genomgången. Hjälper att se helheten, hela individen. Bra med teamet i LM-genomgången men kan även se behovet av paramedicinarnas medverkan speciellt vid "icke - farmakologiska åtgärder". Projektet varit tidskrävande på grund av brist på vikarier har det varit svårt att avsätta tid. Hade varit önskvärt med fler professioner tex sjukgymnast/at/ demens-ssk samt att frågorna varit "djupare". Det krävs resurser för att genomföra LM-projekt så man bör ha i åtanke att mer personal behövs under tiden som LM-genomgångarna genomförs. Det är svårt att samordna tider för de personalgrupper som imgår i LM-genomgåmgen. Övriga får rätta sig efter läkarens tider. Önskemål om utbildning Undersköterska har önskat fortbildning om läkemedel, sårvård samt palliativ vård. Sjuksköterska; Läkemedel och äldre. Farmakologi. Läkare: Utbildning i njursvikt som är mycket vanligare än vi tror. Läkemedel och äldre. Utbildning i" FAS ut". Utbildning i förvirring/konfusion, beteendestörningar vid demens. 22(35)

Diskussion Pilotstudien visar flera positiva effekter dels på förskrivning/ordination dels hur de olika professionerna upplevde själva metoden. Effekterna på förskrivningen efter läkemedelsgenomgångarna för vårdtagarna var bland annat: Antalet vårdtagare där indikation på något eller några läkemedel saknades minskade från sex till en person. Antalet vårdtagare med tio eller fler läkemedel minskade från tretton till sex personer. Antalet vårdtagare med tre eller fler psykofarmaka minskade från sju till tre personer. Antalet vårdtagare med läkemedel med antikolinerg effekt minskade från fyra till noll personer. Antal vårdtagare med symtom på muntorrhet minskade från elva till fem personer. Antal vårdtagare med symtom på täta trängningar minskade från sexton till elva personer. De deltagande professionerna var övervägande positiva till denna metod för läkemedelsgenomgångar när det gäller värdet för vårdtagaren, teamets samverkan och användandet av symtomskattningsskalan PHASE 20 som stöd vid genomgången. Genom symtomskattning får vårdtagaren tillfälle att på ett strukturerat sätt gå igenom sitt hälsotillstånd. Vanliga symtom på läkemedelsbiverkningar delges genom skattningen till läkare och baspersonalen tränas i att vara observanta på vanliga biverkningar av läkemedel. Det har inte varit projektets syfte att efterhöra vårdtagarnas upplevelse av metoden. Något team har ändå förmedlat att vårdtagare upplevt det positivt att personalen ställt frågor om de olika symtomen, att vårdtagaren fått ett tillfälle att berätta hur man verkligen mår. Då läkemedelsgenomgångarna resulterade i att flera förändringar i läkemedelsförskrivningarna gjordes kan det tolkas att det fanns ett behov av förändring i förskrivningen. I fyra fall skickades läkemedelslistor till apotekare för genomgång där läkaren såg det som en möjlighet att få synpunkter eller stöd att att vi tänker rätt. Vid övriga genomgångar gjordes bedömningen att det inte fanns behov av apotekarens medverkan. Socialstyrelsens förslag att förutsättningar skapas för att kommunerna får tillgång till personer med särskild läkemedelskompetens ex sjuksköterska med särskild läkemedelskompetens eller apotekare med vidareutbildning i kliniknära arbete bör lyftas i LSVO samt i Läkemedelskommittén. Frågan är hur Socialstyrelsen förslag ; Att apotekare förutom att vara ett konsultstöd till förskrivande läkaren även kan vara stöd till kommunens sjuksköterskor, medverka vid utbildningar till olika professioner mm kan genomföras? Hur apotekare förutom att finnas som konsultstöd till läkare även kan medverka som stöd och utbildning till kommunerna och hemsjukvården? Stockholmsstudien Miljoner vinster visar att landstinget har pengar att tjäna på att aktivt jobba med läkemedel och äldre och bör stötta kommunerna i detta arbete. Då utvärderingen av metoden för läkemedelsgenomgångar utföll positivt och visar flera positiva effekter bör modellen kunna tillämpas på samtliga kommuners SÄBO i Blekinge. 23(35)

Förslag till rutin för läkemedelsgenomgångar i Blekinge kommuners SÄBO; Läkemedelsgenomgångar genomförs enligt den metod som prövats i pilotstudien När: Vid nyinflyttning till SÄBO. Läkemedelsgenomgångar skall alltid genomföras i samband med eller senast inom en månad efter inflyttning till SÄBO. Minst en gång om året Vid behov, till exempel vid förändringar i den enskildes hälsotillstånd Hur: Inför läkemedelsgenomgången skall symtomskattning med PHASE 20 erbjudas vårdtagaren. Läkemedelsgenomgångarna skall genomföras tvärprofessionellt i teamet vilket innebär att läkare, sjuksköterska, undersköterska och om möjligt vårdtagaren själv deltar. Utgå från Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för äldre och läkemedel. Beakta om möjligt icke - farmakologiska åtgärder som alternativ till läkemedel. Tillgång till apotekare i landstinget skall finnas vid behov av konsultation. Landstingets ansvar Landstinget Blekinge bör ansvara för att i ett avtal med kommunerna reglera läkarmedverkan och dess omfattning där läkemedelsgenomgång skall ingå. Landstinget bör ansvara för att patientansvarig läkare bereds tid i den omfattning som krävs för genomförande av läkemedelsgenomgångar enligt framtagen rutin. Patientansvarig läkare ansvarar för att genomgångarna genomförs. Landstinget bör vidare ansvara för att apotekare finns att tillgå vid behov av genomgång av läkemedelslistor samt som stöd till kommunerna och hemsjukvården. Se Socialstyrelsens rapport Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning, läkarens roll (6). Kommunens ansvar Kommunerna bör ansvara för att det finns tillgång till personal med rätt kompetens som deltar vid läkemedelsgenomgångarna och som förbereder datainsamling/symtomskattning, provtagning mm. Läkemedelsgenomgångar på kommunens SÄBO bör ske tvärprofessionellt i teamet. Icke - farmakologiska åtgärder I Socialstyrelsens rapport om läkarens roll i den äldres läkemedelsbehandling (6) utrycker en intervjuad läkare att även kommunen jagar kostnader och anpassar personal efter antalet platser och inte efter platsernas innehåll. Att medicinering sätts in kan även bero på anhörigas och vårdpersonals krav och okunskap tex att man gärna vill att den äldre skall sova hela natten och ställer krav på sömnläkemedel. Insatser av icke - farmakologiska åtgärder i stället för läkemedel kan i vissa fall kräva ökade personalinsatser men kan ofta integreras i den vardagliga vården och omsorgen. Flera professioner kan behöva involveras. Hur följer man värdet av dessa insatser ur ett livskvalitetsperspektiv för den enskilde kontra ett samhällsekonomiskt perspektiv? Läkemedelskostnaderna för landstinget och staten kanske minskar men kan kräva ökade kostnader i form av mer personal i äldrevården. Redovisningen av icke farmakologiska åtgärder i 24(35)

detta pilotprojekt visar att samtliga team lyfte fram förslag, totalt i 26 av de 39 genomgångarna, alternativ som oftast kräver insats av personal. Teamets samverkan, enhetschefens roll och kommunens ansvar att göra det möjligt att erbjuda icke - farmakologiska insatser öppnar upp för framtida diskussioner och förbättringsarbete. Tiden som aldrig räcker till I utvärderingen av denna pilotstudie liksom i Socialstyrelsens rapport om läkarens ansvar för läkemedelsgenomgångar anges brist på tid både från läkare och sjuksköterskor. Målet måste dock alltid vara att genom planering och samverkan mellan kommun och landsting och genom gemensamma satsningar kan god vård och omsorg skapas med bästa möjliga livskvalitet för den enskilde vårdtagaren. Att vara observant på effekterna av insatt behandling är ett viktigt teamarbete där alla har ett ansvar. 25(35)

26(35)

Referenslista. SBU rapport Äldres läkemedelsanvändning. Hur kan den förbättras? Stockholm; Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2009. Rapport 93. 2. Dagens Medicin 200, nr 7 och 8. 3. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Socialstyrelsen 200-6-29. 4. Nationella kvalitetsindikatorer för vården och omsorgen om äldre personer. Socialstyrelsen. 2009-26-. 5. Stimulansmedel till kommuner och landsting för att utveckla äldreomsorgen. (200-02-28) Pressmeddelande www.sweden.gov.se 6. Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning, läkarens roll. Socialstyrelsen 20. Stockholm. Socialstyrelsen 20-6-2. 7. Slutrapport Miljoner vinster. Distansmodell för läkemedelsgenomgångar (LMG Remiss) (2007) Stockholms läns landsting. 8. Slutrapport SÄLMA. Säker läkemedelsanvändning för en bättre livskvalitet hos äldre. Sveriges Kommuner och landsting 2007. 9. Läkemedelsgenomgångar Modell Halland. Metodbeskrivning. Rapport (2008). Landstinget Halland. 0. Hedström M, Lindström B, Åsberg Hulter K. PHASE-20: Ett nytt instrument för skattning av möjliga läkemedelsrelaterade symtom hos äldre personer i äldreboende. Vård i Norden 4/2009 (9-4).. Rapport med utvärderingsresultat för projekt metodutvärdering av läkemedelsgenomgångar (2008) Ett projekt i samverkan mellan primärvård och läkemedelskommittén i landstinget Västernorrland.. 27(35)

28(35)

phase-20 skattningsskala för möjliga läkemedelsrelaterade symtom Namn Personnummer Datum Vårdpersonals sign Diagnoser: Hur mycket har patienten kunnat delta i bedömningen? r Helt r Delvis r Inte alls Är patienten r Uppegående r Rullstolsburen r Sängbunden Vikt S-krea eller S-cystatin C BT liggande BT stående Datum Datum Datum Datum Sätt ett tydligt kryss i rutan vid det alternativ som bäst motsvarar besvärsnivån under de senaste två veckorna. Lämna gärna förtydligande kommentarer i marginalen vid behov. Stryk under de symtom som stämmer bäst och stryk över de symtom som inte stämmer Inga besvär Små besvär Måttliga besvär Stora besvär Kommentarer:. Yr/ostadig/faller lätt r r r r 2. Trött/dåsig/orkeslös r r r r 3. Sover dåligt/mardrömmar r r r r 4. Ont i magen/ont i bröstet r r r r 5. Huvudvärk r r r r 6. Nedstämd r r r r 7. Orolig/ångestfylld r r r r 8. Lättirriterad r r r r 9. Glömsk r r r r 0. Dålig aptit r r r r. Muntorr r r r r 2. Illamående/kräks r r r r 3. Diarré r r r r 4. Förstoppning r r r r 5. Hjärtklappning r r r r 6. Svullna ben r r r r 7. Andfådd r r r r 8. Täta trängningar/ urinläckage r r r r 9. Klåda/utslag r r r r 20. Annat Vänd!

Övriga kommentarer phase 20 PHArmacotherapeutical Symtom Evaluation, 20 frågor Syfte: Att identifiera symtom hos äldre som kan bero på läkemedel. Framtagen i samarbete mellan Läkemedelskommittén i Landstinget i Uppsala län och FoU Äldre, Regionförbundet Uppsala län. Blankettblock beställs från lakemedel@lul.se Blanketten kan också hämtas på www.lul.se/lakemedel. Klicka på Stöd till förskrivare. Referens Hedström M, Lidström B, Hulter Åsberg K. PHASE-20: ett nytt instrument för skattning av möjliga läkemedelsrelaterade symtom hos äldre personer i äldreboende. Nordic Journal of Nursing Research and Clinical Studies (Vård i Norden); 4:9-4. Landstingstryckeriet, februari 200

Bilaga 2 Phase 20 Några jämförelser mellan läkemedelsgenomgång och 2

Bilaga 3 ADL status samt bedömning av Kognitiv nedsättning hos de vårdtagare som deltog i pilotstudien På- och avklädning (tar sig till låda eller skåp, tar fram kläder, tar på och av kläder) * Kommun Crosstabulation Count Kommun Karlskrona Olofström Sölvesborg Karlshamn Total Får ingen hjälp eller 3 2 3 9 övervakning Hjälp att ta på sig strumpor 3 6 och ev knyta skor Hjälp att hämta kläder eller 6 5 6 7 24 med på-/avklädning, eller förblir ofullständigt klädd alt total hjälp Total 0 0 0 9 39 Toalettbesök (tar sig till toaletten, kommer på och av toalettstolen, torkar sig, tvättar sig, ordnar kläderna) * Kommun Crosstabulation Count Kommun Karlskrona Olofström Sölvesborg Karlshamn Total Får ingen hjälp eller 5 5 5 7 22 övervakning Får hjälp att ta sig till 0 3 toaletten Får hjälp, kan inte ta sig till 5 4 4 4 toaletten. Använder bäcken, blöja eller rullande toalettstol Total 0 0 0 9 39

Förflyttning (tar sig ur sängen till en stol eller mellan två stolar) * Kommun Crosstabulation Count Kommun Karlskrona Olofström Sölvesborg Karlshamn Total Får ingen hjälp eller 5 6 5 9 25 övervakning Får hjälp av en annan person 0 2 3 0 5 Sängbunden. Kan eller får ej 5 2 2 0 9 lämna sängen eller behöver lyftas av två personer Total 0 0 0 9 39 Count Kontinens * Kommun Crosstabulation Kommun Karlskrona Olofström Sölvesborg Karlshamn Total Kontinent. Sköter själv ev 4 4 4 6 8 lavemang, colostomi, KAD Hinner inte till toaletten 3 2 7 Ständigt inkontinent 5 5 3 4 Total 0 0 0 9 39 Count Födointag (får mat från tallrik in i munnen) * Kommun Crosstabulation Kommun Karlskrona Olofström Sölvesborg Karlshamn Total Får själv in maten i munnen 6 7 9 8 30 och sväljer Får hjälp att skära kött, 3 3 8 öppna förpackningar Får hjälp att få in maten i 0 0 0 munnen eller sondmatas/näringsdropp Total 0 0 0 9 39

Count Kognitiv nedsättning * Kommun Crosstabulation Kommun Karlskrona Olofström Sölvesborg Karlshamn Total Har ingen kognitiv 4 0 2 9 5 nedsättning Kan fungera i de flesta 3 0 5 miljöer Reder sig själv, men endast i 3 0 5 välbekant miljö Behöver vägledning 4 4 0 9 Behöver hjälp, handgripligt 3 0 0 4 Förflyttar sig själv 0 0 0 Total 0 0 0 9 39 Count Hur mycket har pat kunna delta i bedömningen * Kommun Crosstabulation Kommun Karlskrona Olofström Sölvesborg Karlshamn Total Helt 7 0 6 6 9 Delvis 3 8 4 0 5 Inte alls 0 2 0 3 5 Total 0 0 0 9 39

Utbildning, forskning och verksamhetsutveckling har avgörande betydelse för hälsa, vård och omsorg i Blekinge. Blekinge kompetenscentrum har ett strategiskt ansvar för dessa områden så att nya rön, kunskaper och information omvandlas till praktiska förbättringar, till nytta för länets invånare. Blekinge kompetenscentrum i samverkan med länets kommuner