Våldsbrott och psykisk sjukdom

Våldsbrott och psykisk sjukdom 1 Våldsbrott och psykisk sjukdom Professor Gunnar Kullgren, Umeå Universitet De två aktuella fallen i Åkeshov och Gamla stan som ursprungligen initierat utredningen har lett till en debatt som är ständigt återkommande när media rapporterar om ett brott begånget av en sannolikt psykiskt sjuk person. Det har i debatten bl.a. framförts att våldsbrottslighet med dödlig utgång begångna av svårt psykiskt sjuka har ökat och frågan har väckts om det kan ha ett samband med psykiatrireformen som ju bl.a. innebar minskat antal vårdplatser i psykiatrin, ett ökat ansvar på primärkommunal nivå för psykiskt långtidssjuka och en satsning på öppna vårdformer i psykiatrin. När man diskuterar psykiska störningar och brottslighet måste en viktig distinktion göras mellan två mycket olika grupper. Personer med psykisk sjukdom av psykotisk typ, med schizofreni som den dominerade diagnosen, måste skiljas från personer med personlighetstörningar med antisociala drag. De psykiskt sjukas våldshandlingar har för det mesta samband med sjukdomsepisoder som präglas av en förvrängd upplevelse av verkligheten som att vara förföljd av ting eller människor eller höra röster som uppmanar till handlingar som är skrämmande för den sjuke själv. Dessa personer döms i allmänhet till rättspsykiatrisk vård och för den här gruppens våldsbrottslighet har psykiatrin och rättspsykiatrin ett särskilt ansvar. Man beräknar att 3-4. personer i Sverige har schizofreni. De personlighetsstörda som begår våldsbrott har oftast ett antisocialt beteende sedan ungdomsåren. Störningen karaktäriseras i typiska fall av bl.a. dålig impulskontroll, aggressivitet och okänslighet för om de skadar andra med sina handlingar. Brottsligheten är oftast knuten till drogintag. Den här gruppen döms i normalfallet inte till rättspsykiatrisk vård och förutom behandling för ett missbruk blir sällan psykiatriska vårdinsatser aktuella. Man har inte kunnat visa att det finns effektiv behandling för en personlighetsstörning med antisociala drag. Min rapport begränsar sig i första hand till att undersöka vilket vetenskapligt stöd som finns för ett samband mellan svår psykisk sjukdom (särskilt schizofreni) och grov våldsbrottslighet (särskilt dödligt våld) och om det är belagt att sådan våldsbrottslighet ökat bland psykiskt sjuka. Rapporten fokuserar på våldsbrott med dödlig utgång (mord, dråp och vållande till annans död). De flesta studier avser män. I den mån kvinnor är med utgör de en mycket liten andel av gärningsmännen. För mindre allvarlig våldsbrottslighet är anmälnings- och uppklarningsprocenten betydligt lägre och uppgifterna därigenom mycket mer osäkra. Dessutom görs vid sådana brott mer sällan en rättspsykiatrisk undersökning och uppgift om psykiska störningar hos gärningsmännen finns inte tillgängliga i samma utsträckning. Ett problem är att olika studier har använt sig av olika definition av våldsbrott och det har inte varit möjligt att i detalj redovisa varje definition. Så långt möjligt är fokus på dödligt våld. Rapporten baseras på en litteraturgenomgång av internationell och svensk forskning via databaser och referens-hänvisning. Uppgifter har också tagits från PsykBase Rättsmedicinalverkets databas som omfattar alla individer som genomgår rättspsykiatrisk undersökning i Sverige. I en tidigare rapport för Socialstyrelsen har vi bl.a. har redovisat en detaljerad uppföljningsundersökning av patienter med schizofreni som dömts för våldsbrott [1]. 1

Våldsbrott och psykisk sjukdom 2 Förändringar i sluten psykiatrisk vård under de senaste 1-15 åren Som framgår av figur 1 har antalet vårdplatser i psykiatrisk vård minskat med närmare 6% från 12 96 platser år 1991 till 5565 platser är 2. Vårdtillfällena har blivit allt kortare och totala antalet vårddagar har minskat från omkring drygt 6 miljoner till 1.5. miljoner under perioden 1987 till 2 (Figur 2). Man bör också känna till att antalet vårdplatser som upptas av patienter dömda till rättspsykiatrisk vård ökat och de tar nu i anspråk omkring 12 vårdplatser - dvs, drygt en femtedel av samtliga vårdplatser. Om vi ser till schizofreni som är den största enskilda diagnosgruppen bland psykotiska sjukdomar så har antalet vårdtillfällen minskat från omkring 11 till knappt 8 per år (Figur 3). Men med allt kortare vårdtider så har totala antalet vårddagar för personer med schizofreni minskat med över 9% från över 4 miljoner vårddagar per år 198 till knappt 4 år 2 (Figur 4). Det ska tilläggas att under samma period har boenden i primärkommunal regi tillkommit. År 21/22 fanns omkring 4 personer i boenden i kommunal regi och ungefär lika många i privata boendeverksamheter. Omkring 75% av dessa hade en psykos-diagnos i de flesta fall en schizofreni-diagnos. Därmed inte sagt att ett boende ur vårdsynpunkt är att jämställa med en psykiatrisk slutenvårdsplats. Ökar psykisk sjukdom risken för en individ att begå våldsbrott? Ett stort antal har studier publicerats som klart visar att en svår psykisk sjukdom hos en individ ökar risken för den drabbade att begå ett våldsbrott. Några studier är befolkningsbaserade som t.ex en stor studie som använt sig av nationella databaser omfattande samtliga personer som vårdats för svår psykisk sjukdom i Danmark. Alla individer födda mellan 1944 och 1947 (355 18 individer) följdes fram till 44 års ålder i nationella register omfattande psykiatrisk slutenvård respektive anhållande/häktning för våldsbrott. För män var risken mellan 2 och 9 gånger högre att ha begått ett våldsbrott om personen varit vårdad för psykisk sjukdom och för kvinnor mellan 4 och 23 gånger högre. [2]. I en studie gjord i Sverige följdes en oselekterad grupp individer upp under 3 år och man fann att män med en svår psykisk sjukdom hade en fyra gånger större risk att begå våldsbrott jämfört med övriga [3]. I en studie från Finland relaterades riskökningen till specifika psykiatriska störningar. Mer än 1 personer följdes upp i register över 26 år och för de schizofrenisjuka var risken sju gånger högre för våldsbrottslighet jämfört med kontroller utan psykisk sjukdom [4]. Andra studier har följt upp personer som skrivits ut från psykiatriska kliniker. En av de större studierna från USA följde patienter under 2 veckor efter utskrivning och man använde sig av personer från motsvarande bostadsområden som kontroller. Våldsbeteende skattades genom uppgifter om anhållande/häktning, anhörigrapporter och självrapportering och i mindre utsträckning dömda våldsbrott. Personer med personlighetsstörning och missbruk var betydligt mer våldsbenägna än personer med schizofreni. Ett särskilt intressant resultat från denna stora undersökning var annars att risken för våld bland utskrivna patienter inte var större än motsvarande risk för icke psykiskt sjuka om man kontrollerade för missbruk [5]. I en äldre svensk studie omfattande 644 patienter med schizofreni som följdes upp till 15 år fann man att individer med schizofreni hade en fyra gånger förhöjd risk jämfört med män i normalbefolkningen [6]. En annan studie fann att män med schizofreni hade fem gånger ökad risk att bli dömd för ett våldsbrott men man beräknade samtidigt att 99.97% av individerna med schizofreni inte blir dömda för ett våldsbrott under ett givet år. Annorlunda uttryckt så var den årliga risken för en man med schizofreni 1:3 att dömas för våldsbrott [7]. 2

Våldsbrott och psykisk sjukdom 3 Ett bättre sätt att närma sig frågan ur ett samhällsperspektiv är att beräkna hur stor andel av det våld som sker i ett samhälle som personer med svår psykisk sjukdom står för (population attributable risk). I den stora befolkningsbaserade amerikanska ECA-studien fann man att av 2.7% av dem som rapporterade att de hade begått någon våldshandling hade en schizofrenisjukdom [8]. En finsk studie som bl.a. undersökte 165 våldsbrott begångna under en längre tidsperiod fann att 7% av brotten begåtts av personer som bedömts vara psykotiska [4]. Fler forskare har gjort den bedömningen att omkring 1% av våldsbrottligheten i ett samhälle görs av personer med psykos-sjukdom dvs en psykisk sjukdom med förlorad verklighetsförankring, röstupplevelser och vanföreställningar. Det rör sig till stor del om personer med samtidigt missbruk [9] I en sammanställning av den forskning som publicerats mellan 199 och 2 drar man slutsatsen att mindre än 1 % av våldsbrotten i västerländska samhällen begås av personer med allvarlig psykisk sjukdom som schizofreni. Om en person attackeras av en främmande person på gatan är det troligast att gärningsmannen inte tillhör gruppen psykiskt sjuka [1]. Grovt omräknat till svenska förhållanden skulle det innebära att omkring 1 personer med schizofreni årligen skulle dömas för ett grovt våldsbrott (mord, dråp). Det stämmer väl med att mellan 1 och 15 personer med schizofreni döms för sådana brott varje år om man utgår från personer som genomgår rättspsykiatrisk undersökning (Uppgifter från PsykBase). En ny svensk studie har utgått från databas över samtliga personer 1988-21 som begått våldsbrott i vid mening eller sexualbrott och gjort jämförelse med registret över psykiatrisk slutenvård där man identifierat inläggningar som föregått brottet. Av samtliga dömda hade 27.8% minst ett tidigare vårdtillfälle på psykiatrisk klinik innan det aktuella brottet. När man undersökte i vilken utsträckning enskilda diagnosgrupper bidrog till vålds- och sexualbrottsligheten så stod psykos-sjukdomarna för 2.7%. Missbruk och personlighetsstörning var de helt dominerande grupperna med 17.9% [11]. Vad gäller personlighetsstörningar kan nämnas att i en finsk studie har man visat att en man med en personlighetsstörning av antisocial typ har större risk att begå våldsbrott än en person med schizofreni [12]. I svenska fängelser har en stor andel av de intagna personlighetsstörningar [13]. Problemet med personlighetsstörning ofta kombinerat med missbruk och relationen till våldsbrott går utanför uppdraget för den här rapporten. Svarat på frågan i rubriken är således att personer med svår psykisk sjukdom, särskilt schizofreni, har en klart ökad risk att begå grova våldsbrott men att dessa psykiskt sjuka ändå står för en liten andel av den totala våldsbrottsligheten. Vilka blir offer för våldsbrott begångna av personer med svår psykisk sjukdom? De aktuella brott som föranlett utredningen har drabbat obekanta människor på gatan något som man i allmänhet upplever som särskilt skrämmande. I en studie från kriminologiska institutionen i Stockholm undersöktes samtliga fall av dödligt våld i Sverige 199-1996. Vid dödligt våld är det vanligen så att offer och gärningsman kände varandra och i undersökningen hörde 84% av fallen till den kategorin. Hälften av dessa tillhörde familj eller släkt [14]. I en annan svensk studie av personer med schizofreni som begått våldsbrott fann man, om man ser till personer med schizofreni och utgår från personer som genomgått sin första rättspsykiatriska undersökning under tiden 1992-2, att 9 offer som varit obekanta med gärningsmannen dött till följd av de begångna brotten, dvs. i genomsnitt ett fall per år. 3

Våldsbrott och psykisk sjukdom 4 Vid mindre allvarligt våld var en stor del av offren var obekanta men det var framför allt familj och bekanta som blev offer för dödligt våld. [15] Det är en ovanlig händelse när mannen på gatan blir offer för dödligt våld från en gärningsman som har schizofreni. I en dansk studie av samtliga mord begångna av personer med psykossjukdom under drygt tjugo år, var ingen av offren en obekant person [16]. Har grova våldsbrott begångna av personer med svår psykisk sjukdom ökat under de senaste decennierna? Frågan väcks i den här utredningen eftersom man i debatten har hävdat att så är fallet och att det skulle hänga samman med psykiatrireformen eller i vart fall vara ett resultat av de omfattande neddragningar av psykiatriska slutenvårdsplatser som skett under de senaste decennierna. Psykiatrireformen rymmer flera olika komponenter som teoretiskt skulle kunna verka åt olika håll när det gäller våldsbrott och psykiskt sjuka. En del är den sk avinstitutionaliseringen med nedläggning av de stora mentalsjukhusen och överflyttning av de kroniskt sjuka till egna boendeformer med primärkommunalt ansvar för boende och tillsyn. En annan komponent i reformen har varit uppbyggnad av en patientnära öppenvårdspsykiatri och en integrering av psykiatrin med övrig sjukvård som bland annat syftat till att göra psykiatrin mer tillgänglig och psykisk sjukdom mindre stigmatiserande. Återigen måste man skilja på personer med svår psykisk sjukdom som t.ex. schizofreni från personer med personlighetsstörningar och missbruk. Den senare gruppen har inte varit målgrupp för psykiatrireformen. Internationella studier Det finns få vetenskapliga studier som särskilt undersökt om våldsbrottslighet bland psykiskt sjuka ökat under de senaste decennierna. En studie från Australien syftade till att undersöka om psykiatrireformen, som liknar den i Sverige, ledde till ökad brottslighet bland de psykiskt sjuka [17]. Patienter som blivit inlagda för första gången 1975 med schizofreni ett år före reformens genomförande i Australien jämfördes med en motsvarande grupp 1 år senare 1985. En grupp från den vanliga befolkningen användes som kontrollgrupp. Studien omfattade alla domar för brott och man fann sammanfattningsvis inga stöd för att reformen skulle ha lett till ökad total brottslighet bland personer som sjukhusvårdats för schizofreni mer än den ökning man fann i befolkningen i övrigt. Bland individer som sjukhusvårdats för schizofreni hade 5.3% gjorde sig skyldiga till ett våldsbrott under uppföljningsperioden före psykiatrireformen jämfört med 4.8% under motsvarande tid efter reformen. I kommentarer till artikeln har framhållits att den delstat i Australien där studien gjordes satsade på att bygga upp bra stödformer och en bra öppenvårdspsykiatri för att motverka möjliga negativa effekter av indragningen av ett stort antal vårdplatser. En brittisk studie av Taylor och Gunn som täckte perioden 1957-1995 undersökte personer som gjort sig skyldiga till våldsbrott med dödlig utgång i England och Wales. I början av perioden skedde totalt omkring 1 sådana brott årligen i det aktuella området och de ökade till omkring 5 årligen under slutet av perioden. Antalet gärningsmän som bedömdes ha en psykisk sjukdom ökade däremot endast från omkring 5 till omkring 8 personer årligen under slutet av perioden med en topp i mitten av 197-talet på omkring 1 personer årligen. Man beräknade att de psykiskt sjukas andel av den totala våldsbrottsligheten (dödligt våld) minskat med i snitt omkring 3% varje år [18]. En dansk studie som omfattade en längre tidsperiod från 1959 till 1983 fann en ökad andel personer med psykossjukdom hos de totalt 263 personer under perioden som var åtalade för 4

Våldsbrott och psykisk sjukdom 5 mord och som genomgick rättspsykiatrisk undersökning. Antal personer var litet och ökningen var från 1-2 fall per 5 år till 1-2 fall per år. I inget av dessa fall var offret en obekant person [16]. Man kan tillägga att den period som undersökningen omfattar huvudsakligen föregår psykiatrireformen. En dansk studie som undersökt hur antalet rättspsykiatriska patienter ökat under 8- och 9- talet visar en ökning på 6.8% årligen. Det finns inga uppgifter om vilken slags brottslighet det rör sig om eller vilka diagnosgrupper det rör sig om [19] En tysk forskare menar i en översiktsartikel av internationell forskning att det inte finns säkra belägg för att grov våldsbrottslighet skulle ha ökat bland svårt psykiskt sjuka under de senaste decennierna [1]. Min bedömning är att de internationella studierna gör det troligt att kriminaliteten har ökat bland personer med svår psykisk sjukdom i t.ex. Danmark men att det inte finns data som talar för en ökning när det gäller dödligt våld. Svenska förhållanden tidigare studier. När det gäller att bedöma om dödligt våld totalt sett ökat i Sverige finns flera metodproblem. Bl.a. skiljer sig uppgifterna mellan brottsstatistik och dödsorsaksstatistik och förändringar i registrering över tid påverkar också resultaten. Man har särskilt påpekat att dödligt våld överskattas i statistiken [2]. Grovt sett kan sägas att dödligt våld (mord, dråp och vållande till annans död) legat tämligen stabilt kring drygt 1 fall per år under de senaste tjugo åren [21]. Någon dramatisk ökning av våldsbrott med dödlig utgång föreligger inte i Sverige. En studie av Grann och Holmberg har redovisat förändringar över tid från 1988 till 1995 när det gäller personer som genomgår rättspsykiatriska undersökning omkring 5-6 personer årligen. Även om det totala antalet som genomgick undersökning över tid inte ökade märkbart så fann man att andelen med psykossjukdom ökade något under perioden, vilket kan tala för en ökad total brottslighet i den gruppen. Studien undersökte inte specifikt våldsbrott [22]. Uppgifter från PsykBase Rättsmedicinalverkets databas Den databas som finns över samtliga rättspsykiatriska undersökningar RPU som genomförs i Sverige (PsykBase) rymmer bl.a. uppgifter om psykiatrisk diagnos vid undersökningen och typ av brott som begåtts. Det är domstolen som avgör om en rättspsykiatrisk undersökning ska göras och det blir bara aktuellt om fängelse finns med i straffskalan för det aktuella brottet. I så gott som samtliga fall föregås en rättspsykiatrisk undersökning av en enklare läkarbedömning en -7 undersökning där man tar ställning till om det finns misstanke på en allvarlig psykisk störning eller om det finns andra skäl att göra en RPU. Omkring 2-7- undersökningar görs varje år. En RPU är mer omfattande och en sådan undersökning genomförs av ett team undersökare under ledning av en av RMV utsedd läkare och hämtar in omfattande bakgrundsmaterial om den undersökte. Man gör vidare en djupgående psykologisk och psykiatrisk undersökning. Omkring 5-7 RPU genomförs årligen. Metod Materialet baseras på alla individer som genomgått en RPU under en tio-års period (5745 individer). Eftersom både lagstiftning och diagnostik-system ändrades 1992 kan det vara svårt att göra jämförelser bakåt och uppgifter nedan redovisas från 1992-21. Kvinnor utgör bara omkring 1% av individer som undersökts och de ingår här i materialet. Dödligt våld har definierats som dråp inkluderande försökt därtill samt vållande till annans död och hänför sig till första åtalspunkt i PsykBase. Schizofreni har definierats som diagnoskod 295A-X under 5

Våldsbrott och psykisk sjukdom 6 ICD-9 perioden och F2.-F2.8 samt F25. under ICD-1 perioden. Jämförelser mellan femårsperioder har signifikanstestats med Chi-square test med signifikansnivå p<.5 Resultat Dödligt våld baserat på åtalspunkter bland rättspsykiatriskt undersökta har varit tämligen konstant under den senaste 1-års perioden och det varierar mellan 83 och 115 dock utan att man kan se någon ökning under perioden. Antal personer med schizofreni åtalade för dödligt våld varierade mellan 1 och 18 personer årligen utan tecken på ökning över tid (Tabell 1). Utvecklingen under samma 1-års period baserat på genomförda rättspsykiatriska undersökningar när det gäller dödligt våld redovisas i figur 1. Motsvarande siffror redovisas för misshandel, grov misshandel, olaga hot och misshandel i figurerna 6-9. Om man jämför den första fem-årsperioden 1992-1996 med perioden 1997-21 finner man följande. Antal personer åtalade för dödligt våld totalt i RPU-materialet är oförändrat med 476 fall den första perioden och 514 fall den senare perioden. Däremot är det ibland samtliga undersökta en signifikant ökning när det gäller grov misshandel (3 respektive 464 fall), misshandel (287 respektive 31 fall) och olaga hot (694 respektive 867 fall). För mordbrand ses ingen signifikant ökning (287 respektive 31 fall). För individer med schizofreni ser man om man jämför första delen av 9-talet med den senare delen att antalet fall med dödligt våld minskat signifikant (76 respektive 62 fall). Grov misshandel har dock ökat (38 respektive 65 fall) liksom misshandel 19 respektive 157 fall) och olaga hot (18 respektive 152 fall). För mordbrand ses inte heller bland individer med schizofreni någon signifikant ökning (45 respektive 55 fall). Kommentar För mycket allvarliga brott är sannolikheten större att domstolen begär en RPU och ett beteende som gör att domstolen kan misstänka en psykisk störning ökar förstås också sannolikheten att en sådan kommer till stånd. Det innebär att för svåra brott och svår psykisk sjukdom har PsykBase en bättre täckning än de har för mindre allvarliga brott och psykiska störningar som inte är uppenbara för domstolen. När det gäller mindre allvarliga våldsbrott (t.ex. misshandel som inte är grov, olaga hot) kan det inte uteslutas att en högre anmälnings- och lagföringsbenägenhet bidrar till ökningen. Personal i gruppboenden kan t.ex. ha en högre anmälningsbenägenhet vid våldsincidienter än personal i psykiatrin som är mer vana att hantera våld och hot från inneliggande patienter. Det kan också vara så att bakom den ökning av antalet RPU man ser under senare är finns en ökad benägenhet från domstolarna att begära en sådan undersökning också vid mindre allvarliga våldsbrott, vilket kan stämma med det ökade antal av begärda RPU man sett under senare år. Det finns en del som talar för att RPU populationen över tid har omfattat personer med allt allvarligare psykiska störningar vilket skulle kunna tala för en ökad kriminalitet bland personer med någon slags psykisk störning men det kan finnas andra förklaringar [21] För dödligt våld har man således inte kunnat se någon ökning varken totalt bland samtliga rättspsykiatriskt undersökta eller för personer med schizofreni. Grov misshandel har ökat för samtliga med drygt 5% och för individer med schizofreni med drygt 7%. Det totala antalet fall som har misshandel (inklusive grov misshandel) som första åtalspunkt och som genomgår rättspsykiatriska undersökning är således omkring 13 fall per år vilket kan relateras till de omkring 7 domar gällande misshandel som avkunnas årligen. 6

Våldsbrott och psykisk sjukdom 7 Det är ändå sannolikt att det när det gäller grov misshandel bland personer med schizofreni, rör sig om en verklig ökning. Den ökning som finns för personer med schizofreni när det gäller andra brott har sin motsvarighet bland rättspsykiatriskt undersökta med andra diagnoser och det är mer tveksamt om materialet är representativt för dessa brottstyper. Riskfaktorer för våldsbrott bland individer med schizofreni Liksom för personer utan svår psykisk sjukdom ökar risken för våldsbrott hos personer som redan begått ett sådant brott. Uppföljning av personer 4-5 år efter avslutad rättspsykiatrisk vård visar på en återfallsrisk i våldsbrott på omkring 2-3% för personer med schizofreni [1] Som framgått av litteraturgenomgången ovan är ett samtidigt missbruk hos en individ med schizofreni förenat med ökad risk för våldsbrottslighet [23] Samtidigt missbruk ökade risken för ett brott 5 gånger i den australiska studien som tidigare nämnts. [17]. I en finsk studie var missbruk i sig den tyngsta riskfaktorn för kriminalitet. Samtidigt missbruk hos en person med schizofreni ökade risken för kriminalitet högst väsentligt [4]. Vi har i en studie funnit att 45% av de män med schizofreni som begått våldsbrott var drog eller alkoholpåverkade vid tidpunkten för brottet [1]. Vi har också i flera studier funnit att missbruk hos schizofrena som begått våldsbrott har ett starkt samband med återfall i våldsbrott [24]. En intressant fråga är därför om samtidiga drogproblem hos personer med schizofreni som kommer till rättspsykiatrisk undersökning har ökat under den senaste 1-års perioden. Bland rättspsykiatrisk undersökta i Sverige har andelen av de schizofrena som har missbruk som andra diagnos varierat mellan 7.7% och 18.7% med den lägsta andelen 21 (Tabell 1). Det finns dock anledning att anta att man genomgående över tid underskattat förekomst av samtidigt missbruk. När det gäller återfallsrisk har förutom missbruk också en psykopatisk personlighetsstörning hos personer med schizofreni ett starkt samband med återfall [24] Mycket talar för att hemlöshet ökar risken för våldsbrott bland personer med schizofreni. I Socialstyrelsen rapport som undersökte 272 personer med schizofreni som dömts för våldsbrott var en femtedel hemlösa i ordets konkreta mening vid tidpunkten för det aktuella brottet [1]. Internationellt sett har man från undersökningar i 8 länder rapporterat att bland hemlösa har i medeltal 11% en schizofreni-sjukdom och hälften av hade ingen behandling [25].Det är inte känt om detta stämmer med svenska förhållanden men en svensk rapport om de hemlösas situation i Stockholm visar att bland de omkring 9 personer som identifierades som hemlösa hade andelen som bedömdes behöva psykiatrisk vård ökat från 17% till 34%. Riskbedömning i psykiatri och rättspsykiatri På en primärpreventiv nivå är förstås uppgiften att ge så god behandling, omvårdnad och socialt stöd som är möjligt för att personer med svår psykisk sjukdom. Men för individinriktade insatser krävs att man med rimlig säkerhet kan identifiera de psykiskt sjuka som är i riskzonen och att man har kunskaper och resurser att sätta in riktade åtgärder. För personer med psykossjukdom som har en tidigare kriminalitet och som redan dömts för våldsbrott finns kunskaper och metoder för riskidentifiering och riskhantering. Där är återfallsrisken tillräckligt stor för att det överhuvudtaget ska vara möjligt att identifiera riskpersoner. I vår svenska studie av män med schizofreni som dömts för våldsbrott återföll 3% inom fyra år efter utskrivning i ett nytt våldsbrott. [1]. Ett stort antal internationella och svenska studier har visat att man med evidensbaserad teknik kan förbättra riskbedömning. Ett instrument för riskbedömning (HCR-2) har också fått viss 7

Våldsbrott och psykisk sjukdom 8 spridning i Sverige [26] [27] [28] [29] Det ska dock påpekas att ett enskilt instrument aldrig kan ersätta utan bara komplettera en samlad klinisk bedömning. HCR-2 är utvecklat för att användas i rättspsykiatrin för patienter som redan har begått brott och när det gäller att bedöma återfallsrisk. Det finns modeller för evidensbaserad screening av våldsrisk för allmänpsykiatriska patienter men det är inte utvärderade för svenska förhållanden och det är för tidigt att säga något om deras användbarhet [3] Psykiatriska vårdkontakter bland personer som begår våldsbrott Om man ser till psykiatrins möjligheter att förhindra våldsbrott så är det naturligtvis avhängigt i vilken utsträckning psykiatrin har kontakt med de psykiskt sjuka i anslutning till att de begår våldsbrott. I Mullens undersökning var brottsligheten bland de schizofrena dubbelt så hög under en två års period före första inläggningen jämfört med en två års period därefter [17] En svensk studie visade att 7% av personer som dömts för våldsbrott inte hade varit sjukhusvårdade på psykiatrisk klinik [11]. Omvänt kan man konstatera att 3% hade någon gång haft psykiatrisk slutenvård. I en danskt studie hade 13% av patienter som begått våldsbrott, gjort det innan sin första psykiatriska vårdkontakt [3] I vår egen svenska undersökning hade 33% av män med schizofrenisjukdom som begick våldsbrott inte haft någon psykiatrisk slutenvård innan de begick sitt brott. Men samma studie visade också att närmare 4% hade en pågående psykiatrisk kontakt vid tidpunkten för brottet och så stor andel som 9% var inskrivna på psykiatrisk vårdavdelning [1]. 8

Våldsbrott och psykisk sjukdom 9 Kommentarer Begreppet psyksjuka har på ett mycket olyckligt sätt använts i media på personer med psykossjukdom, framför allt schizofreni, som utgör psykiatrins kärngrupp och samtidigt inkluderat en helt annan personkrets som alltid stått för den stora delen av all kriminalitet i samhället - nämligen personer med personlighetsstörning med antisociala drag och missbruk av narkotika eller alkohol. Rapporteringen i media när det gäller våldsbrott tenderar ofta att stigmatisera de psykos-sjuka och förstärka en stereotyp och överdriven bild av de psykiskt sjukas farlighet [31]. Dagens Nyheters (DN 3 oktober 23) har refererat en ännu opublicerad svensk undersökning som enligt DNs rubriker anges visa att hälften av alla mord och dråp begås av psykiskt sjuka och att 2.2% begås av personer med psykos-sjukdom. Men undersökningens uppläggning tillåter enligt min mening inte en sådan slutsats. Det framgår inte klart av artikeln men undersökningen baseras på slutenvårdsinläggningar och våldsbrott som inträffat under en dryg 1 års period utan att man tagit hänsyn till om vårdtillfället varit långt före eller långt efter brottet. Som undersökningen är upplagd kan rubriken begås av psykiskt sjuk i extremfallet baseras på personer med en enstaka inläggning för drogproblem upp till 1 år före eller 1 år efter det aktuella brottet. Likaså innebär uppgiften om 22.2% psykos-sjuka att det i ytterlighetsfallet kan baseras på en psykosepisod upp till 1 år efter att brottet begåtts. Mindre än 1% av de psykiatriskt vårdade begick sitt brott inom tre månader efter en utskrivning från vård. I en annan publicerad undersökning av samma forskare har man valt att se på inläggningar som skett någon gång i livet före ett aktuellt vålds eller sexualbrottbrott och då t.ex. funnit att andelen som vårdats för psykossjukdom var mindre än 3% [11]. Även om min rapport visar att man inte kan påvisa någon ökning av våldsbrott med dödlig utgång begångna av svårt psykiskt sjuka (schizofreni och andra psykossjukdomar), borde den förhöjda risk för våldsbrottslighet som ändå finns hos dessa personer och som är väl känd sedan länge mana till åtgärder. Det ter sig också särskilt otillfredsställande att brott begås av psykiskt sjuka som är under vård. Vår tidigare Socialstyrelserapport visade att 1% av de våldsbrott personer med schizofreni gjorde sig skyldiga till skedde under tiden man var inlagd för psykiatrisk vård [1]. När det gäller mindre allvarlig brottslighet är uppgifterna mer osäkra om hur utvecklingen varit under de senaste decennierna men det är oroande att flera studier talar för att allmän kriminalitet har ökat bland psykiskt sjuka. Det finns t.ex. bland rättspsykiatriskt undersökta en påtaglig ökning av antalet RPU med misshandel eller olaga hot som åtalspunkter som är begångna av personer med schizofreni även om det alltjämt rör sig om en mycket liten andel av samtliga sådana brott som begås i samhället. Psykiatrin har ett särskilt ansvar att förhindra den dubbla tragedi det innebär när en svårt psykiskt sjuk människa skadar eller dödar en person - oftast någon av sina närmaste. Vård och stöd Personer med schizofreni har minskat antalet vårddagar per år i psykiatrisk slutenvård med 9% under de senaste tjugo åren. Vårdtiderna har blivit mycket korta. Man rapporterar från psykiatrins sida en brist på vårdplatser som rimligen försvårar frivillig inläggning, riskerar att höga tröskeln för inläggning för tvångsvård och tvingar fram alltför korta vårdtider.. För prevention av våldsbrott bland patienter i allmänpsykiatrin som har en svår psykisk sjukdom och samtidigt missbruk är tillgänglighet till professionell psykiatrisk öppen och sluten vård som kan ge nödvändig behandling och förhindra missbruk av avgörande betydelse för att minska våldsbrottsligheten. För personer som haft rättspsykiatrisk slutenvård bör enligt min mening specialiserade psykiatriska team eller enheter finnas i varje landsting som kan 9

Våldsbrott och psykisk sjukdom 1 ansvara för att öppenvård för denna högriskgrupp sker med högsta kompetens. En del landsting har sådana enheter eller team. De skulle också kunna ha ett särskilt ansvar för allmänpsykiatriska patienter där sjukdomsbilden kompliceras av våldsbeteende och missbruk. Visserligen har ett stort antal platser för boende i primärkommunal regi tillkommit men de kan inte ersätta psykiatriska vårdinsatser vid försämringsperioder då risken är störst för våldshandlingar. Mitt intryck är att kommunerna har svårt att klara sitt uppdrag genom brist på kompetent personal och bristande möjligheter för psykiatrin att ge stöd. Det är också oroande att andelen psykiskt sjuka ökar bland hemlösa i storstäderna. Riskbedömning Psykiatrin har en kontaktyta mot personkretsen svårt psykiskt sjuka som borde kunna ge förutsättningar för preventiva åtgärder. Med en mer tillgänglig psykiatri kan dessutom den kontaktytan ytterligare breddas. För psykiskt sjuka som dömts för ett våldsbrott har vi under senare år fått allt bättre förutsättningar att göra riskbedömningar som gör det möjligt att identifiera högrisk individer. När det gäller allmänpsykiatriska patienter som inte dömts för brott är situationen betydligt mer komplicerad. Att identifiera de få personer det handlar om låter sig inte göras med alls samma grad av säkerhet. Det är dessutom en etiskt mycket komplicerad fråga hur långt och om man kan ta till frihetsinskränkande åtgärder för en individ som ännu inte begått ett brott för att eventuellt förhindra att ett sådant brott sker. Lagstiftning Man har från den psykiatriska professionens sida efterlyst en förändrad tvångslagstiftning för allmänpsykiatriska patienter som medger att övervakning och behandling under tvång ska kunna ske i vissa fall efter utskrivning från tvångsvård enligt LPT med möjlighet att t.ex. se till att patienten tar nödvändig medicin och inte hamnar i missbruk. Någon sådan lagändring har inte kommit till stånd. Enligt min mening är en sådan reform angelägen. Den senaste revisionen av rättspsykiatrisk lagstiftning innebar att man ytterligare begränsade möjligheterna att ha kvar tvångsmöjligheter under lång tid efter utskrivning. Sannolikt skulle återfallsrisken kunna minska om man i utvalda fall gavs möjlighet att ge flerårslånga permissioner med möjlighet till övervakning och t.ex. krav på medicinering för vissa högrisk patienter. Rättspsykiatriska undersökningar Det har tidigare föreslagits att en rättspsykiatrisk undersökning skulle göras obligatorisk för mycket allvarliga brott. Man skulle därigenom kunna säkra att personer med allvarlig psykisk störning får erforderlig vård och samtidigt få bättre kunskaper om psykisk sjuklighet hos gärningsmän med allvarlig brottslighet. Forskning Det krävs mer kunskap om psykisk sjukdom och våldsbrottslighet. Några sådana initiativ har tagits under senare år. Ett exempel är det forskningsregister som Rättsmedicinalverket har fått i uppdrag att upprätta i samarbete med kriminalvård och Socialstyrelsen för personer som genomgått rättspsykiatrisk undersökning. De ska sedan kunna följas i registret under påföljdstiden. För att detta register ska kunna bidra till ökad kunskap krävs att man också ser till att resurser avsätts så att forskning och utvärdering kan komma till stånd. Det är också angeläget att den kliniska forskningen inom rättspsykiatrin ges särskilda FoU-medel. 1

Våldsbrott och psykisk sjukdom 11 Referenser 1. Socialstyrelsen, Psykiskt störda lagöverträdare. Vol. 2. 2: Socialstyrelsen följer upp och utvärderar. 2. Brennan, P.A., S.A. Mednick, and S. Hodgins, Major mental disorders and criminal violence in a Danish birth cohort. Arch Gen Psychiatry, 2. 57(5): p. 494-5. 3. Hodgins, S., Mental Disorder, Intellectual Deficiency, and Crime. Evidence from a Birth Cohort. Arch Gen Psychiatry, 1992. 49(6): p. 476-483. 4. Tiihonen, J., et al., Specific major mental disorders and criminality: a 26-year prospective study of the 1966 northern Finland birth cohort. Am J Psychiatry, 1997. 154(6): p. 84-5. 5. Steadman, H.J., et al., Violence by people discharged from acute psychiatric inpatient facilities and by others in the same neighborhoods [see comments]. Arch Gen Psychiatry, 1998. 55(5): p. 393-41. 6. Lindqvist, P. and P. Allebeck, Schizophrenia and crime: a longitudinal follow-up of 644 schizophrenics in Stockholm. Br J Psychiatry, 199. 157: p. 345-35. 7. Wallace, C., et al., Serious criminal offending and mental disorder. Case linkage study. Br J Psychiatry, 1998. 172: p. 477-84. 8. Swanson, J.W., et al., Violence and psychiatric disorder in the community: evidence from the Epidemiologic Catchment Area surveys [published erratum appears in Hosp Community Psychiatry 1991 Sep;42(9):954-5]. Hosp Community Psychiatry, 199. 41(7): p. 761-7. 9. Walsh, E., A. Buchanan, and T. Fahy, Violence and schizophrenia: examining the evidence. Br J Psychiatry, 22. 18: p. 49-5. 1. Angermeyer, M.C., Schizophrenia and violence. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2. 12(47): p. 63-7. 11. Fazel, S. and M. Grann. The contribution of serious mental disorders to serious offending. in The 3d conference of IAFMHS, April 9-12. 23. Miani, USA. 12. Eronen, M., P. Hakola, and J. Tiihonen, Mental disorders and homicidal behavior in Finland. Arch Gen Psychiatry, 1996. 53(6): p. 497-51. 13. Levander, S., [The criminally insane in prisons. Radical measures are needed]. Lakartidningen, 1993. 9(43): p. 3739-41. 14. Rying, M., Dödligt våld i Sverige 199-1996. 2, (Akademisk avhandling): Stockholm. 15. Nordstrom, A. and G. Kullgren, Victim relations and victim gender in violent crimes committed by offenders with schizophrenia. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 23. 38(6): p. 326-3. 16. Gottlieb, P., G. Gabrielsen, and P. Kramp, Psychotic homicides in Copenhagen from 1959 to 1983. Acta Psychiatr Scand, 1987. 76(3): p. 285-92. 17. Mullen, P.E., et al., Community care and criminal offending in schizophrenia. Lancet, 2. 355(924): p. 614-7. 18. Taylor, P.J. and J. Gunn, Homicides by people with mental illness: myth and reality. Br J Psychiatry, 1999. 174: p. 9-14. 19. Rying, M., Dödligt våld i kriminalstatistiken. 23, Brå: Stockholm. 2. Kramp, P. and G Gabrielsen, (Crimes commited be mentally ill persons in the years 1977-1999 - development, number and causes) Ugeskrift For Laeger, 23. 165: p. 2553-2556 21. BRÅ, Crime trends in Sweden 1998-2. 22: Stockholm. 11

Våldsbrott och psykisk sjukdom 12 22. Grann, M. and G. Holmberg, Follow-up of forensic psychiatric legislation and clinical practice in Sweden 1988 to 1995. Int J Law Psychiatry, 1999. 22(2): p. 125-31. 23. Steadman, H.J., et al., Violence by people discharged from acute psychiatric inpatient facilities and by others in the same neighborhoods. Arch Gen Psychiatry, 1998. 55: p. 393-41. 24. Tengstrom, A., et al., Psychopathy (PCL-R) as a predictor of violent recidivism among criminal offenders with schizophrenia. Law Hum Behav, 2. 24(1): p. 45-58. 25. Folsom, D. and D.V. Jeste, Schizophrenia in homeless persons: a systematic review of the literature. Acta Psychiatr Scand, 22. 15(6): p. 44-13. 26. Douglas, K.S., et al., Assessing risk for violence among psychiatric patients: the HCR- 2 violence risk assessment scheme and the Psychopathy Checklist: Screening Version. J Consult Clin Psychol, 1999. 67(6): p. 917-3. 27. Belfrage, H., Implementing the HCR-2 scheme for irsk assessment in a forensic psychiatric hospital: Integration research and clinical practice. Journal of Forensic Psychiatry, 1998. 9: p. 328-338. 28. Strand S, Belfrage H, Fansson G and S Levander. Clinical and risk management factors in risk prediction of mentally disordered offenders. More important than historical data? Legan and Criminal Psychology 1999. 4: p.67-76 29. Dernevik M, Grann M, S Johansson. Violent behaviour in forensic psychiatric patients: Riks assessment and different risk management levels in usin HCR-2. Psychology, Crime & Law. 22. 8: p. 93-112 3. Monahan J, et al., Developing a clinically useful actuarial tool for assessing violence risk. 2. 176: p.312-319 31. Munkner, R., et al., The temporal relationship between schizophrenia and crime. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 23. 38(7): p. 347-53. 32. Angermeyer M, and H Matschinger. The effects of violent attacks by schizophrenic persons on the attitude of the public towards the mentally ill. Soc Sci Med, 1996. 43: p.1721-1728 12

Våldsbrott och psykisk sjukdom 13 Tabell 1 Dödligt våld (mord, dråp inkl försök och vållande), schizofreni och drogberoende bland individer som genomgått RPU År Totalt antal RPU Antal RPU med dödligt våld Antal RPU med schizofreni Antal RPU med schizofreni och våldsbrott Antalet RPU med schizofreni och drogberoende 1992 532 83 68 16 8 1993 544 111 79 13 13 1994 566 9 89 16 14 1995 514 94 83 17 13 1996 54 98 91 14 17 1997 6 115 97 18 18 1998 66 85 83 9 12 1999 655 19 126 15 17 2 599 19 92 1 9 21 589 96 78 1 6 Totalt 5745 99 886 138 127 13

Våldsbrott och psykisk sjukdom 14 Figure 1 Antal vårdplatser i psykiatrisk vård 14 1296 12 1 8 6 4 2 8372 5565 År 1991 År 1995 År 2 Figure 2 Antal vårdtillfällen och vårddagar i psykiatrisk vård Vårdtillfällen 1-tal 12 1 8 6 4 2 År 1987 År 1991 År 1996 År 2 7 6 5 4 3 2 1 Vårddagar (miljoner) Antal vårdtillfällen (1-tal) Totalt antal vårddagar (mijoner) 14

Våldsbrott och psykisk sjukdom 15 Figure 3 Antal utskrivna personer och antal vårdtillfällen vid schizofreni 14 12 1 8 6 Antal personer Antal vårdtillfällen 4 2 År 198 År 1985 År 199 År 1995 År 2 Figure 4 Totalt antal vårddagar för personer med schizofrenidiagnos 6 5 4 3 2 1 År 198 År 1985 År 199 År 1995 År 2 15

Våldsbrott och psykisk sjukdom 16 Figure 5 Antal åtalade för mord, dråp (inkl. försök) och vållande till annans död bland personer med schizofreni respektive övriga diagnoser bland rättspsykiatriskt undersökta 12 Mord, dråp och vållande till annans död 1 8 6 4 2 1992 1994 1996 1998 2 1993 1995 1997 1999 21 Övriga Schizofreni ÅR Figure 6 Antal åtalade för grov misshandel bland personer med schizofreni respektive övriga diagnoser bland rättspsykiatriskt undersökta 1 8 6 4 Misshandel grov 2 1992 1994 1996 1998 2 1993 1995 1997 1999 21 Övriga Schizofreni ÅR 16

Våldsbrott och psykisk sjukdom 17 Figure 7 Antal åtalade för olaga hot bland personer med schizofreni respektive övriga diagnoser bland rättspsykiatriskt undersökta 16 14 12 1 8 6 4 Olaga hot 2 1992 1994 1996 1998 2 1993 1995 1997 1999 21 Övriga Schizofreni ÅR Figure 8 Antal åtalade för misshandel bland personer med schizofreni respektive övriga diagnoser bland rättspsykiatriskt undersökta 16 14 12 1 8 6 Misshandel 4 2 1992 1994 1996 1998 2 1993 1995 1997 1999 21 Övriga Schizofreni ÅR 17

Våldsbrott och psykisk sjukdom 18 Figure 9 Antal åtalade för mordbrand bland personer med schizofreni respektive övriga diagnoser bland rättspsykiatriskt undersökta 8 6 4 Mordbrand 2 1992 1994 1996 1998 2 Övriga Schizofreni 1993 1995 1997 1999 21 ÅR 18