DEBATT DEBATT DEBATT DEBATT DEBAT. Ansvarsfrågan måste skiljas från påföljdsfrågan

Transkript

1 DEBATT DEBATT DEBATT DEBATT DEBAT Lagstiftningen gällande psykiskt störda lagöverträdare: Ansvarsfrågan måste skiljas från påföljdsfrågan Torbjörn Tännsjö pekar på ett allvarligt missförhållande när han säger att det är olyckligt att regeringen utifrån sin proposition om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (1999/2000: 44) inte givit Socialstyrelsen möjligheter att ge begreppet allvarlig psykisk störning olika innebörd [1]. Tännsjö tror sig kunna med ett hugg lösa den gordiska knuten genom att introducera ett nytt begrepp:»behandlingsbarhet». Men Tännsjö verkar inte helt förstå lagstiftningen när det gäller psykiskt störda lagöverträdare. Propositionen handlar om vård och begreppet allvarlig psykisk störning som förutsättning för vård enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller Lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). Problemet är egentligen inte att begreppet har samma innebörd i LPT och LRV. Skiljelinjen går inte mellan de psykiatriska tvångslagarna, som Tännsjö tycks tro, utan mellan å ena sidan det begrepp som används i brottsbalken, där det anges att fängelseförbud föreligger om ett brott begåtts under inflytande av en allvarlig psykisk störning, och å andra sidan den allvarliga psykiska störning som är ett delkrav för vård enligt LPT eller LRV. Ett konkret exempel är om ett brott begånget under inflytande av en depression med självmordsrisk som enligt Socialstyrelsens nu gällande anvisningar ska räknas som en allvarlig psykisk störning ska medföra fängelseförbud eller om en sådan störning bara kan räknas som allvarlig psykisk störning när det gäller vårdbehov. Författare GUNNAR KULLGREN professor, institutionen för klinisk vetenskap, psykiatri, Umeå. gunnar.kullgren@psychiat.umu.se Att skilja mellan dem som ska göras ansvariga och som kan dömas till fängelse, och dem som handlat»utan vett och vilja» och som inte ska ha ett fängelsestraff, är en straffrättslig princip som i alla tider funnits i de flesta kulturer. När Tännsjö introducerar begreppet»behandlingsbarhet» menar han väl ändå inte att det ska vara skiljande mellan vilka som ska dömas eller inte dömas till fängelse. Ansvarsfrågan måste skiljas från påföljdsfrågan. Villkor för rättspsykiatrisk vård Tännsjö tycks tro att ett fängelseförbud, betingat av en allvarlig psykisk störning, är en tillräcklig förutsättning för att rättspsykiatrisk vård ska kunna utdömas. I själva verket döms ofta psykiskt störda lagöverträdare, som har begått ett brott under inflytande av en allvarlig psykisk störning, till skyddstillsyn. För att påföljden ska bestämmas till rättspsykiatrisk vård måste ytterligare förutsättningar till. En allvarlig psykisk störning måste föreligga också vid den rättspsykiatriska undersökningen, och dessutom måste ett vårdbehov föreligga. Vad ska samhället göra med svårt psykiskt störda som begår brott? I flertalet fall av tvångsvård är det risken att individen ska skada sig själv (LPT) eller andra (LPT och LRV), mot bakgrund av sin allvarliga psykiska störning, som utgör vårdbehovet, men det kan också röra sig om grava svårigheter att fungera mot bakgrund av den psykiska störningen utan risk att skada sig själv eller andra. Troligen är det således i påföljdsledet och inte i ansvarsledet, som Tännsjö vill införa begreppet»behandlingsbarhet». Tännsjö har klokt nog inte gett sig på något försök att definiera behandlingsbarhet, men en tänkbar definition kunde kanske vara att det finns vetenskaplig evidens för att insatta psykologiska eller farmakologiska behandlingar har positiv effekt på symtomen vid den aktuella störningen. Begreppet behandlingsbarhet Grava psykoser kan ibland visa sig vara terapiresistenta. Ska patienter med sådan störning undantas från vård? En autismspektrumstörning av t ex Aspergertyp med svåra tvångsmässiga symtom kan knappast enligt någon rimlig LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR FOTO: PRESSENS BILD

2 EBATT DEBATT DEBATT DEBATT DEBAT definition av begreppet uppfattas som behandlingsbar. Men omvårdnadsinsatser och stöd kan förändra funktionsnivån på ett helt avgörande sätt. Ska det därigenom ändå räknas som ett behandlingsbart tillstånd? Hur pass många kontrollerade farmakologiska behandlingsstudier kräver Tännsjö för att en viss personlighetsstörning ska betraktas som behandlingsbar och kunna bli föremål för vård? Om Tännsjö försöker definiera begreppet skulle han nog snart inse att behandlingsbarhet är ett tämligen omöjligt koncept och att det är vårdbehov i kombination med skyddsbehov som i det här sammanhanget är de centrala förutsättningarna för vård. Vilka skulle inte komma ifråga? Men om vi accepterar Tännsjös resonemang vilka skulle då inte blir föremål för rättspsykiatrisk vård? Tännsjö anger personlighetsstörningar som exempel på icke behandlingsbara störningar. Det är fel de är i allmänhet åtkomliga för såväl psykologisk som farmakologisk behandling. Men kanske menar Tännsjö att man skulle undanta från rättspsykiatrisk vård antisociala personlighetsstörningar eller s k psykopatiska personlighetsstörningar som knappast är påverkningsbara i någon mening. Det är lätt att hålla med om den slutsatsen, men faktum är att lagöverträdare med en sådan störning idag inte döms till rättspsykiatrisk vård! En sådan störning leder inte till fängelseförbud med den lagstiftning vi har sedan 1992, och förutsättningar för vård finns inte, eftersom störningen inte heller i det avseendet är att uppfatta som en allvarlig psykisk störning. Tännsjös inlägg är således ett slag i luften. Det som behövs är en i grunden annan lagstiftning inom området. De allvarligaste problemen som måste åtgärdas berör både ansvarsledet och påföljdsledet. Sverige har en internationellt sett unik lagstiftning som innebär att uppsåtsfrågan inte prövas lika kritiskt för lagöverträdare med svår psykisk sjukdom, och som tillåter att en svårt förvirrad psykotisk yngling kan dömas skyldig till mord om han driven av vanföreställningar dräper sina föräldrar. Det strider mot i alla tider accepterade straffrättsliga principer att han görs ansvarig för mord. När det gäller påföljdsledet måste vårdbehovet i en medicinsk-psykiatrisk mening vara avgörande för vårdtidens Straffansvarsutredningens förslag kan ge förutsättningar för att vård sker på medicinska villkor och att straff och samhällsskydd skiljs från vård. längd för att inte vård ska ges utan vårdbehov i medicinsk mening. Straffansvarsutredningen Straffansvarsutredningen har presenterat ett förslag som skulle kunna åstadkomma en sådan förändring [2]. Man föreslår att den svårt psykiskt sjuke, som inte heller bedöms ha uppsåt, inte döms skyldig till brott, men att han ska kunna överlämnas till vård, som sedan kan vara så länge som ett medicinskt-psykiatriskt vårdbehov föreligger. Torbjörn Tännsjö svarar sina kritiker: Det är glädjande att Conny Nordin och Gunnar Kullgren kommenterat min artikel om uttrycket»allvarlig psykisk störning» i LPT och LRV. Deras svar är dock av mycket olika karaktär. Medan Nordin riktar in sig på detaljer i min artikel, vilken utgår från gällande lagstiftning, drar Kullgren upp en mera principiell diskussion om Om det därefter föreligger fortsatt risk för våldshandlingar utan att den psykiska störningen kvarstår ska en lagstiftning som tar fasta på samhällsskyddet kunna träda in och ge möjligheter till olika slags frihetsinskränkningar i det mycket extrema fallet inlåsning på en institution som då varken ska vara en vårdinrättning eller ett fängelse. Den psykiskt störde som ändå bedöms ha uppsåt kan dömas för sitt brott till ett tidsbegränsat straff, som kan inledas med rättspsykiatrisk vård om ett medicinskt vårdbehov föreligger. Därefter kan den fortsatta påföljden avtjänas i fängelse. Också i det fallet ska särskilda åtgärder enligt en lag om samhällsskydd kunna bli aktuella. Straffansvarsutredningens förslag kan ge förutsättningar för att vård sker på medicinska villkor och att straff och samhällsskydd skiljs från vård. Förhoppningsvis kan den parlamentariska utredning som pågår så småningom landa i ett sådant förslag. Referenser 1. Tännsjö T.»Allvarlig psykisk störning» bör tolkas olika i de psykiatriska tvångslagarna. Läkartidningen 2000; 97: Straffansvarets gränser. SOU 1996:185. Framsteg döma psykiskt störd brottsling till fängelse Författare TORBJÖRN TÄNNSJÖ professor i praktisk filosofi. Torbjorn.Tannsjo@stockholm.mail.telia hur samhället borde utforma sina lagar på det här området. Beträffande Nordin bekymrar det mig att han inte har större betänkligheter mot att människor döms till tvångsvård i fall då ingen verksam behandling föreligger. Vore jag själv i hans situation skulle jag nog försöka värja min profession mot den typen av åtaganden. Nordin går längre Jag medger att det kan framstå som rimligt att människor döms till vård, även om vården inte helt kan bota sjukdomen, förutsatt att symtomlindring ändå går att uppnå. Nordin går emellertid längre. Han anser att det räcker att en verksam behandling kan stå att finna i 2996 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR

3 ANNONS

4 ANNONS

5 DEBATT DEBATT DEBATT DEBATT DEBAT en framtid. Från rättssäkerhetssynpunkt finner jag detta betänkligt. Är det försvarligt att spärra in människor med stöd av sådana förhoppningar? Är det inte rimligare att döma till fängelse i dessa fall och erbjuda (frivillig) vård då sådan väl finns tillgänglig? Nordin vill inte medge att pedofiler är personlighetsstörda, men problemet kvarstår: vad ska vi göra med dem? Idag dömer vi dem ibland till vård. Jag tror de argument jag angav talar starkt emot ett sådant förfarande. Patientens informerade beslut om det egna vårdbehovet Nordin förstår inte vari vinsten skulle bestå om vi i LPT lade vikt vid patientens förmåga att fatta ett informerat beslut just om det egna vårdbehovet. Varför inte tvångsvårda så snart en individ förlorat kontrollen över sina handlingar? frågar han. Men jag argumenterade för den skillnaden. Vi ska, just i situationer då vi saknar sjukdomsinsikt och är oförmögna att fatta beslut om det egna vårdbehovet, påtvingas vård med presumtionen att vård är vad vi vill ha. Visar det sig sedan, då vi åter är beslutskapabla, att vi inte vill ha vården ifråga, ska den avbrytas. Detta för att allmänhetens tilltro till sjukvården ska upprätthållas. Psykiatriska»livstestamenten» Nordin finner tanken att en patient skulle kunna ge bindande riktlinjer för behandling i händelse av ett återfall i psykos»direkt olustig». Han ger inga argument för den slutsatsen. Men notera att så resonerade man nyligen också inom somatiken, då patienter motsatte sig en vård som doktorn ansåg att de behövde. Där har en kulturrevolution inträffat. Patientens nej till behandling respekteras, också då beslutet är i doktorns ögon»konstigt». S k livstestamenten får ökad vikt och är i många länder juridiskt bindande. Min gissning är att detta synsätt på sikt kommer att prägla också psykiatrin. Det som idag uppfattas som»olustigt» kommer i en framtid att ses som»naturligt». Det är ett led i normaliseringen i synen på psykisk sjukdom. Tvångsvård för kleptomaner? Nordin menar att om man godtar min begreppsbestämning skulle kleptomaner kunna dömas till tvångsvård med stöd av LRV. Jag antar att han ser detta som ett reductio ad absurdum. Men är slutsatsen så absurd? Om vi hypotetiskt tänker oss att en person har Jag tycker till sist att det vore ett steg framåt, om åtminstone alla personer som begår brott under inflytande av allvarlig psykisk störning, och för vilka ingen verksam behandling finns att tillgå vid rättegångstillfället, döms till fängelse. begått en så allvarlig stöld att fängelsestraff är aktuellt, och det kan visas att hon gjort det under inflytande av en behandlingsbar form av kleptomani, finner jag det inte särskilt stötande om hon döms till vård. Normalt torde emellertid påföljden bli mindre sträng än fängelse. Den kan då följas upp med frivillig vård. Existerar en verksam sådan vård är det nog inte svårt att övertala brottslingen att ta emot den. Omöjligt dra en gräns mellan ansvars- och påföljdsfrågorna Det skulle föra för långt att i detalj kommentera Kullgrens inlägg, då det reser frågor som går vida utöver gällande lagstiftning, frågor där vi har en mycket olikartad uppfattning. Jag vill bara konstatera att, även om man, som Kullgren gör, försöker dra en skarp gräns mellan ansvars- och påföljdsfrågorna, har det i praktiken visat sig omöjligt att upprätthålla den gränsdragningen, åtminstone ifråga om allvarliga brott. Det var t ex omöjligt för den domstol som dömde Mattias Flink att konstatera att han vid tillfället då han begick brottet var allvarligt psykiskt störd, men inte vid rättegångstillfället. Hur hade det omgivande samhället reagerat, om han dömts till skyddstillsyn? Eller om en domstol genast släppt honom fri, sedan han dömts till vård, med hänvisning till att han var»färdigvårdad»? Fängelse och vård Psykiatrin lever i vårt land med problemet att den tvingas vårda personer, för vilka ingen vård finns att erbjuda. Bästa utvägen ur det dilemmat, menar jag, vore om alla som begår brott under inflytande av allvarlig psykisk störning, döms till fängelse. De bör samtidigt erbjudas frivillig vård (eller tvångsvårdas, om rekvisiten i LPT är uppfyllda). De kan vårdas medan de avtjänar sina fängelsestraff. Men det är en helt annan diskussion [1]. Framsteg döma till fängelse Jag tycker till sist att det vore ett steg framåt, om åtminstone alla personer som begår brott under inflytande av allvarlig psykisk störning, och för vilka ingen verksam behandling finns att tillgå vid rättegångstillfället, döms till fängelse. Detta är förenligt med att de därefter, medan de avtjänar sina straff, erbjuds olika vårdformer, beträffande vilka det åtminstone finns förhoppningar att de i en framtid ska visa sig verkningsfulla. Förslaget ställer förstås höga krav på hur våra fängelser tar sig an dessa människors behov, men de är inte unika i det att de har särskilda behov i samband med sin fängelsevistelse. Vård utan verkningsfull terapi Det är från rättssamhällets synpunkt djupt betänkligt då människor, för vilka inga verkningsfulla terapier står att erbjuda, döms till vård. Att så faktiskt sker i vårt land tycks Nordin märkligt nog acceptera. Kullgren, däremot, blundar för att så sker. Jag vet inte vilken hållning jag finner mest betänklig. Referens 1. Tännsjö T. Coercive Care: The ethics of choice in health and medicine. London och New York: Routledge, LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR