2014-12-12 17078 1 (5) Sammanfattning Rutinen avser både barn och vuxna och beskriver hur dokumentation av urinkateter ska göras i kateterjournalen i Melior. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 1 Ansvar... 2 Information till patient/närstående... 2 Genomförande... 2 Ny kateterjournal... 2 Val av urinkateter... 2 Ren intermittent kateter (RIK)... 3 Ren intermittent dilat (RID)... 3 Avslutad behandling... 4 Uppföljning... 4 Komplikationer och avvikelser... 4 Skadad/trasig kateter... 4 Vårdrelaterad urinvägsinfektion (VUVI)... 5 Kateter faller ut... 5 Dokumentinformation... 5 Förutsättningar Rutinen beskriver hur urinkateter ska dokumenteras i kateterjournalen i Melior. Kateterjournalen är en fri aktivitet i Melior där både läkare, sjuksköterska och undersköterska har behörighet att dokumentera. För rutiner vid inläggning och skötsel av urinkateter, se riktlinje Kateterisering av urinblåsa. För vårdrelaterad urinvägsinfektion, se riktlinje Urinvägsinfektion - Förebygga och utreda vårdrelaterad UVI (VUVI) hos vuxna.
2014-12-12 17078 2 (5) Ansvar Behandlingsansvarig läkare ordinerar urinkateter utifrån indikation, val av kateter och planerad liggtid. Dagligt ställningstagande till fortsatt behov ska ske om liggtid är oklar vid insättningen. Den som sätter katetern dokumenterar i kateterjournalen att kateter satts, katetertyp utifrån ordination och storlek. Information till patient/närstående Information lämnas till patient/närstående i samband med katetersättningen. Att information lämnats dokumenteras i kateterjournalen. Genomförande Ny kateterjournal Den som sätter en urinkateter ansvarar för att en ny kateterjournal öppnas. Dokumentation i mallen kan göras av den som sätter katetern eller via diktat. Daglig utvärdering/uppföljning av kateterns liggtid ska göras och dokumenteras under Uppdaterat status. Val av urinkateter Se valbar lista i Melior över tillgängliga katetrar. Tidpunkt för insättande av kateter, indikation och planerad liggtid ska alltid dokumenteras oavsett katetertyp.
2014-12-12 17078 3 (5) Listmenyn innehåller de vanligaste katetertyperna; KAD, subrapubisk kateter, nefrostomi och uretärkateter. För RIK (ren intermittent kateter) och RID (ren intermittent dilat), se separat information under respektive rubrik. Vid inläggning av subrapubisk kateter ska ansvarig kirurg dokumentera i kateterjournalen i Melior; detta kan ske via diktat. Ren intermittent kateter (RIK) Ange indikation, välj katetertyp och fyll i storlek och hur uppföljning planeras. Antal RIK/dag dokumenteras under Planering. Ren intermittent dilat (RID) Ange indikation, välj katetertyp och fyll i storlek samt planerad behandlingstid och uppföljning. Antal gånger/dag dokumenteras under Planering.
2014-12-12 17078 4 (5) Avslutad behandling Uppgifter om borttagning av katetern dokumenteras i kateterjournalen. Den som drar katetern ansvarar för att kateterjournalen flyttas in under aktuellt vårdtillfälle. Om katetern dragits i primärvård eller kommunal omsorg sedan föregående vårdtillfälle, ska kateterjournalen avslutas och flyttas in under aktuellt vårdtillfälle i samband med nästa återinläggning. Dokumentera med dagens datum och fritext, t.ex. katetern dragen av distriktssköterska, okänt när. Uppföljning Komplikationer och avvikelser Alla komplikationer ska dokumenteras i journalmallen. Komplikationer som innebär risk för vårdskada ska även rapporteras som en avvikelse enligt ordinarie rutin. Skadad/trasig kateter Inspektera katetern efter dragningen för att säkerställa att den är hel och att inga delar blivit kvar i urinblåsan. Om katetern är skadad/trasig ska detta dokumenteras som komplikation och rapporteras som en avvikelse.
2014-12-12 17078 5 (5) Vårdrelaterad urinvägsinfektion (VUVI) Vid vårdrelaterad urinvägsinfektion, se riktlinje Urinvägsinfektion - Förebygga och utreda vårdrelaterad UVI (VUVI) hos vuxna. Urinvägsinfektionen ska dokumenteras som en komplikation i journalmallen. Kateter faller ut Om en subrapubisk kateter faller ut ska detta dokumenteras i journalmallen under Komplikation. Dokumentinformation För innehållet svarar Maria Glemfelt, omvårdnadsutvecklare, utvecklingsstaben, SÄS Maike Augustsson, uroterapeut, kirurgkliniken, Anna Henriksson, systemförvaltare Melior, IS IT, SÄS Remissinstanser - Fastställt av Jerker Isacson, chefläkare, SÄS Nyckelord Urinkateter, kateterisering, kateterval, katetersorter, RIK, RID, journalföring, dokumentation, Melior