Nationella bedömningskriterier för tillsyn av samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård 2012-01-31

Nationella bedömningskriterier för tillsyn av samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård 2012-01-31

Innehållsförteckning Inledning och bakgrund 3 Vårdplanering och informationsöverföring 4 Systematiskt kvalitetsarbete 4 Begreppsförklaringar och författningsregister 5 Användningsområde 6 De nationella bedömningskriteriernas status och tillämpning i tillsynen 6 Informationskällor 6 Ansvarsområde: Rutiner för samverkan 7 Ansvarsområde: Vårdplanering 19 Ansvarsområde: Informationshantering och överföring 24 Ansvarsområde: Systematiskt förbättringsarbete 28 2

Inledning och bakgrund Samverkan mellan vårdgivare och den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) är mycket viktigt för att god kvalitet i insatserna 1 till den enskilde ska kunna säkras. Målet med samverkan är en sammanhållen vård- och omsorgskedja som tryggar den enskildes behov av insatser vid inskrivning i och utskrivning från sluten vård. Den 1 juli 2003 ändrades lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård då det fanns brister i samverkan mellan sluten vård, öppen vård 2 och socialtjänst 3 när patienten skrevs ut från sluten vård. Lagändringarna innebar att kraven på en gemensam vårdplanering skärptes och år 2005 kompletterades regelverket med Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Nämnda regelverk ska tillämpas av både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Under 2008 utarbetade länsstyrelserna tillsammans med Socialstyrelsen nationella bedömningskriterier för området samverkan vid utskrivning av patienter från sluten vård till öppen vård och socialtjänst. Bakgrunden var de brister som man identifierat i tillsynen och annan kunskap man hade om riskerna vid samverkan och informationsöverföring. I och med att en ny föreskrift för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) trätt i kraft 1 januari 2012 har kriterierna reviderats. Förutom den nya föreskriften har erfarenheter om hur kriterierna har fungerat praktiskt i tillsynen utgjort underlag i revideringen. Revideringen har genomförts av en projektgrupp bestående av projektledaren Kajsa Eliasson, utredare (T/TU), Sylvia Norén, inspektör (T/RM), Katarina Bone, jurist (T/RM) och Lillemor Johansson, inspektör (T/RSV). Slutgranskning har gjorts av Monica Malmqvist, jurist (T/NS). Tillsynsmyndigheten har i sin tillsyn uppmärksammat brister i samverkan vid vårdplanering och informationsöverföring. Det har visat sig att inte alla landsting/regioner och kommuner har utarbetat gemensamma rutiner för hur vårdplaneringen ska gå till. Dessutom säkerställer de inte alltid att rutinerna följs. Vidare har det bl.a. uppmärksammats att personal med hälso- och sjukvårdskompetens från kommunerna inte alltid kallas till vårdplaneringen och att primärvården inte alltid deltar trots att det funnits behov av närvaro från båda aktörerna. En tredjedel av de vårdplaner som har granskats i tillsynen 2011 har bedömts som ofullständiga eftersom den enskildes behov inte framgått. Dessutom kan den information som överförs från sluten vård till mottagande verksamheter ibland 1 Insatser kan här avse så väl sjukvårdsinsatser som sociala insatser. 2 Begreppet sluten vård innebär sjukvård som sker när patienten är inskriven på sjukhus och begreppet öppen vård innebär den vård patienten får på en sjukvårdsmottagning utan att vara inskriven. I begreppet öppen vård ryms här även hemsjukvård. 3 Med socialtjänst avses verksamhet som bedrivs enligt socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. 3

vara otillräcklig på andra sätt. Detta kan innebära svårigheter att planera den enskildes fortsatta vård och omsorg. Erfarenheter från tillsynen har i flera fall visat att konsekvensen av dessa brister lett till att enskilda inte fått korrekt vård och behandling och kommit till skada. 4 Vårdplanering och informationsöverföring I SOSFS 2005:27 beskrivs hur samverkan vid utskrivning av patienter från sluten vård till öppen vård och socialtjänst ska gå till samt hur samverkan kring informationsöverföring vid in- och utskrivning i sluten vård ska fungera. Där beskrivs att landstinget/regionen och kommunerna ska ta fram en gemensam rutin för vårdplanering och informationsöverföring. Rutinen ska vara densamma för alla kommuner i landstinget/regionen och innehålla ett antal uppgifter som räknas upp i föreskriften. I lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård framgår att en vårdplan ska upprättas för en patient som av den behandlande läkaren vid utskrivning från sluten vård bedöms behöva socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Den behandlande läkaren inom den slutna vården ska då kalla till vårdplanering. Aktuella aktörer att kalla kan vara representanter från socialtjänst, kommunens hälso- och sjukvård, landstingets primärvård, den öppna psykiatriska vården eller annan öppen vård. Detta förutsätter att verksamheterna har utsett personal med ansvar att delta i en gemensam vårdplanering och att dessa ges tid och praktiska förutsättningar för uppgiften. I vårdplaneringen ska den enskilde ges möjlighet att vara delaktig och all planering ska dokumenteras i patientjournalen. Planeringen ska resultera i en vårdplan som tillsammans med annan relevant information ska föras över från sjukhuset till de mottagande verksamheterna senast samma dag som den enskilde skrivs ut. Den samordnade vårdplaneringen kan i praktiken se olika ut eftersom ansvarsfördelningen mellan landstinget och kommunerna varierar. I särskilda boenden har alltid kommunen hälso- och sjukvårdsansvaret upp till och med sjuksköterskenivå, om inte annat avtalats. Läkarinsatserna ansvarar alltid landstinget för. När det gäller ordinärt boende har ett flertal av landets kommuner tagit över hälso- och sjukvårdsansvaret från landstinget, men omfattningen varierar. Den kommunala hemsjukvården ansvarar då för insatser av sjuksköterskor. Vid vårdplaneringarna kan det därför vara antingen kommunens eller landstingets sjuksköterskor/distriktssjuksköterskor som vid behov ska kallas. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter kan vara organiserade på olika sätt. Systematiskt kvalitetsarbete Den enskilde är ofta föremål för insatser både från hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Med detta som utgångspunkt har den nya föreskriften kring ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete samma grundläggande krav på vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS. Detta kompletteras med de bestämmelser som gäller för respektive verksamheter i övrig reglering. 4 Nationell tillsyn av vård och omsorg av äldre, Socialstyrelsens delrapport 2011, s. 23-28. 4

Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska arbeta systematiskt med att säkra kvaliteten i verksamhetens insatser. Det är därför nödvändigt att skapa ett ledningssystem med processer och rutiner i syfte att säkerställa en förutsägbarhet, struktur, kontinuitet, utveckling och inte minst ett professionellt genomförande av de insatser som ges. Rutinerna ska vara kända av personalen och det ska finnas en fastställd arbetsfördelning av uppgifterna. Samverkan lyfts fram som ett viktigt område i föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. I både rutiner och processer ska man kunna utläsa hur samverkan ska bedrivas internt och externt. Det innebär att samverkan vid in- och utskrivning av patienter i och från sluten vård till och från öppen vård och socialtjänst är ett område som borde vara väl utvecklat och beskrivet i det systematiska kvalitetsarbetet som tillsynsmyndigheten ska granska. Riskanalys, egenkontroll samt hantering och utredning av avvikelser är obligatoriska inslag i det systematiska kvalitetsarbetet. Den som leder verksamheten har ansvar för uppföljning och förbättring av processer och rutiner. Det bör understrykas att processer och rutiner endast ska tas fram i den omfattning som behövs. Bristfälliga processer och rutiner rättas till genom de aktiviteter som framgår av föreskriftens femte kapitel. På motsvarande sätt behöver omfattande och omständliga processer och rutiner, som personalen kan ha svårt att följa, tas bort eller ändras. I föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete förtydligas att det är den högsta ledningsnivån som är ansvarig för att ett fungerande kvalitetsarbete bedrivs i verksamheten. De ska förtydliga hur arbetet med det systematiska kvalitetsarbetet är fördelat i verksamheten och de rutiner som har tagits fram ska innehålla beskrivningar av hur ansvaret för genomförandet av rutinerna är fördelat. Ytterligare stöd för tillsyn av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete En särskild projektgrupp inom Socialstyrelsen har i uppdrag att under hösten 2011 och våren 2012 utveckla stödmaterial för implementering (t.ex. handbok) av den nya föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Begreppsförklaringar och författningsregister Vårdgivaren- I bedömningskriterier och variabler används begreppet vårdgivaren trots att det när det gäller samverkan vid in- och utskrivning av patienter i och från sluten vård till och från öppen vård kan handla om flera vårdgivare. Både kommunen, landstinget och annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälsooch sjukvård kan vara vårdgivare till samma person. Detta beror på hur man valt att organisera vården i det enskilda landstinget och kommunen. Den som bedriver socialtjänst- begreppet rymmer i kriterierna och variablerna både socialnämnden eller motsvarande kommunal nämnd, Statens institutionsstyrelse, då den bedriver socialtjänst och annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver socialtjänst. Observera att begreppet den som bedriver socialtjänst för läsbarhetens skull även rymmer den som bedriver verksamhet enligt LSS. Det vill säga kommunal nämnd, i fråga om sådan verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade som kommunen eller landstinget har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Författningsregister 5

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård Socialtjänstlagen (2001:453), SoL Lagen (1983:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS Offentlighet- och sekretesslagen (2009:400), OSL Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Användningsområde Kriterierna är avsedda att användas av Socialstyrelsen för tillsyn av hälso- och sjukvård och socialtjänst. De är konstruerade för att tillämpas vid tillsyn av landstingets slutna hälso- och sjukvård, landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppen vård, kommunens hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt inom enskild verksamhet. De nationella bedömningskriterierna kan användas av tillsynsmyndigheten för granskning av samtliga verksamheter (hela vårdkedjan) som samverkar kring den enskilde vid utskrivning från den slutna vården. Tillsynsmyndigheten kan även välja att endast använda ett eller flera kriterier som passar för den specifika verksamhet som tillsynen avser. De nationella bedömningskriteriernas status och tillämpning i tillsynen De nationella bedömningskriterierna ska betraktas som ett bedömningsverktyg för Socialstyrelsens tillsyn som används som underlag för att identifiera brister och förbättringsområden. Bedömningskriterierna har ingen juridisk status utan är ett verktyg för tillsynen. Utgångspunkt för utformningen av bedömningskriterierna är de rättsliga grunderna kompletterat med systematiserad kunskap om metoder och tillvägagångssätt, i den mån sådan finns tillgänglig. Bedömningskriterierna pekar ut vad som ska bedömas i tillsynen och ger vägledning för hur bedömningarna ska göras. Användningen förutsätter dock professionella bedömningar som görs av inspektörerna. Det innebär att dessa bedömningar görs utifrån gällande bestämmelser, kunskap, kompetens och erfarenhet. Inspektörerna ansvarar för att samla in information, att värdera informationen och att göra bedömningar utifrån en helhetssyn och mot bakgrund av tidigare erfarenheter från tillsyn, samt utifrån kunskaper om det aktuella tillsynsområdet. Bedömningskriterierna ger således underlag och vägledning för bedömningarna men anger inte explicit om ett bedömningskriterium som inte är uppfyllt hos ett specifikt tillsynsobjekt, ska utmynna i en brist eller i ett förslag till förbättringsområde. Denna bedömning måste alltid göras i relation till det specifika tillsynsobjektet, den specifika tillsynssituationen och utifrån en professionell bedömning. Mer information om nationella bedömningskriterier finns i dokumentet Nationella bedömningskriterier. Ett bedömningsverktyg för Socialstyrelsens tillsyn. Dokumentet finns på Socialstyrelsens intranät. Informationskällor Under rubriken informationskällor finns förslag på vilka informationskällor som kan användas för att samla in underlag för bedömning. Det kan finnas ytterligare informationskällor. 6

ANSVARSOMRÅDE: Rutiner för samverkan Bedömningskriterier på övergripande nivå 1 Landstinget och kommunen har gemensamt utarbetade rutiner för vårdplanering och informationsöverföring som ger förutsättningar för att den enskildes behov kan tillgodoses 2 Det finns processer och rutiner för att säkra kvaliteten vid samverkan vid inskrivning från öppen vård och socialtjänst till sluten vård 3 Det finns processer och rutiner för att säkra kvaliteten vid samverkan vid utskrivning från sluten vård till öppen vård och socialtjänst Bedömningskriterium på verksamhetsnivå 4 Verksamheten har utifrån huvudmannens 5 processer och rutiner rörande samverkan vid in- och utskrivning i sluten vård utarbetat de rutiner som behövs för att säkra kvaliteten Motiv för val av bedömningskriterier Landstinget/regionen och kommunen ska gemensamt utarbeta rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter och för överföring av information som ger förutsättningar för att den enskildes behov kan tillgodoses. Rutinerna ska vara enhetligt utformade inom en region eller ett län. Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska utifrån dessa samt lagstiftningen identifiera de processer och aktiviteter som krävs för att säkra kvaliteten vid samverkan vid in- och utskrivning i och från sluten vård. Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ta fram de rutiner som behövs för att säkra kvaliteten i verksamheten. För att säkerställa att den enskildes behov av insatser tillgodoses måste verksamheterna utifrån huvudmannens processer och rutiner i sin tur utforma de rutiner som behövs, anpassade efter de egna förutsättningarna. 5 Med huvudman menas vårdgivaren samt den som bedriver socialtjänst i de bemärkelser de används i materialet. Se begreppsförklaringar för mer information. 7

RUTINER FÖR SAMVERKAN Bedömningskriterium 1 Fastställt/reviderat: 2012-01-31 Landstinget och kommunen har gemensamt utarbetade rutiner för vårdplanering och informationsöverföring som ger förutsättningar för att den enskildes behov kan tillgodoses Motivering med källhänvisning Av SOSFS 2 kap. 3 2005:27 framgår att landstinget och kommunerna i samråd ska utarbeta rutiner för vårdplanering i samband med utskrivning av patienter från sluten vård till öppen vård och socialtjänst. Rutinerna ska även gälla för informationsöverföring vid in- och utskrivning av patienter i och från sluten vård till och från öppen vård och socialtjänst. Rutinerna ska dokumenteras och de ska vara enhetligt utformade inom ett län eller en region. Rutinerna ska innehålla uppgifter om 1. vilka som är ansvariga för att sända respektive ta emot in- och utskrivningsmeddelanden, 2. vilka som skall kallas till vårdplaneringen, 3. hur den behandlande läkaren skall kalla till vårdplaneringen, 4. hur den behandlande läkaren skall få besked om att kallelsen till vårdplaneringen har mottagits, och 5. vilka som har utsetts till att justera vårdplanen och hur den ska justeras. Kommentar Av rutinerna bör framgå att personal som har kompetens att bedöma den enskildes behov av insatser har möjlighet att delta i vårdplaneringen. Det är därför av stor vikt att både de verksamheter som överlämnar och de som övertar ansvaret för patienten efter utskrivning från sluten vård har en organisation som möjliggör att personal som har kompetens att bedöma den enskildes behov av insatser deltar i vårdplaneringen. 6 När det gäller insatser från primärvården och kommunens hälso- och sjukvård är det nödvändigt att personal med hälso- och sjukvårdskompetens informeras om vårdplaneringen så att de kan ta ställning till om de bör delta. 6 Med verksamhet avses landstingets slutna hälso- och sjukvård, landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppen vård, kommunens hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt enskild verksamhet. 8

Enligt SOSFS 2005:27 har kommunen och landstinget ansvaret för utformandet av ovan beskriva rutin oavsett om själva utförandet av vården eller omvårdnaden görs av en privat utförare. Detta kräver alltså en samordning med de privata utförarna. Variabel 1 Landstinget och kommunen har gemensamt utarbetade rutiner kring vårdplanering och informationsöverföring Variabel 2 Av rutinerna framgår vilka som är ansvariga för att sända respektive ta emot in- och utskrivningsmeddelande Variabel 3 Av rutinerna framgår vilka som ska kallas till vårdplaneringen Variabel 4 Av rutinerna framgår hur den behandlande läkaren ska kalla till vårdplaneringen Variabel 5 Av rutinerna framgår hur den behandlande läkaren ska få besked om att kallelsen till vårdplaneringen har mottagits Variabel 6 Av rutinerna framgår vilka som har utsetts till att justera vårdplanen och hur den skall justeras Informationskällor Rutiner för vårdplanering och informationsöverföring Övrig dokumentation (processbeskrivningar, rutiner, överenskommelser, samverkansavtal) Personal och chefer i verksamheten MAS 9

Bedömningskriterium 2 Fastställt/reviderat: 2012-01-31 Det finns processer och rutiner för att säkra kvaliteten vid samverkan vid inskrivning från öppen vård och socialtjänst till sluten vård Motivering med källhänvisning Enligt 3 kap. 3 SoL ska insatser inom socialtjänsten vara av god kvalitet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. I förarbetena 7 framhålls att kravet på god kvalitet ska gälla både privat och offentlig verksamhet inom socialtjänsten och för såväl myndighetsutövning som övriga insatser. Av 2 a HSL framgår att hälsooch sjukvården ska vara av god kvalitet. Enligt 31 HSL ska kvaliteten i verksamheten fortlöpande utvecklas och säkras. Av 6 LSS framgår att verksamhet enligt LSS ska vara av god kvalitet. Kvaliteten i verksamheten ska fortlöpande utvecklas och säkras. Enligt 3 kap. 1 och 2 samt 4 kap. 1 SOSFS 2011:9, ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet, och vara anpassat till verksamhetens inriktning och omfattning. Enligt samma föreskrift, 7 kap. 1, ska arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet dokumenteras. Enligt 3 kap. 3 SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten. Enligt 4 kap. 2 och 3 SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. I varje process ska de aktiviteter som ingår identifieras och dessa aktiviteters inbördes ordning bestämmas. Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ska, enligt samma föreskrift, 4 kap. 4, för varje aktivitet utarbeta och fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, och ange hur ansvaret är fördelat i verksamheten. Enligt 4 kap. 5-6 SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst identifiera de processer där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare/ verksamheter inom socialtjänsten och med externa aktörer. Enligt 4 kap. 1 SOSFS 2005:27 7 Prop. 1996/97:124 s.51 ff., 2008/09: 160 s. 95, 104 ff. samt 2009/10: s. 27 10:131 s. 27 10

ska information om patientens behov av hälso- och sjukvård överföras mellan berörda enheter inom den slutna och den öppna vården samt socialtjänsten, om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen. Av 14 kap. 2 SoL och 24 a LSS framgår att var och en som fullgör uppgift inom socialtjänsten eller i verksamhet enligt LSS är skyldig att medverka i verksamhetens kvalitetsarbete. Enligt 6 kap. 4 PSL är hälsooch sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Enligt 6 kap. 1 SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet. Kommentar Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ska ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten. I rutinerna ska det även framgå hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten. Det betyder att rutiner, processer och ansvarsfördelningar kan se olika ut i olika verksamheter trots att huvudinnehållet i rutinerna och processerna är detsamma. Om inte annan reglering fastslår att en rutin måste utarbetas på ett särskilt sätt på en specifik nivå står det alltså vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst fritt att bestämma om, hur, var och av vem en sådan rutin ska tas fram. För tillsynsmyndigheten blir det viktigt att titta på att de processer och rutiner som tagits fram utgår från den reglering och den för länet/regionen gemensamt framtagna rutin som gäller för samverkan vid inskrivning i sluten vården från öppen vården och socialtjänsten. Hur informationen ska överföras i samband med inskrivning av patienter från öppen vård och socialtjänst i sluten vård ska finnas beskrivet i processer och rutiner. Variabel 1 Det finns dokumentation som visar att vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst har identifierat, beskrivit och fastställt de processer som behövs för samverkan vid inskrivning av patienter från öppen vård och socialtjänst till sluten vård Variabel 2 För varje fastställd process har vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst identifierat de aktiviteter som ingår, och bestämt dess inbördes ordning Variabel 3 Det finns dokumentation som visar att vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst har fastställt de rutiner som behövs med utgångspunkt i de fastställda processerna och dess aktiviteter Variabel 4 Rutinerna beskriver ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, och anger hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten Variabel 5 Processerna och rutinerna är ändamålsenliga i förhållande till verksamhetens inriktning och till de gällande bestämmelserna för 11

samverkan vid inskrivning i sluten vård Variabel 6 Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst säkerställer att personalen arbetar i enlighet med de fastställda processerna och rutinerna för samverkan vid inskrivning i sluten vård Informationskällor Process- och aktivitetsbeskrivningar samt rutiner kring t.ex. samverkan, in- och utskrivning, behandling m.m (fastställda - daterade) Verksamhetsplaner Tertial- eller kvartalsrapporter eller motsvarande Kvalitetsberättelser, verksamhetsberättelser eller motsvarande Övrig dokumentation kopplat till ledningssystemet (t.ex. förteckning över gällande lagstiftning, riskanalys, egenkontroll, klagomålshantering) Protokoll eller motsvarande Ledning Chefer och personal i verksamheterna 12

Bedömningskriterium 3 Fastställt/reviderat: 2012-01-31 Det finns processer och rutiner för att säkra kvaliteten vid samverkan vid utskrivning från sluten vård till öppen vård och socialtjänst Motivering med källhänvisning Enligt 3 kap. 3 SoL ska insatser inom socialtjänsten vara av god kvalitet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. I förarbetena 8 framhålls att kravet på god kvalitet ska gälla både privat och offentlig verksamhet inom socialtjänsten och för såväl myndighetsutövning som övriga insatser. Av 2 a HSL framgår att hälsooch sjukvården ska vara av god kvalitet. Enligt 31 HSL ska kvaliteten i verksamheten fortlöpande utvecklas och säkras. Av 6 LSS framgår att verksamhet enligt LSS ska vara av god kvalitet. Kvaliteten i verksamheten ska fortlöpande utvecklas och säkras. Enligt 3 kap. 1 och 2 samt 4 kap. 1 SOSFS 2011:9, ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet, och vara anpassat till verksamhetens inriktning och omfattning. Enligt samma föreskrift, 7 kap. 1, ska arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet dokumenteras. Enligt 3 kap. 3 SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten. Enligt 4 kap. 2 och 3 SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. I varje process ska de aktiviteter som ingår identifieras, och dessa aktiviteters inbördes ordning bestämmas. Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ska, enligt samma föreskrift, 4 kap. 4, för varje aktivitet utarbeta och fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, och ange hur ansvaret är fördelat i verksamheten. Enligt 4 kap. 5-6 SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst identifiera de processer där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare/ verksamheter inom socialtjänsten och med externa aktörer. I SOSFS 2005:27 beskrivs hur 8 Prop. 1996/97:124 s.51 ff., 2008/09: 160 s. 95, 104 ff. samt 2009/10:131 s. 27 10:131 s. 22 13

samverkan vid utskrivning av patienter från sluten vård till öppen vård och socialtjänst ska gå till. Av 14 kap. 2 SoL och 24 a LSS framgår att var och en som fullgör uppgift inom socialtjänsten eller i verksamhet enligt LSS är skyldig att medverka i verksamhetens kvalitetsarbete. Enligt 6 kap. 4 PSL är hälsooch sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Enligt 6 kap. 1 SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet. Kommentar Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ska ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten. I rutinerna ska det även framgå hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten. Det betyder att rutiner, processer och ansvarsfördelningar kan se olika ut i olika verksamheter trots att huvudinnehållet i rutinerna och processerna är detsamma. Om inte annan reglering fastslår att en rutin måste utarbetas på ett särskilt sätt på just en specifik nivå står det alltså vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst fritt att bestämma om, hur, var och av vem en sådan rutin ska tas fram. För tillsynsmyndigheten blir det viktigt att titta på att de processer och rutiner som tagits fram utgår från den reglering och den för länet/regionen gemensamt framtagna rutin som gäller för samverkan vid utskrivning från sluten vård till öppen vård och socialtjänst. Variabel 1 Det finns dokumentation som visar att vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst har identifierat, beskrivit och fastställt de processer som behövs för samverkan vid utskrivning av patienter från sluten vård till öppen vård och socialtjänst Variabel 2 För varje fastställd process har vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst identifierat de aktiviteter som ingår, och bestämt dess inbördes ordning Variabel 3 Det finns dokumentation som visar att vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst har fastställt de rutiner som behövs med utgångspunkt i de fastställda processerna och dess aktiviteter Variabel 4 Rutinerna beskriver ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, och anger hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten Variabel 5 Processerna och rutinerna är ändamålsenliga i förhållande till verksamhetens inriktning och till de gällande bestämmelserna för samverkan vid utskrivning från sluten vård 14

Variabel 6 Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst säkerställer att personalen arbetar i enlighet med de fastställda processerna och rutinerna för samverkan vid utskrivning från sluten vård Informationskällor Process- och aktivitetsbeskrivningar samt rutiner kring t.ex. samverkan, in- och utskrivning, behandling m.m (fastställda - daterade) Verksamhetsplaner Tertial- eller kvartalsrapporter eller motsvarande Kvalitetsberättelser, verksamhetsberättelser eller motsvarande Övrig dokumentation kopplat till ledningssystemet (t.ex. förteckning över gällande lagstiftning, riskanalys, egenkontroll, klagomålshantering) Protokoll eller motsvarande Ledning Chefer och personal i verksamheterna 15

Bedömningskriterium 4 Fastställt/reviderat: 2012-01-31 Verksamheten har utifrån huvudmannens 9 processer och rutiner rörande samverkan vid in- och utskrivning i sluten vård utarbetat de rutiner som behövs för att säkra kvaliteten Motivering med källhänvisning Enligt 4 kap. 2-3 SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. I varje process ska de aktiviteter som ingår identifieras, och dessa aktiviteters inbördes ordning bestämmas. Enligt samma föreskrift, 4 kap. 5, ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst identifiera de processer där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Enligt 4 kap. 4 SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst för varje aktivitet som identifierats fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, och ange hur ansvaret är fördelat i verksamheten. Enligt 4 kap. 5 SOSFS 2011:9 ska det framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra verksamheter inom socialtjänsten och med externa aktörer, t.ex. vårdgivare och myndigheter. Av 3 kap. 2 SOSFS 2005:27 framgår att i vårdplaneringen ska personal delta, från de enheter som berörs, som besitter den kompetens som krävs för att tillgodose patientens behov av insatser efter utskrivning. Enligt 3 kap. 3 SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten. Av 14 kap. 2 SoL och 24a LSS framgår att var och en som fullgör uppgift inom socialtjänsten eller i verksamhet enligt LSS är skyldig att medverka i verksamhetens kvalitetsarbete. Enligt 6 kap. 4 PSL är hälsooch sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Enligt 6 kap. 1 SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet. 9 Med huvudman menas vårdgivaren samt den som bedriver socialtjänst i de bemärkelser de används i materialet, se begreppsförklaringar för mer information. 16

Kommentar I SOSFS 2011:9 tillskrivs ansvaret för ledningssystemets arbete med verksamhetens kvalitet den högsta ledningsnivån, dvs. vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst. För att säkra en god kvalitet måste dock verksamheterna utifrån de processer och rutiner som huvudmannen tagit fram utforma de lokala rutiner som behövs. När så behövs ska verksamheten i de lokala rutinerna konkretisera det som huvudmannens processer och rutiner avser och förtydliga hur samverkan vid in- och utskrivning i sluten vård fungerar i den egna verksamheten och externt. De lokala rutinerna gällande vårdplanering bör ange att personal med kompetens att bedöma den enskildes behov ska delta i vårdplaneringen. De lokala rutinerna bör dessutom säkerställa att dessa personer ges möjlighet att delta i vårdplaneringen. De lokala rutinerna ska dokumenteras då det förenklar informationsöverföring och skapar större tydlighet kring vad som gäller i verksamheten. För att rutinerna ska ha någon egentlig relevans för verksamheten måste de göras kända för personalen och även tillämpas av dessa. Ledningen för verksamheten bör säkerställa att personalen arbetar i enlighet med gällande rutiner. Det faktiska ansvaret för detta har dock vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst. Variabel 1 Verksamheten har utifrån huvudmannens processer och rutiner rörande samverkan vid in- och utskrivning i sluten vård utarbetat de lokala rutiner som behövs Variabel 2 Rutinerna är dokumenterade Variabel 3 Rutinerna bör ange att personal med kompetens att bedöma den enskildes behov deltar i vårdplaneringen Variabel 4 Rutinerna säkerställer att det finns möjligheter för personal att delta i vårdplaneringen Variabel 5 Rutinerna är kända av och tillämpas av personalen Variabel 6 Ledningen för verksamheten säkerställer att personalen arbetar i enlighet med gällande rutiner 17

Informationskällor Dokumentation (processbeskrivningar, rutiner, överenskommelser, samverkansavtal) Chefer och personal i verksamheterna Kvalitetsberättelser, verksamhetsberättelser eller motsvarande Övrig dokumentation kopplat till verksamhetens ledningssystem, t.ex. protokoll 18

ANSVARSOMRÅDE: Vårdplanering Bedömningskriterier 1 Vårdplaneringen ger förutsättningar för att den enskilde efter utskrivningen från sluten vård får de insatser han/hon behöver 2 Vårdplaneringen genomförs med respekt för den enskildes självbestämmande och integritet Motiv för val av bedömningskriterier Om den behandlande läkaren vid utskrivning från sluten vård bedömer att patienten behöver öppen vård eller socialtjänst ska en vårdplan upprättas. I HSL, SoL och LSS betonas respekten för den enskildes självbestämmande och integritet. Vid vårdplaneringen är det därför viktigt att den enskilde får möjlighet att delta och ge uttryck för sina önskemål och behov. I tillsynen har flera brister i samverkan vid vårdplanering och vid informationsöverföring uppmärksammats. Exempelvis deltar primärvården inte alltid i vårdplaneringen och personal med hälso- och sjukvårdskompetens från kommunerna nås inte alltid av kallelser till vårdplanering. En förutsättning för en optimal vårdplanering är att personal med rätt kompetens deltar. Både ledningen på övergripande nivå och på verksamhetsnivå har ansvar för att organisation och arbetsfördelning möjliggör för utsedd personal att delta vid vårdplaneringen. 19

VÅRDPLANERING Bedömningskriterium 1 Fastställt/reviderat: 2012-01-31 Vårdplaneringen ger förutsättningar för att den enskilde efter utskrivningen från sluten vård får de insatser han/hon behöver Motivering med källhänvisning Enligt 3 HSL ska varje landsting erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Enligt 18 HSL har kommunen ansvar för sjukvården i särskilda boenden för äldre och kan även erbjuda s.k. hemsjukvård. Kommunens ansvar och kommunens befogenhet omfattar i dessa fall inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. Av 4 kap. 1 SoL framgår att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning och för sin livsföring i övrigt. Av 7 LSS framgår att den personkrets som nämns i 1 samma lag och därmed har ett omfattande behov av stöd eller service har rätt till stöd och insatser enligt LSS. Av 2 a HSL framgår att hälso- och sjukvården ska vara av god kvalitet. Enligt 3 kap. 3 SoL ska insatser inom socialtjänsten vara av god kvalitet och på samma sätt framgår i 6 LSS att verksamhet enligt LSS ska vara av god kvalitet. Enligt 3 kap. 1 SOSFS 2005:27 ska den behandlande läkaren i sluten vård efter samråd med patienten, närstående och företrädare för berörda enheter fastställa hur vårdplanering ska genomföras. Av 10 c i lagen om kommunens betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård framgår att den enskilde eller närstående bör delta i vårdplaneringen. Enligt samma bestämmelse ska den behandlande läkaren kalla till vårdplanering. Av 3 kap. 2 SOSFS 2005:27 framgår att i vårdplaneringen ska sådan personal från berörda enheter delta som besitter den kompetens som behövs för att tillgodose patientens behov av insatser efter utskrivningen. Kommentar Enligt de dokumenterade rutinerna som ska finnas för vårdplanering vid utskrivning, ska den behandlande läkaren kalla till vårdplanering. Den behandlande läkaren kan dock ge i uppdrag till någon annan, exempelvis en sjuksköterska att kalla berörda. I kontakten mellan behandlande läkare och övriga verksamheter angående hur vårdplaneringen ska genomföras är det viktigt att rätt och tillräcklig information ges så att bedömning kan göras kring vilken personal som bör 20