JÄMFÖRELSE MELLAN TVÅ METODER FÖR BEDÖMNING AV VÄNSTER FÖRMAKSVOLYM NYAZ KAKAHAMA

JÄMFÖRELSE MELLAN TVÅ METODER FÖR BEDÖMNING AV VÄNSTER FÖRMAKSVOLYM NYAZ KAKAHAMA Examensarbete Biomedicinska Analytikerprogrammet Januari-Maj 2018 Malmö Universitet Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

JÄMFÖRELSE MELLAN TVÅ METODER FÖR BEDÖMNING AV VÄNSTER FÖRMAKSVOLYM NYAZ KAKAHAMA Kakahama N. Jämförelse mellan två metoder för bedömning av vänster förmaksvolym. Examensarbete i biomedicinsk laboratorievetenskap, 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för Biomedicinsk vetenskap, 2018. Vänster förmak (VF) är en av de vanligaste parametrarna vid ekokardiografiska undersökningar. Vänster förmak är känt för att dilatera som svar på mitralisklaffsjukdom och diastolisk dysfunktion som exempelvis ses vid både hypertrof kardiomyopati (HCM) och restriktiv kardiomyopati (RCM). En vanlig metod att mäta VF storlek är att mäta den anteroposteriora (AP) diametern i slutsystole med hjälp av M-mode. Vänster förmaks AP diametermätning ger ett endimensionellt mått som inte ger en rättvisande bedömning av den faktiska VF storleken, särskilt då förmaket är dilaterat. VF volym möjliggör mer korrekta mätningar vilka baseras till lägre grad på geometriska antaganden. Förmaksvolymen har visat sig vara en kraftfull prognostisk variabel vid en mängd olika hjärt-kärlsjukdomar. Syftet med denna studie är att jämföra, area-längd metoden och Simpsons biplanmetod vid bedömning av VF volym genom att utlinjera endokardiet i exakt samma punkter. Studien omfattade 69 deltagare med sinusrytm. Bildinsamlingen med två dimensionell ekokardiografi (2DE) utfördes av en erfaren biomedicinsk analytiker(bma). Volymsmätningarna med både Simpsons biplanmetod och arealängd metoden utfördes av en oerfaren BMA student. Pearsons korrelationskoefficient visade ett positivt linjärt samband mellan metoderna (r = 0,986, p <0,001). Bland-Altmananalys visade en medelvärdesskillnad på -6,07 och one-sample T-test med p <0,05 tyder på signifikant skillnad mellan metoderna. Simpsons biplanmetod visade systematisk ett lägre värde för VF volymen jämfört med area-längd metoden. Nyckelord: Anteroposterior diameter, area-längd metod, Simpsons biplanmetod, två dimensionell ekokardiografi, vänster förmaksvolym 1

COMPARISON BETWEEN TWO METHODS FOR EVALUATION OF LEFT ATRIAL VOLUME NYAZ KAKAHAMA Kakahama N. Comparison between two methods for evaluation of left atrial volume. Degree project in Biomedical Science, 15 Credit Points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Biomedical Science, 2018. The left atrium (LA) is one of the most common parameters of echocardiographic examinations. The left atrium is known to dilate as a response to mitral valve disease and diastolic dysfunction which can be seen for example both in case of hypertrophic cardiomyopathy (HCM) and restrictive cardiomyopathy (RCM). A usual method of evaluating the size of left atrium is to measure the anteposterior (AP) diameter in the end-systole with help of M mode. Measuring of the AP diameter of the left atrium gives a one-dimensional measure that does not give a correct estimation of the actual size of the left atrium, especially when the atrium is dilated. Measuring the left atrial volume gives more correct results which are in a lower grade based on geometrical hypotheses. The volume of the atrium has shown to be a powerful prognostic variable in many cases of cardiovascular diseases. The purpose of this study is to compare the area-length method and the Simpson biplane method in evaluating the LA volume by outlining the endocardium in exact same points. The study included 69 participants with sinus rhythm where the image gathering with two-dimensional echocardiography (2DE) was done by an experienced Biomedical Scientist (BMS). The measuring of volume with both Simpson biplane method and the area-length method were done by an unexperienced BMS student. Pearson s correlation coefficient showed a positive linear connection between the methods (r = 0,986, p <0,001). Bland-Altman analysis showed a mean difference of -6,07 and one-sample T-test with p < 0,05 indicates a significant difference between the methods. The Simpson biplane method systematically showed a lower value for the LA volume compared with the area-length method. Keywords: Anteroposterior diameter, area-length method, left atrial volume, Simpson biplane method, two-dimensional echocardiography 2

FÖRORD Jag vill rikta ett stort tack till min handledare Andreas Malmgren för hans hjälp med bildinsamlingen, hans stöd och vägledning genom arbetets gång. Jag vill även rikta ett stort tack till Gabriela Enggren som hjälpt till som extra handledare. Dessutom vill jag tacka enhetschefen på klinisk fysiologi på Skånes Universitetssjukhus i Malmö, Liz Geidenstam-Åkesson, för möjligheten att utföra examensarbetet i hennes verksamhet. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING FÖRORD ------------------------------------------------------------------------------------ 3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING --------------------------------------------------------- 4 FÖRKORTNINGAR ---------------------------------------------------------------------- 5 BAKGRUND -------------------------------------------------------------------------------- 6 Volymsmätning av vänster förmak ---------------------------------------------------- 7 Syfte ---------------------------------------------------------------------------------------- 8 Frågeställning ----------------------------------------------------------------------------- 8 MATERIAL OCH METOD ------------------------------------------------------------- 8 Urval---------------------------------------------------------------------------------------- 9 Metod--------------------------------------------------------------------------------------- 9 Statistik ----------------------------------------------------------------------------------- 11 Etik ---------------------------------------------------------------------------------------- 11 RESULTAT -------------------------------------------------------------------------------- 11 DISKUSSION ------------------------------------------------------------------------------ 13 Urvalsdiskussion ------------------------------------------------------------------------- 13 Metoddiskussion ------------------------------------------------------------------------- 14 Resultatdiskussion ----------------------------------------------------------------------- 14 KONKLUSION ---------------------------------------------------------------------------- 15 REFERENSER ---------------------------------------------------------------------------- 16 4

FÖRKORTNINGAR TTE VF VK HCM RCM M-mode AP 3D 3DE 2D 2DE VFV r R 2 SPSS t df K.I Transthorakal ekokardiografi Vänster förmak Vänster kammare Hypertrof kardiomyopati Restriktiv kardiomyopati Motion mode Anteroposterior Tredimensionell Tredimensionell ekokardiografi Tvådimdimensionell Tvådimdimensionell ekokardiografi Vänster förmaksvolym Korrelationskoefficienten Determinationskoefficienten Statistical Package for the Social Sciences Testvariabel Antalet frihetsgrader Konfidensintervall 5

BAKGRUND Ekokardiografi är den mest använda kardiografiska bildtekniken i den kliniska miljön. Den bidrar till undersökning av hjärtats systoliska och diastoliska funktion, klaffarnas funktion samt om det finns eventuella stenoser eller vegetationer över klaffarna. Den kan även användas vid bedömning av hjärtats storlek och hjärtrummens storlek i förhållande till varandra 1 2. En väsentlig ökning av utnyttjandet av detta kraftfulla undersökningsverktyg har noterats de senaste åren 3. Transthorakal ekokardiografi (TTE) är ett rekommenderat tillvägagångssätt för att bedöma vänster förmaksstorlek 4. Det vänstra förmaket (VF) spelar en väsentlig roll i tre huvudfunktioner, nämligen reservoar, ledning och boosterpumpfunktion. Reservoar representerar uppsamling av blodet från lungvenerna under kammarsystole. Med ledning menas passage av blod från lungorna till vänster kammare (VK) i tidig diastole, medan boosterpumpfunktionen representerar den aktiva sammandragningen av förmaket i slutdiastole [5 6]. Det vänstra förmaket dilateras som svar på mitralisklaffsjukdomar så som mitralisstenos vilket försvårar inflödet från vänster förmak till vänster kammare. Detta medför ökat tryck i förmaket och därmed dilatation av detta. Mitralisinsufficiens medför också förstoring av VF pga. ökat tryck som följd av returflöde av blod från vänster kammare under kammarsystole 2. Vänster förmak dilateras också när vänsterkammarens diastoliska funktion kraftigt försämras vid exempelvis både hypertrof kardiomyopati (HCM) och restriktiv kardiomyopati (RCM) [7 10]. En studie har visat att cirka 20% av hypertensiva patienter med lindrig till måttlig hypertoni uppvisar en liten ökning av VF storlek 11. Andra studier har visat att överbelastning av tryck vid hypertoni ger morfologisk och funktionell hjärtförändring 12. Det har föreslagits att dessa förändringar kan öka vänstra förmakets storlek och därigenom predisponera utvecklingen av förmaksflimmer. Med andra ord har en ökad VF storlek visat sig vara en avgörande riskfaktor för förmaksflimmer 13. Tillkomsten av M-mode ekokardiografi revolutionerade den icke-invasiva utvärderingen av hjärtmorfologiska tillstånd [14]. Ett vanligt mått på VF storlek är att mäta den anteroposteriora (AP) diametern i slutsystole med hjälp av M-mode (Figur 1). Även om denna mätning har använts i stor utsträckning i klinisk praxis och forskning har det blivit klart att det ofta inte kan representera en korrekt bild av VF storlek. Vänsterförmakens AP diametermätning ger ett endimensionellt mått som inte ger en rättvisande bedömning av den faktiska VF storleken, särskilt då förmaket är dilaterat [4, 15 16]. Vid bedömning av VF storlek är mätning av VF volym rekommenderad eftersom utvärdering av volymen tar mer hänsyn till eventuella geometriska förändringar i förmaket 4. 6

Figur 1. Mätning av vänsterförmakets anteroposteriora diameter i slutsystole med hjälp av M- mode. Bilden är tagen och publicerad med tillstånd av Andreas Malmgren, klinisk fysiologi och nuklearmedicin, SUS Malmö. Volymsmätning av vänster förmak Förmaksvolymen har visat sig vara en kraftfull prognostisk variabel i en mängd olika hjärt-kärlsjukdomar som förmaksflimmer [14], stroke [17], kongestiv hjärtsvikt [18] och kardiovaskulär död [19 20]. Andra studier har visat att vänster förmaksförstoring är förknippad med en ökad risk för ischemisk stroke efter justering för andra riskfaktorer, exempelvis vänsterkammarhypertrofi [21]. Således har volymbaserade metoder för storleksbedömning av hjärtrummen utvecklats. VF volym bör mätas konsekvent vid varje ekokardiografisk undersökning. Den kan dock bedömas med olika metoder så som tredimensionell ekokardiografi (3DE) [22 23], ellipsmetod [24], Simpsons biplanmetod och arealängd metod. Pågående debatt råder kring vilken metod som anses vara mest exakt [24].. Vid tvådimdimensionell ekokardiografi (2DE) sänds ultraljudsstrålar ut i form av en sektor medan vid 3DE bygger strålarna istället upp en pyramid [8]. 3DE erbjuder en unik möjlighet att beräkna vänster förmaksvolymer utan de geometriska antaganden som föreligger vid 2DE. Att bedöma och värdera 3D volymer för noviser tar tid och kräver en del övning men med ökad kunskap går bedömningen snabbt. I teorin är detta en mycket fördelaktig metod men det krävs bra registreringsförhållanden för att kunna detektera endokardiet korrekt under hjärtcykeln [8]. Med ellipsmetod mäts VF volym från apikal fyrkammare och parasternala långaxelvyn vid kammarens slutsystole (se figur 2). Tekniken baseras på följande formel: volym = (D1* D2* D3* 0,52). D2 mäts från annulus mitralis plan till 7

bakväggen. D1 är den ortogonala kortaxeldimensionen till D2. D3 mäts från anterioposterio diametern [25]. Figur 2. (A) och (B) Mätning av VF volym från ellipsmetoden med hjälp av apikal 4- kammarvy och parasternal långaxelvy vid kammarens slutsystole (ger maximal VF storlek) [25]. Val av metod har stor effekt på bedömning av graden av VF förstoring. Vissa studier har jämfört dessa tre metoder (Simpsons biplan-, ellips- och arealängdmetod) för VF volymsmätning [24 27]. I en studie av Ujino et al. [26] gav ellipsoidmetoden konsekvent mindre VF volym och sämre korrelation jämfört med area-längd metoden och Simpsons biplanmetod (r = 0,86 respektive 0,85), medan korrelationen mellan area-längd metoden och Simpsons biplanmetod var utmärkt (r = 0,98). På samma sätt visade en studie av Jiamsripong et al. [25] vilken studerade de tre metoderna för VF volymsmätning hos 97 patienter att VF volymer med ellipsoidmetoden var konsekvent mindre än area-längd eller Simpsons biplanmetod. En annan studie Takagi et.al [27] har också visat god korrelation mellan både area-längd metoden och Simpsons biplanmetod samt att area-längd metoden är en enkel och reproducerbar metod för bedömning av VF volymen. Ingen av de tidigare nämnda studierna har jämfört area-längd metoden och Simpsons biplanmetod med att utlinjera endokardiet i exakt samma punkter. Syfte Syftet med studien är att jämföra, area-längd metoden och Simpsons biplanmetod vid bedömning av vänsterförmaksvolym. Frågeställning Erhålls samma volymmått då endokardiet utlinjeras i exakt samma punkter med area-längd metoden och Simpsons biplanmetod? MATERIAL OCH METOD Både mätningarna och bildtagningen för studien utfördes på avdelningen för klinisk fysiologi och nuklearmedicin vid Skånes Universitetssjukhus i Malmö. 8

Urval I studien inkluderades 69 deltagare med sinusrytm. Deltagarna hade remitterats för en ekokardiografisk undersökning med olika frågeställningar. Deltagare med förmaksflimmer eller suboptimala bilder av vänster förmak exkluderades från studien. Metod Bildinsamlingen med 2DE utfördes av en legitimerad biomedicinsk analytiker. Med hjälp av programmet Philips Intellispace Cardiovascular 2.3 (Philips Medical Systems, Andover, MA, USA) mättes vänster förmaksvolym i både apikala fyrkammarvy och tvåkammarvy, med hjälp av både Simpsons biplansmetod och area-längd metoden vid kammarens slutsystole vilket ger maximal VF storlek. Båda metoderna innebär att förmakets endokard utlinjeras i exakt samma punkter, från annulus mitralis infästen. Lungvenerna och förmaksörat exkluderades från förmaksvolymen (Figur 3 4). Biplan area-längd metod, har föreslagits för att övervinna begränsningen med att endast bedöma förmaksstorleken i ett enda plan. En enkel planmätning kan också användas, men den här metoden är baserad på att bara mäta vänster förmak i fyrkammarprojektion [4]. Biplan area-längdmetod är baserad på följande ekvation: 8 (A1) (A2) / 3π (L), där Al och A2 är den maximala förmaksarean från apikala fyrkammar- och tvåkammarvyn och L är VF längsaxel. Längden mäts från mitten av planet av annulus mitralis till bakväggen av VF [28]. VF längsaxel, L, mäts i både fyrkammar- och tvåkammarvyer och den kortare av dessa används i formeln. Nuvarande rekommendationer föreslår användning av Simpsons biplanmetod för beräkning av VF volymen [28]. Simpsons biplanmetod baseras på summering av volymen i flertalet cylindrar i både fyr- och tvåkammarprojektionerna [28 31]. För respektive projektion ritas en linje längs endokardiet från det ena mitralisklaff seglets fästpunkt, även kallad mitralis annulus, till det andra och den basala förmakskaviteten utgörs av en rak linje mellan dessa fästpunkter [8, 32]. När endokardiet är markerat delar ett program in kammarvolymen i ett antal cylindrar med samma höjd längs VF. Volymen för varje cylinder beräknas genom att multiplicera skivans area och tjocklek och därefter summeras cylindrarnas volymer [8, 30, 24]. Vänster förmaksvolym beräknas enligt följande ekvation: LAV= /4 (i=1 to 20) ai bi L/N. Där ai och bi är 20 skivor erhållna i både två- respektive fyrakammarvyn. 9

Figur 3. Beräkning av vänsterförmakvolym med Simpsons biplanmetod och area-längd metod i fyrkammarprojektion. Bilden är tagen och publicerad med tillstånd av Andreas Malmgren, klinisk fysiologi och nuklearmedicin, SUS Malmö. Figur 4. Visar mätningar av vänster förmaksvolym (VFV) i 2D med hjälp av Simpsons biplanmetod respektive area-längdmetod i kammarens slutsystole i 2-kammarprojektion. Bilden är tagen och publicerad med tillstånd av Andreas Malmgren, klinisk fysiologi och nuklearmedicin, SUS Malmö 10

Statistik Statistiken för den här studien har utförts med hjälp av det statistiska programmet IBM SPSS Statistics New York, US (Version 24.0). Där Pearsons korrelationskoefficient, one-sample T-test samt Bland-Altman plot användes. Graden av linjärt samband mellan båda metoderna kunde sammanfattas med hjälp av Pearsons korrelationskoefficient. Det beräknades som förhållandet mellan kovarians mellan variablerna och produkten av deras standardavvikelser. Korrelationskoefficienten (eller "r") är ett tal mellan -1 och + 1. Ju närmare koefficienten är +1 eller -1, desto större är styrkan i det linjära förhållandet mellan variablerna [33 34]. I resultattabell av Persons rangkorrelation erhölls ett r-värde och ett p-värde på 0,001 dvs. en signifikant korrelation mellan variablerna [35]. One-sample T-test är inom statistiken, beteckningen på en hypotesprövning. Då en jämförelse utförs för att påvisa om en skillnad föreligger mellan metoderna och signifikansnivå sattes till p <0,05. Med hjälp av Bland-Altmananalyser utfördes en jämförelse mellan båda metoderna, area-längd metoden och Simpsons biplanmetod, för att kunna bedöma hur pass mycket de överensstämmer med varandra avseende av vänster förmaksvolymmätningar [33 34]. Etik För studien krävs inget etiskt godkännande av etikrådet eftersom detta arbete utförs på redan utförda undersökningar och insamlade data. Alltså har inga fysiska ingrepp utförts och ingen har lidit av psykisk påverkan av studien. Mätningarna av förmaksvolym i både apikal två- och fyrkammarbild som användes till studien utsatte därmed inte patienterna för ytterligare obehag. Alla sekretessbestämmelser följdes, därför kan ingen deltagare knytas till ett särskilt resultat vid presentationen av resultatet. RESULTAT I studien genomfördes både area-längd metoden och Simpsons biplanmetod för mätning av VF volymer hos samtliga 69 patienter. Pearsons korrelationsanalys visade ett positivt linjärt förhållande mellan de två mätmetoderna. Korrelationskoefficient (r-värde) är 0,986 och korrelations signifikans (p-värde) är <0,001 [35]. Determinationskoefficienten (R 2 ), se figur 5, styrker det positiva förhållandet mellan båda mätmetoderna för de två variablerna då de ligger nära 1. 11

Figur 5. Spridningsdiagram av förhållandet mellan Simpsons biplan- och area-längd metod för VF volym. Tabell 1 redovisar one-sample T-test analys värdena. Medelvärdesskillnad är -6,072. Det som i SPSS kallas Sig. (2-tailed) kallas ofta för p-värde eller probvalue. Det är p-värdet som avgör hur resultatet ska tolkas på så sätt att om p- värdet är mindre än 0,05 ska nollhypotesen förkastas. Tabell 1. Värdena för one-sample T-test mellan metoderna vid mätning av VF volym. One-sample T-test Parameter t df P-värde Medelskillnad 95 % K.I Differens -11,687 68 0,000-6,072 Övre Undre -5,04-7,11 t testvariabel, df = antalet frihetsgrad, K.I = konfidensintervall Bland-Altmandiagrammet visar graden av överensstämmelse mellan metoderna se figur 6. I diagrammets Y-axeln anges skillnaden mellan de två mätningarna, medan X-axeln representerade medelvärdet av de två mätningarna [34]. Samstämmighets-intervall (limits of agreement) görs upp av tre linjer; en som representerar medelskillnadslinje (grön färg) och de två andra (lila färg) som representerar den övre respektive den undre gränsen. 12

Figur 6. Bland-Altmandiagram som undersöks både Simpsons biplan- och area-längdmetod ifall signifikanta skillnader förekommer avseende VF volymmätning. DISKUSSION Även om användning av M-mode för mätning av vänster förmaksdiameter är lätt att använda, mäta, reproducerbart och därmed lämpligt för både kliniska ändamål och stora befolkningsstudier har dess validitet nyligen utmanats [36]. Vänster förmaksdiameter är en dålig indikator på den faktiska volymen av vänstra förmaket, vilket är känt att förstoras på asymmetriskt sätt som svar på olika stimuli [37]. Vidare kan dilatationen av vänster förmaks vara ojämnt fördelad i alla plan och mätning av anteroposterior dimension kommer sannolikt att vara okänslig för förändringar i VF storlek [36]. Således har VF storlek uppmätt med en enda diameter begränsad noggrannhet, med underskattning av VF storlek och ett brett spektrum av fel. Bedömning av VF storlek bör därför förlita sig på volymsmätning [24]. Eftersom det vänstra förmaket är en asymmetrisk hålighet, representerar 2DE volymsmätning en mer rättvisande utvärdering av VF storlek. Därtill blir volymsmätning mer exakt och mindre beroende av geometriskt antagande [37]. Tidigare studier har utvärderat sambandet mellan VF volym och diametern, vilket visar en övergripande dålig överensstämmelse, med en underskattning av VF dilatationen med 50 60% vid användande av diametermått [38 39]. Användning av 3DE, skulle ha varit av intresse, men utfördes inte i denna studie. Med hjälp av 3DE kan hela vänster förmaksvolym samlas in och mätas genom att vrida runt hela förmaket och studera om utlinjeringen av endokardiet är korrekt. Begränsningen med 2DE är att undersökaren tittar i två- och fyrkammarvyn men hen har ingen aning om hur anatomin ser ut däremellan. Dock är metoden mer fördelaktig än att bara mäta och förlita sig på diametern. Urvalsdiskussion Vid VF volymsmätningar inkluderades endast patienter med sinusrytm. Förmaksflimmer medför utebliven förmakskontraktion, oregelbunden hjärtrytm 13

med varierade RR intervall dvs. tiden mellan ett hjärtslag och ett annat och förmaksdilatation, vilket försvårar bedömningen av VF volym. Patienter som var tekniskt svårundersökta med ekokardiografi väljs också bort eftersom där erhålls suboptimal bildkvalité med 2DE. Detta kan leda till att undersökaren får svårigheter att utlinjera endokardiets vilket i sin tur resulterar i felaktig VF volymsmätning med både Simpsons biplanmetod och area-längd metoden. Metoddiskussion Noggrann mätning av VF volymen har varit svår, delvis på grund av den sneda vinkel som hjärtat ligger i bröstet, hjärtats kontinuerliga rörelse och andning samt komplexiteten hos VF formen [17 18, 27]. Det finns emellertid potentiella felkällor så som förlust av lateral upplösning med begränsad visualisering av VF endokardiet i 2D planimetri med hjälp av ekokardiografi [27]. Metoden för att bestämma VF storlek bör vara volymbaserad för att undvika en enskild patients risk för en negativ hjärthändelse [24]. Därför är det viktigt att mätning av VF volymen med antingen area-längd metoden eller Simpsons biplanmetod antas som standard för bestämning av VF storlek [8, 24]. Största begränsningen med ultraljudsundersökning är att den är användarberoende och kräver stor erfarenhet hos undersökaren, som vid bildtagning där optimal bildkvalité och snitt av hjärtat erhålls [2, 8]. Att arbeta i analysprogrammet Intellispace Cardiovascular är också användarberoende vilket gör att erfarenhet blir en stor faktor för att erhålla pålitliga resultat. Utöver detta kan resultaten också påverkas signifikant på grund av bristande erfarenhet hos den som utförde vänster förmaksvolymsmätningar med båda metoderna. Syftet med studien var inte att utvärdera den mer reproducerbara eller mest korrekta metoden utan att jämföra absoluta mätningar och grad av VF volym mellan metoderna. Resultatdiskussion Vid jämförelse av Simpsons biplanmetod och area-längdmetod avseende bedömning av vänster förmaksvolym, visade Pearsons korrelationsanalys ett positivt linjärt förhållande mellan de två variablerna. Korrelationskoefficienten (rvärdet) var nära +1 och korrelationens signifikans (p-värde) var mindre än 0,001 (se tabell 1). Determinationskoefficienten (R 2 ) styrker också det positiva förhållandet mellan metoderna då R 2 -värde ligger nära 1 (se figur 5). Medan one-sample T-test, se tabell 1, samt Bland-Altmananalysen (se figur 6) visade på signifikant skillnad mellan metoderna. I figur 6 ses att majoriteten av punkterna ligger under noll-sträckan, vilken tyder på att det finns signifikant skillnad mellan noll-värde och medelvärdesskillnad som är 6,07. För att avgöra om denna skillnaden är signifikant användes one-sample T-test (se tabell 1) som visade att det föreligger en signifikant skillnad, eftersom p-värdet är lägre än signifikansgränsen (normalt <0,05). Således kan nollhypotesen förkastas och resultatet blir statistiskt signifikant [34]. På så sätt finns betydande skillnader mellan dessa två vanliga metoder för mätning av VF volymen. Systematisk är att det ena metoden, nämligen Simpsons biplanmetod, till viss del ger lägre värde 14

jämfört med area-längd metoden trots att de har bra korrelation enligt Pearsons korrelationskoefficient 0,986. KONKLUSION Den här studien har visat att Simpsons biplanmetod ger lägre VF volym jämfört med area-längd metoden. Skillnaden visade sig vara statistiskt signifikant avseende VF volymsstorlek trots att utlinjering av endokardiet gjordes i exakt samma punkter med dessa båda metoder. På så sätt bör dessa två metoder inte betraktas som likvärdiga. Resultatet kan ha viktiga kliniska konsekvenser för definition av normalitet av VF volym, som inte kan vara universell, men bör bero på vilken metod som används. Därmed kan resultaten ha viktiga kliniska konsekvenser för den dagliga rutinmässiga ekokardiografiska undersökningen avseende bedömning av vänster förmaksstorlek. 15

REFERENSER 1. Vasan R S, Levy D, Larson M G, Benjamin E J, (2000) Interpretation of echocardiographic measurements: a call for standardization. Am Heart J, 139,412 22. 2. Jonsson B, Wollmer P, (2011) Klinisk fysiologi med nuklearmedicin och klinisk neurofysiologi (3:e upplagan). Stockholm, Liber AB. 3. Okrah K, Vaughan-Sarrazin M, Cram P (2010) Trends in echocardiography utilization in the Veterans Administration Healthcare System. Am Heart J, 159,477 83. 4. Lang R M, Badano L P, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Emande L, Flachskampf F A, Foster E, Goldstein S A, Kuznetsova T, Lancellotti P, Muraru D, Picard M H, Rietzschel E R, Rudski L, Spencer K T, Tsang W, Voigt J U, (2015) Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardio-graphy in adults: an update from the American society of echocardiography and the European association of cardiovascular imaging. Journal of the American Society och Echocardiography, 28(1), 1-39. 5. Baron Toaldo M, Romito G, Guglielmini C, Diana A, Pelle N G, Contiero B, Cipone M, (2017) Assessment of left atrial deformation and function by 2-dimensional speckle tracking echocardiography in healthy dogs and dogs with myxomatous mitral valve disease. J Vet Intern Med, 31,641 649. 6. Spencer K T, Mor-Avi V, Gorcsan J 3rd, DeMaria A N, Kimball T R, Monaghan M J, Perez J E, Weinert L, Bednarz J, Edelman K, Kwan O L, Glascock B, Hancock J, Baumann C, Lang R M, (2001) Effects of aging on left atrial reservoir, conduit, and booster pump function: a multiinstitution acoustic quantification study. Heart, 85(3), 272 277. 7. Abhayaratna W P, Seward J B, Appleton C P, Douglas P S, Oh J K, Tajik A J, Tsang T S, (2006) Left atrial size: physiologic determinants and clinical applications. J Am Coll Cardiol, 47(12), 2357 63. 8. Olsson A (2014) Ekokardiografi (4:e upplagan). Stockholm, Trycksak Specialisten AB. 9. Tsang T S, Barnes M E, Gersh B J, Bailey K R, Seward J B, (2002) Left atrial volume as a morphophysiologic expression of left ventricular diastolic dysfunction and relation to cardiovascular risk burden. Am J Cardiol, 90,1284 1289. 10. Pritchett A M, Mahoney D W, Jacobsen S J, Rodeheffer R J, Karon B L, Redfield M M, (2005) Diastolic dysfunction and left atrial volume: a population-based study. J Am Coll Cardiol, 45,87 92. 11. Milan A, Caserta M A, Dematteis A, Naso D, Pertusio A, Magnino C, Puglisi E, Rabbia F, Pandian N G, Mulatero P och Veglio F, (2009) 16

Blood pressure levels, left ventricular mass and function are correlated with left atrial volume in mild to moderate hypertensive patients. Journal of Human Hypertension,23(11),743-50. 12. Ganau A, Devereux R B, Pickering T G, Roman M J, Schnall P L, Santucci S, Spitzer M C, Laragh J H, (1990) Relation of left ventricular hemodynamic load and contractile performance to left ventricular mass in hypertension. Circulation, 81, 25 36. 13. Di Tullio M R, Sacco R L, Sciacca R R, Homma S, (1999) Left atrial size and the risk of ischemic stroke in an ethnically mixed population. Stroke, 30, 2019 2024. 14. Tsang T S, Gersh B J, Appleton C P, Tajik A J, Barnes M E, Bai- ley K R, Oh J K, Leibson C, Montgomery S C, Seward J B, (2002) Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the first diagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840 elderly men and women. J Am Coll Cardiol, 40,1636 44. 15. Schabelman S, Schiller N B, Silverman N H, Ports T A, (1981) Left Atrial Volume Estimation by Two-Dimensional Echocardiography. Cathet Cardiovasc Diagn, 7,165-78. 16. Wade M R, Chandraratna PAN, Reid C L, Lin S L, Rahimtoola S H, (1987) Accu- racy of Nondirected and Directed M-Mode Echocardiography as an Estimate of Left Atrial Size. Am J Cardiol, 60, 1208-11. 17. Barnes M E, Miyasaka Y, Seward J B, Gersh B J, Rosales A G, Bailey K R, Petty G W, Wiebers D O, Tsang T S, (2004) Left atrial volume in the prediction of first ischemic stroke in an elderly cohort without atrial fibrillation. Mayo Clin Proc, 79,1008-14. 18. Takemoto Y, Barnes M E, Seward J B, Lester S J, Appleton C A, Gersh B J, Bailey K R, Tsang T S, (2005) Usefulness of left atrial vol- ume in predicting first congestive heart failure in patients >or=65 years of age with well-preserved left ventricular systolic function. Am J Cardiol, 96,832-6. 19. Vaziri S M, Larson M G, Benjamin E J, Levy D, (1994) Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation. The Framingham Heart Study. Circulation, 89,724-30. 20. Benjamin E J, D Agostino R B, Belanger A J, Wolf P A, Levy D, (1995) Left atrial size and the risk of stroke and death. The Framingham Heart Study. Circulation, 92,835-41. 21. Marco R. Di Tullio, M D; Ralph L. Sacco, M D; Robert R. Sciacca, EngSc D; Shunichi Homma, M D, (1999) Left Atrial Size and the Risk of Ischemic Stroke in an Ethnically Mixed Population. American Heart Association, Inc. Stroke, 30,2019-2024. 17

22. D. Hoit B, M D (2014) Left Atrial Size and Function Role in Prognosis. J Am Coll Cardiol, 63(6),493-505. 23. Aune E, Baekkevar M, Roislien J, Rodevand O, Otterstad J E (2009) Normal reference ranges for left and right atrial volume indexesand ejectio n fractions obtained with real- time three-dimensionelechocardiography. Eur J Echocardiogr, 10(6),738-44. 24. Cimadevilla C, Nadia B, Dreyfus J, Perez F, Cueff C, Malanca M, Brochet E, Iung B, Vahanian A, Messika-Zeitoun D (2015) Echocardiographic measurement of left atrial volume: Does the method matter? Archives of Cardiovascular Disease, 108(12), 643-9. 25. Jiamsripong P, Honda T, Reuss R, Hurst T, Chliki H P, Grill D E, Schneck S L, Tyler R, Khandheria K, Lester S J (2008) Three methods for evaluation of left atrial volume. Eur J Echocardiogr, 9,351 355 26. Ujino K, Barnes M E, Cha S S, Langins A P, Bailey K R, Seward J B, Tsang T S (2006) Two-dimensional echocardiographic methods for assessment of left atrial volume. Am J Cardiol, 98,11851188 27. Takagi Y, Ehara S, Okuyama T, Shirai N, Yamashita H, Sugioka K, Kitamura H, Ujino K, Hozumi T, Yoshiyama M (2009) Comparison of determinations of left atrial volume by the biplane area-length and Simpson s methods using 64-slice computed tomography. J Cardiol, 53(2),257-64. 28. Lang R M, Bierig M, Devereux R B, Flachskampf F A, Foster E, Pellikka P A, Picard M H, Roman M J, Seward J, Shanewise J S, Solomon S D, Spencer K T, Sutton M S, Stewart W J, (2005) Chamber Quantification Writing Group; American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee; European Association of Echocardiography. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology, J Am Soc Echocardiogr, 18(12), 1440-63. 29. Chuang M L, Parker R A, Riley M F, Reilly M A, Johnson R B, Korley V J, Lerner A B, Douglas P S, (1999) Three-dimensional echocardiography improves accuracy and compensates for sonographer inexperience in assessment of left ventricular ejection fraction. Journal of the American Society of Echocardiography, 12(5), 290-9. 30. Schiller N B, Shah P M, Crawford M, DeMaria A, Devereux R, Feigenbaum H, Gutgesell H, Reichek N, Sahn D, Schnittger I, Silverman N H, Tajik J A, (1989) Recommendations for quantitation of left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two- Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr, 2(5), 358-67. 18

31. Gottdiener J S, Bednarz J, Devereux R, Gardin J, Klein A, Manning W J, Morehead A, Kitzman D, Oh J, Quinones M, Schiller N B, Stein J H, Weissman N J, (2004) American Society of Echocardiography recommendations for use of echocardiography in clinical trials. Journal of the American Society of Echocardiography, 17(10), 1086-119. 32. Otto C M, (2009) Textbook of clinical echocardiography. Philadelphia, PA: Saunders. 33. Giavarina D, (2015) Understanding Bland Altman analysis. Biochemia Medica, 25(2), 141 151. 34. Björk J, (2010) Praktisk statistik för medicin och hälsa. Stockholm: Liber AB. 35. Wahlgren L, (2012) SPSS steg för steg. Lund: Studentlitteratur AB. 36. Tsang T S, Abhayaratna W P, Barnes M E, Miyasaka Y, Gersh B J, Bailey K R, Cha S S, Seward J B, (2006) Prediction of cardiovascular outcomes with left atrial size: is volume superior to area or diameter? J Am Coll Cardiol, 47(5),1018-23. 37. Marco R. Di Tullio, MD; Shunichi Homma, MD, (2016) Left Atrial Morphology and Function: The Other Side of Cardiovascular Risk. Circ Cardiovasc Imaging, 9(2), e004494. 38. Vyas H, Jackson K, Chenzbraun A, (2011) Switching to volumetric left atrial measurements: impact on routine echocardiographic practice. Eur J Echocardiogr, (2), 107-11. 39. Barbieri A, Bursi F, Zanasi V, Veronesi B, Cioni E, Modena M G, (2008) Left atrium reclassified: application of the American Society of Echocardiography/European Society Cardiology cutoffs to unselected outpatients referred to the echocardiography laboratory. J Am Soc Echocardiogr, 21(5), 433-8. 19