Skaraborgs sjukhus Så här arbetar vi med patientklagomål 2017-10-12 Marga Brisman och Christer Printz Chefläkare Skaraborgs sjukhus
Patientens upplevelse är viktig för oss!
Exempel på patientupplevd avvikelse Patienten upptäcker att en annan patients rtg svar finns i hens journal. Läkaren tror inte på patienten Hen är envis och kontaktar patientnämnden vilket leder till utredning på SkaS Ett stort fel i som involverar hela VGR:s bildlagringsprogram upptäcks tack vare detta
Bekräfta patienters/närståendes upplevelser
Ett brev från en dotter Utgångspunkten var ett ärende som vi fick vetskap om via Patientnämnden. Vi hade personlig kontakt med dottern som gärna såg att vi använde hennes berättelse i vårt patientsäkerhetsarbete. Hennes pappa hade vårdats på flera olika avdelningar på SkaS. Under vårdtiden uppstod en rad situationer där adekvata åtgärder inte blev vidtagna. Bland annat fick pappan trycksår och blev undernärd. Det uppstod också situationer som upplevdes negativa avseende bemötande och informationsöverföring. Under vårdtiden avled pappan. När pappan levde så bad han dottern att inte framföra klagomål till personalen. Han och hans hustru uttryckte rädsla för vad som skulle kunna hända om de framförde klagomål.
Filmer på SkaS Filmen Brevet från en dotter som gjordes baserat på en närståendeberättelse. Vi gjorde en film tillsammans med dottern. Filmen visades på SkaS patientsäkerhetsdag där dottern också deltog. Filmen har senare också använts i olika sammanhang för att diskutera patientsäkerhetsarbete och patientsäkerhetskultur. Dottern uttrycker tacksamhet över att hon blev lyssnad till och över att hennes berättelse används i vårt patientsäkerhetsarbete. Berätta om att vi nu arbetar med att ta fram en ny film som belyser både patientsäkerhet och personcentrerad vård. Filmen är baserad på två personers upplevelser av att vara patienter på Skaraborgs sjukhus. Deras vårdupplevelser startade med en lavinolycka i Norge där de var för att åka skidor. Filmen kommer att premiärvisas på SkaS utvecklingsdagar i december.
Är det något vi borde veta? Finns i pappersform på alla enheter Finns på SkaS externa hemsida Broschyr Innehåller: Kontaktuppgifter till Patientnämnden, IVO, LöF och Läkemedelsförsäkringen Ger patient/närstående möjlighet att skriva ned sin upplevelse Ger patient/närstående möjlighet att lämna sina kontaktuppgifter så vi kan höra av oss
Patientklagomål i avvikelsesystemet
Månadens patientupplevda avvikelse September 2017 Den 2 september genomgick jag en ultraljudsundersökning föranledd av en misstanke om testikelcancer. Remissen hade ingetts av Dr X på vårdcentralen. Röntgenläkaren vars namn jag inte uppfattade, såg inget tecken på cancer men tog ett antal bilder för att även hennes kollegor skulle kunna granska och bedöma fallet. Jag har ännu inte fått något besked om det slutgiltiga resultatet. Kanske tycker läkarna att det inte är fråga om allvarlig sjukdom men som patient är man givetvis angelägen att få besked även om detta.
Patientnämnden Under 2016 anmäldes 666 ärenden till Patientnämnden som berörde SkaS. Det är bra att Patientnämnden finns, om patient/närstående inte har kraft eller mod att delge oss direkt.
Patienten anmäler till IVO Under 2016 anmäldes 78 enskilda ärenden till IVO som berörde SkaS. Fem av dessa ärenden föranledde lex Maria-anmälan. Hittills (9 okt) i år finns 55 ärenden. De senaste åren har dessa anmälningar minskat i antal på SkaS.
Patientklagomål på SkaS 2014 2015 2016 Enskild IVO 125 91 78 Patientnämnden 626 722 666 Patientklagomål i MCP 224 323 587
Händelseanalys Patienten/närstående erbjuds så gott som alltid att delta i analysarbetet genom att få berätta om sina upplevelser. Patient/närstående uppmuntras också att komma med förbättringsförslag. Verksamhetschef ansvarar för att återkoppling till patient/närstående sker efter att händelseanalysen är klar. Vi ska försöka bli bättre på att beskriva patient/närståendes upplevelser vid beskrivning av händelseförloppet i händelseanalysernas slutrapporter.
Lex Maria-anmälan Chefläkare ringer alltid upp patienten före en lex Mariaanmälan görs Chefläkaren kan alltid kontaktas under Lex Maria handläggningen