2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Backlöksvägens DV Datum och ansvarig för innehållet 2018-04-04 Kenth Ankerhag Mallen är anpassad atida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2017-12-01
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2/13
Sammanfattning Nytida bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL och LSS. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. På Backlöken utförs sjuksköterskeinsatserna av Vårdliljan. Vårdliljans sjuksköterskor ansvarar för delegering av enklare medicinska arbetsuppgifter så som att dela medicin och enklare såromläggning och administration av signeringslistor. Vårdliljan ansvarar även för att det ska finnas rutiner kring medicinhantering och läkarkontakt. Vårdliljan ansvarar för HSL-dokumentation, rådgivning till personalen och läkarkontakter. De brukare som har behov av medicin under sin tid på Backlöken har sina mediciner med sig från boendet, antingen i apodos-påse eller delad dosett. Även blöjor har brukaren med sig hemifrån. Personalen på Backlöken får information om brukarens behov av medicin från brukarens boende/hem. Vårdliljan utför sitt uppdrag i samråd med brukarens stödperson, gruppchef och verksamhetschef. Vårdliljans sjuksköterska är delaktig i verksamhetens egenkontroll och vid kvalitetstillsyner. Avvikelser och synpunkter kring hälso-och sjukvård behandlas utifrån verksamhetens rutin för avvikelser. Avvikelsehanteringen och förbättringsloggen är återkommande punkter på APT. På så sätt bli alla medarbetare delaktiga i arbetet med avvikelser och förbättringsområden. Verksamhetschefen ansvarar för den punkten på APT. All personal gör årligen de webbaserade utbildningarna kring vårdhygien och säker läkemedelshantering. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. 3/13
Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Nytida har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla brukare ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att det görs en risk- och preventionsbedömning för alla brukare när de börjar i verksamheten och över tid och minst var 6e månad. Alla brukare där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Säkerställ att alla brukare får en bra sista tid i livet Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för brukare genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Säkerställ att de brukare som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Backlökens mål är att alla brukare ska få en god och säker omvårdnad. Det uppnår vi med kompetens personal, tydliga rutiner och nära samarbete med andra vårdgivare runt brukaren. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschef/sektorchef ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. 4/13
Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivaren och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering Avvikelser rapporteras och dokumenteras i företagets webbaserade stöd Q-maxit. När personalen rapporterar en avvikelse får verksamhetschefen ett mejl. Då ansvarar verksamhetschefen för att bedöma risken och vidta de åtgärder som behövs. Alla avvikelser tas upp på APT där personalen är delaktig i att skapa förbättrade rutiner som minskar risken för nya avvikelser. I samband med verksamhetens egenkontroll 2 gånger/år går verksamhetschef, gruppchef och ansvarig sjuksköterska igenom rutiner för hälso- och sjukvård. 5/13
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Under 2017 har sjuksköterskan: fungerat som råd och stöd till personalen gett och uppdaterat delegeringsbeslut Under 2017 har personalen Genomgott den webbaserade utbildning kring vårdhygien Genomgott den webbaserade utbildning kring säker läkemedelshantering Dokumenterat avvikelser i Q-maxit Dokumentera i det, med SSK gemensamma dokumentationssystemet Safedoc. Under 2017 har ledarskapet: Uppdaterat HSL-rutiner för vissa brukare Kontinuerligt informerat personal i HSL-frågor Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Under 2017 har 2 egenkontroller utförts Resultatet av egenkontrollen i maj: Qualimaxindex: 1,50 Antal frågor: 140 Antal frågor kring hälso- och sjukvård: 33 Antal förbättringsområden kring hälso- och sjukvård: 7 Förbättringsområdena handlar om brister i rutiner för dokumentation av vårdskada, dokumenterad bakgrundsfakta, checklista för dokumentation, dokumenterat samtycke för informationsöverföring, personalens utbildning i vårdhygien, rutin vid dödsfall och att ingen patientsäkerhetsberättesle för föregående år fanns. 6/13
Resultat från egenkontrollen i november: Qualimaxindex: 1,51 Antal frågor: 152 Antal frågor kring hälso-och sjukvård: 33 Antal förbättringsområden kring hälso- och sjukvård: 5 3 förbättringsområden handlar om dokumentationen där sjuksköterskan jobbar med att var eftersom fylla i all information som ska finnas i HSL-dokumentationen. 1 förbättringsområde handlar om personalens utbildning i vårdhygien. 1 förbättringsområde handlar om loggkontroller av HSL-dokumentationen. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Alla brukare på Backlöken är kopplade till en husläkare på en vårdcentral. All kontakt med brukarens läkare sköts av brukaren boende/hem. Vid behov av läkarkontakt för brukaren kontaktar personalen på Backlöken boendet i samråd med sjuksköterska från Vårdliljan. Samverkan med uppdragsgivare Varje brukare på Backlöken har en LSS-handläggare som årligen följer upp beslutet om insatsen daglig verksamhet och hur Backlöken utför sitt uppdrag. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Alla brukare på Backlöken har en utsedd stödperson i personalgruppen. Stödpersonen ansvarar för samverkan med brukarens nätverk. Samverkan sker utifrån brukarens ev. och brukarens ställföreträdares önskemål. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Backlöken genomförs regelbundet riskbedömning kring: Brandskydd 1 gång/år Generell riskbedömning i verksamheten 1 gång/år Arbetsmiljörisker i arbete med brukare 2 gånger/år Risker för den enskilde/brukare 2 gånger/år Riskbedömningarna planeras in och informeras om på APT. Verksamhetschefen ansvarar för att de görs. Verksamhetschefen informerar personalen när det är dags att revidera riskbedömningar. De generella riskbedömningarna görs på APT. De individuella riskbedömningarna görs av brukarens stödperson alt på personalmöte. 7/13
Utöver de inplanerade riskbedömningarna revideras riskbedömningarna och arbetssätt vid incidenter. Då revideras riskbedömningen och vid behov justeras arbetssätten. Riskbedömningar görs även inför förändringar. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga är ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar för att Personuppgiftslagens (PuL) bestämmelser efterlevs. Samtycke inhämtas vid registerha llning och driftsleverantören, Enfo, säkerställer att informationen är säkrad och ej kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en ga ng per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intra ng genomförs logganalyser/spa rning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt för att minimera risk för informationssäkerheten. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälsooch sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Beskriv hur ni på verksamheten arbetar med informationssäkerheten dvs. På Backlöken är det ett förbättringsområde att följa Ambeas rutin för granskning av dokumentationen. Ansvar för loggkontroller ligger på Verksamhetschefen. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Utredning och rapportering sker i samråd mellan verksamhetchef och sjuksköterksa. Under 2017 har ingen Lex Sara eller Lex Maria utretts och rapporterats. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. På Backlöken dokumenteras synpunkter eller klagomål som kommer till verksamheten i Q-maxit. Där dokumenterar Verksamhetschefen arbetet med synpunkten. 8/13
Verksamhetschefen följer Ambeas rutin för synpunkter, informerar regionschef och återkopplar till synpunktslämnare. Under 2017 har ingen synpunkt kring hälso- och sjukvård inkommit till Riddersvik. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Ej aktuell Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten samverkar på olika sätt med såväl den enskilde samt närstående, om samtycke finns. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. På Backlöken sker samverkan kring brukaren enligt god mans önskemål. God man bjuds in till ett uppföljningsmöte 1 gång/år. Utöver det sker kontakt i den form och mängd god man önskar. Kontakttillfällen dokumenteras i Safedoc. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Under 2017 har totalt har 0 avvikelser som rör hälso- och sjukvård registrerats. 9/13
Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rapporterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Samtal på personalmöte och säkerhet för brukaren. Tydliga individuella rutiner för varje enskild brukare. 0 Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbildn ing All tillsvidareanställd personal har gjort den webbaserade utbildningen om vårdhygien. GC och VC har gått igenom Ambeas rutin för basala hygienrutiner. 0 Självskattning av följsamheten 10/13
Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Avvikelser är en punkt på personalens APT. Internutbildning i q- maxit. 0 Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanteri ng Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Sjuksköterksan har varit på personalmöte och informerat om läkmedelshantering. Nya rutiner, som tagits fram tillsammans i personalgruppen, för att säkerställa att brukarna får sin medicin. 0. Nya rutiner för sjuksköterskan kring förvaring av läkemdel. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning SSK har börjat dokumentera i Safedoc Personalen har börjat dokumentera i Safedoc 0 VC utför kontroll av Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller dokumentation i samband med egenkontroll. Plan finns för hur dokumentationen ska förbättras på längre sikt. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning 0 11/13
Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring 0 12/13
Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Nytidas versamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Risk- och preventionsbedömningar görs 2 gånger/år enligt årsflödet och vid behov, tex vid ändrat omvårdnadsbehov eller incidenter. Utifrån identifierade risker görs handlingsplaner och arbetssätt som dokumenteras i brukarens genomförandeplan All personal gör årligen den webbaserade utbildningen i basala hygienrutiner. GC ansvarar för att skyddskläder finns. Under 2018 är dokumentation ett prioriterat område. I utvecklingsplanen finns mål att all information enligt Ambeas rutin för dokumentation ska finnas i varje enskild omvårdnadsjournal. Fortsatt samarbete med Vårdliljan, som ansvarar för läkemedel och delegering. VC och GC följer upp Vårdliljans arbete 2 gång/år i samband med egenkontrollen och 1 gång/år i samband med patientsäkerhetsberättelsen. Säkra upp genom god introduktion, samtal på personalmöte och rutiner att läkemedel ges utifrån ordination. I händelse av en vårdskada-följa Ambeas rutin för utredning och rapportering. 13/13