Rädda antibiotikan! Ett samarbete mellan Vårdhygien, Strama och Mikrobiologen
Vårdhygien, Strama och Mikrobiologen Olika infallsvinklar men samma kärna: Klok antibiotikaanvändning Vilka är vi? Vilka är ni? Vad har ni för förväntningar?
Agenda Stramaarbete i slutenvården Kaffepaus Minska vårdrelaterade infektioner minska antibiotikaanvändningen Bensträckare Diskussion: VRI och Stramaarbete på den egna verksamheten
Strama slutenvård
Vad är Strama? Strama Samverkan mot antibiotikaresistens = Rationell Antibiotikabehandling = Antimicrobial stewardship = Rätt antibiotika i Rätt dos med Rätt behandlingstid till Rätt patient
Sjukvården är beroende av antibiotika
Strama har övergripande mål avseende: Karbapenemer, cefalosporiner, kinoloner Samhällsförvärvad lunginflammation Urinvägsinfektion utan feber Annan hud-/ mjukdels-/ skelettinfektion Rosfeber Bukinfektion
DDD 70 000 Total användning* av cefalosporiner, kinoloner och karbapenemer. Akademiska sjukhuset, DDD per 12-månadersperiod. Källa: ehälsomyndigheten 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 okt 2015 - sep 2016 okt 2016 - sep 2017 okt 2017 - sep 2018 10 000 0 kinoloner (J01M) cefalosporiner (Zinacef, Claforan mm) karbapenemer (J01DH) Stramas mål: användningen av cefalosporiner och kinoloner ska minska, karbapenemer ska inte öka. *Försäljning via recept och rekvisition.
Infektionsverktyget Nationellt IT-stöd för att lagra, dokumentera och återkoppla information om VRI och antibiotikaanvändning Syfte: förebygga vårdrelaterade infektioner förbättra följsamhet till behandlingsrekommendationer minska bruket av bredspektrumantibiotika
Ciprofloxacin Urinvägsinfektion med feber Antal ordinationer av utvalda preparat 2016-201 Pivmecillinam Urinvägsinfektion utan feber Antal ordinationer av utvalda preparat 2016-2017 Cefotaxim Piperacillin/ Tazobactam 5% 2% 2% 2% 1% 1% Ciprofloxacin Nitrofurantoin 4% 1% 3% 0% 0% 0% Ceftibuten Pivmecillinam Meropenem 17% 5% 42% Cefotaxim Piperacillin/ Tazobactam 19% 47% Ceftibuten Nitrofurantoin Trimetoprim 23% Meropenem 26% Ertapenem Imipenem med enzymhämmare Imipenem med enzymhämmare Ertapenem
Kvinna, 63 år Bakgrund: Väsentligt frisk Aktuellt: Täta trängningar, ont i ryggen. Känt sig frusen hemma, temp på AKM 37,0 C. Status: AT gott. Temp 37,0 C, AF 16, Sat 98%, BT 130/70, P 80. Dunköm över höger njurloge. CRP 125, LPK 14. 1. Diagnos? 2. Troligaste agens? 3. Handläggning?
Kvinna, 63 år Bakgrund: Väsentligt frisk Aktuellt: Täta trängningar, ont i ryggen. Känt sig frusen hemma, temp på AKM 38,5 C. Precis hemkommen från Kreta där hon har behandlats med antibiotika mot urinvägsinfektion. Status: AT gott. Temp 38,5 C, AF 22, Sat 96%, BT 120/70, P 92. Dunköm över höger njurloge. CRP 175, LPK 18. 1. Diagnos? 2. Möjligt agens? 3. Handläggning?
ESBL- bildande Klebsiella pneumoniae
ESBL- bildande E. Coli
Procentuell andel resistenta 50 Resistens hos E. coli i urin i Uppsala län. Källa: ResNet, 100-stamsstudien 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ampicillin Cefadroxil Ciprofloxacin Mecillinam Nitrofurantoin Trimetoprim 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Data saknas för ampicillin 2015.
Urinvägsinfektion, behandling
Man, 78 år Bakgrund: Har KAD pga urinretention som byttes för 2 veckor sedan. För övrigt väsentligen frisk. Aktuellt: Sämre i allmäntillstånd sedan 2 dygn. Status: AT relativt gott. Temp 38,9, AF 23, Sat 92%, BT 105/60, Puls 102. CRP 180, LPK 16. Inga luftvägsbesvär. 1. Diagnos? 2. Troligaste agens? 3. Handläggning?
Tecken på allvarlig infektion hos vuxna utanför sjukhus Nytt dokument för läkare och sjuksköterskor på vårdcentraler, 1177 och primärvårdsakuter
Kvinna, 74 år Bakgrund: Hjärtsvikt och hypertoni Aktuellt: Slagit i benet i sängkanten för 4 dagar sedan. Inkommer med feber och rodnad på höger ben. Status: Temp 39,3 C, AF 28, Sat 91%, BT 140/85, Puls 98 Lokalstatus: Litet, vätskande sår mitt på smalbenet, rodnad som sträcker sig från fotleden till knäleden, värmeökat. Öm vid palpation. Bilateralt lätt svullna underben. 1. Diagnos? 2. Troligaste agens? 3. Handläggning?
MRSA
Hud- och mjukdelsinfektioner, behandling
Man, 30 år Bakgrund: Frisk Aktuellt: Hosta och feber sedan 3-4 dagar tillbaka. I morse 39 C och frysningar. Flera arbetskamrater har haft liknande besvär. Inte varit utomlands senaste året. Status: Högfebril men opåverkad. AF 18, Sat 98%, BT 130/70, P 95. Pulm: sekret biljud bilateralt- basalt. CRP 125, LPK 3,4. 1. Diagnos? 2. Troligaste agens? 3. Handläggning?
Kvinna, 43 år Bakgrund: Frisk Aktuellt: Hastigt påkommen hosta och feber sedan 3 dagar tillbaka. Ej varit utomlands senaste året. Status: Temp 38,6 C, AF 23, Sat 93%, BT 135/75, Puls 88 CRP 250, LPK 18,4, Blodstatus i övrigt u.a. Pulm askulteras med nedsatta andningsljud vänster. 1. Diagnos? 2. Troligaste agens? 3. Handläggning?
Pneumokocker med nedsatt känslighet eller Resistens mot Pc
Pneumoni, behandling
Samhällsförvärvad lunginflammation September 2016 september 2017. UAS och LE. Första ordination. 31% 56% 13% Bensylpenicillin [J01CE01] Piperacillin och enzymhämmare [J01CR05] Cefotaxim [J01DD01]
Uppdragsbeskrivning antibiotikaansvariga
Korrekt med ciprofloxacin? Ordinationsorsak urinvägsinfektion utan feber, första ordination Kunde inväntat odlingssvar 8% Oklart om UVI 25% JA 34% NEJ JA NEJ 33% Oklart om UVI Kunde inväntat odlingssvar
Strama slutenvård Antibiotikaansvariga läkare inom varje verksamhet Hjälper till vid tex; journalgranskningar, uppdatering av PM för antibiotikaprofylax och antibiotikabehandling Informerar och utbildar läkare, sjuksköterskor och undersköterskor med utgångspunkt i Stramas 10-punktsprogram
Strama slutenvård www.regionuppsala.se/stramauppsala
Strama slutenvård Antibiotikaronder Kliniska apotekare Vetenskapliga projekt
Syfte att implementera och utvärdera nya metoder för antimicrobial stewardship på Akademiska sjukhuset Hypotes >20% minskning av antibiotikaanvändningen med ökad kvalitet på förskrivningen och utan negativa effekter på patienternas tillfrisknande.
Studiedesign Prospektiv klusterrandomiserad klinisk studie Planeras genomföras vid Akademiska sjukhuset, Uppsala under år 2018 2020. Projektet genomförs i nära samarbete mellan Strama slutenvård, Uppsala universitet och berörda VO Inklusionskriterier Ålder 18 år Pågående antibiotikabehandling Signerat samtycke till deltagande i studien Exklusionskriterier Patienter som befinner sig i ett palliativt skede med kort förväntad överlevnad Patienter bofasta i annat län
Avdelning/kluster* Randomisering Figur 1. Exempel på randomisering i projektet "Genomgång av antibiotikabehandling på sjukhus". Månad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Studieperiod KF KF KF I1 I1 I1 KE KE KE 2 1 KF KF KF I2 I2 I2 KE KE KE 3 Studieperiod KF KF KF I2 I2 I2 KE KE KE 4 2 KF KF KF I1 I1 I1 KE KE KE 5 Studieperiod KF KF KF I2 I2 I2 KE KE KE KE 6 3 KF KF KF I1 I1 I1 KE KE KE KE 7 Studieperiod KF KF KF I1 I1 I1 KE KE KE 8 4 KF KF KF I2 I2 I2 KE KE KE KF = Kontroll före I1 = Intervention 1 I2 = Intervention 2 KE = Kontroll efter Indelade i medicinskt liknande par Studieavdelningar (n = 8) Randomisering 1 Studieperiod 1 (n=2) Studieperiod 2 (n=2) Studieperiod 3 (n=2) Studieperiod 4 (n=2) Randomisering 2 I1 (n=1) I2 (n=1) I2 (n=1) I1 (n=1) I2 (n=1) I1 (n=1) I1 (n=1) I2 (n=1)
Avdelning/kluster* Randomisering Figur 1. Exempel på randomisering i projektet "Genomgång av antibiotikabehandling på sjukhus". Månad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Studieperiod KF KF KF I1 I1 I1 KE KE KE 2 1 KF KF KF I2 I2 I2 KE KE KE 3 Studieperiod KF KF KF I2 I2 I2 KE KE KE 4 2 KF KF KF I1 I1 I1 KE KE KE 5 Studieperiod KF KF KF I2 I2 I2 KE KE KE KE 6 3 KF KF KF I1 I1 I1 KE KE KE KE 7 Studieperiod KF KF KF I1 I1 I1 KE KE KE 8 4 KF KF KF I2 I2 I2 KE KE KE KF = Kontroll före I1 = Intervention 1 I2 = Intervention 2 KE = Kontroll efter I1: antibiotikaronder som utförs enbart av infektionsläkare (2 ggr/vecka) I2: antibiotikaronder och utbildning som utförs av ett team av infektionsläkare (1 gång), kliniska apotekare och sjuksköterskor (3 ggr)
Utvärdering 1. Kvantitativ analys av effekten på antibiotikaförbrukning Tidsserieanalys (Interrupted Time Series analysis, ITS) Månadsvis data av förbrukning (Defined Daily Dosing, DDDs) analyseras 5 år före interventionen och 12 månader efter interventionen. Andel använd smalspektrumantibiotika och bredspektrumantibiotika trender i nationella rekvisitionsdata och data för hela sjukhuset 2. Kvalitativ analys av kvalitet på antibiotikaförskrivning Interna jämförelse avseende kvaliteten av antibiotikabehandlingen utifrån publicerade kvalitetsindikatorer för god antibiotikaanvändning på sjukhus (Schuts et al 2016). 3. Klinisk utläkning Behandlingseffekt, dokumenterade biverkningar, vårdtidens längd, antal intensivvårdsvistelser under vårdperioden, antal oplanerade återinläggningar på sjukhus på grund av recidiverande infektion samt mortalitet inom 30 dagar efter inklusion i studien. 4. Ekonomisk analys En ekonomisk kostnads-nyttoanalys kommer utföras och där ingår kostnaden för personal som utför interventionen, patienters vårdtid, vårdnivå och antibiotikakostnad.
Take home message: Stramaarbetet görs bäst i verksamheterna med stöd av Strama!