Relationen mellan sjuksköterska och patient när sjuksköterskan är stressad

Relationen mellan sjuksköterska och patient när sjuksköterskan är stressad - En litteraturstudie Författare: Sara Erikson Emelie Persson Program: Ämne: Kurskod: Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Omvårdnad, uppsats 15 hp 2OM340 Termin: HT 2010

Institutionen för hälso- och vårdvetenskap Examensarbete Omvårdnad 15 hp TITEL: Relationen mellan sjuksköterska och patient när sjuksköterskan är stressad Författare: Sara Erikson, Emelie Persson SAMMANFATTNING Uppsatsens syfte var att belysa relationen mellan sjuksköterska och patient när sjuksköterskan var stressad. För att fördjupa oss i relationens betydelse har vi använt oss av Joyce Travelbees teori kring mellanmänskligheten. Uppsatsen är gjord som en systematisk litteraturstudie där sex artiklar analyserades. Vårt resultat visade att stress påverkade relationen negativt. Våra fynd visade att förmågan att skapa en relation minskade då både sjuksköterskan och patienten skapade en distans till varandra. Sjuksköterskans stress gjorde att hon ändrade sitt fokus i arbetet, patienten mötte då en uppgiftsorienterad sjuksköterska som inte tillgodosåg patientens emotionella behov i relationen. Både sjuksköterskans och patientens personlighet, i stress, visade sig ha betydelse för hur relationen utvecklades. Författarna ansåg att när relationen sattes åt sidan var det även av stor vikt att patientens åtsidosatta emotionella behov synliggjordes. Sjuksköterskan behövde också få förståelse och stöd för hennes stressiga situation, såsom till exempel utbildning i stresshantering. Vi ansåg att det skulle vara av intresse med fortsatta studier kring strategier för sjuksköterskan att hantera stress. Nyckelord: stress, nurse- patient relation, care

Innehållsförteckning Inledning... 5 Bakgrund... 5 Stress... 5 Sjuksköterske-patient relation... 5 Problemformulering... 7 Syfte... 7 Metod... 8 Design... 8 Genomförande... 8 Inklusionskriterier... 8 Sökningsförfarande... 8 Urval... 9 Kvalitetsgransking... 9 Forskningsetiska överväganden... 9 Analys... 10 Analysöversikt... 11 Resultat... 12 Stress gör att närvaron i relationen minskar... 12 Stress förflyttar fokuset från varandet i relationen till görandet... 13 Stress gör att bemötandet i relationen ändras... 14 Diskussion... 15 Metoddiskussion... 15 Trovärdighet... 15 Giltighet... 16 Överförbarhet... 16 Resultatdiskussion... 17 Ett känslomässigt avstånd bildas... 17 Relationen väljs bort... 18 Den humanistiska värdegrunden åtsidosätts... 18 Slutsatser... 20 Referenslista... 21 Bilagor Bilaga 1

Söktabell 1 Söktabell 2 Söktabell 3 Bilaga 2 Artikelmartris Bilaga 3 Kvalitetsbedömning av studier för kvalitativ metod

Inledning Den senaste folkhälsorapporten visar att en stor del av sjuksköterskorna upplever sitt arbete som stressigt och psykiskt påfrestande. Stress kan påverka sjuksköterskan negativt och olika symtom såsom brist på arbetsmotivation, försämrad prestationsförmåga, fientlighet, irritation och känslor av uppgivenhet kan uppkomma (Danielsson et al., 2009). Sjuksköterskans stress är något även vi har uppmärksammat och funderat kring. I omvårdnaden är relationen en viktig del vilket ledde oss fram till den något snävare problematiseringen; att belysa relationen mellan sjuksköterska och patient när sjuksköterskan är stressad. Bakgrund Stress Begreppet stress används i vardagliga sammanhang för att beskriva en känsla av att inte räcka till eller hinna med. Det används även inom vården som diagnos med utbrändhet, depression eller utmattning som olika beskrivningar (Währborg, 2009). Folkhälsorapporten beskriver stress som en obalans mellan de krav som ställs på oss och vår förmåga att hantera dem (Danielsson et al., 2009, s 181). Währborg (2009) anser att stress omfattar flera olika delar; sociala, psykologiska och medicinska. Han menar att det inte finns någon vedertagen definition för begreppet stress då det är ett komplext fenomen. Stress kan inte ses som ett statiskt tillstånd som kan mätas med objektiva mätmetoder och är dessutom svårt att beskriva eftersom det är den enskildes subjektiva uppfattning anser han. Dessy (2009) beskriver också individualiteten då vår förmåga att hantera stress är personlig och har ett samband med hur vi anpassar oss till befintliga stressorer. I sjuksköterskans profession kan exempel på stressorer vara brist på tid och för hög arbetsbelastning (Dessy, 2009). Währborg (2009) menar att det ofta är svårt att se och identifiera sina egna stressorer, syftet med att identifiera sina stressorer är att kunna se förhållanden som går att förändra för att minska sin stress. Maslach (1999) menar att stress under längre tid kan leda till utbrändhet. Yrken med mycket personlig kontakt, till exempel vårdyrken, har hög risk för utbrändhet. Sjuksköterske-patient relation Vi har i vår uppsats valt att belysa relationsaspekten när sjuksköterskan är stressad. Relationsaspekten är vad som sker i utrymmet mellan sjuksköterska och patient och är viktig 5

för att kunna upprätthålla en god omvårdnad (se bild 1:1). Relationen kan ses både från sjuksköterskans och patientens perspektiv. Den består därför dels av sjuksköterskans sätt att vara men också patientens upplevelse av sjuksköterskans sätt att vara (Kristoffersen-Jahren, 2002). Bild 1:1 patient relationsaspekten sjuksköterska För att ytterligare förstå vad som kan hända i en relation har vi valt att fördjupa oss i mellanmänskligheten, Joyce Travelbees teori kring relationen. Travelbee (1971) definierar den mellanmänskliga relationen som en relation där den unika människan är i fokus. En mellanmänsklig relation är inget som uppstår utan något som byggs upp när sjuksköterskan interagerar med en patient. Det innebär att sjuksköterskan medvetet vet vad hon gör, tänker, känner och upplever. För att en mellanmänsklig relation ska skapas behöver sjuksköterskan avsätta tid och personligt engagemang till patienten. Om sjuksköterskan inte ser människan hon vårdar som unik finns det risk att hon förbiser den enskilda människas unika behov och istället utför sin omvårdnad utifrån tidigare erfarenheter. Det kan då lätt skapas ett klimat där sjuksköterskans handlingar och procedurer istället sätts i första hand. Detsamma gäller patienten, om patienten ser sjuksköterskan som en unik människa förhåller sig patienten inte till sina tidigare erfarenheter utan kan befinna sig i en mellanmänsklig relation. Travelbee menar därför att det är viktigt att en mellanmänsklig relation skapas för att patienten och sjuksköterskan ska kunna se varandra som unika individer. När sjuksköterskan är stressad och inte har tid att engagera sig eller vara närvarande i relationen blir både hennes empatiska och sympatiska förmåga minskad. Empati och sympati är enligt Travelbee viktiga delar för att skapa en nära mellanmänsklig relation. Empati är att kunna förstå en annan människa och sätta sig in i en annan människas situation. Sympati är när sjuksköterskan har medkänsla och ser hennes åtgärd utifrån människans behov och inte efter sin profession (Travelbee, 1971). 6

Som sjuksköterska är det viktigt att ta sig tid att se och förstå patientens olika behov som kan uppkomma i relationen. Om patienten inte blir sedd i relationen kan annars ett lidande uppstå (Arman och Rehnsfeld, 2006). Problemformulering I sjuksköterskans arbete är omvårdnaden central. En del av hennes omvårdnadsarbete består av att skapa och upprätthålla mellanmänskliga relationer. Relationsaspekten handlar om det som sker i utrymmet mellan sjuksköterska och patient. För att bygga upp en relation är det centralt att sjuksköterskan avsätter tid och personligt engagemang för att kunna vara närvarande och låta den unika människan vara i fokus. Detta är viktigt så att patienten får den tid som behövs till relationen samt för att bli sedd. Hur störs relationen av stress? Enligt folkhälsorapporten upplever sjuksköterskor sitt arbete som stressigt där brist på tid och hög arbetsbelastning kan vara exempel på stressorer. Det är därför av stor vikt att belysa relationen när sjuksköterskan är stressad. Syfte Att belysa relationen mellan sjuksköterska och patient när sjuksköterskan är stressad. 7

Metod Design Vi har gjort en systematisk litteraturstudie. Forsberg och Wengström (2008) beskriver att en sådan studie syftar till att fånga in den samlade kunskap som finns ur den mängd vetenskapliga artiklar som publiceras. Vår uppsats har präglats av detta då vi har genomfört den på ett strukturerat och medvetet sätt. Vi har till exempel följt en rekommenderad vetenskaplig struktur och därigenom sett till att uppsatsen följt en röd tråd. Denna röda tråd är till hjälp för läsaren för att kunna förstå uppsatsens olika delar i relation till varandra. Genomförande Inklusionskriterier I vår uppsats har vi använt följande inklusionskriterier för att få en hanterbar mängd artiklar; artiklarna skulle vara vetenskapligt granskade, publicerade mellan 2000 och 2010, deltagarna skulle vara vuxna, 18 år och uppåt, artiklarna skulle ha en omvårdnadskontext i sluten och/eller öppenvård samt att de skulle vara skrivna på engelska eller svenska. Sökningsförfarande Vår sökning innefattade sökningar i de tre vanligaste, mest omfattade databaserna inom omvårdnad; Cinahl, PubMed och Psycinfo. Då vårt syfte och problemformulering var väl avgränsade kunde vi i ett tidigt skede urskilja stress och relation som centrala begrepp, utifrån dessa blev därför stress och nurse patient relation våra sökord. I Cinahl (se bilaga 1, söktabell 1) använde vi oss av advanced search där vi sökte på stress och nurse-patient relation var för sig. För att få det korrekta ordet i databasen samt för att få med alla underkategorier kryssade vi i suggest subject terms och explode. Vi kombinerade sedan sökning ett och två med booleska AND. Vi specificerade sökningen med tre limiters; peer reviewed, all adults samt årtal 2000-2010. I Pubmed (se bilaga 1, söktabell 2) använde vi oss av MeSh database för att få fram relevanta söktermer. När vi sökte på stress så passade psychological stress bäst till vårt syfte och blev därför vår MeSh term. Nurse-patient relation blev nurse-patient relations som MeSh term. Vi kombinerade sedan sökning ett och två med booleska AND. Vi specificerade sökningen med två limits; 10 year och all adult: 19 + years. I Psycinfo (se bilaga 1, söktabell 3) använde vi oss av search tools och thesaurus för att få fram relevanta söktermer. Vi började med att söka på stress, då upptäckte vi att det fanns många potentiella termer som passade in på vårt syfte till exempel yrkesmässig och emotionell stress. Därför 8

sökte vi enbart på stress vilket därmed blev vår sökterm. Nurse patient relation blev nurse patient interaction men databasen föreslog sedan att vi skulle använda therapeutic processes som blev vår sökterm. Vi kombinerade denna sökning med booleska AND. Vi specificerade med limits: all adults over 18 year, language: Swedish, English, 2000-2010, peer reviewed. I första skedet av vår uppsats gjorde vi en fritextsökning i Cinahl med söksträngen: patient s perspective AND nursing care AND quality samt limiters: fulltext, 1999-2010. I denna sökning fann vi en artikel (se bilaga 2, artikelmatris, artikel nr 2) som tog upp patientens upplevelse av vilka faktorer, bland annat stress i relationen, som påverkade omvårdnaden. Denna artikel togs med till granskning. Urval När vi hade utfört vår sökning i databaserna lästes samtliga titlarna igenom när de var under 200 träffar. De titlar som var intressanta för vår uppsats öppnades upp och artikelns abstract lästes. Då abstractet verkade överensstämma med vårt syfte lästes hela artikeln (se söktabell 1, 2 & 3). Kvalitetsgransking Vi har använt Willman, Stoltz & Bahtsevanis (2006) kvalitativa granskningsmall (se bilaga 3). Vi började med att gå igenom frågorna och värdera dem efter vårt syfte. Först tittade vi på problemformulering och huvudfynd, om dessa inte var besvarade ansåg vi att studien hade en låg kvalitet. Vi poängsatte etiska resonemang, är resultat logiskt och begripligt och redovisas resultatet klart och tydligt med två poäng. Genereras teori samt patientkarakteristika poängsattes inte eftersom de inte hade relevans för vår uppsats syfte. Resterande frågor fick en poäng vardera. Hög kvalitet fick de artiklar som hade 14-15 poäng, medel kvalitet fick de artiklar som hade 11-13 poäng och låg kvalitet räknades de artiklar som hade under 10 poäng. Fem av våra artiklar fick hög kvalitet och en fick medel kvalitet. Ingen erhöll låg kvalitet och därmed togs alla artiklar med i studien. Forskningsetiska överväganden Forskningsetiska överväganden innebär att ta hänsyn till att en etisk kommitté har granskat och godkänt artikeln samt utgått från de etiska principerna (Forsberg & Wengström, 2008). I vår uppsats har vi, i 5 av 6 fall, valt artiklar som hade tydliga etiska överväganden. I en artikel fanns inget tydligt etiskt resonemang beskrivet men vi utgick då från de etiska principerna och funderade kring om artikeln motsvarade dessa. Artikeln uppfyllde dessa då studien syftade till 9

att göra gott och inte skada, patienterna själva fick bestämma om de ville medverka samt att alla medverkande behandlades rättvist. Alla artiklar kunde efter forskningsetiska överväganden tas med och gick vidare för analys. Analys Ett analysarbete kan beskrivas som att gå mellan artiklarnas helhet till delar för att sedan nå fram till en ny helhet (Friberg, 2006). Detta anser vi också bäst beskriver vår analysprocess då den utmärkts av en skiftning från delar till helhet. Friberg beskriver analysarbetet i fem steg vilka vi har följt i vår uppsats, hon menar att det är viktigt att läsaren ska kunna förstå hur vi kommit fram till resultatet. Vi började med att läsa våra artiklar noggrant och lade mycket tid i denna fas för att bekanta oss med och förstå vårt material. Alla artiklar lästes först av oss båda för att senare delas upp mellan oss. Vi ansvarade för tre artiklar vardera, där relevanta delar ur resultaten översattes till svenska och fördes in i ett nytt dokument. När resultaten var översatta, kontrollerade vi så att de överensstämde med bådas uppfattning av artiklarna. Resultatens delar sammanställdes sedan efter varandra i ett nytt dokument. Detta skapade en överblick av det aktuella resultat vi hade som svarade mot vårt syfte. Genom att göra på ovan beskrivet sätt fick vi således först artiklarnas helhet ner till delar för att sedan kunna sätta ihop de till ett nytt resultat som Friberg beskriver. Då vi hade vårt resultat i ett nytt dokument färgmarkerade vi de ord som liknade varandra i samma färger, se likheter i analysöversikt (sidan 11). Vi förde sedan samman likheterna, orden, i olika grupper på overheadtavla. Detta tydliggjorde för oss vad likheterna handlade om. Under analysens gång var vi ständigt hjälpta av att ställa oss frågan: vad handlar detta om? Frågan hjälpte oss att kunna arbeta fram en ny högre nivå. Den första nivån var att likheterna i vardera grupp fördes samman till en kategori. När vi hade våra kategorier abstraherade vi sedan dessa till en högre mer generell nivå, våra teman för uppsatsen. Se analysöversikt (sidan 11). 10

Analysöversikt Kategori Tema svårt att stanna ofta springa iväg bara sprang runt svårt att stanna och möta hindrade att sitta ner upptagen inte möjlighet att lära känna kände sig som bara ett nummer bra relation genom tillgänglighet MÖJLIGHETEN ATT BYGGA UPP EN RELATION HINDRAS Närvaron i relationen minskar fokuserade mest på uppgiften patient sågs som ett objekt fokusera på patienten ändrade fokus i stress känslomässigt otillräcklig olika fokus olika roller uppgiftsorienterad PATIENTEN I RELATIONEN ÅTSIDOSÄTTS Fokus förflyttas från varandet i relationen till görandet respekten för människan försvann inte energi att lyssna inte tålamod att svara behandlas oetiskt behandlas förödmjukade behandlas klandrande behandlas aggressivt inte ville prata med FÖRHÅLLNINGS- SÄTTET I RELATIONEN FÖRÄNDRAS Bemötandet i relationen ändras 11

Resultat I vårt resultat nedan presenteras sjuksköterskan och patientens relation när sjuksköterskan är stressad. Eftersom en relation kan ses från två håll är den beskriven både från sjuksköterskans och patientens perspektiv. Mellanmänskligheten är det begrepp som också bäst beskriver detta faktum, då relationen finns och existerar mellan människa och människa. I våra artiklar har en stressad sjuksköterska ibland benämts med synonymer som jäktad, hektisk, haft brist på tid och svårt att stanna samt uppjagad. Stress gör att närvaron i relationen minskar I relationen med patienter upplevde sjuksköterskan att det var svårt att ge patienterna den tid som de behövde, detta innebar att det var svårt att stanna och ta hand om den patient hon var hos. När sjuksköterskan var stressad upplevde hon det som att tankarna redan var hos nästa patient (Mackintosh, 2007). Sjuksköterskans personlighet avgjorde också för hur närvarande hon kunde vara i en relation trots stress. En sjuksköterska med bra självförtroende hade lättare att vara närvarande och kunde bygga upp en relation trots stress (Rafii, Oskouie & Nikravesh, 2006). Detta var något som även patienterna upplevde. Patienterna menade att sjuksköterskorna ofta behövde springa iväg för att vara med någon annan patient direkt. Detta kunde beskrivas som att sjuksköterskan var i ständig stress och bara sprang runt hela dagarna. Patienterna upplevde det som viktigt att sjuksköterskan hade tillräckligt med tid för relationen, att hon satt ner och pratade, speciellt när de kände sig rädda eller oroliga. Patienterna menade även att sjuksköterskan ibland gav intrycket att hon inte hade tid att stanna och prata även om hon hade tid. Detta kunde göra att patienterna upplevde det som att de stannade upp sjuksköterskan i hennes arbete när de behövde prata. Patienterna hoppade då hellre över att prata för att inte hindra sjuksköterskan i hennes arbete (Irurita, 1999). Ett grundläggande behov i relationen var att sjuksköterskan och patienten lärde känna varandra som människor (Williams & Irurita, 2004). Vid en stressig arbetssituation upplevde sjuksköterskorna att de inte hade samma möjlighet att lära känna patienterna i relationen (Mcilfatrick, Sullivan & McKenna, 2006). När sjuksköterskan inte lärde känna sina patienter kände hon sig hjälplös (Mackintosh, 2007). Sjuksköterskorna ansåg att det var lättare att utveckla bra relationer när de upplevde sig ha tid att lära känna patienterna och deras familjer. Att lära känna patienterna kunde till exempel vara genom djupa meningsfulla samtal. (Mcilfatrick, Sullivan & McKenna, 2006). Patienterna upplevde det som bättre när sjuksköterskan pratade med dem och lärde känna dem som människor. Om sjuksköterskan 12

inte lärde känna dem som människor upplevde patienterna sig som bara ett nummer, en kugge i någons stora hjul (Williams & Irurita, 2004). När sjuksköterskan var stressad upplevde patienterna att de fick ringa på larmet flera gånger för att någon skulle komma och svara. Det var därför viktigt att sjuksköterskan var tillgänglig, svarade snabbt på larmet samt i övrigt hade en kontinuerlig kontakt för att patienterna skulle uppleva trygghet i relationen (Williams & Irurita, 2004). Enligt patienterna var tillgängligheten, samt ett personligt bemötande, viktigt för skapandet av en bra sjuksköterskepatient relation (Irurita, 1999). Stress förflyttar fokuset från varandet i relationen till görandet När sjuksköterskan var under stress och hade brist på tid fokuserade hon mest på uppgiften. Detta ledde till att patienten och relationen, alltså den förstående omvårdnaden blev åtsidosatt (Mcilfatrick, Sullivan & McKenna, 2006). När uppgiften var i fokus sågs patienten som ett objekt istället för en människa (Billeter-Koponen & Fredén 2005). Sjuksköterskor fick då svårt att fokusera på relationen och patientens behov (Rafii, Oskouie & Nikravesh, 2006). I stress kunde sjuksköterskorna känna sig känslomässigt otillräckliga i relationen mot patienterna (Rafii, Oskouie & Nikravesh, 2006). Att ha olika fokus i sitt arbete beskrev sjuksköterskorna som att ha olika roller vilka de tyckte var svåra att förena. En sjuksköterska uttryckte att om syftet var att de skulle arbeta uppgiftsorienterat så måste någon annan ta hand om relationen (Mcilfatrick, Sullivan & McKenna, 2006). Patienterna upplevde inte omvårdnaden som god om den emotionella vården och relationen sattes åt sidan och enbart var uppgiftsorienterad. När sjuksköterskan helt fokuserade på sina uppgifter och var mekanisk i sitt bemötande beskrevs vården som negativ (Irurita, 1999). 13

Stress gör att bemötandet i relationen ändras Sjuksköterskans stress innebar att tiden, och därmed också respekten för människan försvann. Stressen påverkade sjuksköterskan till den grad att hon inte hade energi att lyssna, planera eller ta tag i ett problem (Billeter-Koponen & Fredén, 2005). I relationen med patienterna beskrevs att sjuksköterskan ibland var så stressad och utmattad att hon inte hade tålamod att stanna och svara på patientens frågor och bekymmer (Rafii, Oskouie & Nikravesh, 2006). I stressiga miljöer visade det sig att sjuksköterskans och patientens personlighet, samt interaktionen mellan dessa, hade betydelse för hur sjuksköterskan var i sin relation till patienten. En sjuksköterska vars personlighet utmärktes av självförtroende, samt en egen stabil livsfilosofi att förhålla sig till, var lugn och empatisk samt visade engagemang och medkänsla. I samtal kunde dessa sjuksköterskor även skämta vilket gjorde patienterna avslappnade. Dessa sjuksköterskor var osjälviska och utförde sin omvårdnad i relationen med respekt, ansvar och tålamod. Även patientens personlighet hade betydelse, sjuksköterskan var mer stödjande i relationen mot vissa patientpersonligheter. Hon hade till exempel mer medkänsla mot de som var ensamma eller inte hade något socialt stöd. Vissa patientgrupper behandlades oftare i relationen oetiskt, förödmjukande, klandrande och aggressivt, både verbalt och icke-verbalt. Dessa krävande patientgrupper tog, i stressiga miljöer, sjuksköterskans energi vilket kunde leda till att hon inte ville prata med dem. En positiv relation utvecklades lättare till de patientgrupper då personligheten präglades av samarbetsvilja och motivation att uppnå hälsa. Denna patientgrupp hade en förmåga att stimulera sjuksköterskornas empati och medlidande i relationen. Tvärtom gällde för den andra patientgruppen där mötet blev av mer negativ karaktär. De patienter som hade dålig prognos att överleva fick även dem, i dessa stressiga miljöer, inte heller den närvaro i relationen som de behövde. De kunde till exempel bli ignorerade (Rafii, Oskouie, Nikravesh, 2006). 14

Diskussion Metoddiskussion Trovärdighet Forsberg och Wengström (2008) beskriver, som tidigare nämnt, att en litteraturstudie ska följa en viss struktur samt ha strategier. Att göra detta är en del av begreppet trovärdighet. Genom att vara noggrann i sin mätning får man fram så trovärdiga resultat som möjligt och kan vid upprepade sökningar få fram samma resultat. Forsberg och Wengström menar vidare att det i en litteratursökning är bra att utgå från en ämnesordslista, thesaurus, för att vara noggrann och få rätt sökord i varje specifik databas. Vi har upplevt att vår litteraturstudie har varit noggrann genom att den följt en röd tråd samt varit strukturerad. Genom att vi haft en sökstrategi med sökord, databaser och urvalskriterier är till exempel litteratursökningen systematiskt gjord. I sökningen innebar nogrannhet för oss att vi konsekvent använde samma sökkombination i de olika databaserna. Att använda samma sökord i de olika databaserna ansåg vi ökade trovärdigheten i vår uppsats. En risk som vi uppmärksammade efter sökningen var att vi eventuellt kunde ha förbisett någon, för uppsatsen, relevant studie. Till exempel kan titlar eller abstract som inte speglat stress eller relation valts bort, kanske dessa varit relevanta om vi läst hela studien. Dock kan då studiens vetenskapliga utformning diskuteras eftersom titel och abstract ska spegla studiens innehåll. Vad gäller analysarbetet så beskriver Friberg (2006) det i olika steg. Ett av stegen handlar om konsten att läsa studiers resultat. Det gäller här att lyfta blicken och inte fokusera enbart på artikelförfattarnas teman och rubriker vilket skulle kunna påverka trovärdigheten negativt. Då vi läste resultaten var vi därför noga med att se så att de resultat som togs med svarade på vår egna uppsats syfte. Detta steg var en noga process för oss då vi kontinuerligt gick tillbaka till vårt syfte för att inte ta med resultat som inte var aktuella för uppsatsen. Analysen var, för oss, uppsatsens mest krävande del. En svårighet var att inte gå händelserna i förväg utan att följa stegen för att tillslut nå fram till de teman som presenteras i resultatet. Det har varit lätt att vilja gå stegen i förväg, detta för att artiklarnas resultat upplevts som så självklara för oss. Vi har funderat kring detta och resonerat mycket kring vikten av att ta ett steg i taget för att öka trovärdigheten. Dels för att göra det kommunicerbart för läsaren samt för att läsaren ska kunna följa vårt tillvägagångssätt för att nå fram till det resultat som vi fått. Metodlitteraturens beskrivande struktur hjälpte oss att inte hamna på sidospår. När vi var klara med vår analys lät 15

vi utomstående läsa vårt material för att säkerställa kommunicerbarheten i den. När det funnits några oklarheter har vi även reflekterat med varandra samt försökt motivera våra handlingar för att stärka vårt ställningstagande. Giltighet Med giltighet menas att mäta det som avses att mäta (Forsberg & Wengström, 2008). William, Stoltz och Bahtsevani (2006) beskriver det som att det studerade fenomenet ska vara kartlagt utan att något har uteslutits. Forsberg och Wengström (2008) beskriver även att författarens personliga påverkan bör diskuteras för att öka giltigheten. En risk vad gäller förförståelse är att den kan påverka författaren vad gäller till exempel val av artiklar. I vår sökning gjorde vi en fritextsökning. Trots att sökorden i denna inte var tagna från vårt syfte så fann vi att artikeln var användbar utifrån vårt syfte. Här kunde vi se att giltigheten fortfarande fanns då vi mätte det vi avsåg att mäta. I vår uppsats handlade giltigheten även om vår egna förförståelse. Detta är något vi har lagt noga vikt vid och sett till att vi haft kunskap om vår egna förförståelse för att mäta det som avsetts att mäta. För att ha kontroll över vår förförståelse skrev vi, i första fasen av vår arbetsprocess, ner vår förförståelse. Denna kunde vi sedan använda och stämma av emot. Artiklarnas resultat visade sig både stämma överens samt skilja sig från vår förförståelse vilket kändes positivt för giltigheten i uppsatsen. En annan giltighetsdiskussion vi har haft är huruvida våra centrala begrepp och sökord täckt in det område som vi avsett att mäta. För att komma fram till relevanta sökord utgick vi därför från de centrala begrepp som återfanns i vårt syfte. Vi ansåg att våra sökord speglade vårt valda område och att alla relevanta artiklar kunde hittas utifrån dessa begrepp. Således ansågs giltigheten i begreppen som hög. Genom att granska våra artiklar utifrån Willman, Stoltz och Bahtsevanis granskningsmall ökades också giltigheten då vi såg om studierna vi tänkte använda mätte det de avsåg att mäta. Överförbarhet I en studie med god överförbarhet så kan resultaten som framkommer ge vägledning för vad som kan hända i en annan situation. Likheter och skillnader mellan de olika situationerna analyseras och ett påstående kan formuleras. Det kan dels vara studiens författare som argumenterar för belägg som stärker överförbarheten men han kan även presentera argument och sedan lämna ställningstagandet till läsaren (Kvale, 1997). 16

Vi anser att uppsatsens centrala begrepp i sig är överförbara till andra kontexter. Både stress och relationer existerar utanför sjuksköterskans och patientens miljö, dels var och en för sig samt som begrepp som blir påverkade av varandra. Vi tänker oss till exempel andra miljöer såsom skola och arbetsliv. Då stress har visat sig påverka relationen mellan sjuksköterska och patient negativt skulle till exempel även en relation mellan lärare och student, chef och arbetare, egentligen överallt där relationer mellan människa och människa finns, kunna påverkas negativt. Resultatdiskussion Nedan sammafattar vi uppsatsen huvudsakliga resultat utifrån vårt syfte som är att beskriva relationen mellan sjuksköterska och patient när sjuksköterskan är stressad. Vårt resultat visar att stress påverkade relationen negativt. Förmågan att skapa en relation minskade, då både patienten och sjuksköterskan distansierade sig från varandra. Sjuksköterskan fick svårt att sitta ner och vara närvarande i sitt möte och patienten undvek därför till exempel att ställa frågor. Hennes tillgänglighet minskade vilket även påverkade patienten negativt då han undvek att ringa på larmet. Sjuksköterskans stress gjorde också att hon ändrade fokus i sitt arbete. Hennes prioritering handlade om att utföra uppgifter istället för att se patienten hon mötte. Patienten mötte då en uppgiftsorienterad sjuksköterska som inte tillgodosåg patientens emotionella behov i relationen. När sjuksköterskan var stressad ändrades även hennes attityd i omvårdnaden, hon blev mindre empatisk och förlorade ibland, mot vissa patientpersonligheter, helt hennes empatiska förmåga. Ett känslomässigt avstånd bildas Ett övergripande fynd i vår uppsats var att när sjuksköterskan stressade så fanns det inte tid för henne att lära känna patienten. Enligt Travelbee (1971) brister då hennes förmåga att skapa en mellanmänsklig relation.vi tänker att när sjuksköterskan inte lär känna patienten så skapas ett avstånd mellan dem vilket också är ett centralt fynd i vår uppsats. Vårt resultat visade på att stress påverkade både sjuksköterskor och patienter på så sätt att de skapade en distans till varandra. Arman och Rehnsfeld (2006) menar att det är viktigt att sjuksköterskan tillåter sig att ha tid att vara hos patienten för att undvika distans. Det finns en teori som stärker att sjuksköterskan blir ännu mer stressad av att ta avstånd. Arman och Rehnsfeld (2006) menar att om sjuksköterskan inte är närvarande hos patienten och låter sig beröras kan hon uppleva dåligt samvete och oro som leder till just stress. Vårt resultat visar dock att sjuksköterskan har en tro om att distansen skulle kunna få henne mindre stressad. Denna 17

distans är något som vi även har uppmärksammat i praktiken. När sjuksköterskan stänger in sig i sig själv och skapar känslomässigt avstånd till patienten får hon dåligt samvete. Detta leder i sin tur till en känsla av otillräcklighet och därigenom ökad stress. Vår slutsats är att relationen påverkas av denna distans, sjuksköterskan gör detta för att undvika stress men är då inte medveten om att detta förhållningssätt istället kan öka hennes stress vilket också påverkar relationen negativt. Relationen väljs bort Ett annat fynd som vi vill lyfta är att patienterna upplevde att sjuksköterskan ibland valde att inte ha tid för relationen. Detta gjorde att patienterna i sin tur undvek att ställa frågor för att inte hindra sjuksköterskan i hennes arbete. Om sjuksköterskan väljer att inte ha tid anser vi att hon inte heller har förmågan att visa den empati och sympati, som Travelbee framhåller som viktig för relationen, och går därför miste om patientens upplevelser och känslor. Om sjuksköterskan väljer att inte ha tid innebär det då att hon istället väljer något annat, väljer hon istället att vara den uppgiftsorienterade sjuksköterskan? Arman och Rehnsfeld (2006) beskriver att när sjuksköterskan inte väljer att ha tid att se patienten som unik kan det bland annat leda till att patienten gömmer undan sina existentiella och själsliga behov. Vårt resultat visar att när sjuksköterskan var under stress och hade brist på tid så blev den förstående omvårdnaden, relationen, bortprioriterad. Detta är också ett fynd vi anser är av stor vikt att lyfta. Både Maslach (1999) och Arman och Rehnsfeld (2006) har intresserat sig för detta samband. De beskriver att en strategi i stress kan vara just att sjuksköterskan förflyttar sitt fokus och slutar att engagera sig personligt. Travelbee menar att när sjuksköterskans handlingar och procedurer sätts i första hand får inte patientens livsvärld det utrymme den behöver (Travelbee, 1971). Om patienten då inte blir sedd i relationen kan detta skapa ett lidande (Arman och Rehnsfeld, 2006). Vår slutsats är att patientens upplevelser och känslor, i stress, sätts åt sidan till förmån för sjuksköterskans uppgifter. Vi anser att detta påverkar patientens hälsa då den emotionella fokusen helt sätts åt sidan. Förmodligen hämmas patienten av sjuksköterskans stress och vågar kanske inte prata kring det som tynger dem. Den humanistiska värdegrunden åtsidosätts Det sista fyndet som vi har valt att presentera är också det som framstått som mest överraskande för oss. Vårt resultat visar att vissa patientpersonligheter fick mer stöd än andra. Till exempel behandlades de patienter som inte samarbetade sämre. I sjuksköterskans 18

humanistiska värdegrund ingår att kunna möta olika personligheter i olika situationer utan att påverkas och förändra sitt beteende beroende av vem hon möter. I vårt resultat har vi kunnat skönja att sjuksköterskan frångår sin humanistiska värdegrund vid stress. Patienten är i en beroendeställning i sin ohälsa och ska inte, enligt oss, behöva ändra sin personlighet för att få den omvårdnad som han är i behov av. 19

Slutsatser Uppsatsens huvudsakliga slutsats är att relationen påverkas negativt av sjuksköterskans stress. Sjuksköterskan och patienten distansierar sig från varandra vilket försvårar utvecklandet av en relation. Sjuksköterskan blir under stress mer uppgiftsorienterad och bemötandet i relationen förändras då vissa patientpersonligheter fick mer stöd än andra. Med detta resultat i ryggen ser vi behovet av att först och främst lyfta sambandet att stress påverkar relationen negativt. Vi anser att sjuksköterskan behöver bli medveten om att stress påverkar hennes handlingar mot patienten samt vad som händer med henne själv i stress. Vi ser att det finns ett behov av utbildning och/eller spegling för att sjuksköterskan ska kunna hantera den dagliga stress som hon utsätts för. Det är även viktigt att faktumet, att stress påverkar relationen negativt, lyfts fram till en högre organisatorisk nivå. Först då kan sjuksköterskan få förståelse och stöd för hennes situation samt patientens åtsidosatta behov tydliggöras. Det är av största vikt att sjuksköterskans stress ses som ett problem i mellanmänskligheten. Det är mellan sjuksköterskan och patienten, i relationen, som stressen påverkar. Vi anser att det skulle vara av intresse med fortsatta studier kring strategier för sjuksköterskan att hantera situationer när hon är i stress. Detta för att lyfta vikten av relationens betydelse och hjälpa sjuksköterskan att arbeta med omvårdnadens båda delar. Av intresse vore även att göra vidare studier i andra miljöer, inom ämnet stress och relation kring dess påverkan och konsekvenser. 20

Referenslista Arman, M & Rehnsfeldt, A (2006) Vårdande som lindrar lidande- Etik i vårdandet. Stockholm: Liber s. 94, 120-132 Billeter-Koponen, S & Fredén, L (2005). Long-term stress, burnout and patient-nurse relations: qualitative interview study about nurses' experiences. Scandinavian Journal Caring Science Vol 19: 20-27. Danielsson, M., Heimerson, I., Lundberg, U., Perski, A., Stefansson, C-G & Åkerstedt, T. (2009) Folkhälsorapport 2009 - Psykosociala påfrestningar och psykiska besvär. Västerås: Edita Västra Aros. Dessy, E (2009) Effective communication in difficult situations: Preventing stress and burnout in the NICU. Early human development. 85: 39-41. Friberg, F. (2006) Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur. Forsberg, C & Wengström, Y (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm. Natur & Kultur. Irurita, V. (1999) Factors affecting the quality of nursing care: The patient s perspective. International journal of nursing practice. 5: 86-94. Kristoffersen-Jahren, N, Berg-Thomassen, H, Bjerneroth, G, Wentz-Larsson, K. (2002) Allmän omvårdnad 1, Stockholm: Liber. Kvale, S. (1997) Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Mackintosh, C (2007). Protecting the self: A descriptive qualitative exploration of how registered nurses cope with working in surgical areas. International Journal of Nursing Studies. Vol 44: 982-990. 21

Maslach, C & Leiter, M. (1999) Sanningen om utbrändhet: hur jobbet förorsakar personlig stress och vad man kan göra åt det. Stockholm: Natur & kultur. Mcilfatrick, S., Sullivan, K & McKenna, H (2006). Nursing the clinic vs. nursing the patient: nurses experience of a day hospital chemotherapy service. Journal of Clinical Nursing. Vol 15: 1170-1178. Rafii, F., Oskouie F., Nikravesh., M. (2006). Caring behaviours of burn nurses and the related factors. Burns. Vol 33: 299-305. Travelbee, J. (1971) Interpersonal Aspects of Nursing. Philadelphia: F.A. Davis. Williams, A & Irurita, V. (2004) Therapeutic and non-therapeutic interpersonal interactions: the patient's perspective. Journal of Clinical Nursing. Vol 13: 806-815. Willman, A., Stoltz, P & Bahtsevani, C. (2006) Evidensbaserad omvårdnad- en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: studentlitteratur Währborg, P (2009) Stress och den nya ohälsan. Stockholm: Natur & Kultur 22

Bilagor Bilaga 1 Söktabell 1 Databas Sökord Träffar Lästa titlar Lästa abstract Urval Använda Artiklar CINAHL Stress 31143 CINAHL Nurse-patient relation 14581 CINAHL Stress AND nurse-patient relation 107 107 73 5 1, 3, 6 1

Söktabell 2 Databas Sökord Träffar Lästa titlar Lästa abstract Urval Använda Artiklar PubMed Stress 71023 PubMed Nurse- Patient Relations 26527 PubMed Stress AND Nurse- Patient Relations 173 173 68 6 4, 5 Söktabell 3 Databas Sökord Träffar Lästa titlar Lästa abstract Urval Använda Artiklar Psycinfo Stress 38127 Psycinfo Therapeutic processes 7930 Psycinfo Stress AND Therapeutic processes 56 56 30 6 1, 3 2

1. 2. Författare År Land Billeter- Koponen, S & Fredén, L (2005). Sverige Irurita, V (1999). Australia. Tidskrift Titel Scandinavian Journal Caring Science. Longterm stress, burnout and patient- nurse relations: qualitative interview study about nurses experiences International journal of nursing practice. Factors affecting the quality of nursing care: The patient s perspective Syfte Att få en djupare förståelse för hur sjukskötersk or upplever långvarig stress och utbrändhet Att undersöka patienters perspektiv på vårdkvalité samt vilka faktorer som påverkar upplevelsen av kvalitén på vården. Metod Kvalitativ metod. grounded theory som analysmetod. 10 sjuksköterskor intervjuades från olika vård institutioner. De hade haft långvarig stress och utbrändhet, som ledde till frånvaro från arbetet av två eller flera månader. Kvalitativ metod, grounded theory som analysmetod. 23 patienter intervjuades om deras uppfattning av vilka faktorer som påverkade vårdkvalitén. Fältobservationer och frågeformulär användes som kompletterande material till intervjuerna. Resultat Sjuksköterskor upplevde att en central del av deras utbrändhet berodde på maktlöshet och att inte kunna påverka sitt arbete. Relationen mellan patient och sjuksköterska upplevdes som en viktig del av vården. Vid stress minskade sjuksköterskans förmåga att möta en annan människa. Patienterna upplevde det som negativt när sjuksköterskan var under stress samt hade svårt att stanna samt inte var närvarande. Detta hindrade de att utveckla en relation till henne. Att sjuksköterskan hade ett personligt bemötande samt var tillgänglig ansågs som viktigt för skapandet av en bra sjuksköterske-patient relation. Kvalitet Hög Medel Bilaga 2 Artikelmartris 1

3. 4. Författare År Land Mackingtosh, C (2006). England. Mcilfatrick, S., Sullivan, K & Mckenna, H (2005). Nordirland Tidskrift Titel Journal Of Nursing Studies. Protecting the self: A descriptive qualitative exploration of how registered nurses cope with working in surgical areas. Journal of clinical nursing, Nursing the clinic vs. nursing the patient: nurses experience of a day hospital chemotherapy service Syfte Identifiera de faktorer som gör det möjligt för kirurgisjuksköter skor att hantera deras dagliga patientarbete. Att undersöka hur sjuksköterskor upplever att arbeta inom dagvård jämfört med slutenvård. Metod Kvalitativ metod. 16 sjuksköterskor deltog i en semi-strukturerad intervju. Tematisk innehållsanalys. Kvalitat metod, hermeneutsik fenomenologisk analysmetod. Djupintervjuer med alla anställda sjuksköterskor, 10 st, på dagvårdsavdelning. Öppen intervjuteknik med breda teman användes för att få fram sjuksköterskornas upplevelser av dagvården. Resultat Tre centrala huvudteman framkom som underlättade sjuksköterskans dagliga arbete; relationen till patienten, att vara privat och effekten av erfarenheter. Relationen var viktig för sjuksköterskan då hon ville ha möjlighet att kunna stanna och ta hand om den patient hon var hos. När sjuksköterskan upplevde stress kände hon sig hjälplös då hon inte hann lära känna patienten. Vid stress upplevde sjuksköterskorna att de inte hade samma möjlighet att lära känna patienterna. Sjuksköterskorna upplevde stress när de fokuserade mest på sin tekniska roll och inte hade tid att ha meningsfulla samtal. För att få en bra relation till patienten behövde sjuksköterskan ha tid att fokusera på sin omvårdnadsroll. Kvalitet Hög Hög 2

5. 6. Författare År Land Rafii, F., Oskouise, F & Nikravesh, M (2007). Iran. Williams, A & Irurita, V. (2004). Australien. Tidskrift Titel Burns, Caring behavious of burn nurses and the related factors Journal Of Clinical Nursing. Therapeutic and nontherapeutic interpersonal interactions: the patient`s perspective. Syfte Att identifiera hur stress påverkar sjuksköterskan i omvårdnaden av patienterna. Beskriva patientens upplevelse av mellanmänskli ga terapeutiska interaktioner under sjukhusvistels en. Metod Kvalitativ metod, Grounded theory som analysmetod. Ostrukturerade intervjuer och deltagande observationer med 38 deltagare där 25 st var sjuksköterskor och 4 st patienter. Intervjuerna utgjordes av en övergripande frågeställning, i observationerna utforskades olika teman, bland annat skillnader i vårdarbetet gentemot olika patienter. Kvalitativ studie med Grounded theory som analysmetod. 40 patienter intervjuades varav 36 formellt och 4 informellt. Utöver detta gjordes observationer av sammanlagt 32 sjuksköterskor och 6 patienter. Resultat Sjuksköterskans omvårdnad i samband med stress påverkades mest markant av personliga egenskaper hos sjuksköterska och patient samt samspelet mellan dem. Sjuksköterskans personlighet hade betydelse för hur närvarande hon kunde vara i en relation trots stress. stress. Patientens personlighet, t ex om han var samarbetsvillig eller ej, hade också en betydelse för hur relationen utvecklades. När sjuksköterskan var under stress och inte var tillgänglig minskade patientens upplevelse av trygghet. Emotionell trygghet identifierades som en terapeutisk del av patienternas tillfrisknande. Patienterna upplevde att samspelet mellan kropp och själ låg till grund för en emotionell trygghet. De upplevde att ett grundläggande behov i relationen var att sjuksköterskan lärde känna dem som människor. Kvalitet Hög Hög 3

Bilaga 3 Kvalitetsbedömning av studier för kvalitativ metod Beskrivning av studien Tydlig avgränsning/problemformulering? Ja Nej Vet ej Patientkarakteristika Antal Ålder Man/kvinna Är kontexten presenterad? Ja Nej Vet ej Etiskt resonemang? Ja Nej Vet ej Urval - Relevant? Ja Nej Vet ej - Strategiskt? Ja Nej Vet ej Metod för - urvalsförfarande tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej - datainsamling tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej - analys tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej Giltighet - Är resultatet logiskt, begripligt? Ja Nej Vet ej - Råder datamättnad. Ja Nej Vet ej - Råder analysmättnad? Ja Nej Vet ej Kommunicerbarhet - Redovisas resultatet klart och tydligt? Ja Nej Vet ej - Redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram? Ja Nej Vet ej Genereras teori? Ja Nej Vet ej Huvudfynd Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/analys adekvat? Kommentar Granskare (sign) Sammanfattande bedömning av kvalitet Bra Medel Dålig 1