Indikation för antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer tillämpning av CHA 2 DS 2 VASc Maria Anderson, ST-läkare, Märsta Läkarhus Handledare Dr. Anna Nager, ST-läkare i allmänmedicin och medicine doktor Dr. Karin Gyllenhammar, distriktläkare, Märsta Läkarhus
INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING... 2 FÖRKORTNINGAR... 3 BAKGRUND... 4 BAKGRUND... 4 SYFTE... 5 FRÅGESTÄLLNINGAR... 5 MATERIAL OCH METOD... 6 MATERIAL... 6 METOD... 6 ETISKA ÖVERVÄGANDEN... 8 RESULTAT... 8 DISKUSSION... 9 STYRKOR... 11 BEGRÄNSNINGAR... 11 FRAMTIDA STUDIER... 11 SLUTSATS... 11 REFERENSER... 12 Av: Maria Anderson, ST-Läkare, Allmänmedicin, Märsta Läkarhus Sid. 1/14
Sammanfattning Bakgrund Förmaksflimmer (FF) är den vanligaste rytmrubbningen i den vuxna befolkningen. FF innebär ökad risk för embolisk stroke. CHADS 2 är ett verktyg för att förbättra riskbedömningen och behandlingsstrategin för tromboembolisk profylax vid FF. Nyligen har CHADS 2 förfinats genom att man har lagt till nya kriterier. Detta nya poängsystem kallas CHA 2 DS 2 -VASc och har inkluderats i riktlinjerna för förmaksflimmer och behandling med tromboembolisk profylax som ges ut av European Society of Cardiology(ESC). Syfte Syftet med denna studie är att undersöka hur en tillämpning av poängsystemet CHA 2 DS 2 - VASc skulle påverka riskbedömningen och andelen patienter med FF som får tromboembolisk profylax med AVK på Märsta Läkarhus(MLH). Frågeställningar Hur stor andel av patienter med FF har inte fått tromboembolisk profylax med AVK av dem som borde ha det om man tillämpar poängsystemet CHA 2 DS 2 -VASc? Hur stor andel av patienter med FF har fått tromboembolisk profylax med AVK av dem som inte borde ha det om man tillämpar poängsystemet CHA 2 DS 2 -VASc? På vilka grunder har man avstått från tromboembolisk profylax med AVK bland patienter med FF som borde ha fått tromboembolisk profylax med AVK om man tillämpar poängsystemet CHA 2 DS 2 -VASc? Material och Metod Studien är en journalbaserad deskriptiv tvärsnittstudie. Studiebasen är alla patienter listade på Märsta Läkarhus med diagnos förmaksflimmer under perioden juli 2009-juni 2010. Resultat Totalt 96 patienter hade FF. Av dessa var 55 % män och 45 % kvinnor. Genomsnittsåldern var 74,7 år. FF patienterna 65år utgjorde 87,5% av alla i studien. Det fanns inga patienter med FF som hade CHA 2 DS 2 -VASc-poäng 0. Av patienterna med FF hade 14% CHA 2 DS 2 -VASc-poäng 1 och 86 % CHA 2 DS 2 -VASc-poäng 2. Alla patienter med FF och CHA 2 DS 2 -VASc-poäng 1 och 2 hade fått behandling med AVK. Slutsats Denna studie visar att patienterna med FF på MLH har fått adekvat tromboembolisk profylax med AVK enligt CHA 2 DS 2 -VASc riskbedömning och behandlingsrekommendationer. Av: Maria Anderson, ST-Läkare, Allmänmedicin, Märsta Läkarhus Sid. 2/14
Förkortningar FF: Förmaksflimmer AVK: Antivitamin-K ASA: Acetylsalicylsyra ESC: European Society of Cardiology MLH: Märsta Läkarhus Av: Maria Anderson, ST-Läkare, Allmänmedicin, Märsta Läkarhus Sid. 3/14
Bakgrund Förmaksflimmer (FF) är den vanligaste rytmrubbningen i den vuxna befolkningen med en prevalens på cirka 5 % hos individer > 65 år och 10 % hos individer > 80 år 1. Embolisk stroke är den vanligaste komplikationen till FF. Det drabbar cirka 6000 personer per år, med en betydande mortalitet och en hög andel restsymptom. Obehandlat FF innebär i genomsnitt en risk för stroke på 4-5 % per år och väsentligt högre andel hos äldre [2]. För att förhindra embolisk stroke vid FF, används framförallt två typer av tromboembolisk profylax [3]: Antikoagulantia - Antivitamin-K (AVK), tex Waran Trombocytaggregionshämmande medel -Acetylsalicylsyra (ASA), tex Trombyl För patienter med FF kan dessa vara livräddande läkemedel, men då en komplikation är allvarlig blödning bör tromboembolisk profylax med AVK eller ASA ges endast till de patienter med FF där risken för embolisk stroke överväger risken för allvarlig blödning. Det finns ett antal poängsystem som läkare runt om i världen använder för att avgöra om antikoagulantia eller trombocytaggregionshämmande medel är nödvändiga. Det vanligaste är CHADS 2 poängsystemet, som har använts i cirka 10 år och som är det poängsystem för bedömning av tromboembolisk profylax hos patienter med FF som bör användas i Sverige enligt Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer [4,5]. Beroende på vilket poäng patienten får, klassificeras patienten i tre olika behandlingsgrupper. Nyligen har CHADS 2 förfinats genom att man har lagt till nya kriterier i poängsystemet. Detta nya poängsystem kallas CHA 2 DS 2 -VASc och har inkluderats i European Society of Cardiology s (ESC) riktlinjer för behandling av förmaksflimmer [6]. Forskning visar att med CHA 2 DS 2 -VASc finns potential att förbättra vår förmåga att förutsäga risk för stroke hos patienter med FF [7]. CHADS 2 -poängsystem används i stor utsträckning i svensk sjukvård som hjälpmedel för att bedöma tromboembolisk risk av patienter med FF. CHADS 2 -poängsystem genererade dock en stor intermediär riskgrupp (> 60%) för vilka det var oklart vilken behandling gällde (AVK eller Av: Maria Anderson, ST-Läkare, Allmänmedicin, Märsta Läkarhus Sid. 4/14
ASA). I CHA 2 DS 2 VASC har man lagt till riskfaktorerna kärlsjukdom, kvinnligt kön och ålder 65-74. Detta medför att en endast 15 % klassificeras som intermediär riskgrupp [8]. Vid användning av CHA 2 DS 2 -VASc skulle tromboembolisk profylax med AVK tillämpas i större utsträckning än vad man rekommenderat tidigare med CHADS 2 [7]. Cirka 10 år gamla primärvårdsstudier, både svenska och internationella, har visat att patienter med FF sannolikt underbehandlas med tromboembolisk profylax [9,10]. Det är av värde att studera om det fortfarande finns en underbehandling med tromboembolisk profylax för patienter med FF och också att studera graden av korrekt tromboemblisk profylax för patienter med FF med det nya poängsystemet CHA 2 DS 2 -VASc. Syfte Syftet med denna studie är att undersöka hur en tillämpning av poängsystemet CHA 2 DS 2 -VASc skulle påverka riskbedömningen och andelen patienter med FF som får tromboembolisk profylax med AVK på Märsta Läkarhus (MLH). Frågeställningar Hur stor andel av patienter med FF har inte fått tromboembolisk profylax med AVK av dem som borde ha det om man tillämpar poängsystemet CHA 2 DS 2 -VASc? Hur stor andel av patienter med FF har fått tromboembolisk profylax med AVK av dem som inte borde ha det om man tillämpar poängsystemet CHA 2 DS 2 -VASc? På vilka grunder har man avstått från tromboembolisk profylax med AVK bland patienter med FF som borde ha fått tromboembolisk profylax med AVK om man tillämpar poängsystemet CHA 2 DS 2 -VASc? Av: Maria Anderson, ST-Läkare, Allmänmedicin, Märsta Läkarhus Sid. 5/14
Material och metod Material Patienter listade på MLH med diagnos FF under perioden juli 2009-juni 2010. MLH ligger i Sigtuna Kommun, i norra Stockholmsområdet, och hade i oktober 2010 ett upptagningsområde på 38 000 invånare, med cirka 7300 listade patienter, varav cirka 100 patienter med FF [11]. Metod Studien är en journalbaserad deskriptiv tvärsnittstudie. Via MLH Profdoc Journal lll och dess inbyggda rapportgenerator Xtractor, togs olika patientgrupper fram med hjälp av sökord. Patienter med FF togs fram med hjälp av sökorden Förmakssflimmer, Paroxymalt FF och Förmaksfladder. De flesta patienterna med FF, i.e. kvinnor i åldrarna 65 år samt kvinnor och män 75 år, fick 2 poäng i CHA 2 DS 2 -VASc. Deras journaler behövdes inte granskas närmare för att bedöma CHA 2 DS 2 -VASc-poäng. För övriga patienter med FF granskades journalerna för att bedöma CHA 2 DS 2 -VASc-poäng. För att underlätta denna granskning användes sökvariabler i Xtractor enligt tabell 1. En databas där patienternas personnummer ersattes med ett kodnummer skapades i Excel. Deskriptiv data analyserades med Excel. Av: Maria Anderson, ST-Läkare, Allmänmedicin, Märsta Läkarhus Sid. 6/14
Tabell 1. Riskfaktorer för bedömning av poängsystemen CHA 2 DS 2 -VASc samt sökvariabler som användes för att ta fram data ur journaler. Riskfaktor Poäng Sökvariabler C Hjärtsvikt / vänsterkammardysfunktion 1 "Hjärtsvikt" och "vänsterkammardysfunktion" H Hypertoni - högt blodtryck 1 "Hypertoni" eller. "högt blodtryck" A 2 Ålder 75 2 D Diabetes mellitus 1 "Diabetes", DM och hyperglykemi S 2 Stroke / TIA / TE (tromboembolism) V Kärlsjukdom - kranskärlssjukdom hjärtinfarkt perifer kärlsjukdom, eller aorta plack A Ålder 65-74 1 Sc Sex kategori - kvinnligt kön 1 2 "Stroke","TIA" CVL Tromboembolism, Cerebral infarkt 1 "Angina pectoris Claudicatio Ateroskleros "hjärtinfarkt","hjärtattack, MI eller "aorta plack" Tabell 2 Behandlingsrekommendationer enligt ESC s riktlinjer för CHA 2 DS 2 -VASc Poäng Risk Rekommendation 0 Låg ASA / ingenting (föredras) 1 Mellan ASA / AVK (föredras) 2 Hög AVK, om det inte finns kontraindikationer Av: Maria Anderson, ST-Läkare, Allmänmedicin, Märsta Läkarhus Sid. 7/14
Etiska överväganden Denna studie är en deskriptiv tvärsnittstudie. Patienterna som deltog i studien bedömdes inte utsättas för några psykiska eller fysiska risker. Däremot lästes datajournaler på patienter av författaren och detta var en integritetsrisk för deltagarna. Sekretessen bibehölls genom att ersätta patienternas personnummer med ett kodnummer när de införs i studiens databas. Data kommer att presenteras på ett sådant sätt att ingen patients identitet kan avslöjas. Studiens resultat kommer att vara till nytta för patienterna oavsett resultat då en den kommer att medföra en bättre bedömning om tromboembolisk profylax med AVK bland patienter med FF på MLH. Nyttan med studien bedöms vara större än riskerna. Studien på patienternas elektroniska journaler är godkänd av verksamhetschefen på MLH som ett kvalitetssäkringsprojekt. Resultat Sammanlagt 96 patienter med FF behandlades på MLH under perioden 1 juli 2009 till 30 juni 2010. Av dessa var 55 % män och 45 % kvinnor. Genomsnittsåldern var 74,7 år och åldersmedianen 76,5 år. FF patienterna 65 år utgjorde 88% av alla i studiedeltagare. Det fanns inga patienter med FF som hade CHA 2 DS 2 -VASc-poäng 0. Av patienterna med FF hade 14% CHA 2 DS 2 -VASc-poäng 1 och 86 % hade CHA 2 DS 2 -VASc-poäng 2 (Tabell 3). Tabell 3. Deskriptiv tabell över antal och (andelar) män och kvinnor fördelat på CHA 2 DS 2 -VASc-poäng och behandling med AVK. CHA 2 DS 2 -VAScpoäng Män (n=53) Kvinnor (n=43) Män och kvinnor (n=96) AVK Ej AVK AVK Ej AVK AVK Ej AVK 0 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 12 (23%) 0 (0%) 1 (2%) 0 (0%) 13 (14%) 0 (0%) 2 41 (77%) 0 (0%) 42 (98%) 0 (0%) 83 (86%) 0 (0%) Av: Maria Anderson, ST-Läkare, Allmänmedicin, Märsta Läkarhus Sid. 8/14
Samtliga patienter på MLH med FF fick behandling med AVK. Vid CHA 2 DS 2 -VASc-poäng 1 hos patienter med FF kan både ASA och AVK väljas för behandling. I denna studie har alla patienter med FF och CHA 2 DS 2 -VASc-poäng 1 fått behandling med AVK. Alla patienter med FF som hade CHA 2 DS 2 - VASc-poäng 2 behandlades med AVK, vilket är korrekt enligt ESC s behandlingsrekommendationer för CHA 2 DS 2 -VASc (Tabell 3). Alla patienter som enligt CHA 2 DS 2 -VASc borde ha fått behandling med AVK har således fått behandling med AVK. Diskussion Denna studie visar att FF patienter på MLH har fått adekvat tromboembolisk profylax enligt riskbedömning med CHA 2 DS 2 -VASc och behandlingsrekommendationer från ESC [6]. Att samtliga patienter med FF på MLH har fått behandling med AVK skiljer sig från tidigare forskning som visat att patienter med FF underbehandlats med AVK. En svensk primärvårdssstudie, omfattande 419 patienter med FF under perioden maj 1999- maj 2000, visade att endast 50 % av patienterna med FF fick behandling med AVK [9]. En stor studie från USA 1999, omfattande 13 500 patienter med FF, visade att endast 62% av de som borde få AVK fick det [10]. En möjlig orsak till att underbehandling av FF patienter inte ses i vår studie kan vara att medvetenheten bland vårdpersonal om vikten av tromboembolisk profylax för patienter med FF har ökat under de senaste åren på grund av tidigare forskning som visat på underbehandling. Poängsystemet CHADS 2, som var föregångaren till CHA 2 DS 2 -VASc presenterades 2001 och har möjligen bidragit till ökad användning av tromboembolisk profylax bland patienter med FF[12]. Av: Maria Anderson, ST-Läkare, Allmänmedicin, Märsta Läkarhus Sid. 9/14
Att samtliga patienter med FF på MLH behandlades med AVK kan också bero på att en analys om blödningsrisk inte har gjorts av behandlande läkare. Tidigare studier tyder på att 11-18% av patienter med FF inom primärvården inte bör behandlas med AVK på grund av ökad blödningsrisk [13,14]. Det finns ett flertal riskfaktorer för blödning vid AVK-behandling som bör beaktas. ESC rekommenderar ett poängsystem för blödningsrisk vid AVK-behandling som sammanfattar dessa risker. Poängsystemet kallas för HAS-BLED (H=Hypertension 160 mmhg systoliskt blodtryck, A=Abnormal njurfunktion 200mikromol/L och levercirros, S=Stroke, B=Blödning, L=Labilt PK-värde (tid inom terapeutisktvärde <60%), E=Äldre>65 år och D=Droger och alkohol). En patient som uppfyller tre eller fler av dessa kriterier har hög risk för blödning och bör antingen avstå från både AVK och ASA eller ges behandling, men följas upp noggrant [6]. En bedömning av blödningsrisken ingick inte i vår studie, då data togs från journaler och då journalerna inte var tillräckligt fullständiga för att bedöma blödningsrisken. Därför har det inte i denna studie gått att bedöma om patienter med FF på MLH är överbehandlade med AVK. Prevalensen av FF patienter för invånare som var listade på MLH var 1,3 %. Detta är högre än vad som rapporterades bland 5 vårdcentraler i Stockholm år 1999-2000 där prevalensen var 0,6 % [9]. Däremot stämmer prevalensen i vår studie väl med en stor studie från 211 vårdcentraler i Storbritannien där prevalensen FF var 1,2 % [15]. En studie på 1,89 miljoner invånare mer än 20 år gamla i Kalifornien, USA, visar också en relativt samstämmig prevalens på 0.95% [16]. Förekomsten av FF på MLH var större hos män än hos kvinnor (55 % vs 45 %). Studien från USA visade liknande resultat (57 % män vs 43 % kvinnor) medan könsfördelningen bland FF patienter i den tidigare svenska primärvårdsstudien var helt jämt fördelad [9, 16]. Av: Maria Anderson, ST-Läkare, Allmänmedicin, Märsta Läkarhus Sid. 10/14
Prevalensen av FF är starkt åldersberoende och FF är mycket ovanligt hos personer som är yngre än 50 år [3]. I vår studie var hela 88 % av patienterna med FF 65år. Detta kan jämföras med en studie från USA för samma åldersgrupp där prevalensen var 77 % [16]. Även en tidigare studie har visat att andelen patienter med FF som är 75år i Sverige är högre än i USA [9, 16]. Detta kan möjligen bero på urvalet, då de svenska studierna har undersökt patienter med FF i primärvården och studien från USA även har undersökt patienter med FF från sjukhusen. Andra möjliga förklaringar skulle kunna vara att äldre individer med FF i större utsträckning upptäcks i Sverige eller att andelen äldre individer med FF är högre i Sverige. Styrkor Denna studie baseras på alla registrerade patienter på en vårdcentral som har FF. Begränsningar Studiepopulationen var relativt liten. Eftersom uppgifter endast togs från journaler kan vissa variabler som ger poäng i CHA 2 DS 2 -VASc ha missats. Detta har i så fall medfört att patienter har fått lägre poäng på CHA 2 DS 2 -VASc än vad de borde ha fått. Då ingen patient med FF hade 0 poäng och då både patienter med 1 poäng och med 2 poäng bör behandlas med AVK kan detta dock inte ha påverkat resultaten. En stor begränsning med studien är att blödningsrisken inte gick att bedöma eftersom information från journalerna var otillräcklig. Framtida Studier Framtida studier skulle kunna undersöka om CHA 2 DS 2 -VASc och HAS-BLED är lämpliga verktyg för praktisk användning inom primärvården genom att utvärdera tillämpningen av dessa poängsystem på en vårdcentral. Slutsats Denna studie har visat att FF patienterna på MLH har fått adekvat tromboembolisk profylax enligt riskbedömning med CHA 2 DS 2 -VASc och behandlingsrekommendationer. Av: Maria Anderson, ST-Läkare, Allmänmedicin, Märsta Läkarhus Sid. 11/14
Referenser 1. Hulting J, Gretzer I, Ludwigs U, Sjöberg S. Stockholms läns landsting Akut internmedicin Behandlingsprogram 2010. 4 th ed. 2010; p. 145. http://www.janusinfo.se/akutinternmedicin 2. Använd warfarin i första hand som tromboembolisk profylax vid FF eller Fladder http://www.janusinfo.se/v/behandlingsriktlinjer/expertradsutlatanden/hjart-karlsjukdomar/ 3. Socialstyrelsen Arytmier vetenskapligt underlag för Nationela riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. Västerås: Edita Västra Aros 2008; p.22. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2008/2008-102-5 4. Internet Medicin Sverige http://icd.internetmedicin.se/riktlinjer/chads2 5. Socialstyrelsen Arytmier- vetenskapligt underlag för Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. Västerås: Edita Västra Aros; 2008; p.22-3 http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2008/2008-102-5 6. European Society of Cardiology - Guidelines for the management of atrial fibrillation; European Heart Journal 2010;31:2369-2429 http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/guidelinesdocuments/guidelinesafib-ft.pdf Av: Maria Anderson, ST-Läkare, Allmänmedicin, Märsta Läkarhus Sid. 12/14
7. Lip Gregory Y. H. University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, City Hospital, United Kingdom. Anticoagulation therapy and the risk of stroke in patients with atrial fibrillation at moderate risk [CHADS 2 score=1]: Simplifying stroke risk assessment and thromboprophylaxis in real-life clinical practice. Editorial Focus Schattauer 2010. Thromb Haemost 2010 Apr; 103(4): 683 685. doi:10.1160/th10-01-0038 http://www.schattauer.de/en/magazine/subject-areas/journals-a-z/thrombosis-andhaemostasis/contents/archive/issue/special/manuscript/12612/download.html 8. Lip GYH, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel riskfactor based approach : The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2009; epub ahead of print September 17, 2009. CHEST February 2010 vol. 137 no. 2 263-272. doi: 10.1378/chest.09-1584 http://chestjournal.chestpubs.org/content/137/2/263.long 9. Gunnar H Nilsson, I.B. (2004). Occurrence and quality of anticoagulant treatment of chronic atrial fibrillation in primary health care in Sweden: a retrospective study on electronic patient record. BMC Clinical Pharmacolology 2004, 4:1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15028124 10. Go AS, Hylek EM, Borowsky LH, Phillips KA, Selby JV, Singer DE. Warfarin use among ambulatory patients with nonvalvular atrial fibrillation: the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. Ann Intern Med. 1999 Dec 21;131(12):927-34. http://www.annals.org/content/131/12/927.1.full.pdf+html 11. Siffror om Sigtuna Kommun. [Internet]. [updated 2010-04-08] http://www.sigtuna.se/sv/om-kommunen/kommunfakta/statistik/ Av: Maria Anderson, ST-Läkare, Allmänmedicin, Märsta Läkarhus Sid. 13/14
12. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001; 285(22):2864-70. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/285/22/2864 13. Filippi A, Bettoncelli G, Zaninelli A: Detected atrial fibrillation in north Italy: rates, calculated stroke risk and proportion of patients receiving thrombo-prophylaxis. Family Practice (2000), 17(4): 337-339. doi: 10.1093/fampra/17.4.337 http://fampra.oxfordjournals.org/content/17/4/337.long 14. Gregory P. Samsa, PhD; David B. Matchar, MD; Larry B. Goldstein, MD; Arthur J. Bonito, PhD; Linda J. Lux, MPA; David M. Witter, MA; John Bian, MS. Quality of Anticoagulation Management Among Patients With Atrial Fibrillation -Results of a Review of Medical Records From 2 Communities. Arch Intern Med. 2000 April;160:967-973. http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/160/7/967 15. Majeed A, Moser K, Carroll K. Trends in the prevalence and management of atrial fibrillation in general practice in England and Wales, 1994 1998: analysis of data from the general practice research database. Heart. 2001;86:284 288. doi: 10.1136/heart.86.3.284. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc1729916/pdf/v086p00284.pdf 16. Alan S. Go, Elaine M. Hylek, Kathleen A. Phillips, YuChiao Chang, Lori E. Henault, Joe V Selby, Daniel E. Singer. Prevalence of Diagnosed Atrial Fibrillation in Adults National Implications for Rhythm Management and Stroke Prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001; 2370-2375.) http://jama.ama-assn.org/content/285/18/2370.long Av: Maria Anderson, ST-Läkare, Allmänmedicin, Märsta Läkarhus Sid. 14/14