Toxiska alkoholer och glykol SK-kurs november 2018 Jonas Höjer
Alkoholer, glykol Antal frågor till GIC per år, cirka: Etanol och isopropanol 1 500 Etylenglykol 400 Metanol 40 Sprit 500
ISOPROPANOL / ISOPROPYLALKOHOL S-isopropanol: > 8 mmol/l (0,5 promille) berusning > 20 mmol/l (1,2 promille) medvetslöshet Produkter: Spolarvätskor och fönsterputs, desinfektionsmedel, kosmetika. Relativt vanlig förgiftning! Symtom: Som av etanol men mer uttalade 2-3 ggr så potent. Lokalirriterande, vanligt med buksmärtor. T½ 3-8 tim. Viktigaste metabolit är aceton (T½ 20 tim) - av diagnostiskt värde patienten kan lukta aceton Ger inte organskador eller metabolisk acidos!
ISOPROPANOL / ISOPROPYLALKOHOL Symtom Acetondoft i utandningsluften Buksmärtor förekommer CNS-depression djup medvetslöshet, andningsdepression, ofria luftvägar Lågt blodtryck, i enstaka fall cirkulationssvikt Behandling Tiamin på vid indikation! Noggrann övervakning (tills pat. nyktrat till) Symtomatisk vätska iv, vb inotropt stöd och andningsunderstöd (ovanligt) Vid uttalad intoxikation med djup medvetslöshet och instabil cirkulation kan hemodialys övervägas dock ovanligt
METANOL Användningsområden t ex Lösningsmedel, bränsle för spritkök och modellmotorer kan innehålla100% metanol Bilvårdsmedel (max 5% metanol, resten etanol) T-röd innehåller <0,2% metanol OH\Kemikalier\Alkoholer\Metanol
METANOL Kinetik Absorption: Snabb T½ metanol: 12 timmar. T½ metanol under antidotbehandling : 30-50 timmar T½ metanol under hemodialys: 2,5 timmar Vd: 0,6 l/kg Proteinbindning: 0 OH\Kemikalier\Alkoholer\Metanol
METANOL Symtom (i ungefärlig tidsordning) Illamående, kräkningar, buksmärtor (mycket vanligt) Berusning, oro, förvirring,, gradvis insättande metabolisk acidos och hyperventilation, synrubbningar ( blindhet) CNS-depression, koma, kramper, vida och ljusstela pupiller Sviktande andning terminalt (utmattning) Lab: kraftigt förhöjt osmolalitetsgap initialt, senare uttalad, svårbehandlad metabolisk acidos, paradoxal hypokalemi, hypoglykemi OH\Kemikalier\Alkoholer\Metanol
METANOL Diagnostik Anamnes (ofta missvisande och förvirrad) Stort osmolalitetsgap i tidig fas, sedan avtagande Tilltagande metabolisk acidos i senare fas Hyperventilation, synpåverkan, tilltagande CNS-symtom S-metanol (kan vara lågt eller 0 i sen fas!) OH\Kemikalier\Alkoholer\Metanol
METANOL Behandling Korrektion av ev elektrolytrubbningar, hypoglykemi och uttalad metabolisk acidos. Antidotbehandling snarast: Etanol eller Fomepizol (4-metylpyrazol) Kalciumfolinat om metabolisk acidos Hemodialys snarast om metabolisk acidos om ännu ingen acidos ges antidot och tidpunkten för dialysstart kan diskuteras OH\Kemikalier\Alkoholer\Metanol
Metanol Alkoholdehydrogenas (1) Formaldehyd Aldehyddehydrogenas Myrsyra Acidos Folinsyra (2) Laktat CO 2 + H 2 O Anaerob metabolism Cytokromoxidashämning Retinaskada \Kemikalier\Alkoholer\Metanol figur
METANOL Behandling med antidot (etanol / fomepizol) Indikationer a. S-metanol > 7 mmol/l - behandling b. S-metanol 7 mmol/l och ingen acidos - avvakta c. S-metanol 2-7 mmol/l och acidos/synsymtom - behandling Vid säkerställd eller starkt misstänkt metanolförgiftning påbörjas behandling utan att invänta laboratoriesvar. OH\Kemikalier\Alkoholer\Metanol
METANOL - Hemodialys Indikationer a) S-metanol >20 mmol/l b) Alltid vid uttalad metabolisk acidos (BE <-10 - -15) c) Synrubbningar - om acidos (även lätt-måttlig) kvarstår OH\Kemikalier\Alkoholer\Metanol
METANOL - Hemodialys Dialys avlägsnar även etanol och fomepizol. Infusionshastigheten för etanol fördubblas därför under dialysen. För fomepizol finns speciellt schema för användning under dialys. Dialysvätskor innehållande bikarbonat bör användas. Dialysbehandlingen kan avbrytas då S-metanol sjunkit till <7 mmol/l, förutsatt att ingen acidos föreligger. Antidotbehandlingen avslutas samtidigt. CVVHD är betydligt mindre effektivt än HD då det gäller att snabbt eliminera metanol och myrsyra OH\Kemikalier\Alkoholer\Metanol
ETYLENGLYKOL (kylarvätska) Användningsområden, exempelvis: Kylarvätskor till bilar (ofta 50%) Frysskydd i värmepumpar Lösningsmedel i industrin \Kemikalier\Alkoholer\Etylenglykol
ETYLENGLYKOL - Kinetik Absorption Snabb (30-60 min). Distribution V d glykol: 0,7-0,8 l/kg V d glykolat: 0,55 l/kg Elimination Via njurarna T½ T½ med antidot T½ med antidot + dialys 3 tim 17 tim 2,5 tim \Kemikalier\Alkoholer\Etylenglykol
Alkoholdehydrogenas Aldehyddehydrogenas Laktatdehydrogenas Etylenglykol Glycoaldehyd Glykolat NAD NADH Laktat Acidos Glyoxylat Laktat Oxalat Glycin CO 2 Kalcium Kristallbildning Njurskada Hypokalcemi \Kemíkalier\Alkoholer\Etylenglykol figur
ETYLENGLYKOL - Symtom Initialt: Berusning, illamående 4-12 tim: Tilltagande metabolisk acidos och hyperventilation, desorientering, sjunkande medvetandegrad Senare: Uttalad metabolisk acidos, njurpåverkan, koma, kramper, hjärnödem, cirkulationssvikt Hypokalcemi, oxalatkristaller i urinen \Kemikalier\Alkoholer\Etylenglykol
ETYLENGLYKOL Diagnostik (1) Anamnes och klinisk bild CNS-påverkan, hyperventilation, avsaknad av alkoholdoft. Ökat Osmolalitets gap initialt Successivt tilltagande svårkorrigerad metabolisk acidos Etylenglykol i serum Hypokalcemi, oxalatkristaller i urinen (U-sediment) Njurpåverkan i senare skede \Kemikalier\Alkoholer\Etylenglykol
ETYLENGLYKOL Diagnostik (2) Risk för förväxling : laktat / glykolat! d.v.s. ett högt laktat kan vara = högt glykolat Vissa blodgasapparater som analyserar helblod kan inte skilja laktat och glykolat (t.ex. Radiometer ABL 625 och 700) Begreppet Laktatgap används och är patognomont. Höjer J, Persson H, Personne M. Läkartidningen 2008;105:438-40
ETYLENGLYKOL - Behandling Korrektion av vätske- och elektrolytrubbningar samt av uttalad metabolisk acidos Antidotbehandling snarast Etanol eller Fomepizol Hemodialys snarast om metabolisk acidos \Kemikalier\Alkoholer\Etylenglykol
ETYLENGLYKOL Behandling med etanol/fomepizol indikationer Vid säker eller starkt misstänkt förgiftning Behandlingen ges till s-etylenglykol 4 mmol/l Behandling med hemodialys indikationer Uttalad metabolisk acidos Vid höga s-eylenglykolkoncentrationer då acidos inte hunnit utvecklats är tidpunkten för dialysstart flexibel CVVHD mindre effektivt jmf HD! \Kemikalier\Alkoholer\Etylenglykol
Fomepizol Indikationer (gäller både metanol och glykol) Etablerad svår förgiftning - acidos, störd vätskebalans, risk för hjärnödem Annan sjukdom - andningsinsufficiens (pneumoni, obstruktiv lungsjukdom, muskelsjukdom), hjärtsvikt Småbarn, hypokalemi, hypoglykemi Inför en längre transport Pankreatit oh\antidoter\fomepizol
Fomepizol Fördelar gentemot etanol Ingen egentoxicitet - CNS, andning (viktigt med hyperventilationen!) Kräver inga kontroller av s-etanol Medför inte tillförsel av stora vätskevolymer Är lätt att administrera (ges som infusion 2 ggr per dygn) Nackdelar gentemot etanol Högt pris oh\antidoter\fomepizol