Traumapatienten på intensivvårdsavdelningen Anders Oldner Professor/ Överläkare CIVA Karolinska Universitetssjukhuset/ Institutet
Behövs intensivvården??
Av vad och när dör man efter trauma? Maryland US Karolinska 10% 8% 10% TBI 30% 52% 15% 16% 59% Bleeding MOF Other/unk 100 TBI 80 60 Bleeding Organ failure Other 40 20 0 1 3 6 12 24 48 96 8 16 32 Dutton et al. J Trauma 2010. Ghorbani P et al. Scand J Trauma 2014
IVA-relaterad traumadöd Quadrimodal distribution of death 6 % 14 % 14 % 67 % 9 % 58 % 4 % 5 %? Santry et al. J Crit Care 2015.
Intensivvårdens roll i traumavårdkedjan förändras Fokus på tidig homeostas damage control IVA tidig länk i traumavårdkedjan
Kraven på intensivvården ökar Svårare skador överlever till IVA Damage control Konservativ kirurgisk behandling Ökade krav på IVA
Traumapatienten på IVA faser Ankomst Tidig fas 0-48 h Sen fas > 48 h 6 % 14 % 14 % 67 % 9 % 58 % Traumaenhet/op ankomst? 20 % 14 % 5 % 4 % Sen fas > 48h 10 %
Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid5 i filen. Ankomst Upprätta en primär HANDLÄGGNINGSPLAN med kir/ort/neurokir diskutera brytpunkter Bedöm patientens status Etablera adekvat MONITORERING invasiv tryckmätning överväg eko/pac/annan CO mätning Temp Buktryck ICP Följ neurologi TA ÖVER OCH DRIV VIDARE HANDLÄGGNING
Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid5 i filen. Traumapatienten på IVA faser Tidig fas 0-48 h Aggressiv behandling av störda vitalfunktioner Kompletterande diagnostik och behandling av kända skador Diagnostik och ev. behandling av dolda skador
Cirkulationssvikt på IVA i tidig fas
Kristalloider inte alltid rätt!! J Trauma Acute Care Surg. 2014
Kristalloider inte alltid rätt!!
Lungsvikt i tidig fas efter trauma
Thoraxskada incidens vid multitrauma 60 58,3 56,0 40 20 24,3 GERMANY 2000-11 AUSTRALIA 2007-11 KAROLINSKA ICU 2007-12 0 CHEST AIS >2 Huber S. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014;22(1):52. Marasco SF. J Am Coll Surg. 2013;216(5):924-32.
Fixera vid flail eller inte? Effect is not seen in patients with significant associated pathology.
It seems not to be a question of fixation or not but of treating the right patient at the right time
Njursvikt i tidig fas
CRRT vid trauma Ischemi/reperfusion Pro-inflammation Ödem övervätskning Rhabdomyolys Tidig CRRT start bör övervägas vid oliguri
103/413 (25%) incidence in ICU-treated trauma patients Mean ISS 25
Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid5 i filen. Traumapatienten på IVA Medicinskt panorama i sen fas > 48 h sedvanliga diagnoser SEPSIS MOF ARDS VAP/PNEUMONI
Diagnoser senare IVA-fas % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 40 31 26 14 SEPSIS MILD ARDS VAP MOF
Traumarelaterad ARDS Martin et al. J Trauma. 2005. Stapleton et al. Chest 2005 15 POST-TRAUMATIC ARDS A THING OF THE PAST? Vogt et al. CCM. 2012 30 Post-traumatisk ARDS på CIVA KS LOS > 24 h 10 % 20 % 5 10 0 2001 2010 0 2007/8 2013/14
Multipel organsvikt The solution of one problem unfolds a new IMPROVED OUTCOME Early WW II - cardiovascular collapse shock Late WW II & KOREAN WAR transfusions AKI VIETNAM WAR crystalloid treatment ARDS 1970s Multiple organ failure - MOF
Multipel organsvikt effekt och incidens 30 25 20 15 10 5 0 non-mof MOF ISS ICU LOS 30 d MORS 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 posttraumatisk MOF incidens
Damage-associated molecular patterns DAMPs - en länk till multipel organsvikt TRAUMA Tissue injury Ischemia-reperfusion Necrosis DAMPs Cytokines PMN activation Endothelial permeability NF-κB Toll-like receptors RAGE FPR mitochondrial DNA HMGB-1 Histones Heat shock proteins Pro-inflammation Immunomodulation MOF
DAMPs infektioner efter trauma?
Multipel organsvikt trender MOF incidence MOF mortality 40 30 20 10 45 40 35 30 25 GERMANY DENVER 0 2002-4 2009-11 20 2002-4 2009-11
Trauma på IVA - trender Förbättrad traumavård Svårare skador överlever till IVA Förändringar i trender svårtolkade Förbättrat utfall maskeras av svårare skador 120 100 80 IVA vårdade traumapatienter med ISS < 15 40 35 30 25 andel 40 antal 35 30 25 IVA vårdade traumapatienter med ISS > 40 16 14 12 10 60 20 20 8 40 20 15 10 5 15 10 5 6 4 2 0 2010 2011 2012 2013 2014 0 0 2010 2011 2012 2013 2014 0
Sammanfattning Intensivvården en viktigt del i traumavårdkedjan Fler svårt skadade patienter överlever till IVA En tydlig trend mot tidigare IVA intag Posttraumatisk organdysfunktion står för en betydande del av traumarelaterad mortalitet och morbiditet Sannolikt föreligger en betydande del preventable death i intensivvårdsfasen
Posttraumatisk pneumoni 26 % incidence in ICU-treated trauma patients (n 322)
Koagulopati i tidig fas
Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid3 i filen. Sammanfattning I Intensivvården är en del i kedjan vid trauma omhändertagande Tappa inte tempo för att patienten lämnar trauma/op avdelningen Etablera adekvat monitorering Aggressiv behandling av vitalfunktionsstörningar Etablera och ompröva vb behandlingsplanen.
Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid3 i filen. Sammanfattning I Post traumatisk organdysfunktion står för en betydande del av traumarelaterad mortalitet och morbiditet. Ny kunskap om patofysiologi kan ge framtida behandlingsmetoder.
Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid5 i filen. Traumapatienten på IVA faser Ankomst Tidig fas 0-48 h Aggressiv behandling av störda vitalfunktioner Diagnostik och ev. behandling av dolda skador Kompletterande diagnostik och behandling av kända skador Sen fas > 48 h Sedvanliga diagnoser Sepsis MOF ARDS
Changes over a decade Konservativ kirurgisk handläggning Damage control Ökande krav på IVA Svårare skador överlever till IVA TRAUMA ENHET OP IVA