Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2017 Aleris Specialist Motala
Värdet skapas i mötet med våra patienter Värdet av Aleris tjänster skapas i mötet med våra patienter och kunder. Mötet kan se ut på många olika sätt, alltifrån operationen som ger tillbaka förlorade förmågor, det snabbt levererade provsvaret, röntgentiden en tidig morgon som gör att man hinner skjutsa barnen till träningen på kvällen eller frågan i mobilen från den digitala doktorn känner du dig bättre?. För det är ju genom att erbjuda högkvalitativa tjänster för våra patienter och låta dem ta del av dem på det sätt som passar bäst i just deras vardag som vi som ökar deras livskvalitet, skapar värde och gör dem delaktiga i sin hälsa. För att lyckas med det krävs ett strukturerat kvalitets- miljö och patientsäkerhetsarbete. Ett arbete som måste pågå årets alla dagar och, minst lika viktigt, det måste ske lokalt på varenda en av våra enheter. Det får aldrig vara en pliktskyldig rapport som arbetas fram en gång per år och ställs i bokhyllan. Resultaten visar att vi i Aleris håller hög kvalitet inom en stor mängd områden. Exempelvis är patienttillfredsställelsen ett år efter höftprotesoperation högre bland patienterna på våra tre enheter, Nacka, Ängelholm och Motala, än rikssnittet som ligger på 88,7 procent. Motala sticker också ut genom att ha den lägsta andelen omoperationer fem år efter ljumskbråckoperation, 0,5 procent mot 2,6 procent, som är riksgenomsnittet. Kvalitetsregistret Riksstroke har tilldelat Bollnäs sjukhus utmärkelsen Årets strokeenhet på basis av en sammanvägning av uppgifter om och omhändertagande, boende, patientens upplevelser både under akutskedet samt tre och tolv månader efter insjuknandet. Aleris Elisabethsjukhuset i Uppsala genomför näst mest axelprotesoperationer i landet. Långtidsuppföljningen i nationella kvalitetsregister visar att sjukhusets patienter skattar sin livskvalité och nöjdhet med operation högst i landet. Under 2018 inför vi KeyForCare och vässar förmågan att använda patienternas upplevelser i vårt kvalitetsarbete. För det är i mötet som värdet skapas. Trevlig läsning! Alexander Wennergren Helm Koncernchef och chef Aleris Division sjuk Innehåll sida 1. Aleris en ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 4 2. Högklassig sjuk från Umeå i norr till Ystad i söder 5 3. Kvalitets- och miljöarbetet inom division Sjuk 6 4. Organisation och struktur 8 5. Mål och resultat för 2017 14 6. Mål och strategier för kommande år 16 7. Tabeller 18 8. Sammanfattning 22
1. Aleris en ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 2. Högklassig sjuk från Umeå i norr till Ystad i söder Aleris är ett av Skandinaviens ledande - och omsorgsföretag. Företaget grundades 2005 och har sedan 2010 en långsiktig och samhällsengagerad ägare i Investor. Aleris bedriver verksamhet inom specialist, primär/ rehab, diagnostik, äldreomsorg, hemtjänst samt stöd och boende för unga och psykisk omsorg för vuxna. Vårt fokus på digitalisering och ny välfärdsteknik kommer ytterligare att öka möjligheterna att tillhandahålla - och omsorgstjänster oberoende av tid och plats. Aleris cirka 11 000 medarbetare arbetar vid ungefär 450 enheter i Sverige, Norge och Danmark. I Sverige är Aleris organiserat i en sjuks- och en omsorgsdivision. Division Sjuk omfattar specialist, primär, primärsrehab, röntgen, medilab och fysiologlab. De tre senare bildar tillsammans Aleris Diagnostik. Aleris uttalade målsättning är att vara den ledande kvalitetsaktören inom och omsorg. För att nå detta mål är vårt dagliga arbete centrerat kring fyra gemensamma värderingar: omtanke, professionalism, engagemang och nytänkande. Aleris sjuksdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Aleris Specialist Umeå är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialist Ögon i Ystad är enheten som ligger längst söderut. Specialist med stor bredd Aleris specialist omfattar ett flertal enheter med utbud inom ett stort antal medicinska specialiteter såsom ortopedi, gynekologi, obesitas, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och sluten. Aleris enheter är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Umeå, Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primär Aleris primärsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/kol-mottagning samt förebyggande. Aleris primär arbetar i samverkan med specialistsjuken. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primär driver centraler i Hälsingland, Uppsala och Stockholm. Primärsrehab med starkt patientfokus Aleris Primärsrehab erbjuder rehabilitering inom ramen för Vårdval i Stockholm. Utbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering, fysioterapi och teamrehabilitering vid smärt-/stressrelaterade problem. Rehabiliteringen bedrivs både som öppen och i patientens hem. Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Aleris Röntgen utför bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab bedriver verksamhet i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. 4 Aleris Specialist Motala Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2017 5
3. Kvalitets- och miljöarbetet inom division Sjuk Kvalitetspolicy Aleris uppdrag är att bedriva en God enligt Socialstyrelsens definition. God kännetecknas av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och patientfokuserad, jämlik och effektiv samt ges i rimlig tid. Vår kvalitetspolicy bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjuk till det självklara valet. Aleris erbjuder patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker som ges med hänsyn till miljön. Vi utvecklar verksamheterna genom att följa modellen för ständig förbättring; planera, genomföra, studera och agera. Vår omtanke gör skillnad Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn Vår professionalism gör skillnad Vi har både bredd och spetskompetens Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt engagemang gör skillnad Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning Våra kunder rekommenderar oss till andra Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vårt nytänkande gör skillnad Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjuken Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder Vi söker aktivt samarbete med grannar och uppdragsgivare Majoriteten av Aleris sjuksverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorie- och fysiologiverksamheter är kvalitetsackrediterade enligt ISO/IEC. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Miljöarbetet är en del av Aleris kvalitet och bygger på identifierade miljöaspekter LETA (läkemedel, energi, transporter och avfall) vilka integreras i mål, processer och aktiviteter. De flesta av Aleris affärsområden har varit miljöcertifierade i över tio år. Det innebär att miljöarbetet tidigt integrerats i verksamheternas processer. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför resultaten med dem som redovisas av övriga givare liksom resultaten i den nationella rapporten Öppna jämförelser som sammanställs av SKL. I arbetet med ständig förbättring ingår forskning och utveckling. Sedan 2013 har Aleris en forskningsfond som årligen delar ut medel till olika projekt. Alla verksamheter arbetar hårt för att hålla en hög patientsäkerhet. Utöver gemensamt system för avvikelsehantering och gemensamma processer för anmälningsärenden utvecklar Aleris gemensamma diagnosprocesser som ger våra patienter en högkvalitativ och säker oavsett vart i landet den sker. Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjuksverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Under senare delen av 2017 har en del verksamheter möjliggjort för alla patienter att systematiskt bistå i utvecklingsarbete och kommentera vår kvalitet. Vi deltar givetvis i de nationella patientenkäterna och de affärsområden som inte berörs av den kan komplettera sina HoN resultat med enkäter. Grunderna i kvalitets- och miljöarbetet inom Aleris uttrycks i företagets gemensamma kvalitets- och miljöpolicies, som gäller för samtliga sjuksverksamheter inom Aleris i Sverige. Utifrån dessa policies har gemensamma mål och strategier tagits fram. Det arbetet uttrycks i en gemensam affärsplan som respektive affärsområde bearbetat och anpassat till verksamhetsspecifika och relevanta mål som följs upp. Miljöpolicy Aleris division Sjuk ska aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att negativ miljöpåverkan från vår verksamhet minskar ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster ständigt förbättra vårt miljöarbete följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet För att uppnå detta krävs att vi: ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter minskar föroreningar från läkemedel och transporter väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp 6 Aleris Specialist Motala Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2017 7
4. Organisation och struktur Struktur Frekvens Redovisning Kvalitetsgrupp 2 gånger/år Mötesprotokoll Ledningens genomgång 1 gång/år Mötesprotokoll Interna revisioner Årligen Revisionsrapporter Hygienronder Vartannat år Rapporter Månadens kvalitetsrapport 12 gånger/år Rapport Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsfrågor är en stående punkt på affärsområdets möten där samtliga chefer deltar. Avvikelsegrupp 10 gånger per år Mötesprotokoll Miljögrupp 2 gånger per år Mötesprotokoll Affärsområdets strukturer för att sammanställa, analysera och rapportera kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsfrågor Nedan roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet Affärsområdeschefen ansvarar för att skapa förutsättningar för ett systematiskt kvalitetsarbete inom affärsområdet och för att mål från divisionen konkretiseras till verksamheterna och att resultat följs upp Affärsområdets kvalitetschef ansvarar för att driva processorientering, för att planera och följa upp det systematiska kvalitetsarbetet samt driva och genomföra projekt inom affärsområdet Gruppen S-KoM (Specialistens kvalitets- och miljögrupp) har regelbundna möten för att planera och utvärdera gemensamma arbeten/projekt inom verksamheterna. Gruppen på fyra personer representerar de tre affärsområden inom Aleris som bedriver specialist och leds av kvalitetschef Verksamhetschefen har yttersta ansvaret för planering, ledning och egenkontroll inom verksamheten. Ansvarar för anmälningsärenden till IVO Medicinskt ansvarig läkare (MLA) ansvarar för att driva och följa upp patientsäkerheten inom verksamheten. Bistår verksamhetschefen vid händelseanalyser och korrespondens med IVO Enhetschefer ansvarar för verksamhetsnära planering, ledning och egenkontroll inom de egna enheterna. Inom områden för miljö och hygien kan de ha stöd av utsedda ombud Verksamhetsutvecklare framställer och genomför arbete och projekt inom kvalitet, miljö, patientsäkerhet, utveckling och processorientering Kvalitets- och miljöombud utför det lokala kvalitets- och miljöarbetet Hygienombud samordnar och driver det lokala hygienarbetet Interna revisorer granskar opartiskt och sakligt verksamheternas följsamhet till egna rutiner, bindande krav och ISO-standarders krav. De har också ett ansvar att lyfta fram och sprida goda exempel Utöver organisation ovan finns stödfunktioner centralt på divisionen och inom landstinget/regionen Kvalitets- och miljöchef med ansvar för det divisionsgemensamma kvalitets- och miljöarbetet Chefläkare med övergripande ansvar för patientsäkerhet och rådgivande funktion vid lex Maria-anmälningar PUL-ansvarig med ansvar för att rutiner kring hantering av personuppgifter hanteras enligt lagar och krav som gäller IT-chef med ansvar för säker IT och följsamhet till att personuppgifter hanteras korrekt i våra system Vårdhygien i respektive landsting/region för samarbete och stöd gällande hygienrutiner Smittskydd i landsting/region Verksamhetspresentation Aleris Specialist Motala Verksamheten sker i huvudsak på uppdrag av och i nära samarbete med Region Östergötland. Uppdraget innefattar att tillhandahålla hälso-och sjuk med tillhörande anestesi och operationsverksamhet inom ortopedi och kirurgi. Förutom grunduppdraget har Aleris Motala avtal med närliggande landsting/regioner avseende tillgänglighetsinsatser. Aleris Specialist har även auktorisation för att bedriva öppen specialiserad hudsjuk. Verksamheten har ca 140 medarbetare. 8 Aleris Specialist Motala Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2017 9
Egenkontroll Struktur för uppföljning och utvärdering Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet följer modellen för ständig förbättring. Aktiviteter och utvärdering sker parallellt med klinisk verksamhet. Vi jämför årets resultat med tidigare års resultat, liksom vi jämför resultatet med andra likvärdiga verksamheters. Förbättringsområden identifieras, planeras och genomförs av nya aktiviteter för att på nytt följas upp med egenkontroll. I egenkontroll ingår förebyggande riskbedömning Aleris använder modellen som Socialstyrelsen och SKL står bakom Riskanalys och händelseanalys. Miljöaspekterna läggs till i riskbedömningen. Ansvarig för att genomföra riskanalyser är närmaste chef. Rutin och mallar att använda finns i ledningssystemet. Det systematiska brandskyddsarbetet är en del av egenkontrollen och interna revisioner görs enligt plan. Revisionerna följer SOSFS 2011:9, OHSAS 18001, ISO 14001 och ISO 9001 eller ISO 17025 (Fysiologlab) alternativt ISO/IEC 15189 (Medilab) så att certifieringskraven möts. Interna och externa revisioner genomförs inom kvalitet och miljö. Under 2017 reviderades kvalitetsledningssystemet enligt ISO 9001:2015. Kvalitetsregistren SPOR (Svenskt Perioperativt register) och Riksfot har införts. Vartannat år genomförs patientsäkerhetsdialog med Regionens chefläkare och chefssjuksköterska. Vi har en planering för kundenkäter och intervjuer. En riskanalys har genomförts inför start av ögonmottagning. Under 2017 har även enhetschefer och verksamhetschef på Anestesi/Operation deltagit i det tidiga skedet i riskanalys avseende den planerade teknikupprustning på Operationsenheten lasarettet i Motala. Hygienobservationer görs på samtliga enheter månatligen. Varje månad görs ca 70 observationer. Årligen görs en validering av infektionsverktyget. Markörbaserad journalgranskning görs månatligen på slumpvis utvalda journaler. Samtliga patienter rings upp dagen efter dagkirurgisk operation. Samtalet sker enligt mall med frågor om välbefinnande, smärtlindring, illamående och förband. Sammanställning av resultat sker 2 ggr per år. Samtliga patienter rings upp 7-10 dagar efter operation i sluten. Samtalet sker enligt mall med frågor om välbefinnande, smärtlindring, illamående och förband. Sammanställning av resultat sker 2 ggr per år. Systematisk uppföljning sker 1 år efter operation knä- och höftplastik, bråckoperationer och bukplastiker. Bland annat följs patientnöjdhet och komplikationer upp. Kontakt med patienterna sker via telefon. MEWS (Modified Early Warning Score) används som en bedömning av patienters vitala funktioner så att en försämring av status kan ses tidigt och adekvat behandling sättas in. På operationsavdelningen används WHO:s checklista för säker kirurgi, registrering sker digitalt. Slumpvisa loggkontroller i journalsystemet görs regelbundet, samtliga har varit utan anmärkning Aleris kvalitetscirkel Agera Händelseanalyser vid negativa utfall Lära av positiva exempel Studera Vår modell för egenkontroll: Hantera anmälningsärenden Hantera avvikelser Externa revisioner Hygienronder Interna revisioner Markörbaserade journalgranskingar Medarbetarundersökningar Patientnöjdhetsmätningar Remittentnöjdhetsmätningar Utfall kvalitetsregister STUDERA AGERA Det är varje medarbetares skyldighet att rapportera om missförhållanden och avvikelser liksom att komma med klagomål och synpunkter på kvaliteten. Aleris uppmuntrar personalen att skriva avvikelser. Det hjälper oss att bli bättre och det ökar patientsäkerheten. Avvikelser* är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. De skrivs i vårt interna system och hanteras av närmaste chef enligt en gemensam rutin där resultaten förs tillbaka till organisationen. De avvikelser som är allvarliga remitteras till chefens chef. I de fall avvikelsen är på systematisk nivå tas avvikelsen upp i detaljerad form i ledningsgruppen för lämpliga åtgärder eller åtgärdsförslag. Vårdskador ska inte förekomma. När det ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) G Hållbart engagemang för den enskilde GÖRA PLANERA Planera och återföra erfarenheter Hygien Inköp & Underhåll Kompetensförsörjning Kvalitetsråd för koncernen Kvalitets-/hygiengrupper Ledningssystem Händelse- och riskanalyser Genomföra Dokumenterade rutiner Ledningssystem enligt ISO Patientens information och delaktighet Rapportera avvikelse Rapportera till kvalitetsregister enligt lex Maria. Ansvarig för lex Maria-anmälan är verksamhetschef som också ansvarar för information till patient och närstående. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefläkaren inom Aleris sjuk. Både lex Maria-anmälningar och klagomålsanmälningar till IVO följs upp kontinuerligt och rapporteras till Aleris ledning. Patientärenden från IVO hanteras av verksamhetschef tillsammans med affärsområdeschefen. Vid större händelser eller en skada görs en fullständig händelseanalys med patienten eller närstående. Aleris har ett visselblåsarsystem för att underlätta för medarbetare att rapportera om missförhållanden där även anonyma anmälningar tas emot. All personal inom företaget når systemet via intranätet. * I första hand händelser som kunnat medföra skada då rutiner eller maskiner inte räckt till. I andra hand som ett led i att ständigt förbättra verksamheten genom att upptäcka händelser som snabbt kan åtgärdas innan de blir allvarligare. 10 Aleris Specialist Motala Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2017 11
Informationssäkerhet Aleris IT-avdelning har genomfört en informationssäkerhetsinventering där risker kartlagts och åtgärder föreslagits. Bland de större åtgärderna ses en digital utbildning, så kallad nanoutbildning, för all personal, information via ledningsgrupper och APT. Rutin för systematisk revision av de databaser som innehåller personuppgifter har reviderats med anledning av kommande EU-direktiv (GDPR). Driften av Aleris datornätverk och informationssystem finns dels utlagd hos en leverantör för IT-drift dels i aktuellt landstings eller regions IT-miljö. Arbetet för att skydda mot olovlig åtkomst till datornätverk och informationssystem sker utanför Aleris men där Aleris säkerställt att driften sker på ett säkert sätt. Under året har inga allvarliga brott identifierats. Patientengagemang Patienten ska få individuellt anpassad information om hälsotillstånd, diagnos och metoder för undersökning. Att involvera patienter och anhöriga yttrar sig på olika sätt. I alla väntrum finns blanketten Hjälp oss att bli bättre där patienter och anhöriga kan lämna synpunkter på en. Alla patienter som planeras för operation får muntlig och skriftlig information samt möjlighet att vara delaktig i val av operationstid. Auktoriserad tolk anlitas till de patienter som är i behov av denna service. Patientenkät delas ut till samtliga patienter som varit på vår slutensenhet. På mottagningen delas 100 enkäter ut per månad. Resultat sammanställs månatligen och patienternas förbättringsförslag tas tillvara i vårt arbete med ständiga förbättringar. Årligen genomförs en fokusgruppsintervju med en grupp patienter som fått hos oss. 2017 deltog patienter som genomfört en bråckoperation. Patienter eller närstående kan klaga på en. Varje medarbetare inom Aleris har ansvar för att ta emot synpunkter och klagomål. Medarbetaren är också ansvarig för att rapportera avvikelser till närmaste chef. Klagomål kan också anmälas till patientnämnden eller till IVO. Att noggrant utreda och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av vårt patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samverkan Samverkan och lokalt erfarenhetsutbyte gynnar patienten och medarbetarnas utveckling. Det är en viktig framgångsfaktor i förbättringsarbetet när medarbetarnas insats för den enskilde patienten blir tydlig i patientflödet Samverkan innebär också att handleda ST-läkare/studenter, genom dem kan Aleris ta del av nya rön. Medarbetare uppmuntras till medverkan i vetenskapliga arbeten och regelbundet hålla kurser inom de olika specialiteterna med externa och interna deltagare. Under åren har ett samarbete med framför allt Linköpings universitet vuxit fram. En viktig del i arbetsmiljön är att stimulera till utbildnings-, forsknings- och utvecklingsarbete. Genom att delta i externa kurser, seminarier och konferenser sker ytterligare samverkan och informationsutbyte som ökar den medicinska kvaliteten och patientsäkerheten. Gällande miljöarbetet så genomfördes en fördjupad miljöaspektsbedömning 2016 med utgångspunkt ur Aleris betydande miljöaspekter LETA. De inkluderades i processmodellen Att ge och vi såg att den främsta miljöpåverkan ligger inom aspekterna avfall (hälso- och sjukens avfall) och läkemedel (förskrivning). Med anledning av Aleris planerade gemensamma ledningssystem även för miljöarbetet så har aspektbedömningen förfinats och kommer ge oss läkemedelskategorier att följa under 2018. Lokala insatser i miljöarbetet sprids och utgör goda exempel för andra verksamheter. 12 Aleris Specialist Motala Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2017 13
5. Mål och resultat för 2017 Ledarindex Verksamheterna i affärsområdet har under året arbetat extra med processkartläggningen: Att ge. Enhet Utfall Mål Specialist Motala 80 LSI 76 LSI Medarbetarnöjdhet Enhet Utfall Mål Processen är underlag för att genom våra aktiviteter finna risker och möjligheter som antingen ska reduceras eller förstärkas. Syftet är att ha en sömlös kedja av aktiviteter så att patientens erfarenhet av Aleris är god och att rätt ges i rätt tid på rätt sätt. Detta oavsett om vi är egna givare eller samverkar med andra. En sammanställning av mål, aktiviteter och resultat finns i tabell 1 längst bak i denna skrift. Förebyggande riskbedömning sker fortlöpande vid alla kontakter och inför större förändringar med påverkan på verksamhet. Under året genomfördes en riskanalys inför start av ögonverksamhet. Verksamhetschef och enhetschefer har även deltagit i riskanalys gällande ombyggnad på operationsenheten. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser, och andelen allvarliga avvikelser redovisas som varav allvarliga. Under 2017 har 179 avvikelser skrivits, av dessa har 86% avslutats inom 90 dagar. Av de 179 avvikelserna är 2 allvarliga Utgångspunkten är att skador eller risk för skador inte ska förekomma. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för och omsorg (IVO) enligt lex Maria. En lex Maria-anmälan är den allvarligare formen av anmälan då det är en skada eller risk för skada som ligger bakom. under 2017 har ingen anmälan enligt lex Maria gjorts. En enskild anmälan har gjorts från patient till IVO. Specialist Motala 98 ESI 93 ESI Medarbetarindex Enhet Utfall Mål Specialist Motala 81 EI 76 EI Andel användande av säker kirurgi Enhet Utfall Specialist Motala 96% Följsamhet till registrering av att WHO:s checklista för säker kirurgi är genomförd var 96% under 2017. 14 Aleris Specialist Motala Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2017 15
6. Mål och strategier för kommande år Hur vi tar fram verksamhetsplaner Aleris Division Sjuk upprättar årligen en affärsplan som affärsområdet samlas kring och förfinar så att verksamheterna själva väljer aktiviteter som sammantaget bidrar till att mål uppnås. Till grund finns Aleris affärsidé, värderingar, strategier, kvalitets- och miljöpolicy (se sidan 6+7) och perspektiv. Mål och aktiviteter är kopplade till perspektiv och pekar mot visionen Förstahandsvalet inom och omsorg. Aleris Specialist Motala har tagit fram en verksamhetsplan med mål, strategier och aktiviteter. Resultat rapporteras in i PUR (Planering, Uppföljning och Resultat/redovisning) och hanterar data för mål, indikatorer andra aktiviteter. Genom det har samtliga verksamheter samma källa. Affärsidé Vi ger möjlighet till ett bättre och friskare liv och bidrar till ökad samhällsnytta genom innovativa lösningar. Våra värderingar; Vi är OMTÄNKSAMMA PROFESSIONELLA ENGAGERADE NYTÄNKANDE Aleris strategier Vi skapar attraktiva och kundanpassade tjänster Vi ligger i framkant gällande digitalisering och innovation Vi utvecklar och inför effektiva processer Alla tar ansvar för sitt uppdrag, vi förenklar och decentraliserar beslutsfattandet Vårt förhållningssätt genomsyras av patientsäkerhet, kvalitet och hållbarhet. Aleris perspektiv Kund Utbud Medarbetare Agilitet Kvalitet och miljö Lönsamhet och tillväxt Kundupplevelsen Aleris som bolag satsar brett på det som kallas Kundupplevelsen och innebär att alla verksamheter under året ska ha möten avsatta för att diskutera hur det är att vara patient hos oss. Förbättringsåtgärder kommer att genomföras där vi själva kan se dem. Genom detta planerar vi för fortsatt hög och ökad patientnöjdhet. Processkartläggning Att ge Även år 2018 kommer affärsområdets verksamheter att fokusera på processkartläggning av Att ge. Det är i våra aktiviteter som vi ska säkra patientsäkerhet och kvalitet. Risker och möjligheter identifieras och blir underlag till förbättringsarbetet. Kartläggning av patientflöden Planen var att kartlägga fem flöden under 2017. Arbetet fortsätter under 2018 och kan resultera i beslut att kartlägga fler. Fortsatt viktigt att kartlägga patientsäkerhetsrisker och möjligheter till förbättringsarbete. Hudprocessen kommer att vidareutvecklas samt granskas av internrevisorer. Medarbetarengagemang Aleris ledare är kulturbärare och påverkar medarbetarengagemanget som i sin tur har direkt bäring på patientsäkerhet och nöjda patienter. Under året ska engagemanget kartläggas och följas. Förhoppningsvis förstärkas. Ytterligare förstärka avvikelsehanteringen Utredning och utvärdering ska i större utsträckning utgöra underlag till en kvalitetssäker. Specialisten i Motala är ansluten till NITHA (Nationellt IT-system för händelseanalys) och under 2018 kommer ett internt system, personuppgiftssäkert, att implementeras för korrespondens gällande IVO-ärenden mellan verksamhet och chefläkare Qorsdrag Projekt för att förbättra förenkla uppföljning av komplikationer och/eller reoperationer så att dessa värden blir en del av snabbare systematisk uppföljning startar under 2018. Data från Nationella kvalitetsregister släpar och förhindrar snabb upptäckt av systematisk art och påföljande korrigerande. 16 Aleris Specialist Motala Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2017 17
7. Tabeller Tabell 1. Mål och resultat för 2017 fortsättning Tabell 1. Mål och resultat för 2017 Mål Mått Syfte Aktiviteter Mål Berörda aspekter för patientsäkerhet Berörda miljöaspekter Resultat Evidensbaserad Vi ger evidensbaserad 100 % rapportering till nationella kvalitetsregister eller liknande Att kunna jämföra oss nationellt Analys och åtgärder för att kunna förbättra resultaten Evidensbaserad Vi ger evidensbaserad Kvalitetssäkring Läkemedel 100% rapportering Säker Vi arbetar aktivt med patientsäkerhet Antal avvikelser Andel allvarliga avvikelser Antal anmälningar Andel anmälningar med kritik Förhindra undvikbara skador Rapportera, analysera vidta åtgärder och utvärdera Säker Vi arbetar aktivt med patientsäkerhet Säker Resurseffektivitet 179 avvikelser varav 2 allvarliga Säker 1 enskild anmälan, 0 Lex Maria Individuell Vi har nöjda patienter HappyOrNot > 75 NPS Vara en attraktiv givare Ständigt pågående förbättringsarbete Individuell Vi har nöjda patienter Delaktighet Resurseffektivitet 89 resp 91 Jämlik Vi ger jämlik, hälsoinriktad och sjukdoms-förebyggande Nationell patientenkät Vara en attraktiv givare Jämlik Vi ger jämlik, hälsoinriktad och sjukdoms-förebyggande Delaktighet Ej genomförd 2017 Tillgänglig Miljö Effektiv Vi har hög effektivitet med uppfyllda mål/använda resurser Vi uppfyller avtalad tillgänglighet Vi följer Rek listan och verkar för minskad antibiotikaförskrivning Vi har en hållbar energianvändning Vi har miljöeffektiva transporter ISO certifiering inom kvalitet och miljö Tillgänglighet inom garantin eller avtalad tid Följsamhet till Rek listan och Stramas riktlinjer Andel miljömärkt el Energiåtgång Följsamhet till resepolicy Minska antal transporter Öka andel miljöklassade transporter God, effektiva processer Vara en attraktiv givare Minska användande av antibiotika Klimatmedvetenhet Interna och extern revision genomförda Följa upp väntetider till besök och behandling Följsamhet till PRISS rekommendationer Ökad andel digitala möten Användande av "östgötakort" Tillgänglig Miljö Effektiv Vi har hög effektivitet med uppfyllda mål/använda resurser Vi uppfyller avtalad tillgänglighet Vi följer Rek listan och verkar för minskad antibiotikaförskrivning Vi har en hållbar energianvändning Vi har miljöeffektiva transporter Samtliga Samtliga Genomförd med övergång till ISO 9001:2015 Tillgänglighet Säker och kunskapsbaserad Energi Energi Avtalsmål uppnådda Minskad andel postoperativa infektioner Ej mätbart Minskat användande av tjänstebil Vi har en miljösäker, hållbar och långsiktig avfallshantering Minska mängden brännbart avfall kg/patient Minskad pappersförbrukning kg/ patient Minska mängden avfall och minskad pappersförbrukning Åtgärder för att minska pappersförbrukningen Vi har en miljösäker, hållbar och långsiktig avfallshantering Säker Avfall Transporter Minskad pappersförbrukning 18 Aleris Specialist Motala Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2017 19
Resultat av vetenskapliga studier och uppföljningar En studie har startat under 2017 Syftet med Zolendronatstudien är att ta reda på om zoledronat kan förbättra resultat efter protesoperationer i höfteller knäled. Vi planerar att inkludera 1000 patienter som behöver en höft- eller knäprotes på grund av förslitning. Under 2017 har knappt 400 patienter inkluderats. Zoledronat är ett läkemedel registrerat för behandling av benskörhet. Det verkar genom att minska naturliga nedbrytningen av skelettet som sker med åldern. Läkemedlet verkar också kunna förbättra fastläkning av ledproteser. Under 2017 har två vetenskapliga proteslossningsstudier publicerats: No effect of teriparatide on migration in total knee replacement Tabell 3. Resultat i nationella kvalitetsregister Nationella register Mål Resultat Rikshöft (samverkan med Medicinska specialistkliniken) Resultat över riket Svenska knäprotesregistret Resultat över riket Resultat över riket Svenska höftprotesregistret Resultat över riket Resultat över riket Amputationsregistret Resultat över riket Ledin H, Good L, Johansson T, Aspenberg P. Acta Orthop. 2017 Jun;88(3):259-262. doi: 10.1080/17453674.2017.1300745. Epub 2017 Mar 1 Ledin H, Good L, Aspenberg P. Acta Orthop. 2017 Jun;88(3):255-258. doi: 10.1080/17453674.2017.1300746. Epub 2017 Mar Denosumab reduces early migration in total knee replacement Perspektiv Kund Kvalitet och miljö Agilitet Medarbetare Utbud Långsiktigt mål Kortsiktigt mål Urval av aktiviteter Mått/Mål Vi erbjuder ens bästa upplevelse Vi erbjuder ens bästa upplevelse Vår Alerisanda präglas av engagemang Vår Alerisanda präglas av engagemang Vi är det ledande sjuksföretaget Våra patienter är delaktiga och nöjda Vi har förenklat patientens väg i en Vi har medarbetare som tar ansvar och fattar beslut Vi tillvaratar och utvecklar vår kompetens Vi är stolta över att arbeta på Aleris Vi är stolta över att arbeta på Aleris Vi har rätt kvalitet och goda medicinska resultat Implementera kundupplevelsen Följa HappyOrNot Nationell patientenkät Fortsätta kartlägga Att ge Kartlägga medarbetarengagemang Kartlägga medarbetarnas upplevda möjlighet att utvecklas i sitt arbete Kartlägga medarbetarnas upplevda möjlighet att utvecklas i sitt arbete Kartlägga medarbetarnas upplevda möjlighet att utvecklas i sitt arbete Följa och utreda avvikelser Rapportera till nationella kvalitetsregister Positiv NPS-trend 80 NPS 90 NPS Alla verksamheter EI från medarbetarenkät Ska formuleras under året Ska formuleras under året Ska formuleras under året Antal inrapporterade avvikelser. Andel allvarliga avvikelser. Genomförda händelseanalyser, uppföljda - utvärderade händelseanalyser efter Lex Maria Resultat i nivå eller över riket Riksfot Resultat över riket Startat 2017 SPOR- Svenskt perioperativt register Resultat över riket Resultat över riket Svenska bråckregistret Resultat över riket Resultat över riket Melanomregister Resultat över riket Gallriks - Svenskt kvalitetsregister för gallstenskirurgi Resultat över riket Resultat över riket 20 Aleris Specialist Motala Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2017 21
8. Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som har vidtagits för ökad kvalitet, miljö och patientsäkerhet Simuleringsövningar på Anestesi- och Operationsenheten Införande av kvalitetsregistret SPOR (Svenskt Perioperativt register) Införande av dygns för proteskirurgi Förbättrade rutiner gällande preoperativ bedömning Processkartläggning av hudprocessen Förbättrad patientinformation inför operation Hur kvalitet, miljö och patientsäkerhet genom egenkontroll har följts upp Interna och externa revisioner genomförs inom kvalitet och miljö. Under 2017 reviderades kvalitetsledningssystemet enligt ISO 9001:2015 Månadsvis analys av produktion, KPI:er och egenkontroller Avvikelsegrupp 1 gång per månad Ledningens genomgång Hur risker för skador identifieras och hanteras Medarbetare rapporterar avvikelser i avvikelsehanteringssystemet Synergi. Samtliga avvikelser hanteras i avvikelsegrupp samt på APT Vid allvarliga avvikelser görs en händelseanalys Vid skada anmäls detta till IVO enligt Lex Maria Markörbaserad journalgranskning görs månatligen på slumpvis utvalda journaler När en djup infektion konstateras efter protesoperation görs en djupgranskning av en infektionsgrupp. Då man tittar efter eventuella mönster och möjliga åtgärder som kan sättas in för att minska andelen infektioner Årlig uppdatering av processkartor Hur informationssäkerheten har säkerställts Aleris Division Sjuk har haft en bred utbildningsinsats, en så kallad nanolearning, med anledning av GDPR. Varje medarbetare har via mejl fått tillgång till ett flertal korta utbildningsinsatser som sammanfattas med att ge svar på frågor med koppling till avsnittet. Loggkontroller genomförs regelbundet. Hur och i vilken omfattning hälsooch sjukspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser Rapporteringen av avvikelser har ökat, vilket är positivt. Under 2017 har 179 avvikelser skrivits varav 2 var allvarliga. Andelen avvikelser avslutade inom målet 90 dagar var 86%. Varje arbetsplatsträff har avvikelser och risker som en stående punkt på agendan. Hur patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för kvalitet och patientsäkerhet har hanterats Samtliga patienter rings upp dagen efter dagkirurgisk operation. Samtalet sker enligt mall med frågor om välbefinnande, smärtlindring, illamående och förband. Sammanställning av resultat sker 2 ggr per år. Samtliga patienter rings upp 7-10 dagar efter operation i sluten. Samtalet sker enligt mall med frågor om välbefinnande, smärtlindring, illamående och förband. Sammanställning av resultat sker 2 ggr per år. Systematisk uppföljning sker 1 år efter operation knä- och höftplastik, bråckoperationer och bukplastiker. Bland annat följs patientnöjdhet och komplikationer upp. Kontakt med patienterna sker via telefon. Fokusgruppsintervju med bråckopererade patienter har genomförts. Patienternas synpunkter från ovanstående tas tillvara i det ständigt pågående förbättringsarbetet Hur patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet Via enkäter, fokusgruppsintervjuer och postoperativa telefonkontakter. De viktigaste resultaten som har uppnåtts Andelen avvikelser avslutade inom uppsatt mål, ingen Lex Maria Goda medicinska resultat i nationella kvalitetsregister God tillgänglighet till besök och behandling Nöjda patienter vilket kontrolleras med enkäter, telefonuppföljningar och fokusgruppsintervjuer Extern revision av kvalitets- och miljöledningssystem med ett fåtal avvikelser 22 Aleris Specialist Motala Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2017 23
Kontakta oss Aleris Specialist Motala Lasarettsgatan 37 Tel 010-103 00 00 www.aleris.se 2018.03