Doknr. i Barium Kategori Giltigt fr.o.m. Version 2016-08-29 Utfärdad av: Helena Hammarström, specialistläkare Godkänd av: Lars-Magnus Andersson, verksamhetschef, överläkare Revisionsansvarig: Helena Hammarström, specialistläkare Denna rutin gäller för Infektion Syfte Denna rutin syftar till att säkerställa adekvat provtagning för diagnostik av malaria samt ge riktlinjer för handläggning och behandling av patienter med malariainfektion. Ansvar Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer gällande författningar/lagar. Patientansvarig läkare ansvarar för att rutinen följs. Arbetsbeskrivning Diagnostik Mikroskopi + Snabbtest Malaria mikroskopi EDTA-rör Analyseras akut på Klinisk Mikrobiologi/Bakt Lab månd-fred kl 8-16 samt helger kl 8-14. Provet bör skickas till lab omgående för analys enligt ovanstående tider (v.b. med akut transport). Vid knapp tidsmarginal, kontakta klinisk mikrobiologi/baktlab telefonledes (tel 24945). Vid eventuell väntan på transport förvaras provet i kyl. På provtagningsremiss anges land samt resultat av snabbtest om tillgängligt. Malaria snabbtest EDTA-rör Analyseras akut på Forskningslab, Infektion under kontorstid. Jourtid genomförs snabbtest av jourhavande läkare på Infektion enligt instruktion. Vid stark malariamisstanke och negativt snabbtest och/eller mikroskopi: Handlägg och behandla såsom vid malaria Upprepa provtagning för mikroskopi efter 12 h. 1 (av 7)
Övrig provtagning Sjukdomsbild All malaria Misstanke om allvarlig malaria Svår sjukdom och/eller misstanke om DIC-bild Prover Hb, TPK, kreatinin, b-glukos, laktat Hb, TPK, LPK, CRP, Na, K, kreatinin, b-glukos, laktat leverstatus, blodgas, blododling + PK, APTT, d-dimer och fibrinogen Handläggning 1. Identifiera tecken till allvarlig malaria. Allvarlig malaria ses främst vid infektion med P. falciparum, men kan även ses vid P. vivax och P. knowlesi. Definition av allvarlig malaria (WHO guidelines 2015) Minst ett av följande: 1. Cerebral malaria (nedsatt medvetandegrad eller multipla kramper) 2. Extrem svaghet (oförmåga att sitta eller stå själv) 3. Respiratorisk insufficiens (pox < 92% och AF>30, lungödem, ARDS) 4. Cirkulationssvikt (systoliskt BT< 80 mmhg) med nedsatt perifer cirkulation 5. Blödningbenägenhet, ikterus eller makroskopisk hematuri 6. Laboratoriefynd: Hb < 70, hypoglykemi (<2,2 mmol/l), acidos/förhöjt laktat ( 5mmol/L) eller njurpåverkan/kreatininstegring (>265 umol/l) 7. Hyperparasitemi (vid P. falciparum) >10%* *Hyperparasitemi > 2% hos icke immuna är ett allvarligt tecken med ökad mortalitet och bör handläggas som allvarlig malaria. Sida 2 (av 7)
2. Antiparasitär behandling a. Förstahandsalternativ, val av preparat (för dosering etc. se punkt 2 b) Allvarlig malaria (eller oförmåga till per oral behandling) P. falciparum eller annan art Initial behandling Misstänkt artemisininresistens (P Falciparum från delar av Kambodja, Laos, Thailand, Vietnam och Burma) Fortsatt behandling snarast möjligt vid klinisk förbättring + minskad parasitemi (men tidigast 24 h efter påbörjad behandling med artesunat i.v.) Icke allvarlig malaria Inf. artesunat i.v. Inf. artesunat i.v. + Inf. kinin i.v. T. artemeter/lumefantrin p.o. Full kur ges oavsett längd av föregången behandling med artesunat i.v. P. falciparum T. artemeter/lumefantrin p.o. Full kur P. vivax T. klorokinfosfat p.o. Full kur Misstänkt klorokinresistens (höggradig resistens: Indonesien, Oceanien låggradig resistens: delar av Sydamerika och Sydostasien) artemeter/lumefantrin p.o. Full kur P. ovale, P. malariae T. klorokinfosfat p.o. Full kur P knowlesi T. klorokinfosfat p.o. Full kur P. vivax, P. ovale a uppföljande behandling T. Primakinfosfat mot relaps b p.o. i 14 dagar a Evidensen för den kliniska nyttan av behandling med primakin vid P. ovale är begränsad. b Glukos-6-dehydrogenasbrist bör uteslutas före behandling med primakinfosfat (se punkt 5, provtagning under och efter behandling) För behandling av gravida kvinnor hänvisas till INFPREG, kunskapscentrum för infektioner under graviditet (www.infpreg.se). Sida 3 (av 7)
b. Förstahandsalternativ, dosering, tillgänglighet och särskilda iakttagelser Inf. artesunat Inf. kinin Artesunat 60 mg/ampull licensläkemedel med kliniklicens, tillgängligt på avd 302 för beredning av i.v. lösning, se anvisningar avd 302 Vuxna och barn 20 kg 2,4 mg/kg vid 0, 12, 24 h. Därefter 2,4 mg/kg x 1 dagl Barn < 20 kg 3 mg/kg vid 0, 12, 24 h därefter 3 mg/kg x 1 dagl Ingen dosjustering nödvändig vid njur- eller leversvikt kininhydroklorid 600 mg salt/ampull Apotekstillverkat ex tempore, några doser tillgängliga på avd 302 Patienter med hjärtsjukdom skall EKG-övervakas pga risk för förlängt QT-intervall och arytmier Kan orsaka hypoglykemi, b-glukos monitoreras Vuxna och barn Laddningsdos 20 mg salt/kg därefter 10 mg salt/kg x 3 infusion ges under 4 h T. artemeter/lumefantrin T. Riamet, 20/120 mg Full kur = 6 doser (3 dagar) Vuxna och barn 35 kg 4 tabl vid 0, 8, 24, 36, 48 och 60 h Barn 25-34 kg 3 tabl vid 0, 8, 24, 36, 48 och 60 h Barn 15-24 kg 2 tabl vid 0, 8, 24, 36, 48 och 60 h Barn 5-14 kg 1 tabl vid 0, 8, 24, 36, 48 och 60 h T. klorokinfosfat T. Klorokinfosfat 250 mg (160 mg bas) eller 160 mg (100 mg bas) Full kur = 3 dagar Vuxna och barn 10 mg bas/kg x 1 dag 1-2 5 mg bas/kg x 1 dag 3 T. primakinfosfat T. Primakin 13,2 mg (7,5 mg bas) licensläkemedel med kliniklicens, tillgängligt på Infektionsmottagningen P. vivax och P. ovale Vuxna 2 tabl x 1 i 14 dagar (0,25 mg/kg) Barn >6 mån 0,25 mg/kg x 1 i 14 dagar P. vivax tropical strain (Sydostasien och Oceanien) Vuxna 4 tabl x 1 i 14 dagar (0,5 mg/kg) Barn >6 mån 0,5 mg/kg x 1 i 14 dagar Sida 4 (av 7)
c. Andra malariaaktiva läkemedel Andrahandsalternativ vid icke allvarlig malaria: T. Atovakvon-Proguanil T. Malarone, T. Horisto, T Malastad för dosering se FASS T. Meflokin T. Lariam Ev. tilläggspreparat: för dosering se FASS T./Inf. Doxycyklin T./Inf. Doxyferm, T/Inf. Doxycyklin (om > 12 år) 200 mg x 1 i 7 dgr K./Inf. Clindamycin K./Inf. Dalacin 450-600 mg x 3 i 7 dgr, se FASS För dosering till barn, se FASS 3. Övrig behandling vid allvarlig malaria I.v. antibiotika Intensivvård Observandum Beroende på klinisk bild. Ökad risk för gramnegativ sepsis finns beskrivet. Behandling av cirkulationssvikt, respirationssvikt, svår njursvikt, DIC, kramper, etc enligt individuell bedömning. Noggrann monitorering av vätskebalans bör iakttas pga förhöjd risk för övervätskning och utveckling av lungödem hos vuxna patienter med allvarlig malaria. Kortisonbehandling vid cerebral malaria är kontraindicerat då detta visat sig ge ökad krampbenägenhet och förlängd period av medvetandepåverkan. Sida 5 (av 7)
4. Kontroll under och efter behandling Provtagning Dag 1 Dag 2 Dag 3- Dag 15 Dag 20 Dag 25 Datum Allvarlig malaria Malaria mikroskopi X X dagligen tills neg. Hb X X enl. ord. X a X a X a TPK X X enl. ord. b-glukos x 4-6 x 4-6 enl. ord. Övriga prover enl. ord. enl. ord. enl. ord. Icke allvarlig malaria Malaria mikroskopi X dagligen tills neg. Hb X X enl. ord. (X a ) (X a ) (X a ) TPK X X enl. ord. Övriga prover enl. ord. enl. ord. enl. ord. Om uppföljande behandling med Primakin planeras G-6-PD b EDTA-rör. X Benmärgslab, SS a Vid initial behandling med artesunat i.v. Flera fall av allvarlig hemolys efter givet artesunat i.v. har rapporterats. Ökad risk för hemolys vid hyperparasitemi och lång behandlingstid med artesunat. b Beh med Primakin i fulldos är kontraindicerat vid Glukos-6-dehydrogenasbrist pga risk för allvarlig hemolytisk anemi. Provtagning endast nödvändig hos patienter med etniskt ursprung från Medelhavsområdet, Afrika, Asien, Nord- och Sydamerika. Dag 2 skall parasitemigrad vara < 25% av ursprungsnivån. Högre nivåer kan tala för läkemedelsresistens. Kvarstående feber trots sjunkande parasitemi bör inge misstanke om sekundär bakteriell infektion. Sida 6 (av 7)
Uppföljning och utvärdering Rutinen revideras vartannat år. Kunskapsöversikt Guidelines for the treatment of malaria. 3rd edition. WHO. 2015. Management of severe malaria. 3rd edition. WHO. 2012. Lalloo et al. UK malaria treatment guidelines 2016. J Infect. 2016 Internetmedicin (www.internetmedicin.se) Dondorp et al. Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomised trial. Lancet. 2005;366(9487):717-25. Price et al. Global extent of chloroquine-resistant Plasmodium vivax: a systematic review and meta-analysis. Lancet Inf Dis. 2014. Granskare Marie Studahl, sektionschef, överläkare, Infektion SU Sida 7 (av 7)