2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Agaten

2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Agaten 2017-02-09 Ann-Charlotte Adamsson

Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2

Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Verksamheten arbetar aktivt för att säkerställa och utveckla patientsäkerheten. Qualimax är Vardagas ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. I Q-maxit registreras avvikelser, tillbud och klagomål samt synpunkter. Våra kvalitetsråd och teammöten används som forum för att bearbeta avvikelser och riskbedömningar. Genom dessa möten får patientsäkerheten ett viktigt fokus i verksamheten. Under 2017 har två egenkontroller genomförts. Samtliga uppföljningar har visat på fina resultat för Agaten. Verksamheten har åtgärdat de brister som uppkommit i förbättringsloggen i Q-maxit inom uppsatt tidsintervall för att säkerställa verksamhetens kvalitet. Sjuksköterskorna arbetar i Senior Alert för att identifiera eventuella risker för trycksår, nutrition, munhälsa och fall. Vi har väl fungerande teammöten där sjuksköterskor, rehab- och omvårdnadspersonal samt gruppchef ingår, Senior Alert är en naturlig del av arbetet på mötet. Sjuksköterskorna registrerar även i Palliativa registret. Under hösten 2017 har vi påbörjat registrering i BPSD-registret. Närstående informeras löpande vad som händer i verksamheten genom närståendeträffar, månadsbrev och inbjudan till aktiviteter och festligheter. De kontaktas alltid efter överenskommelse. Under 2017 har vi genom Demensakademin haft utbildning i demens för närstående. Denna utbildning är ett sätt som vi har involverat närstående i patientsäkerhetsarbetet. Här pratade vi bl a om hur vi kan möblera för att minska fall men också delat med oss av olika verktyg som kan vara bra att tänka på i vardagen. Vi på Agaten har under 2017 haft organiserade läkemedelsgenomgångar enligt Socialstyrelsen föreskrifter (SOSFS 2012:9). Den enklaste läkemedelsgenomgången ska enligt Socialstyrelsen genomföras vid inflytt till särskilt boende samt alltid vid, eller vid misstanke om, läkemedelsrelaterade problem (LRP). Den enkla läkemedelsgenomgången ska omfatta en genomgång av patientens läkemedel och en bedömning av om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker. Genom logganalyser, egenkontroll samt checklista vid hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationssäkerheten. 3

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets-, miljö- och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6:e månad Alla boende där man finner en risk ska ha en hälsoplan upprättad med mål och åtgärder den ska kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla som avlider registreras i Palliativa registret Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier, Vardagas teammöten Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Agaten arbetar aktivt med att all omvårdnadspersonal ska ha kunskap om hur avvikelser ska dokumenteras och vad den ska innehålla oavsett vilken form av avvikelse det handlar om. Dokumentationen i Safe-Doc är en ständig pågående process som alltid ska vara aktuell och korrekt. Risk- och preventionsbedömning görs när boende flyttar in samt minst var 6:e månad. Där det finns risker upprättas hälsoplan vilken följs upp och revideras utifrån förändringar som sker. Agaten registrerar i Senior Alert, BPSD och i Palliativa registret. Verksamheten har schemalagda teammöten där omvårdnadspersonal, paramedicinare och sjuksköterskor deltar utifrån gällande riktlinje. 4

Agatens sjuksköterska har förskrivningsrätt på inkontinenshjälpmedel. Sjuksköterskan ansvarar för att över tid genomföra uppföljningar av den boendes inkontinensvård tillsammans med kontinensombud. Sjuksköterskan kallar till Kontinensråd där vi systematiskt arbetar med förbättringar kring inkontinensvård. HSL-personal gör inventering av kompetensbehov som resulterar i utbildningar inom olika områden för att kompetensutveckla befintlig personal. Under 2017 har paramedicinare haft förflyttningsutbildning med samtliga medarbetare. Patientansvarig sjuksköterska (PAS) har under året haft utbildning inom Palliativ vård, Calicivirus, basal hygien och såromläggning. En gång per år ska all personal uppdatera sina kunskaper gällande läkemedel för att få behålla sin läkemedelsdelegering. All personal har genomgått webbaserad hygienutbildning. Hygienrond görs var 3:e månad. Samtliga medarbetare har genomgått Demensakademins utbildning, ett krav för att behålla certifieringen. Samtliga medarbetare har gått en utbildning i munhälsa genom Folktandvården i Västra Götalandsregionen. 5

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen (4 kap.2 hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) samt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivaren 8juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 7kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6, 7, i förekommande fall. Vårdgivaren har uppdaterat styrdokument utifrån nya författningar kring utredning och anmälan om vårdskada, HSLF-FS 2017:40 och 41. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. 6

Varje månad följs kvalitet och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering I Senior Alert arbetar sjuksköterska preventivt för att minimera och uppmärksamma risk för malnutrition, fall, nedsatt munhälsa och trycksår. Riskbedömning görs på varje boende och följs upp kontinuerligt. All personal dokumenterar avvikelser och dessa följa alltid upp av sjuksköterska, paramedicinare, gruppchef och verksamhetschef. På kvalitetsråd och teammöten tas dessa till diskussion tillsammans med omvårdnadspersonal. Verksamhetschefen ansvarar för kvalitetsrådet och kallar till träff 10 gånger per år. Sjuksköterskan sammankallar till teammöten. En del avvikelser tas även upp på våra arbetsplatsträffar. I vårt kvalitetsledningssystem Q-maxit upprättar vi förbättringsområden utifrån bl a avvikelser som utmynnar i handlingsplaner som vi arbetar med tills målet är uppnått. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner, trycksår och munhälsa i Senior Alert. Verksamheten har rapporterat vårdrelaterade infektioner, trycksår, fall och läkemedelsavvikelser enligt Göteborgs Stads riktlinjer. Verksamheten har genomfört PPM studier för trycksår. Varje kvartal har verksamheten följt upp basala hygienrutiner och dokumenterat åtgärder i Q- maxit. Samtliga medarbetare har genomfört en webbaserad utbildning i basal hygien. Vi arbetar i Palliativa registret och i Senior Alert. Under hösten har vi även startat upp med arbetet i BPSD. Samtliga medarbetare har genomgått utbildningen Jobba säkert med läkemedel inför ny eller förnyelse av delegering. All personal har erbjudits utbildning i munhälsa. 7

Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Två gånger per år, under maj och oktober görs egenkontroll. På Agaten har vi arbetat aktivt och strukturerat med de förbättringsområden som skapats utifrån egenkontrollen inom uppsatt tidsperiod för att säkerställa verksamhetens kvalitet. Agatens kvalitetsindex ligger på 1,97 av 2,0 möjliga. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Det finns en upprättad samverkansöverenskommelse med närliggande vårdcentral. Denna överenskommelse ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Samverkan med uppdragsgivare. Verksamhetschefen har under året haft samverkansträffar med uppdragsgivare. Återkoppling har lämnats då händelser inträffat och klagomål från patient eller närstående inkommit. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omvårdnadspersonal kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso-och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Samverkande samtal mellan HSL-personal och omvårdnadspersonal sker i det dagliga arbetet och i mer strukturerad form genom schemalagda möten. Teammöten sker kontinuerligt mellan sjuksköterska, omvårdnadspersonal, paramedicinare och gruppchef, Sjuksköterskan har samordningsansvaret. Under 2017 har vi haft fokus Senior Alert samt ROAG. Varje vecka har sjuksköterskan möte med omvårdnadspersonal där de går igenom varje boende tillsammans. 8

Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Verksamheten använder sig utav risk-och preventionsbedömningar kontinuerligt i det dagliga arbetet. Kvalitetsråd, teammöten och arbetsplatsträffar är också forum för en mer djupare analys kring orsaker som kan vara tänkbara risker i verksamheten. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga är ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar för att Personuppgiftslagens (PuL) bestämmelser efterlevs. Samtycke inhämtas vid registerhållning och driftsleverantören, Enfo, säkerställer att informationen är säkrad och ej kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en gång per år utifrån syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intrång genomförs logganalyser/spårning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt för att minimera risk för informationssäkerheten. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera i Q-maxit samt omgående åtgärda en händelse. Alla avvikelser går till verksamhetschefen och HSL-personal för bedömning och analys. Verksamhetschefen är ansvarig för när en avvikelse anses vara åtgärdad och klar för stängning. När en avvikelse bedöms som en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till respektive MAS/kvalitetsutvecklare. HSL-personal rapporterar om risk för vårdskada i Q-maxit, informerar ledning och omvårdnadspersonal om risk/er. Risker och tillbud dokumenteras, sammanställs och utreds av verksamhetschef, vilken ansvarar för analys och vidtagande av åtgärder samt återkoppling. Analys sker utifrån dokumentation, samtal med berörda, granskning där händelsen skedde utifrån 9

händelseförloppet. Verksamhetschefen är ansvarig för att vidta nödvändiga åtgärder för att minimera risk för vårdskada. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Alla medarbetare har kunskap om Vardagas rutiner för hantering av synpunkter och Klagomål, alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklare och uppdragsgivaren. Inkomna klagomål registreras i Q-maxit. Analys och åtgärd sker snarast och även detta dokumenteras i kvalitetsledningssystemet. Återkoppling till berörda sker senast två veckor efter det att klagomål/synpunkt inkommit till verksamheten. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Vid analys av fallrapporter är det oftast ett fåtal personer som står för de flesta fallen. Vid alla former av fall utreds orsak och möjlig förändring. Samtliga fall tas upp på våra teammöten.. Under 2017 har ett fall lett till en fraktur och 29 till sårskada. Vid läkemedelsavvikelser tittar vi på mönster i läkemedelshanteringen som leder oss till orsaken. All omvårdnadspersonal genomgår minst en gång per år uppdatering av läkemedelsdelegering med patientansvarig sjuksköterska. Vid varje läkemedelsavvikelse sker samtal mellan sjuksköterska och omvårdnadspersonal för att utröna orsak till händelsen. Patientansvarig sjuksköterska beslutar om och när omvårdnadspersonal är redo för läkemedelsdelegering. De klagomål som inkommit under 2017 har utretts och återkopplats till berörda. 10

Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten har erbjudit kontinuerliga träffar med närstående dels på individnivå genom kontaktman om den enskilde så önskar och dels genom närståendeträffar som leds av verksamhetschefen. Under året har vi varje månad skickat ut ett brev till samtliga närstående och boende med information om vad som är på gång i verksamheten. Närstående bjuds in till aktiviteter, utflykter och festligheter. Vi har under året haft föreläsningar för närstående i demens genom Demensakademin i Vardaga. Intresse för att bilda närståenderåd har varit lågt, en anmälan har inkommit. Vardaga har en oberoende kundombudsman som tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. 11

Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rapporterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Regelbunden genomgång av fallskadeförebyggande åtgärder vid teammöten. Vårdplaner upprättas och uppdateras minst var 6:e månad samt v.b. Registreringar i Senior Alert av alla patienter som har godkänt det. Alla i teamet runt patienten arbetar aktivt för att förebygga fall. Antal fall som har lett till fraktur är 1. Samtliga boende har fått en riskbedömning vid inflytt. Vi har bra teammöten där vi följer upp och åtgärdar utifrån behov. Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Hygienrond genomförs av hygienansvarig var 3:e månad. All personal ska genomgå hygienutbildningen via intranätet 1 gång/år. Inga allvarliga avvikelser inrapporterade relaterade till brister i hygien under 2017. All personal arbetar utifrån riktlinjer för basala hygienrutiner. Handledning/utbildning Självskattning av följsamheten Kontinuerlig information till personal vid skärpt hygien (vid utbrott av magsjuka, patienter med resistenta bakterier etc). Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. All nyanställd personal får information/utbildning i vårt kvalitetssystem. Samtliga medarbetare rapporterar händelser direkt i Q-maxit 0 All personal rapporterar enligt de riktlinjer och rutiner som gäller. 12

Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanter ing Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen All personal ska genomföra utb. Jobba säkert med läkemedel och lämna ett godkänt diplom till ansvarig ssk inför förnyelse samt vid ny delegering. Läkemedelsavvikelser gås igenom och granskas samt åtgärdas omgående. Sjuksköterskan har samtal med berörda medarbetare. 0 Genom samtal har vi fått mer kunskap om vad verksamheten behöver vidta för åtgärder för att säkerställa läkemedelshanteringen t ex schemaåtgärder samt höja kompetensen. Uppföljningar av delegeringar görs regelbundet av ssk samt förnyas enligt rutin minst 1 gång/år. Checklista framtagen som stöd för att minska risken för missade doser Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömn ing Utbildning i sårvård Patienter som har godkänt registrering inläggs i Senior Alert. Vårplaner upprättas för alla patienter i riskzon för att utveckla en tryckskada och alla patienter riskbedöms med Nortonskala. 0 Nya har sår har uppkommit. Samverkan vid teammöte Förebyggande åtgärder insättes v.b. Omvårdnadspersonalen gör regelbunden granskning av hudkostym och rapporterar avvikelser till ssk. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Dokumentationsstödjare finns både inom SoL och HSL. Rutiner finns för dokumentation. Loggkontroller utförs enligt rutin av verksamhetschef. Egenkontroll utförs 2ggr/år, förs vidare till förbättringsloggen. 0 Vi har en korrekt HSL dokumentation. SoL dokumentationen behöver vi arbeta vidare med. 13

Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd Palliativa registret SSK följer de riktlinjer som finns angående vård i livets slut. Samverkan görs med ansvarig läkare angående brytpunktssamtal samt ordination av läkemedel för vård i livets slut. De patienter som har godkänt registrering registreras i Palliativa registret. Efterlevandessamtal erbjudes till anhöriga. 0 Vi har en trygg och säker vård. Alla patienter som har godkänt registrering har lagts in i Palliativa registret under 2017. Rutiner för vård i livets slut har följts. MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Vid inflyttning görs en tre dagars kostregistrering, därefter upprättas en nutritionsplan till alla patienter. Patienter riskbedöms med BMI samt MNA. Viktmätningar görs regelbundet 1 gång/mån. Patienter som har godkänt registrering inlägges i Senior Alert. Mätning av nattfasta görs 1 gång i månaden. Inga inrapporterade avvikelser gällande nutritionsstatus under 2017. Stabila vikter för alla patienter där det är möjligt. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Alla patienter erbjuds munvård i hemmet av tandvårdande enhet som är knuten till verksamheten. Munhälsa riskbedöms regelbundet med ROAG och munhälsoplaner upprättas för alla patienter. Utbildning i munvård för omvårdnadspersonalen hålls regelbundet. Inga inrapporterade avvikelser gällande munhälsa under 2017. Munhälsovården fungerar bra i verksamheten. Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Inkontinensråd hålles regelbundet, där representanter från natten samt alla avdelningar deltar med ssk. Alla patienter som har behov har individuellt förskrivna hjälpmedel ska utvärderas kontinuerligt i samråd med patienten. Inga inrapporterade avvikelser gällande inkontinens eller förskrivna hjälpmedel under 2017. God inkontinensvård. Alla patienter har en vårdplan för elimination där föreskrivet 14

hjälpmedel dokumenteras. Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Alla patienter tillfrågas i samband med inflyttning om godkännande av registrering i kvalitetsregister, samt skriver under blanketten för detta som finns på intranätet. Inga inrapporterade avvikelser gällande kvalitetsregister under 2017. Verksamheten följer riktlinjer och styrdokument. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Det finns ett bra samarbete internt och vi följer de riktlinjer som gäller för informationsöverföring. Verksamheten har kontinuerliga team- och reflektionsmöten. 0 Genom våra schemalagda teamoch reflektionsmöten får vi en bra informationsöverföring. 15

Patientsäkerhetsplan 2018 för Agaten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardgas verksamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid (minst var 6e månad) Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation utifrån ICF. Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Arbeta för att ha palliativa ombud i verksamheten. Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Riskbedömningar görs inom 14 dagar efter inflyttning och hälsoplaner upprättas. Dessa uppdateras regelbundet v.b samt var 6:e månad. Bedömningsinstrument som används är Modifierad Nortonskala, ROAG, BMI+MNA samt Downton Fallrisk Index. Registrera i kvalitetsregister Senior Alert, med regelbundna uppdateringar var 6:e månad samt vid behov. Rutiner vid inflyttning ska följas. Fortlöpande dokumentation ska vara aktuell samt uppdateras regelbundet enligt rutin. Ordinationer från sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut ska framgå tydligt i dokumentationen. Uppföljningar av ordinationer görs vid team- och HSL-möte. Webb-baserad utbildning gällande basal hygien görs av all personal minst 1 gång/år. Hygienrond görs var 3:e månad av hygienombud. Rutiner och checklista för dokumentation ska följas. Aktuell status uppdateras var 6:e månad hos varje boende. Webb-baserad utbildning för säkert handhavande av läkemedel ska göras av all personal inför förnyelse av delegering eller vid ny delegering. Avvikelser gås igenom av PAS tillsammans med berörd personal. Avvikelser som rör brister i verksamheten gås igenom på kvalitetsråd. Checklista för läkemedel används på varje våning. Genomgång av läkemedelsrelaterade avvikelser görs av PAS vid samt vid teammöte och i kvalitetsrådet. Alla vårdskador ska dokumenteras, följas upp och utredas enligt gällande riktlinjer. Alla boende som vårdas i livets slut ska få ett värdigt och respektfullt bemötande. Den sista tiden i livet ska vara fri från smärta, oro och lidande i den mån det är möjligt. Fortsätta registrera i Palliativa registret. 16

0 17