Patienter med högt HbA1c

Projektrapport VESTA vp2016 Patienter med högt HbA1c En kartläggning av patienter med diabetes mellitus typ 2 med HbA1c-värde 65 mmol/mol på Fruängens VC Aikanysh Nurdavletova, ST-läkare i allmänmedicin, Fruängens VC. April 2016. aikanysh.nurdavletova@gmail.com Klinisk handledare: Gunilla Bergström, spec. i allmänmedicin, Fruängens VC Vetenskaplig handledare: Rune Lundqvist, medicine doktor, specialist i allmänmedicin. 1

Sammanfattning Bakrund: Diabetes typ 2 är en kronisk, progressiv folksjukdom som definieras med en hög sockerhalt i blodet pga försämrad insulinsekretion och nedsatt insulineffekt. En bra blodsockerkontroll minskar risker för mikro- och makrovaskulära komplikationer av diabetes. HbA1c-värde används som ett mått på medelblodsocker. Syfte: att kartlägga patienter med DM typ 2 på Fruängens VC som har HbA1-värde på 65mmol/mol, fördelade på ålder och kön samt kartlägga deras behandling. Material och metod: Studien var en kvantitativ, retrospektiv journalstudie utförd på patienter listade på vårdcentralen 2015 med registrerad diagnos DM typ 2(Diabetes E11-E14) och HbA1c-värde 65 mmol/mol. Datainsamling gjordes med hjälp av rapporttvertyget Medrave. Av 399 patienter uppfyllde 59 individer inklusionskriterier för denna studie. Samtliga journaler genomlästes. Statistiska beräkningen gjordes med hjälp av Excell och PAST 3. Chi-2-test och T-test användes för att utvärdera skillnader i insullinbehanling mellan män och kvinnor mellan kön avseende insulin- och icke-insulinbehandling. Resultat: Antalet studiedeltagare blev 59 individer (14,8%) ur populationen på 399 patienter. Medelålder var 67.2 år. 21 ( 35,6%) patienter med medelålder 61,9 år hade inte insulinbehandling och 38 (64,4%) patienter med medelålder 70,0 år hade insulinbehandling. Skillnaden var 8,1 år som var signifikant( p 0,01). Någon signifikant skillnad avseende kön fanns inte angående behandling med eller utan insulin (p<0,917). Slutsats: Vårdcentralen skulle sannolikt kunna göra mera insatser för de 21 patienter som inte hade insulin för att uppnå bra blodsockerkontroll hos DM typ 2 samt förbättra rutiner angående saknade dokumenterad information om utebliven behandling med insulin. MeSH-termer: Diabetes mellitus typ 2, HbA1c, Patientjournaler, Kvalitetskontroll. 2

Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 MeSH-termer... 2 Bakgrund... 4 Syfte... 6 Frågeställningar... 6 Material och metod... 7 Teknik... 7 Variabler... 7 Statistik... 9 Etiska överväganden.... 10 Resultat... 10 Allmänt... 13 Styrkor och svagheter... 14 Implikationer... 15 Framtida studier... 15 Slutsats... 15 Referenser... 16 Bilagor... 17 Bilaga 1... 17 Bilaga 2... 18 3

Bakgrund Diabetes är en utbredd folksjukdom med en prevalens på 4-6% i Sverige och 85-90% av patienterna har diabetes mellitus typ 2 (DM typ 2) [1]. DM typ 2 är en kronisk, progressiv sjukdom som definieras med hög sockerhalten i blodet på grund av försämrad insulinsekretion och nedsatt insulineffekt [1]. De flesta patienter med DM typ 2 tas hand om i primärvården [1]. Diabetes kan leda till betydande mikrovaskulära komplikationer som retinopati, nefropati och neuropati och makrovaskulära som kranskärlssjukdomar, perifer kärlsjukdomar och stroke [2]. Komplikationer som även inkluderar perifer neuropati med utveckling av svåra fotsår kan leda till amputationer. Komplikationer till diabetes kan leda till långvarig sjukskrivning, ett ökat behov av omsorg och sjukvård. Autonoma neuropati kan dessutom orsaka gastrointestinala, urogenitala och sexuella dysfunktion [3]. Kardiovaskulära sjukdomar är ett stort globalt hälsoproblem. Dessa är en viktig orsak till död och handikapp i hela världen, särskild bland diabetiker. Mer än 70% av patienter med diabetes typ 2 dör i kardiovaskulära sjukdomar [4]. Därför är det viktigt i behandling av diabetes att minska risken för mikro- och makrovaskulära komplikationer. Under de senaste årtiondena har även ökad risk för flera cancerformer inkluderande pankreas, lever, colorectal, endometrial och bröst noteras i samband med vaskulära komplikationer till diabetes [5]. I Sverige har män haft ökad risk att insjukna i DM typ 2 i medel åldern i jämförelse med kvinnor sedan 1940-talet. Män får diagnosen 3-4 år tidigare än kvinnor trots lägre BMI. Detta förklaras av urbanisation i kombination med att män är känsligare för bukfetma [6]. Automatisering i samhälle har minskat tunga arbeten inom industri och skogsbruk. Dessa arbeten har traditionell sett utförts huvudsakligen av män. Dessutom ökar hela tiden användningen av bil för persontransporten. Den förändringen i fysisk arbetsbelastning har påverkat män mer än kvinnor. Män uppvisar inte någon hälsosammare livsstil i jämförelse 4

med kvinnor och har även en ökad alkoholkonsumtion sedan 1950-talet som förknippas med en ökad risk för diabetes. [6] 1993 konstaterade Diabetes Control and Complikations Trial (DCCT) betydelsen av HbA1c som indikator för risk för mikrovaskulära komplikationer till diabetes som blindhet, njursjukdomar, nervskador. Sedan 2009 rekommenderade International Expert Kommittee användning av HbA1c-värde för diagnos av diabetes [7] Användning av HbA1c bygger till stor del på uppgifter som visar att de mikrovaskulära komplikationer av diabetes tenderar att inträffa hos patienter med HbA1c 6,5% [7] ( 48 mmol/mol enligt IFCC-International Federation of Clinical Chemists). Värdet HbA1c används som ett mått på medelblodsocker som visar hur blodsockerhalten har legat de senaste 8-12 veckorna [8]. I Sverige används HbA1c som kompletterande metod för diagnostik av diabetes sedan januari 2014 [9]. Socialstyrelsens nya rekommendationer som kom under 2015 föreslår ett behandlingsmål för HbA1c värdet < 52 mmol/mol [1]. M. Laakso och H.Cederberg från Finland påpekar att ökning HbA1c-värde på 1.0% (DCCT- enhet) ökar kardiovaskulär mortalitet med 52,5% för patienter med DM typ1 och med 7,5% för patienter med DM typ 2 [4]. I UKPDS studien (The United Kingdom Prospektiv Diabetes Study) visades att under en 10 årsperiod med intensiv glukoskontroll som sänkte HbA1c med 1% (DCCT-enhet) minskade risken för hjärtinfarkt med 16% (relativ risk 0.84, 95% CI:71-1.0) hos nydebuterade diabetiker. Intensiv glukos kontroll associerades med signifikant minskning av mikrovaskulära komplikationer med 25%. Studien visade även en icke-signifikant (6%) relativ reduktion i total mortalitet associerad med intensiv glukos kontroll [10]. Det var okänt hur många patienter på Fruängens VC som har DM typ 2 och som hade HbA1c-värde på 65mmol/mol och vilken behandling de hade som kostråd, motionsråd, perorala antidiabetika inklusive Glucagon-like peptide -1 agonist (GLP) och /eller insulin. Det var okänt om det fanns någon skillnad med avseende på kön och ålder vad gällde 5

insulinbehandlingen i den patientgruppen. Kunskap om detta skulle kunna bidra till att förbättra vård av patienter med DM typ 2 som har HbA1c-värde på 65 mmol/mol på Fruängens VC. Syfte Huvudsyftet med denna studie var att kartlägga patienter med DM typ 2 på Fruängens VC som hade HbA1c-värde på 65 mmol/mol, fördelade på ålder och kön samt kartlägga deras behandling. Frågeställningar Avseende patienter på Fruängens VC med DM typ2 och ett HbA1c-värde på 65 mmol/mol under tiden 20150101-20151231 1. Hur stor andel av samtliga patienter på VC utgjorde gruppen enligt ovan? 2. Hur stor andel av patienterna hade behandling med: -enbart kost och motion -kost, motion, tablettbehandling och/eller GLP -kost, motion, tablettbehandling och/eller GLP plus insulin -kost, motion och enbart insulin 3. Fanns det någon skillnad med avseende på kön och ålder avseende andelen med insulinbehandling? 4. I hur stor andel av ovannämnda patientgrupp fanns orsak till att insulin ej ordinerats angiven i journalen och vilka orsaker fanns dokumenterade? 6

Material och metod Studien var en kvantitativ, retrospektiv journalstudie på Fruängens VC i perioden 150101-151231. Fruängen är en stadsdel i Söderort inom Stockholms kommun och tillhör Hägersten- Liljeholmens stadsdelsområde. Fruängens vårdcentral hade 12 700 listade patienter. Under 2015 fanns 399 patienter med registrerad diagnos DM typ 2. Inklusionskriterier: Alla patienter med registrerad diagnos DM typ 2(Diabetes E11-E14) med HbA1-värde 65 mmol/mol under tidsperioden 150101-151231 inkluderades i studien. Exklusionskriterier: Patienterna som hade flyttat eller avlidit under inklusionstiden exkluderades. Teknik: Datainsamling gjordes med Med Rave rapportgenerator i journalsystemet Take Care. Samtliga journaler genomlästes manuellt för att hitta information om orsak till att insulin inte ordinerats. Patientdata: Deltagarnas namn och personnummer avidentifierades med en kod. En kodnyckel skapades. Rådata överfördes till ett Excelark för sammanställning och bearbetning. Se Tabell 1. Variabler: Ålder definierades som patientens ålder i år vid tidpunkten för journalsökningen. Kön registrerades som det står i Take Care/Med Rave. HbA1c-värde i mmol/mol Kost och motion: om ordinerats- svarades ja; om inte ordinerats- svarades nej. Tablettbehandling: om ordinerats -svarades ja: om inte ordinerats- svarades nej. Insulin: om ordinerats- svarades ja; om inte ordinerats- svarades nej. Om nej- journalen genomlästes för att hitta information varför medicinen inte hade givits. 7

Inkluderande patienterna utgjorde studieunderlaget, se Figur 1. Var och en av dessa tilldelades ett löpande kodnummer/id-nummer. Fördelning av variabler redovisades könvis. Tabell 1. Matris för variabler Försöksperson Ålder Kön HbA1c- Behandling * ID-nummer 1=man 0=kvinna värde Kategori 1- Kost och motion Kategori 2- Kost, motion, Kategori 3- Kost, motion, tablettbeh/eller Kategori 4- Kost, motion och tablettbehand GPL och Insulin och/eller insulin GLP Ordinerat=1 Ordinerat=1 Ordinerat=1 Ordinerat=1 Ej ordinerat=0 Ej ordinerat=0 Ej ordinerat=0 Ej ordinerat=0 1 2 *Ordinerat=1; Ej ordinerat=0. 8

Figur 1. Flödesschema över registreringsprocessen. Statistik HbA1c-värdet samt ålder är intervalldata som redovisades i form av medelvärden, standardavvikelser och 95% konfidensintervall. Variabler som kost och motion, tablettbehandling och insulin är nominal data och utfallet redovisades med deskriptiva metoder. Skillnad i medelålder är kvotskaledata som har värderats med T-test. Kön är nominaldata och Chi-2-test användes för att utvärdera eventuella skillnader mellan grupper. Signifikansnivå sattes till p<0,05. 9

Etiska överväganden. Det fanns en etisk risk då jag under arbetet tog del av patientens journaler för datainsamling. Risken för integritetsintrång gällde både patient- och lärarkollegor. För att minska risken för patienter gjordes kodning av patients personnummer och skapades en kodnyckel som förvarades i ett skåp hos studieansvarig. Alla koder med kodnyckel ska förstöras efter godkänt arbete. Min verksamhetschef har godkänt arbetet och kan svara på eventuella frågor. Ett anslag om att ett kvalitetsarbete pågår på vårdcentralen finns i väntrummet. Muntlig information har getts till mina läkar-kollegor avseende projektarbetet. Projektarbetet skedde i samråd med den vetenskaplige handledaren, kliniska handledaren och verksamhetschefen. Projektet skulle kunna bidra till att förbättra vård av patienter med DM typ 2 med HbA1cvärde på 65 mmol/mol vilket bedöms uppväga de etiska riskerna. Resultat Antalet patienter med HbA1c 65mmol/mol uppgick till 65 (16,3%) av populationen på 399 DM typ 2 patienter. 59(14,8%) patienter uppfyllde inklusionskriterierna, 6 patienter exkluderades. Således utgjordes studiepopulationen av 59 patienter, vilket beskrivs i detalj i tabell 2. Tabell 2. Beskrivning av studiepopulationens karakteristika, patienter med HbA1c värde 65 mmol/mol på Fruängens VC under 1 januari 2015 till 31 december 2015. N 59 Ålder min 35 Ålder max 95 Medelålder 67.2 KI 95% 64,1-70,2 SD 11,83 Medianålder 65 10

Svar på fråga 2 hur stor andel av patienterna har behandling med olika kategorier ges i tabell 3. Tabell 3. Beskrivning av studiepopulationens fördelning i behandling med antal och andel och medelålder för respektive kategori. Kategori 1-Kost och motion N=0 Kategori 2-Kost, motion, tablettbehandling och/eller GLP-1 N=21 (35,6%) Medelålder KI 95% SD Kategori 3-Kost, motion, tablettbehandling och /eller GLP-1 och insulin. N=20 (33,9%) 61,9 58,0-66,1 9,9 Medelålder KI 95% SD 65,8 62,3-69,2 8,0 Kategori 4-Kost, motion, och enbart insulin. N=18 (30,5%) Medelålder KI 95% SD 74,8 68,6-81,2 13,9 11

Tabell 4. Antal och andel patienter med avseende på kön och ålder med och utan insulinbehandling. N=59 Medelålder Man Kvinna Insulinbeh 70,0 23(38,9%) 15(24,42%) n=38 Icke-insulin behandling 61,9 13(22,03%) 8(13,55%) n=21 Patienter med insulinbehandling var äldre än de utan. Skillnaden i medelålder var 8,1 år (p=0,01). Se tabell 4. Studien visade inte på någon skillnad mellan könen avseende andelen med insulin och utan insulinbehandling (p=0,917). Se diagram 1. 12

25 23 20 15 antal 10 13 8 15 Man kvinna 5 0 icke-insulin Insulin Diagram 1. Antal insulin- respektive icke-insulinbehandlade patienter uppdelat på kön. Svar på fråga 4 I hur stor andel av ovannämda patientgrupp fanns orsak till att insulin ej ordinerats angiven i journalen och vilka orsaker fanns dokumenterade? 21 patienter stod inte på insulinbehandling och dokumenterad information varför insulin inte givits saknades i 19 fall. Genomläsning av dessa journaler har visat att de två fallen med dokumenterad information rörde dels en 63-årig manlig patient med HbA1c på 74 mmol/mol som inte ville börja med insulin och dels en 60-årig man med HbA1c på 81 mmol/mol som hade avslutat insulinbehandling på egen initiativ. Diskussion Allmänt Sammanfattningsvis visar denna studie att vårdcentralen hade 16,3% patienter med HbA1c 65 mmol/mol under studietiden. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan könen med avseende andelen med insulin och icke-insulinbehandlade gruppen. Under studieperioden stod 64,4% av patienterna på insulinbehandling och 35,6% saknade sådan. Patientgruppen med insulin var 8,1år äldre i jämförelse med de som inte hade insulin i sin behandling. 13

NDRs statistik för 2015 visade att i Stockholm låg 10,7% av diabetiker typ 2 på ett HbA1c öhverstigande 70 mmol/mol. [11] En högre siffra på Fruängens Vc kunde bero på att HbA1c lagts lägre än i NDR. NDR registrerar inte gruppen med HbA1c 65 mmol/mol. Patienter med HbA1c 65 inkluderats i denna studie för att få en ungefärlig uppfattning om andelen med icke tillfredställande diabetesbehandling på Fruängens vårdcentral i jämförelse med hela Stockholmsområdet. Fruängens VC hade enbart 39 patienter (9,8%) med HbA1c värde >70 mmol/mol under studietiden värför det inte syntes meningsfyllt att utgå från gruppen med detta värde. Enligt Socialstyrelsens rekomendationer skall vårdcentraler ha <10% av HbA1c som ligger >70mmol/mol. [1] I oktober 2015 publicerades en ny svensk studie i New England Journal of medicine som baserades på NDR 1998-2011 som visar att genomsnittlig riskökning med 1% (10 mmol/mol) ökning i HbA1c-värde var 12% vid analys av totalmortalitet och var 14% vid analys av cardiovaskulärmortalitet. NDRs statistik 2015 för visar att i patientgruppen med HbA1c > 70 mmol/mol behandlades 27,1% med en kombination av tabletter och insulin [11] jämfört med 33,9% i vår studie med HbA1c 65 mmol/mol där 4 patienter även hade GLP. Den föreliggande studien på Fruängens Vc visade att 33,9% av patientgruppen stod på en kombination av tablett, GLP och insulin under 2015. Åskilliga patienter (35,6%) saknade insulinbehandling med ett medel-hba1c på 72.5 mmol/mol och skulle sannolikt ha haft nytta av sådan behandling. En ny svensk observationsstudie som baserades på NDR 2005-2011 som publiserdes i BMJ oktober 2015 visade att enbart tablettbehandling i monoterapi ökar risk för övergång till tilläggsbehandling pga behandlingsvikt och försämrad glukoskontroll. [12] En annan svensk studie baserad på NDR 2006-2009 visar att insättning av insulin leder till ökad behandlingskostnad och ökade vårdkontakter men att det i sin tur oftast leder till minskade vårdkostnader. [13] Saknade uppgifter att insulin inte givits i behandling i 19 fall av 21 kan bero på att läkare inte dokumentera sådan information pga otillfredställande kunskap. Kan också bero på bristande rutiner för att dokumentera information. Ytterligare en orsak kan vara att nya typer av diabetesläkemedel kan ha minskat förskrivningen av insulin. Styrkor och svagheter 14

Styrkor med studien var att datainsamlingen kompletterades med journalgranskning vid oklarheter kring någon variabel samt att samtliga diabetiker på vårdcentralen utvärderades för eventuella deltagande i studien. Svagheter med studien var den korta inklusionstiden på ett år, liten studiepopulation vid en och samma vårdcentral och att sex patienter exkluderades. HbA1c-värde som användes 65 mmol/mol i studien var lägre än det som användes i NDR vilket gjorde jämförelser svåra. Implikationer Denna studie kommer att vara grundläggande till förbättring av vården av dåligt inställda diabetespetienter framför allt dom som står enbart på kost, tablett och eller GLP behandling. Dessutom kommer studien att leda till förbättrade rutiner för journalföring. Samtliga läkare kommer att infomeras om resultatet av studien. Framtida studier Denna studie har inte undersökt hur många patienter som ligger < 52 mmol/mol i HbA1cvärde som uppfyller målkriterier från Socialstyrelsen vilket vore av värde i framtiden samt se hur stor andel som ligger >70 mmol/mol. Slutsats Av de 399 patienterna med diabetes typ 2 på Fruängens VC under 2015 var det 65 patienter (16,3%) som hade HbA1c-värde 65 mmol/mol. 59 (14,8%) uppfylde inklusionskriterierna och som utgjrde studiepopulationen. Det var signifikant skillnad i ålder mellan gruppen som stod på insulin och ickeinsulinbehandlade och skillnaden var 8,1 år mellan grupperna, dock ingen skillnad mellan kvinnor och män avseende insulin och icke-insulin behandlade. Studien har även påvisat att vårdcentralen skulle kunna göra förbättringsarbete genom att dokumentera information varför 15

insulin ej givits i behandling. Studien har fastslagit att det finns avsvärt antal diabetiker som sannolikt skulle ha nytta av tillägg av insulinbehandling Referenser 1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård [Internet]. [cited 2016 Apr 12];Available from: http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvard 2. Terry T, Raravikar K, Chokrungvaranon N, Reaven PD. Does aggressive glycemic control benefit macrovascular and microvascular disease in type 2 diabetes? Insights from ACCORD, ADVANCE, and VADT. Curr Cardiol Rep 2012;14(1):79 88. 3. Syed IAA, Khan WA. Glycated haemoglobin--a marker and predictor of cardiovascular disease. JPMA J Pak Med Assoc 2011;61(7):690 5. 4. Laakso M, Cederberg H. Glucose control in diabetes: which target level to aim for? J Intern Med 2012;272(1):1 12. 5. Nathan DM. Diabetes: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA 2015;314(10):1052 62. 6. Wändell PE, Carlsson AC. Gender differences and time trends in incidence and prevalence of type 2 diabetes in Sweden--a model explaining the diabetes epidemic worldwide today? Diabetes Res Clin Pract 2014;106(3):e90 2. 7. Juarez DT, Demaris KM, Goo R, Mnatzaganian CL, Wong Smith H. Significance of HbA1c and its measurement in the diagnosis of diabetes mellitus: US experience. Diabetes Metab Syndr Obes Targets Ther 2014;7:487 94. 8. O Keeffe DT, Maraka S, Rizza RA. HbA1c in the Evaluation of Diabetes Mellitus. JAMA 2016;315(6):605 6. 9. Lilja M. HbA1c blir kompletterande metod för diagnostik av diabetes [Internet]. Läkartidningen [cited 2016 Apr 26];Available from: http://www.lakartidningen.se/klinikoch-vetenskap/rapport/2013/12/hba1c-blir-kompletterande-metod-for-diagnostik-avdiabetes/ 10. Macisaac RJ, Jerums G. Intensive glucose control and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. Heart Lung Circ 2011;20(10):647 54. 16

11. Arsrapport_NDR_2015.pdf. [Internet]. https://www.ndr.nu/pdfs/ 12. Ekström N, Svensson A-M, Miftaraj M, Sundell KA, Cederholm J, Zethelius B, et al. Durability of oral hypoglycemic agents in drug naïve patients with type 2 diabetes: report from the Swedish National Diabetes Register (NDR). BMJ Open Diabetes Res Care 2015;3(1):e000059. 13. Svensson A-M, Lak V, Fard MP, Eliasson B. Total costs of basal or premixed insulin treatment in 5077 insulin-naïve type 2 diabetes patients: register-based observational study in clinical practice. Clin Diabetes Endocrinol 2015;1(1):17. Bilagor Bilaga 1 HbA1c-värdet mäts i % i DCCT(NGSP)-enhet i USA, artiklar som använts i arbetet där det står HbA1c i % kan konverteras från DCCT till IFCC enligt nedan: HbA1c Conversion Chart. Older DCCT-aligned (%) and newer IFCC-standardised (mmol/mol) concentrations. Conversions are grouped according to each percentage point on the current DCCT-aligned measurement scale. IFCC-standardised values are rounded to the nearest whole number. DCTT (%) IFCC (mmol/mol) 6.0 42 6.1 43 6.2 44 6.3 45 6.4 46 6.5 48 6.6 49 6.7 50 6.8 51 6.9 52 7.0 53 7.1 54 7.2 55 7.3 56 7.4 57 7.5 58 7.6 60 17

7.7 61 7.8 62 7.9 63 8.0 64 8.1 65 8.2 66 8.3 67 8.4 68 8.5 69 8.6 70 8.7 72 8.8 73 8.9 74 Bilaga 2 Skriftligt anslag som sitter i väntrummet under tiden som studien pågår: På denna vårdcentral gör vi granskningar av våra datajournaler för perioden 20150101-20151231 i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården av diabetes. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen. 18

19