Funktionella buksmärtor hos barn och ungdomar Henrik Arnell (henrik.arnell@sll.se) Barngastroenterologi, hepatologi och nutrition Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Funktionella magtarmsjukdomar är vanliga i skolan på vårdcentralen på barnmedicinsk mottagning på barngastromottagning
Diagnoskriterier 1958, Apley 1978, Manning (vuxna) 1990, Rome I (vuxna) 1999, Rome II (vuxna+barn, > 3 mån duration) 2006, Rome III (barn, > 2 mån duration) 2016, Rome IV (> 2 mån duration, > 3 ggr/mån) Hyams, Gastroenterology, 2016
Statens folkhälsoinstituts undersökning av skolbarns hälsovanor 2009/10 37 %
Koppen 2017, Exp Rev Gastroent H
Smärtdominerade funktionella mag-tarmsjukdomar enl Rom IV-kriterierna Ont/obehag minst 4 gånger/månad, under minst 2 mån tid, med eller utan avföringsrubbning och utan tecken till organisk sjukdom IBS (R58.9) Funktionell buksmärta R10.4 Dyspepsi K30.9
Noga från början!
Bra utredning = behandling för många 1:a besöket centralt! Smärta är på riktigt! Noggrann sjukhistoria och status! Symtomtbeskrivning (Hur, var, när, hur ofta, hur länge, utlösande faktorer som stress mat infektion - annat?) Påverkan på livsföring (Undvikande av aktiviteter? Säkerhetsbeteende? skolfrånvaro? Andra konsekvenser? Självupplevd livskvalitet?) Formulera tidigt misstanke om funktionell diagnos. Skapa förväntan om normala lab-prover, vilket framställs som något bra. Yacob, JPGN, 2011 Chiou, Therapy, 2011
Anamnesen här börjar behandlingen! Smärta/andra symtom: Dominerande symtom (smärta, illamående, kräkning, uppblåsthet, pruttar, rädsla att bajsa på sig etc)? Frekvens, intensitet (VAS), duration? Något som utlöser/hjälper, till exempel toalettbesök, måltid, stress? Lokalisation (rita gärna)? Toalettrutiner: Avföringsfrekvens, konsistens? Blod/Slem/nattliga toalettbesök? Toalettvanor? Relation till symtom? Finns i praktiken tillgång till toalett i skolan? Kissvanor? Nutrition/tillväxt: Måltidsordning, typ och mängd av föda, aptit? Ofrivillig eller snabb viktnedgång? Avplanande längd- eller viktkurva för växande barn? Sömn/ork: God nattsömn? God ork i skolan? Orkar som jämnåriga på gympan? Socialt: Konsekvenser av smärta och/eller associerade symtom (Skolfrånvaro, avstår aktiviteter)? Psykosociala faktorer som kan bidra till symtomen (Familjesituation, skolsituation, mobbning, inlärningssvårigheter, aktiviteter på fritiden, droger etc)? Psykopatologi som kan bidra till symtomen (anorexia, tvångssyndrom, ångestsyndrom, depression etc) Copingstrategier: Uppmärksamhet/förstärkning vs avledning och fortsatt normalt liv. Alarmsymtom
Red flags - alarmsymtom Hereditet för IBD, celiaki eller ulkussjukdom Avplanad längd- och/eller viktkurva, försenad pubertet Gastrointestinal blödning Ihållande kräkningar, sväljningssmärta/ -svårigheter Nattlig värk / tarmtömning Rikliga, långvariga (> 2 v) diarréer Oklar feber, artriter, perianala besvär Lateraliserad buksmärta vid palpation
Diffdiagnoser många Förstoppning? Celiaki? IBD? Födoämnesallergi? Malabs sockerarter? GERD? Ulkus? Eosinofil GI-sjukdom? Tarminfektion?
jättemånga Malrotation Invagination Stenos Abscess Akalasi Porfyri Metabol sjd Mikroskopisk kolit Lever/gallväg/pankreas Process i ryggraden Malignitet Infektioner, t ex TB Intermittent hydronefros Familjär medelhavsfeber Ytlig nervinklämning Intestinal neuropati A mesenterica superiorsyndrom Endometrios
Hur omfattande ska utredningen vara? Svar: Tillräckligt omfattande! Enligt Rom III: no evidence for organic disease" Enligt Rom IV: "after appropriate medical evaluation the symptoms cannot be attributed to another medical condition"
Basutredning vid neg Red flag -frågor Fullständigt status m tillväxtkurva! IgA-transglutaminas Blodstatus, SR (CRP), ev U-sticka f-kalprotektin om inte uppenbar IBS Helgeland, JPGN, 2009 Dhroove, JPGN, 2010 (Million-dollar Work-up for Abdominal Pain: Is It Worth It) Yacob, JPGN, 2011
Utökad utredning Styr på anamnes, symtombild och status t ex: Na, K, krea, urea, TSH, T4 ASAT, ALAT, GT, albumin Pankreasamylas, -lipas F-odlingar/-parasiter Födoämneselimination
Lyssna, förklara, lugna
Confidence in Diagnosis and Symptom Maintenance 5 4 # Return Visits 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 Strength of Physician-Patient Interaction Owens, Ann Int Med 1995
Förklaringsmodeller - IBS
Different structural abnormalities can interact with each other and contribute to the generation of symptoms in IBS Öhman L et al (Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015)
Morphometric differences in parts of the brain may be associated with IBS Seminowicz D et al (Gastroenterology 2010)
Föräldrarnas roll Distraktion vs uppmärksamhet Positiv vs negativ Lugn vs orolig
Questionnaire-Reported Parent Attention vs. Distraction GI Symptom Ratings (range 0-20) 20 15 10 5 Pain Patients Well Children Pain induced by water load test Parents randomized to using distraction or attention in their interaction with children in pain All mothers felt distraction was inappropriate response to pain 0 Distraction No Instruction Attention Walker LS, Pain, 2006
När lugnande besked, livsstilsråd och avledning inte räcker
Placeboeffekt vid IBS-behandling? Outcomes at the 21-Day Endpoint by Treatment Group Percent with adequate relief (IBS-AR 100% 50% 0% No Treat P =0.03 Open Placebo Kaptchuck, 2010, PLoS One (Placebo without deception)
Behandling läkemedel Pharmacological interventions (Cochrane, systematic Review, 2008) Bonilla and Saps, JPGN, 2011
Behandling diet Dietary interventions (Cochrane, systematic Review, 2009)
Allmänna dietråd Ät lite och ofta, i lugn och ro, tugga, sitt ner, kvällsmacka Mängden fiber anpassas individuellt (lösliga fiber tolereras i regel bättre) Minska mängden fett Minska mängden kolsyrad dryck (alkohol, kaffe) Strukturera uteslutningsdieter vetenskapligt Minska mängden fermenterbara kolhydrater (baljväxter, lök, kål, sötningsmedel, vete, råg, etc) low FODMAP Testa probiotika
FODMAPs Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols Shepherd, Am J Gastroenterol 2013
Behandling probiotika/antibiotika Szajewska, JPGN, 2011
Simrén, Gastroenterology, 2018
Behandling icke farmakologisk Huertas-Ceballos, Cochrane, systematic Review, 2008 Eccleston, Cochrane, Systematic Review, 2009 Rutten, Arch Dis Child, 2012
Icke farmaka vad är det? KBT: Bra evidens Hypnos: Fåtal RCT Guided imagery: Enstaka RCT Yoga: Pilotstudier lovande FYSS: Vuxen-RCT
ikbt?
www.internetpsykiatri.se/behandling/magproblem-ibs1
www.internetpsykiatri.se/behandling/magproblem-ibs1
www.vardgivarguiden.se www.viss.nu www.internetmedicin.se