Resultat och styrning inom Landstinget i Värmland

Fakulteten för ekonomi, kommunikation och IT Christer Pettersson Mahabad Önen Resultat och styrning inom Landstinget i Värmland En studie av ekonomer och läkares syn på resultat och styrning Results and governance in Landstinget i Värmland A study of economists and doctors views on results and governance Företagsekonomi D-uppsats Termin: Handledare: Vt-2009 Margareta Bjurklo Karlstads universitet 651 88 Karlstad Tfn 054-700 10 00 Fax 054-700 14 60

FÖRORD FÖRORD Anledningen till att vi valt att skriva om detta ämne, är att det är alltid aktuellt med resultat och styrning, och att vi inte hittat någon som gjort en liknande studie där ekonomer och läkare ställts mot varandra. Vi vill börja med att tacka de olika respondenterna som ställt upp på intervju, utan er hade uppsatsen aldrig kunnat genomföras. Vi vill även tacka vår handledare Margareta Bjurklo, för de råd och synpunkter vi fått under arbetets gång. Karlstad juni 2009 Christer Pettersson Mahabad Önen I

SAMMANFATTNING SAMMANFATTNING Problem Har ekonomerna så stor påverka på hur ett bra resultat definieras inom landstinget att det medicinska resultatet får stå tillbaka? Är balanserade styrkort verkligen omtyckt av läkare som Aidemark kom fram till i sin studie 1998, och leder det till någon förbättring eller effektivisering inom sjukvården? Syfte Syftet med vår uppsats är att undersöka hur ekonomer och läkare inom Landstinget uppfattar resultat, samt att undersöka synen på användandet av balanserade styrkort för styrning inom sjukvården. Metod Vår uppsats bygger på en kvalitativ metod, och vår primärdata består av intervjuer med fem personer som jobbar på staben och Centralsjukhuset i Karlstad inom Landstinget i Värmland. Intervjuerna har skett på respektive respondent arbetsplats och varit av öppen individuell karaktär, samtliga intervjuer har bandats. Slutsats När det gäller resultat, är respondenterna ganska överens om att det finns skillnader mellan de olika yrkesgruppernas syn på resultat. Den stora skillnaden här är att läkarna på Centralsjukhuset anser att Landstinget i Värmland värderar ett ekonomiskt resultat betydligt högre än ett medicinskt resultat, medan de som jobbar på staben inte anser att det är någon större skillnad i hur de olika resultaten värderas. Styrning med balanserade styrkort var något som läkarna på Centralsjukhuset gärna hade varit utan, de menade att det varken lett till någon besparing eller effektivisering. Kritiken mot styrkorten var stundtals hård från läkarna, och en menade till och med att, styrkorten blivit en religion och en total sanning för vissa inom landstinget. Det stora problemet verkar vara bristen på information om styrkorten ut i organisationen, om läkarna fick information om hur styrkorten kan användas skulle de kanske inte vara lika kritiska till att använda styrkort. De som jobbar inom staben var mer positiva till styrkorten, och vi fick en känsla av att styrkort är något som alla ska tycka om, oavsett vad den personliga uppfattningen är. II

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 Inledning... 1 1.1 Bakgrund... 1 1.2 Problemformulering... 2 1.3 Syfte... 2 1.4 Avgränsningar... 2 1.5 Disposition... 3 2 Metod... 4 2.1 Kvalitativa metoder... 4 2.1.1 Primär- och sekundärdata... 4 2.2 Den öppna individuella intervjun... 4 2.3 Validitet, reliabilitet och objektivitet... 6 2.4 Tillvägagångssätt... 6 3 Teori... 8 3.1 Styrning inom offentligverksamhet... 8 3.1.1 Domänteorin... 9 3.1.2 Ekonomistyrning... 12 3.1.3 Resultatets olika dimensioner... 13 3.2 Balanserade styrkort... 15 3.2.1 Orsak verkan samband... 17 3.3 Kritik mot Balanserade styrkort... 18 3.4 Sammanfattning av teorin... 20 4 Empiri... 21 4.1 Resultat... 21 4.2 Styrning med balanserade styrkort... 23 5 Analys... 26 5.1 Resultat... 26 5.2 Styrning med balanserade styrkort... 28 6 Slutsats... 30 6.1 Resultat... 30 6.2 Styrning med balanserade styrkort... 31 6.3 Begränsningar och kritik till eget arbete... 31 III

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Källförteckning... 32 Bilaga 1... 33 Frågor till Hans Sköld, Henrik Svensson och Sten Olsson... 33 Frågor till Jan Sölch... 34 Frågor till Jan-Eric Andersson... 35 Bilaga 2... 36 IV

INLEDNING 1 INLEDNING I detta inledande kapitel kommer vi att redogöra för bakgrund och problemformulering, det är även här vi tar upp syftet med uppsatsen, samt vilka avgränsningar vi gjort och den vidare dispositionen av uppsatsen. 1.1 Bakgrund När man pratar om resultat tänker nog de flesta på det ekonomiska resultatet, men det finns mycket mer som kan vara resultat. Liukkonen (1996) menar att det finns fyra dimensioner av resultat: 1. resultaträkning, 2. kundattityd/kundnöjdhet, 3. tidsanvändning samt 4. arbetstillfredsställelse, något som hon kommit fram till efter studier på ett antal arbetsplatser inom Skandinavien. Bra styrning är en viktig del för att uppnå bra resultat, många företag och organisationer använder sig idag av olika varianter av Kaplan & Nortons balanserade styrkort, för styrning och uppföljning av sin verksamhet. Inom vården är medicinskt resultat det primära och det ekonomiska får komma i andra hand, men ledningen för landstinget måste även se till ekonomin och skattebetalarnas pengar. Till sin hjälp för att uppnå bra resultat, kan ledningen använda sig av olika typer av mätbara mål som definieras med hjälp av balanserade styrkort. Landstinget i Värmland påbörjade arbetet med införandet av balanserade styrkort under år 2005, vid utgången av år 2006 hade alla länsverksamheter och staber infört styrkorten och använde de som ett verktyg för planering, styrning och uppföljning av verksamheten (Landstinget i Värmland 2007). Aidemark (1998) har undersökt styrning inom vården, han gjorde under år 1998 en studie av ekonomistyrning inom Landstinget Kronoberg. Den svenska sjukvårdssektorn har haft ett finansiellt problem under 1980- och 1990-talet. Till att börja med användes systematiska budgetskärningar som viktiga styrmedel, men på senare tid har andra former av styrmedel används. Idag är det viktigaste styrmedlet inom sjukvårdssektorn det balanserade styrkort, som från början var skapat som ett top-down styrmedel. I verkligheten uppfattades styrkortet som extremt tilltalande för den professionella ledningen inom de medicinska klinikerna (Aidemark 1998). 1

INLEDNING 1.2 Problemformulering Då ekonomer får ett allt större inflytande över definitionen av resultat inom landstingen, får den medicinska definitionen av resultatet stå tillbaka. En läkare har som främsta uppgift att rädda liv, men att göra detta, är i vissa fall mycket kostsamt. Frågan är om ekonomernas påverkan på vad som är ett bra resultat lett till att enbart resultaträkningen räknas, och de andra tre definitionerna av resultat som Liukkonen (1996) kom fram till glöms bort. Balanserade styrkort är något som blivit populärt även inom vården, men är styrkort verkligen något som är omtyckt av läkare som Aidemark kom fram till i sin studie 1998, och leder det i själva verket till någon förbättring eller effektivisering inom sjukvården? 1.3 Syfte Syftet med vår uppsats är: att undersöka hur ekonomer och läkare inom Landstinget uppfattar resultat att undersöka synen på användandet av balanserade styrkort för styrning inom sjukvården 1.4 Avgränsningar Vi har valt att avgränsat vår studie till att enbart omfatta läkare på Centralsjukhuset i Karlstad, samt ekonomer och chefer placerade på staben inom Landstinget i Värmland. 2

INLEDNING 1.5 Disposition Genom figur 1.1 vill vi illustrera hur den tänkta dispositionen av uppsatsen ser ut. Inledning Metod Teori Empiri Analys Slutsats Fig.1.1 Disposition av uppsats. 3

METOD 2 METOD Här i det andra kapitlet, redogör vi för den metod vi valt att använda för att samla in data till uppsatsen, samt hur vi kommer att genomföra datainsamlingen. 2.1 Kvalitativa metoder Kännetecken för kvalitativa metoder är att undersökaren tar hänsyn till, och fokusera på öppen mångtydligt empiri. En hel del kvalitativa metoder lägger tonvikten på kategoriseringar och utgår från studiesubjektens perspektiv. Olika synpunkter hanteras ofta bättre av kvalitativ forskning som bättre synliggör mångtydigheten när det gäller tolkningsmöjligheter och hur forskaren gör det som undersöks. Kvalitativa forskare studerar saker i deras naturliga omgivning och försöker förstå eller tolka fenomen utifrån den innebörden som människor ger dem, studier är såsom intervjuer, konversationer, fotografier, inspelningar med mera. Inom en hel del kvalitativa ansatser är det dialoger eller sociala interaktion är snarare än de studeras upplevelser och föreställningar som står i centrum (Alvesson & Sköldberg 2008). 2.1.1 Primär- och sekundärdata Data kan delas in i två olika grupper, primärdata och sekundärdata. Om det går, är det bra att använda sig av olika typer av data när en undersökning görs, då den insamlade informationen kan ge stöd till varandra (Jacobsen 2002). Primärdata är data som samlats in för första gången och direkt från enskilda personer eller grupper, frågeställningen vid insamlingen är specifik för undersökningen. För att samla in primärdata används främst intervjuer och frågeformulär (Jacobsen 2002). Sekundärdata är sådan information som samlats in av någon annan och med ett annat syfte och problemformulering. När det gäller denna typ av källa är det viktigt att vara kritisk vid urvalet, att kontrollerar var uppgifterna kommer ifrån, vem som samlat in de och med vilket syfte, men framförallt hur trovärdiga är uppgifterna (Jacobsen 2002). 2.2 Den öppna individuella intervjun Inom kvalitativ metod finns det olika tillvägagångssätt för datainsamling, ett av de vanligaste är troligen den öppna individuella intervjun. Den data som samlats in, infinner sig i form av ord, meningar och berättelser, vanligtvis sker intervjun ansikte mot ansikte, men den kan också göras per telefon. Partnerna samtalar om olika omständigheter, och intervjuaren noterar skriftligt eller spelar in på band vad respondenten säger. De resultat intervjuaren får har formen av en mängd anteckningar och/eller bandupptagningar som därefter ska analyseras (Jacobsen 2002). 4

METOD Den öppna intervjun har för och nackdelar, som alla andra datainsamlingsmetoder. Under följande förutsättningar är den mest lämplig: 1. när relativt få enheter undersöks: individuella besökintervjuer är tidskrävande, det tar ofta lika lång tid att ordna intervjun som att genomföra den. Öppna besökintervjuer brukar dessutom ge stora datamängder i form av anteckningar och/eller bandupptagningar, något som begränsar antalet respondenter. 2. när vi är intresserade av vad enskilda individen säger: besöksintervjuer är en klar form av individualisering, intervjuaren får fram den enskildes inriktning och tankar. 3. när vi är intresserade av hur individen tolkar och lägger mening i ett speciellt fenomen: öppna individuella intervjuer är mycket användbara för att få fram individers personliga förklaring av ett fenomen. Här får intervjuaren kunskap i hur individen uppfattar och lägger in mening i olika sammanhang (Jacobsen 2002). Val av metod för data insamling har alltid följder på resultatet av en undersökning, på grund av detta är det viktigt att var klar över vilka val som görs, och hur det påverkar resultatet. Ska intervjun genomföra ansikte mot ansikte eller via telefon? Individuella intervjuer är ofta kostsamma, detta gäller speciellt intervjuer ansikte mot ansikte, som medför att undersökningen måste förflytta sig fysiskt från plats till plats. För att slippa höga resekostnader kan telefonintervju vara ett bra alternativ att ta till. Men respondenter verkar ha svårare att tala om känsliga ämnen i telefonintervjuer, än vid ansikte mot ansikte. Anledningen till detta är troligtvis att när intervjuaren och respondenten sitter mitt emot varandra, blir det enklare att skapa en förtrolig atmosfär (Jacobsen 2002). Ska en intervju vara öppen och strukturerad? En intervju kan vara mer eller mindre öppen, öppna intervjuer är vanligtvis strukturerade till en viss grad, till exempel med hjälp av en lista över dem ämne som ska tas upp (Jacobsen 2002). Ska intervjun bandas eller ej? Vid genomförande av en intervju är det svårt att samtidigt anteckna, då ett bra samtal ofta kräver att intervjuaren och respondenten har ögonkontakt, men samtidigt måste anteckningar göras för att minnas samtalets innehåll längre fram. Denna situation kan lösas med hjälp av att en bandspelare eller diktafon används under intervjun, vilket ofta leder till att intervjun flyter bättre (Jacobsen 2002). Hur långt intervjun bör vara? Det är svårt att i förväg veta hur lång en intervju kommer att bli, eftersom långa intervjuer tröttar ut både intervjuaren och respondenten bör de inte överskrida två timmar (Jacobsen 2002). 5

METOD 2.3 Validitet, reliabilitet och objektivitet När det gäller empirin i en undersökning, finns det tre viktiga aspekter att ta hänsyn till när undersökningens trovärdighet ska granskas, det är validitet, reliabilitet och objektivitet (Jacobsen 2002). Med validitet menas att empirin är giltig och relevant. Att vi mäter det vi vill mäta, och att det vi mätt är relevant, samt att det inte enbart gäller för de som svarat utan gäller även för en större grupp (Jacobsen 2002). Reliabilitet syftar på att empirin är tillförlitlig och trovärdig, med detta menas att det inte finns några uppenbara mätfel. Man brukar säga att, görs undersökningen om med samma metod för insamling av data, och ett liknande resultat erhålls, har undersökningen en hög tillförlitlighet (Jacobsen 2002). Objektivitet betyder att skribenten måste hålla sig objektiv till resultatet som han/hon får fram, och inte lägga in egna värderingar i resultatet eller lägga till/ta bort något (Arbnor & Berke 1994). Vi anser att vår uppsats har en bra validitet, det vill säga att vi undersökt det vi haft för avsikt att undersöka. När det gäller reliabiliteten är det inte säkert att en större undersökning, eller en med andra respondenter, skulle ge samma resultat som vi fick, då vi endast intervjuat fem personer. Men vi tror i alla fall att det ger en fingervisning om vad läkare och ekonomer inom landstinget tycker. När det gäller objektivitet, tycker vi att vi hållit oss objektiva till de svar vi fått från respondenterna, men det finns alltid en risk att egna värderingar påverkar. 2.4 Tillvägagångssätt Vi har i vår uppsats använt oss av en kvalitativ metod för att samla in empiri, insamlingen har skett genom öppna personliga intervjuer med läkare på Centralsjukhuset i Karlstad och med ekonomer och chefer på staben inom Landstinget i Värmland. Vår primärdata består av intervjuer med följande fem personer: Civilekonom Jan Sölch, Controllerchef på Landstinget i Värmland, jobbar på staben. Civilekonom Jan-Erik Andersson, Verksamhets analytiker på Landstinget i Värmland, jobbar på staben. Henrik Svensson, Divisionschef för division medicin på Centralsjukhuset i Karlstad, jobbar på staben. Svensson har en bakgrund som läkare, men har inte varit verksam sedan slutet på 1999, och han poängterade att han troligen tänker mer som en ekonom på staben än en verksam läkare. 6

METOD Överläkare Hans Sköld, Verksamhetschef för intensivvård och uppvak Centralsjukhuset i Karlstad. Övertandläkare Sten Olsson, Klinikchef på käkkirurgiska kliniken Centralsjukhuset i Karlstad. Anledning till att vi valt dessa respondenter är att de två ekonomerna på staben, är två av de som har bäst insyn i Landstinget i Värmlands ekonomi respektive balanserade styrkort. När det gäller läkarna och Svensson, är en av författarna bekant med Olsson, och de andra två har vi kontaktat efter tips från övriga respondenter. Intervjuerna har skett på respektive respondents arbetsplats, och har varit av öppen individuell karaktär. Där vi har ställt frågor, som vi sedan har fört en diskussion kring med respondenten. Samtliga intervjuer har bandats för att vi lättare ska minnas vad respondenterna svarat, och för att få ett bra flyt i intervjuerna. Varje intervju har tagit mellan 30 och 60 minuter, största anledningen till att de skiljer i längd på intervjuerna, är att vissa respondenter var mycket försiktiga i sina svar och svarade mycket kort på en del frågor. Frågorna vi har använt oss av återfinns i bilaga 1. Vi har valt att redovisa svaren från intervjuerna anonymt, och indelad i resultat och styrning med balanserade styrkort, istället för varje intervju var för sig. I empirin redovisar vi en sammanfattning av de intervjuer vi haft, även om det mesta som sagts är med, är det inte en ordagrann utskrift av intervjuerna. Den sekundärdata vi använt har vi fått fram genom att studera tidigare studier i ämnet, samt genom att läsa årsredovisningar och årsrapporter från Landstinget i Värmland. 7

TEORI 3 TEORI Här i det tredje kapitlet redogör vi för den teori vi använt oss av. Vi kommer att redogöra för hur styrning inom offentlig verksamhet fungerar i teorin, förklara vad resultat kan var samt grunderna i det balanserade styrkortet. 3.1 Styrning inom offentligverksamhet Den offentliga verksamheten i Sverige och andra jämförbara länder, har ändrats på ett grundligt sätt de senaste 20 åren. Den statliga särarten har i hög grad fått andra inriktningar, och för att höja produktivitet och effektivitet har begrepp, problemlösningar och idéer om lösningar, ofta hämtats från det privata näringslivet. Övergången till mål- och resultatstyrning har haft en central roll för att verkställa reformerna. Det betyder att politikerna förväntas styra förvaltningen genom att ange mål och förväntat resultat, medan den direkta utformningen och valet av medel för att genomföra de föreskrivna uppgifterna ska i viktiga delar bestämmas av myndigheterna själva (Nordin 2005). Införandet av mål- och resultatstyrning har lett till att höjda krav ställs på myndigheterna, det vill säga att myndigheternas ökade kompetens att själva avgöra hur en verksamhet ska bedrivas, har balanserats mot ökade krav på resultatrapportering. Här betyder resultat krav på inre effektivitet, att verksamhet ska vara produktivt i sin resursomvandling. Med yttre effektivitet menas att myndigheterna lever upp till de mål som politikerna bestämt. För att det ska vara möjligt att mäta och bedöma graden av måluppfyllelse anses det viktigt att målen är formulerade på ett tydligt sätt, och då enligt SMART kriterierna 1 (Nordin 2005). I en målstyrd verksamhet, är det av största vikt att målen är rätt utformade för att verksamheten ska fungera på effektivaste sätt. Det finns inslag av både vertikalt och horisontellt perspektiv inom olika system och arbetssätt. I den vertikala synen finns det en klar bas för auktoritet som styr underliggande enheter mot gemensamma mål. Det handlar om att hämta information nedifrån och upp, för att sedan sprida ledningens syn på målinriktning och policy nedåt i organisationen. De två dimensioner svarar för olika funktioner inom ekonomistyrningen, de vertikala och horisontella dimensionerna har båda sina egna karakteristiska processer. Beslut och normer enligt den vertikala dimensionen är ofta logiska internt, då de reflekterar preferenser hos en enda aktör, en aktör med enhetliga intressen. Beslut enligt det horisontella perspektivet förstärker kopplingen till en målgrupp, medan det 1 SMART kriterierna betyder att målen ska vara specifika, mätbara, accepterade, realistiska och tidsatta. 8

TEORI vertikala perspektivet ger överblick och möjligheter att prioritera mellan målgrupper och ändamål. Det finns även en risk för tunnel seende, då alltför få intressenter involverats i beslutsprocessen, och beslutet kan ha fattats utifrån alltför snäva överväganden (Nordin 2005). Att det finns ett behov av att uppdragen är specificerade är inte något konstigt när det gäller styrning, med hjälp av olika mål och mått kan alla på detta sätt hjälpas åt med uppgifter som har hög prioritet. Problem uppstår istället när organisationen arbetar mot mål som är upprättade efter gamla kriterier och inställningar, detta kan leda till större problem inom organisationer som snabbt måste anpassa sig till förändringar i omgivningen. Vidare är det viktigt att inte ha system som enbart fokuserar på de finansiella aspekterna, utan att det även tar hänsyn till verksamhetsmässig information (Nordin 2005). Nordin (2005) menar att när en organisation ska genomföra en förändring av sin inriktning krävs bestämda och effektiva styråtgärder. Han menar vidare att resultatmåtten är en nyckelfaktor i den betydelsen, och att det spelar en viktig roll för att organisationen tolerant ska svara mot betydelsefulla relationer i sin omvärld, exempelvis kundernas varierande krav och konkurrenternas agerande. Effektivitet är ett begrepp som ofta diskuteras inom den ekonomiska litteraturen, vad som är gemensamt för denna diskussion är att effektivitet syftar på någon form av måluppfyllelse. Traditionellt har utgångspunkten varit de målsättningar olika organisatoriska grupper har, och som de försöker överföra till organisationen, mål som många gånger återspeglas som formella mål i organisationens årsredovisning. Formella mål kan även vara en kompromiss mellan olika politiska grupperingar, detta är något som är vanligt speciellt inom offentlig verksamhet där krav på effektivitet från olika grupper måste vägas mot varandra (Grönlund & Modell 2006). Aidemark är annan som tittat på detta med hur styrning inom offentlig verksamhet går till, 1998 gjorde han en studie på Landstinget Kronoberg. Aidemark delade där upp de olika grupperingarna i tre olika grupper som han kallade domäner, och skapade en teori om hur de arbetar, domänteorin. 3.1.1 Domänteorin Inom domänteori uppfattas sjukvårdsorganisationen som en organisation med många och motstridiga intressen, domänen består av tre olika grupper: den politiska, den administrativa och den professionella. I de tre domänerna återfinns stora skillnader, och det beror på att de avviker mycket från varandra ifråga om deras framgångsfaktorer, strukturer och arbetsformer. Varje domän spelar en viktig roll i organisationen, vilket gör att alla tre, var och en på sitt särskilda sätt, handlar för att sköta sin integritet och få större makt i systemet. Detta leder ibland till konflikter och spänningar inom organisationen. Den politiska domänen är byggd 9

TEORI enligt representativitetsprincipen, och de viktigaste arbetsuppgifterna är att komma åt orättvisa och stärka policyn som ska tillfredställa medborgarna. Den administrativa domänen, är grundad på hierarkiska principer, och försöker upprätthålla sin integritet genom att effektivt använda knappa resurser uppnå organisationens mål. Den professionella domänen, ser som sin absolut viktigaste uppgift att kunna erbjuda patienter ett kvalitativt behandlande och den yrkesmässigt bästa vården (Aidemark 1998). Domänernas olika arbetsformer, principer och framgångsfaktorer är lämpliga för deras specifika och separata arbetsuppgifter, men tyvärr skapar de även integrationsproblem i organisationen. Tre olika tillvägagångssätt, i en och samma organisation, gör det omöjligt för en gemensam organisationsidentitet att växa fram. Bristen av gemensam organisationsidentitet i sammankoppling med att domänerna fattar sina beslut som oftast direkt eller indirekt påverkar hela verksamheten och därigenom också de andra domänerna, helt och hållet självständigt och oberoende av varandra brukar leda till ständiga identitetskriser, spänningar och konflikter inom organisationen. I hälso- och sjukvården uppstår ibland konflikter, för det mesta i samband med politikers och administratörers ansträngning att styra och reglera de professionella, det innebär att konflikter och spänningar mellan de tre domänerna är svåra eller omöjliga att lösa med administrativa metoder (Aidemark 1998). Den svenska sjukvårdsektorn har haft ett finansiellt problem under de två senaste tioårsperioderna. Till att börja med användes systematiska budgetskärningar som viktiga styrmedel, men på senare tid har andra former av styrmedel används, transferpricer, activity based costing, process re-engineering och lean production har alla varit aktuella. Dagens viktigaste styrmedel inom sjukvårdssektorn heter dock balanserade styrkort, som från början var skapat som ett top-down styrmedel för att koppla långsiktiga finansiella mål till prestationsmål och mått inom fyra perspektiv. I verkligheten uppfattades styrkortet som extremt tilldragande för den professionella ledningen inom de medicinska klinikerna. Styrkortet gav klinikledningen en möjlighet att kommunicera uppåt mot den administrativa nivån, och visa hur varje mått och steg använts för att erbjuda den bästa möjliga vården till sina patienter (Aidemark 2001). Aidemark (1998) framställer även sjukvårdssektorns organisatoriska samband genom sin akutvårdsmodell, figur 3.1 nedan. Modellen har viss samhörighet med domänteorin som finns inom sjukhusen, och den beskriver en sammansmältning av två olika hierarkier som har effekt inom politiska inramningar. De två hierarkierna är den medicinska och den administrativa hierarkin. Det politiska sambandet utgörs av regering, riksdag, kommun, landsting och socialstyrelse. I akutvårdmodellen finns både en miniminivå, men också en gräns för användningen i sjukhusorganisationen. 10

TEORI Figur 3.1 Akutvårdsmodellen, figur från Aidemark (1998). s. 12 Den medicinska hierarkin medverkar för att utforma vården enligt en naturvetenskaplig/biologisk vårdsyn där ansvar och kompetenser minskas ju lägre ned en personalkategori befinner sig i hierarkin. Dessutom understödjer den administrativa hierarkin planering, samordning och kontroll, men då har den förebilder i företagsekonomiska produktionsmodeller och för att en verksamhet ska organiseras är det därför effektivitetsideal, produktivitet, rationalitet och likformighet som blir ideal (Aidemark 1998) Aidemark (1998) anser att i Sverige står sjukhusen, med landstinget som huvudman, för en mycket stor del av resursförbrukningen inom sjukvården. Han tycker därför att klinikerna på sjukhusen är ett speciellt intressant forskningsobjekt, som klinikchef finns både ett medicinskt och ett ekonomiskt/administrativt ansvar, men Aidemark (1998) antar att denne/a inte domineras av företagsekonomiska produktionsmodeller. Aidemark (1998) menar att villkoren för kliniken i hög grad även påverkas av tjänstemän på både central nivå och förvaltningsnivå. Detta på grund av att ansvaret för den information som är viktig för ekonomiskt handlande, måste vara åtkomlig för de som ska handla. 11

TEORI 3.1.2 Ekonomistyrning Inom litteraturen definieras ofta ekonomistyrning som en process där resultatet av en viss händelse uttryckt i någon mätbar storhet, exempelvis finansiella, jämförs regelbundet med standarder eller kvantifierade mål, och där graden av måluppfyllelse sedan används vid belöningar och planering för framtiden. Om effektiviteten ses i en vidare bemärkelse, visar den enligt detta synsätt, om de formella målen är uppnådda eller ej. Ett sätt som är vanligt inom offentliga organisationer, är att utifrån mått och mål kopplade till olika punkter inom resursomvandlingskedjan precisera effektivitetsbegrepp. För en modell över hur effektivitetsbegreppet ur ett resursomvandlingsperspektiv kan se ut, se figur 3.2 nedan (Grönlund & Modell 2006). Figur 3.2 Effektivitetsbegrepp, figur från Grönlund & Modell (2006). s.15 En resurs kan var av många olika slag, de kan bland annat vara finansiella eller materiella men även mänskliga, de uttrycks ofta som finansiella termer inom ekonomistyrningen. Genom att koppla mål och mått till resursinsatserna erhålls information om graden av resursutnyttjande, översätts detta till relationstal, uttrycker det hur väl den tillgängliga kapaciteten inom en specifik resurs utnyttjas (Grönlund & Modell 2006). Grönlund & Modell (2006) menar att de viktigaste delarna i figur 3.2 ovan, är att resursutnyttjande enbart tar hänsyn till insatser av resursslag, och inte som produktivitet som även tar hänsyn till prestationerna och som är ett resultat av aktiviteter. Produktivitet brukar definieras som ett relationstal mellan prestation och resursinsats, detta kan antingen göras för hela organisationen eller på aktivitets och resursslags nivå. Effektivitet brukar delas upp i inre och yttre effektivitet. Inre effektivitet som kan uttryckas som förmågan att göra saker rätt, innefattar normalt resursutnyttjande och produktivitet. Utgångspunkten här är de krav på sparsamhet som i princip alla organisationer har på sig när det gäller tillgängliga resurser, detta oberoende av vilka övergripande mål de har. Yttre effektivitet, eller att göra rätt saker, använd framförallt när de långsiktiga effekterna är kända, och då till att besvara till exempel frågor som dessa: 12

TEORI Klarar organisationen av att leva upp till de mål som de olika intressentgrupperna har? Klarar organisationen av att leva upp till de mål som samhället eller dess representanter har formulerat? Vad som kan anses utgöra yttre effektivitet ur ett perspektiv enligt ovan, är kopplat till de olika intressenter som på grund av sitt stora inflytande kan bestämma organisationens mål. Det är viktigt att inte glömma att målen måste vara formaliserade, tydliga och kvantifierade (Grönlund & Modell 2006). Skillnaden mellan prestation och effekt är något som ofta varit upp till diskussion inom den ekonomiska litteraturen. Effekter uttrycker det värde som erhålls av samhället eller enskilda intressenter från de olika tjänsterna, medan prestationer syftar på de producerade tjänsterna. Då det inte finns några marknadspriser att jämföra med, måste organisationen använda sig av andra typer av mått, ofta blir det då icke-finansiella mått som får användas för att se på de olika effekterna av en specifik verksamhet. Problemet är att det inte finns någon samstämmighet om vad som utgör ett bra mått, medan det inom vissa områden i den offentliga sektorn finns en väl utarbetad praxis för mätning, råder det en stor osäkerhet inom andra vad som kan vara lämplig mätmetod (Grönlund & Modell 2006). 3.1.3 Resultatets olika dimensioner Liukkonen (1996) tar upp fyra olika dimensioner av resultat, resultaträkning, kundattityd/kundnöjdhet, tidsanvändning och arbetstillfredsställelse. Det är inte enstaka nyckeltal som är intressanta, utan kombinationen av olika perspektiv. Detta ger möjligheten att snabbt hitta orsaken till problemen, och att åtgärder kan vidtas. Genom flerdimensionella resultatmätningar tas underlag fram för analyser för att se vilka satsningar som görs på framförhållning, förnyelse och rörlighet av företaget. Ett företag som har en positiv vinstutveckling, men har dåliga värden för de andra tre resultatmåtten, har brister i sin framförhållning. Om ett företag har hög frånvaro, tyder detta ofta på svårigheter att få tid för kompetensutveckling av företagets anställda. Har företaget däremot hög omsättning av personal, leder detta till att företaget får satsa resurser på att lära upp nyanställda på bekostnad av produktionen. Detta leder även till att det blir svårt för företaget, att genom framtagning av nya produkter och tjänster öka sin framförhållning (Liukkonen 1997) 13

TEORI I figur 3.3 nedan finns två olika resultatenheter, den vänstra visar ett företag med en positiv vinstutveckling och en låg arbetad tid, men med låg en kundnöjdhet och arbetstillfredsställelse. Den högra figuren visar ett företag med en lägre vinstutveckling och en större andel arbetad tid, men som har en hög kundnöjdhet och arbetstillfredsställelse (Liukkonen 1996). Figur 3.3 Resultatets fyra dimensioner, figur från Liukkonen (1996). s.37 Ett verktyg som organisationen har för att kunna analysera resultat och måluppfyllelse, exempelvis de fyra delarna i Liukkonen figur ovan, är Kaplan & Nortons Balanserade styrkort. 14

TEORI 3.2 Balanserade styrkort Kaplan & Norton (1999) grundarna av det Balanserade styrkortet tolkar organisationens vision, affärsidé och strategi till en uppsättning av styrtal som skapar stöd till ett välplanerat mät- och managementsystem. Styrtalen står för en balans mellan externa styrtal som är inriktade mot aktieägare och kunder och interna styrtal för dem viktigaste målen, innovationsförmågan, lärande och tillväxt. Styrtalen balanseras mellan utfallsmått resultat av nedlagda insatser och mått som har betydelse för framtida prestation, såkallade drivande mått. Med balanserade styrkort är det naturligtvis viktigt att komma fram till de finansiella målen, men modellen tar även hänsyn till de faktorer som påverkar möjligheten att nå dessa finansiella mål (Kaplan & Norton 1999). Kaplan & Norton använder sig av en ram i ett flygplan för att beskriva tankarna bakom balanserade styrkort. Tänk dig att du kommer in i cockpiten på ett modernt flygplan och upptäcker att det bara finns ett enda instrument där. Vad skulle du tycka om att gå ombord på planet efter att ha haft följande samtal med piloten? Fråga: Det är med förvåning jag konstaterar att ni flyger planet med bara ett enda instrument. Vad mäter det? Svar: Hastigheten. Den här flygningen ska jag jobba intensivt med hastigheten. F: Så bra då. Hastigheten är säkert viktigt. Men när det gäller höjden då? Vore det inte bra med en höjdmätare? S: Jag sysslade med höjden på de senaste flygningarna, så jag känner mig rätt bra på det nu. Nu måste jag koncentrera mig på att hålla rätt hastighet i luften. F: Jag ser att ni inte ens har en bränslemätare. Vore det inte bra att ha en sådan? S: Jo, bränslet är viktigt, men jag kan inte koncentrera mig på alltför många saker samtidigt - som jag sade, den här flygningen koncentrerar jag mig på hastigheten. När jag väl behärskar hastigheten och höjden tänker jag träna bränsleförbrukning under några flygningar. (Kaplan & Norton 1999. s.11) Troligen skulle ingen gå ombord på flygplanet efter detta resonemang. Trots att piloten var en höjdare i att hålla hastigheten skulle passagerarna hela tiden vara orolig för att flygplanet skulle störta mot ett berg eller få slut på bränsle. Detta resonemang är förstås inte realistisk, eftersom ingen pilot skulle styra ett flygplan med bara ett enda instrument. Omständighet är, enligt Kaplan & Norton (1999), att det är minst lika svårt att styra dagens organisationer som att flyga ett flygplan. Företagsledare behöver därför, precis som piloter, en hel instrumentpanel för att kunna styra sitt företag. Kaplan & Nortons (1999) modell över balanserade styrkort, figur 3.4, utgår från 15

TEORI att verksamheten beskrivs utifrån fyra olika perspektiv, finansiellt, kund, process samt lärande. Figur 3.4 Grundmodell för det balanserade styrkortet, figur från Kaplan & Norton (1999). s.18 Avsikten med balanserade styrkort är att skapa en styrning för affärsenheterna, som sträcker sig längre än till de ofullständiga finansiella styrtalen. Företagsledarna kan mäta hur bra deras affärsenheter genererar vinst, både från existerande och framtida kunder. De måste även göra sina interna skickligheter starkare, investera i medarbetare, system och rutiner, för att göra bättre framtida resultat. Balanserade styrkort fångar de viktiga värdeskapande initiativen som genomförs av utbildade och motiverade representanter inom organisationen, och med hjälp av det finansiella perspektivet i modellen tas hänsyn till resultatet på kort sikt, men den lägger dessutom betydelse vid de värdeskapande faktorer som bestämmer resultat på lång sikt (Kaplan & Norton 1999). Styrkortet utgör en handligsorienterad modell, vars intresse ofta är kopplat till en vision om förändring och utveckling av företaget. Styrkortet är inte tänkt att enbart mäta finansiella slutmål, utan även kunna beskriva vägen dit genom mätning (Bjurklo & Kardemark 2003). Balanserade styrkortets strategiska målsättningar och styrtal genomförs i organisationen via nyhetsbrev, anslagstavlor, videofilmer och även elektroniskt genom mjuk och hårdvara. När medarbetarna insett de generella målsättningarna och styrtalen kan de organisera lokala målsättningar i enlighet med affärsenhetens generella strategi. Efter kommunikations och sammankopplingsprocessen är klar ska alla inom organisationen ha kunskap i affärsenhetens långsiktiga målsättning och hur dess mål ska uppnås (Kaplan & Norton 1999). 16

TEORI 3.2.1 Orsak verkan samband Det balanserade styrkortets olika perspektiv är hierarkiskt länkade i en orsak verkan samband, se figur 3.5 nedan. Tillväxt stimulerar de anställdas kompetens, vilket leder till bättre utveckling av organisationens interna processer, som leder till bra kundlojalitet. En samlande hypotes om orsak verkan samband är planering. Mätsystemet bör göra sambanden (hypoteserna) i förhållande till målen och styrtalen i de olika perspektiven, så faktiska att de kan styras och verifieras. Orsakskedjan bör synas i styrkortets samtliga fyra perspektiv, till exempel kan kundlojalitet användas som styrtal i kund perspektivet (Kaplan & Norton 1999). Finansiellt Avkastning på arbetande kapital Kund Kundlojalitet Punktliga leveranser Processer Process- Process- Lärande Medarbetarnas färdigheter Fig.3.5 Orsak verkan samband, figur från Kaplan & Norton (1999). s.37 17

TEORI 3.3 Kritik mot Balanserade styrkort En av de mest kritiska rösterna mot Balanserade styrkort står Hanne Nørreklit för. I en artikel i Management Accounting Research år 2000, riktar Nørreklit kritik mot det balanserade styrkortet och visar i sin analys att det finns problem med några av de grundteorier som metodiken bygger på. Nørreklit (2000) kritiserar det huvudsakliga begrepp i Kaplan & Nortons modell, det vill säga det hierarkiska orsak verkan sambandet. Enligt Nørreklit (2000), är det inte säkert att orsak verkan samband finns mellan de olika perspektiven. I sin kritik koncentrerar hon sig på sambandet mellan nöjda kunder och det finansiella resultatet. Påståendet att lojala kunder är mest lönsamma ifrågasätts av Nørreklit. Hon menar att det inte tas hänsyn till lojala kunder som köper små mängder, och skräddarsydda produkter till lågt pris, som därmed är mindre lönsamma (Nørreklit 2000). Nørreklit (2000) hävdar att modellen lider av brist på tydlighet, frågan är vilken av relationerna mellan områdena som verkligen håller. Konsekvensen av en hög kundtillfredsställelse, är att ett stabilt finansiellt resultat inte skulle ge det optimala priset,. Eftersom ett pris som är lägre än det optimala priset, genererar en högre grad av kundtillfredsställelse än det optimala priset gör (Nørreklit 2000). Anledningen till detta är att i en neoklassisk ekonomi, är det pris som kunden är villig att betala för en produkt, som uttrycker nyttan av produkten för kunden och därmed värdet av produkten för kunden. Från ett neoklassiskt perspektiv, är relationen mellan kundtillfredsställelse och ekonomiskt resultat logiskt, och inte en orsak verkan samband. Företagsekonomi förutsätter att en transaktion endast kommer att ske om värdet för kunden är högre än priset, och om företagets marginalkostnader är lägre än marginalinkomsterna (Nørreklit 2000). Nørreklit (2000) anser att det är viktigt att vara mycket försiktig med att dra slutsatser på grundval av samvariation mellan faktorer. Det är ett välkänt faktum inom statistik, att det inte går att dra en slutsats om samvariation, när det finns ett orsakssamband. Det gemensamma beroendet mellan de fyra perspektiv, visar att det inte finns något orsakssamband mellan handlingarna. Påverkan mellan handlingarna är inte i samma riktning i den meningen att lärande och tillväxt är de förare av interna affärsprocesser, som är förare av nöjda kunder, vilket i sin tur är en drivkraft för ekonomiska resultat. Utvecklingsprocessen, till exempel, beror på det finansiella resultatet, möjligheten att tillhandahålla det kapital som behövs för de nödvändiga investeringarna begränsas av ett otillfredsställande resultat. För att kunna investera i forskning och utveckling, behöver företag tillfredsställande resultat, men också behovet av forskning och utveckling för att kunna uppvisa ett tillfredsställande ekonomisk 18

TEORI resultat. Resonemanget är cirkulärt, istället för ett orsak verkan samband, förhållandet mellan de olika områden är sannolikt mer av ett ömsesidigt beroende (Nørreklit 2000). Det är vidare problematiskt att styrkorten inte tar hänsyn till konkurrens eller den tekniska utvecklingen. Styrkorten medför inte någon kontinuerlig kontroll eller övervakning av konkurrenter och deras åtgärder samt tekniska utveckling, vilket betyder att styrkortens fokus inte är dynamiska utan statiska. Styrkorten tar inte heller hänsyn till strategisk osäkerhet, som exempelvis risken för olika situationer som kan påverka eller hota den befintliga strategin (Nørreklit 2000). Nørreklit (2000) nämner IBM som exempel, de var stora på datorer, men förlorade en marknad där försäljningen formligen exploderade på grund av en plötslig händelse. De balanserade styrkorten risker att bli allt för tung arbetade, då den inte tar hänsyn till vad som kan hindra eller störa strategin, när den ska fastställas. 19

TEORI 3.4 Sammanfattning av teorin Ekonomistyrning är något som är viktigt i all verksamhet, oavsett om den bedrivs i privata företag eller i offentlig ledning, då det i grunden handlar om att sköta verksamheten med begränsade resurser. Inom litteraturen definieras ofta ekonomistyrning som en process, där resultatet av en viss händelse, uttryckt i någon mätbar storhet, regelbundet jämförs med standarder eller kvantifierade mål. Där graden av måluppfyllelse, sedan används vid belöningar och planering för framtiden. Om effektiviteten ses i en vidare bemärkelse, visar den enligt detta synsätt, om de formella målen är uppnådda eller ej. Att det finns ett behov av att uppdragen är specificerade, är inte något konstigt när det gäller styrning. Det viktiga är att ha system som inte enbart fokuserar på de finansiella aspekterna, utan även tar hänsyn till verksamhetsmässig information. Resultatmåtten är en nyckelfaktor i den betydelsen, de spelar också en viktig roll för att organisationen ska svara mot betydelsefulla relationer i sin omvärld, exempelvis kundernas varierande krav och konkurrenternas agerande. När det gäller det balanserade styrkortet representerar de en utgångspunkt, som har till syfte att formulera samt utveckla en verksamhets strategi. och vidare styra mot framgång. För att kunna styra en organisation i önskad riktning behövs det ett styrsystem, balanserade styrkort är ett sådant styrsystem. Styrkortsmodellen balanserade styrkort, utvecklades för att ge företagen en möjlighet att tydligöra sambandet mellan den löpande verksamheten och de långsiktiga målen. Styrkortet handlar om att det ska finnas en relation mellan de interna och externa perspektiven. Modellen bygger på fyra perspektiv: finansiellt, kund, process och lärande, som tillsammans skapar ramen för modellen. Perspektiven använder sig sedan av olika orsak verkan samband för att kunna beskriva och mäta verksamheten. Kaplan & Norton (1999) gör en jämförelse mellan dagens organisationer och att flyga ett flygplan, ledningen behöver, precis som piloter, kunna mäta flera olika aspekter och förutse följderna av de olika insatserna. De balanserade styrkorten har mött positiv respons, men även ganska hård kritik. En av de mest kritiska rösterna mot balanserade styrkort står Hanne Nørreklit för, Nørreklit (2000) visar i sin analys att det finns problem med några av de grundteorier som metodiken bygger på. I sin kritik koncentrerar hon sig på sambandet mellan nöjda kunder och det finansiella resultatet. Andra orsaker till kritiken, är att styrkorten inte beaktar konkurrenterna, och att modellen inte tar hänsyn till de faktorer som hindrar organisationen från att uppnå de strategiska målen (Nørreklit 2000). 20

EMPIRI 4 EMPIRI Här i det fjärde kapitlet kommer vi att redogöra för den information som framkommit vid de intervjuer vi haft. 4.1 Resultat Resultat kan definieras på många olika sätt, två olika definitioner är ekonomiskt och medicinskt/produktions resultat, det vill säga lyckade/misslyckade ingrepp. Det är inte alltid som läkarens syn på ett lyckat resultat, sammanfaller med vad patienten uppfattar som ett lyckat ingrepp. För landstingets del är det ekonomiska resultatmålet ett överskott på två procent, detta för att kunna ha en ekonomisk hållbar utveckling på sikt. En av våra respondenter menar att resultat istället handlar om att vårda rätt patienter, vilket nödvändigtvis inte behöver betyda att det är många patienter som vårdas, eller att det sker på billigaste sätt. Han ser inte ekonomin som det stora problemet, utan menar att etik och moral kontra prioriteringar inom vården är betydligt viktigare. När det gäller synen på resultat, är respondenterna överens om att det inte är konstigt att ekonomer och läkare har olika syn på resultat. De menar att det snarare är en naturlig följd att de har olika syn, då alla har olika arbetsuppgifter och bakgrund. En läkare menar att viss vård är mycket kostsam, en intensivvårdsplats kostar upp 54 000 kr per dygn, och vissa läkare vill inte se att vård kostar utan vill vårda alla patienter som kommer in. Däremot är de inte överens om hur de medicinska och ekonomiska resultaten värderas inom landstinget. Läkarna som jobbar inom vården på Centralsjukhuset menar att det ekonomiska resultatet värderas betydligt högre, medan de som jobbar på staben anser att det inte är någon större skillnad i värderingen av de medicinska och ekonomiska resultaten. En av läkarna vi intervjuade menade att landstinget inte är beredd att ge sjukvåden de styrinstrument som behövs för att leva upp till de ekonomiska målen. Han drar en liknelse när det gäller budgeten de får och den vård de ska prestera, med att gå till en affär för att köpa fyra liter mjölk med bara tio kronor på fickan, en ekvation som i princip är omöjlig att få ihop. Inte nog med detta, då kommer ekonomerna på att det glömt något i sina beräkningar och helt plötsligt måste de spara ytterligare tio procent. Om inte ekonomerna har bättre koll, varför ska då läkarna anpassa vården till budgeten, han menar att detta leder till en jättestor frustration inom de egna leden. Vidar är han tveksam till om ekonomerna klarar att koppla vårdproduktion/vårdresultat till ekonomin. Frågan om hur kravet på ekonomiskt resultat påverkar vården gav ingen tydlig bild, en ekonom menar att det är klart att ekonomin måste påverka vården, då även vården måste lära sig att göra prioriteringar. En läkare anser att det ekonomiska resultatet alltid har påverkat, 21

EMPIRI och kommer troligen alltid att påverka den vård som patienterna får, då det ekonomiska resultatet och den vård patienterna får har ett nära samband. Medan nästa läkare anser att den vård de ger till sina patienter, i stort sett inte alls påverkas av kraven på ekonomiskt resultat. Då de debiterar patienten direkt för vissa ingrepp, är det snarare patientens ekonomi som styr. En på staben tror inte att kraven på ekonomiskt resultat påverkar den vård som patienterna får, han menar att det beror på vem man pratar med, eftersom alla har olika perspektiv på detta. Han tror inte heller att läkarna tänker i pengar i mötet med patienten, vilket han anser vore förskräckligt om de gjorde när de ska bota sjukdomar. En annan på staben tar upp läkemedelskostnaderna som ett exempel när det gäller kravet på ekonomiskt resultat, dessa kostnader är mycket höga inom Landstinget i Värmland. Kostnaderna har kunnat reduceras genom att använda billigare alternativ, som är lika effektiva, vilket lett till en besparing men inte försämrad vård för patienten. Om kraven på ekonomiska resultatet påverkar utvecklingen av klinikerna, är den första reaktionen från läkarna att det påverkar, och att det är en styrfaktor som måste tas i beaktande vid större investeringar, även om de i stort får göra det som behövs på kliniken. En av de på staben menar att det kan ha en hämmande effekt för utvecklingen av kliniken, vilket dock inte behöver leda till något negativt eller ett hinder, utan kan istället främja utvecklingen. Det är lätt att se ekonomin som ett hinder, men kraven på ekonomisk balans kan även ses som en möjlighet och ett sätt att använda resurserna där de gör mest nytta. När det gäller interna och externa möjligheter och hot för verksamheten, menar en ekonom att ett stort hot mot verksamheten är kraftigt minskade skatteintäkter, intäkterna har minskat mycket i år och prognosen för nästa år är inte bättre. Prognosen för år 2010 är minskade intäkter med 400 miljoner, på en omsättning på 6,2 miljarder drabbar naturligtvis intäktsbortfall i den storleken verksamheten. När det gäller de ekonomiska mål som lanstinget sätter upp, nämner han budgeten som ett exempel. Det är önskvärt att budgeten är realistisk att jobba mot, en rimlig budget, det är även en ekonomi i balans som är överst på landstingets styrkort. Vi frågade en av ekonomerna om att använda budgeten som ett ekonomiskt styrmedel, han anser att det är ett bra och viktigt styrmedel, men tillägger att det går inte att enbart använda sig av budgeten för att styra. Effektivitet är en annan viktig sak, och han menar att bra effektivitet för honom är en hög produktivitet, eller vad kostar en vårdplats och hur mycket personal behövs. Effektivitet är även att få största möjliga verksamhet för pengarna, det vill säga verksamheten gör mycket men kostar lite. 22

EMPIRI 4.2 Styrning med balanserade styrkort En av ekonomerna på staben menar att det viktigaste med styrkorten är att det är planeringsinstrument, samt att de är kommunicerade och förankrade inom organisationen, och att det kan utgör ett underlag för ledning och styrning. Det finns flera viktiga saker inte bara en sak, att ha perspektiv som alla är överens om är en sak som är viktig. Vidare måste det finnas en ledning, eldsjälar, som driver utvecklingen och verkligen tror på styrkorten som ett ledningsinstrument. Många tror att det bara handla om mått som följs upp, vilket det inte är, utan allt måste hänga ihop från visioner ner till aktiviteter. Landstingets styrkort är inte helt identisk med Kaplan & Nortons, men även de har ändrat sig under åren, (Landstinget i Värmlands balanserade styrkort för år 2008 återfinns i bilaga 2). Från år 2009 har styrkorten fyra perspektiv, medborgare, verksamhet, medarbetare och ekonomi, där verksamhet är en sammanslagning av utveckling och process, då det kan vara svårt att se vad som är utveckling och vad som är process. Han anser att styrkortens mål är bra, och att målen är mer eller mindre mätbara. Ekonomiska mål är det inga problem att mäta, målen för verksamheten och medarbetarna kan däremot var svårare att mäta. Styrkorten infördes av den förra politiska majoriteten i Landstinget i Värmland, för att planera och utveckla verksamheten. Syftet med styrkortet är att kommunicera landstingsplanen, och se att den verkligen genomför enligt plan. Idag används styrkorten inom alla divisioner i landstinget, men inte inom alla verksamhetsområden. Division medicin är den division som kommit längst med införandet av styrkort i verksamheten, och de använder styrkorten ner på enhetsnivå. Även när det gäller hur informationen om styrkorten når ut till klinik- och avdelningscheferna i verksamheten, nämner han medicin som en division som kommit långt. Det är väldigt skiftande hur informationen nått ut, och han menar att det är nödvändigt med eldsjälar för att det ska fungera. Det är enbart division medicin som använder styrkorten för att jämföra olika avdelningar med varandra, vilket lett till en positiv utveckling. Han tillägger att trots att division medicin kommit långt med styrkorten, och är duktiga på att planera och följa upp verksamheten, har de inte påverkat deras förmåga att få balans i ekonomin, men de hjälper till att synliggör problem. När det gäller hur väl informerade de är om det balanserade styrkortet, menar läkarna att det är en total avsaknad av information från landstinget om styrkorten. Medan de på staben anser att de är välinformerade, och en säger att han även fått vara med och påverka utformningen av styrkorten. En av läkarna på Centralsjukhuset menar att han är okunnigt negativ till styrkorten, medan den andra läkaren anser att han har bra koll på styrkorten, men att han fått söka informationen på egen hand. En av läkarna menar att det balanserade styrkortet för 23