Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård Dnr: 3891/2009 Detta arbetsdokument utgör det kunskapsunderlag (medicinskt eller hälsoekonomiskt) som Socialstyrelsen använt för den aktuella frågeställningen inom ramen för arbetet med Nationella riktlinjer för lungcancervård. I arbetsdokumenten beskrivs metoden för framtagningen av faktaunderlagen, inklusive dokumentation av litteratursökningarna. Relevanta vetenskapliga publikationer beskrivs i tabellform och bedömningen av underlaget för varje frågeställning redovisas. Ett 30-tal externa experter anlitades för att ta fram arbetsdokumenten. Socialstyrelsen har använt dessa systematiska genomgångar av den vetenskapliga litteraturen som grund för de slutsatser som framgår i riktlinjerna. Då vi eftersträvar transparens i arbetsprocessen ser vi ett stort värde i att göra dokumenten tillgängliga för de som är särskilt intresserade.
Tillstånd: Lungcancer med malign perikardit Åtgärd: Perikardiocentes med tillägg av dränage och skleroserande ämne Rad: F6 Granskad: 2009-03-16 1
Metod och diskussion Metod för litteratursökning (sökta databaser, funna studier, granskningsmall) En litteratursökning enligt bifogad sammanställning resulterade i 1 SÖ och 2 Översikter (Vaitkus m fl, 1994, Tsang m fl, 2000 och Martinoni m fl, 2000). Studien/studierna granskades med hjälp av granskningsmall/mallar för SÖ RCT Övriga studier och redovisas i tabellen nedan. Det finns många översiktsartiklar och betydligt färre RCT med små patientgrupper. Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Upphörande av perikardexsudation Övrigt 1 Vaitkus m fl, 1994 [1] SÖ Patienter med malign perikardit 91 studier där 61 av studierna finns inkluderade i analyserna. Totalt 631 patienter. Uppgift saknas om fördelning av typ av primärtumör. Perikardiocentes Perikarddrän med eller utan skleroserande ämne Fenestrering Bara perikardiocentes; 45 patienter (3 studier), 44% (KI 30 59) fick inget återfall. Strålbehandling; 54 patienter varav 39 först perikardtappades, 67% (KI 54 79) lyckade fall. Tillägg av olika skleroserande ämnen; 21 studier med 2 30 inkluderade patienter redovisade. Totalt 213 patienter med ett totalt sett lyckat resultat i 82% (KI 75 88). En översiktlig bild med resultat och KI presenteras grafiskt utan numeriska siffror där olika interventioner redovisas och där tetracyklin förefaller mest effektivt. Fenestrering; Subxifoidal perikardfenestrering, 165 patienter och lyckat resultat i 92% 2 Tsang m fl, 2000 [2] SÖ men snarare review 341 perikardtappningar hos 275 patienter med malign perikardit. Egna patienter på Mayokliniken 1979 1998. 38% av de maligna perikarditerna orsakades av lungcancer, följt av bröstcancer 23% Perikardiocentes Perikarddrän med eller utan skleroserande ämne Fenestrering 118 av 275 patienter genomgick perikardiocentes; 36% fick återfall. 139 av 275 patienter fick dränage inlagt (18 fick också skleros), 12 % fick återfall (p<0,0001). 18 av 275 patienter fick fenestrering; Ingen fick återfall. 2
hematologisk malignitet 18% och övriga 21%. 3 Martinoni m fl, 2000 [3] Review Redovisar en tabell med resultat av instillation av skleroserande ämne i perikardiet. 11 studier med totalt 331 patienter (7 93 per studie). CR i 53 95% av fallen. Perikarddränage med instillation av skleroserande ämne Upphörande av perikardexsudation Inkluderas ej i evidensgraderingen på grund av överlappning med [1] 3
Kommentarer (om de inkluderade studiernas resultat och kvalitet) För vilka effektmått har effekt påvisats? Upphörande av perikardexsudation. För vilka avgörande effektmått saknas kunskap? - Är frågan om biverkningar tillräckligt belyst av studierna? En studie [2] redovisar komplikationer vid 17 tillfällen av sammanlagt 334 perikardtappningstillfällen. Enstaka händelser som svimning, övergående arytmi, ofarlig punktion av hjärtmuskeln, stopp i katetern, smärta av det skleroserande ämnet. Är storleken av den påvisade effekten kliniskt relevant? Ja, behandlingen är kliniskt relevant. Dock saknas RCT för att jämföra olika behandlingar. Svårt att göra stora avgörande studier. T. ex på Mayokliniken i genomsnitt 14 patienter/år. Vilka är de viktigaste invändningar som uppkommit under arbetet med evidensgraderingar och som nedsätter vår tillit till resultatens validitet och relevans? Finns inga stora RCT. Vilka problem kan finnas avseende valet av behandling i kontrollgruppen respektive vilken miljö eller system som studierna genomförts inom? Svårt att göra RCT på denna patientgrupp, relativt få fall, svårt sjuka med spridd sjukdom, vanligtvis kort överlevnad. Snabb palliation viktig, vilket i första hand innebär perikardiocentes. Är patienterna och sättet att ge behandlingen tillräckligt lika svenska förhållanden för att vi ska anse resultaten generaliserbara till svensk sjukvård (extern validitet)? Perikardexsudat behandlas initialt på samma sätt i Sverige med perikardiocentes och ofta dränage, rutinerna kring eventuell sklerosering varierar sannolikt i landet. Fenestrering är sannolikt ovanligt. Saknar kunskap om gällande praxis men tror att det varierar en hel del. 4
Summering av utfall från inkluderade studier Frågeställning: Behandling av malign perikardit Patientpopulation: Malign perikardit Vårdmiljö: Sjukhus Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt Relativ effekt Evidensstyrka (Hämtas från formulär för att sammanställa evidensstyrka som följer) Kommentarer Upphörande av perikardexsudation 515 (25 studier) för någon av åtgärderna 82% (KI 75 88) Låg (++) 5
Evidensformulär för effektmått A Effektmått:. Upphörande av perikardexsudation med perikardiocentes, dränage och skleroserande ämne Ingående studier: RCT Utgångsvärde (+ + + +) Kohortstudier Utgångsvärde (+ +) Alla eller några av studierna sammanfattade i en systematisk översikt? Antal studier: 25 Antal pt: 515 Ja Studiekvalitet Intern validitet Ta hänsyn till randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat. Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) Ej avdrag Avdrag? -1-2 Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Ingen RCT gör att inget av dess krav är uppfyllda. Överförbarhet Extern validitet Studiepopulation interventionens specificitet, effektmåttets relevans och specificitet, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid. Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet Påtaglig osäkerhet Ej avdrag Avdrag? -1-2 Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: 6
Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data Ej avdrag Avdrag? -1 Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Överensstämmelse Har estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Finns det överlappande konfidensintervall? Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenitet: Chi-2 I 2 x Inget Inga problem Viss heterogenitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenitet Ej avdrag Avdrag? -1 Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Risk för publikationsbias Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, många kända opublicerade studier se www.clinicaltrials.gov, www.controlled-trials.com/mrct över påbörjade studier. Inga problem Vissa problem (men inte nog för nedgradering) Klar risk för publikationsbias Ej avdrag Avdrag? -1 Kommentera grundvalen för nedgradering 7
Effektstorlek Vid stor effekt eller mycket stor effekt kan man uppgradera evidensstyrkan Ej relevant Stor effekt (RR<0,5 eller >2) Mycket stor effekt (RR<0,2 eller >5) Ej uppgradering +1 +2 Kommentera grundvalen för uppgradering Kommentera andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag. Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej -1 Ej avdrag Evidensstyrka för Effektmått A Summera utgångsvärde, avdrag, uppgradering och andra överväganden och markera därefter nivå. Hög (++++) Måttlig (+++) OBS - För över evidensstyrkan till Tabell Summering av utfall från inkluderade studier på rad för effektmått A Låg (++) Mycket låg (+) 8
Dokumentation av litteratursökning Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: 2010-11-01 Ämne: Lungcancerpatient med malign perikardit Perikardiocentes med tillägg av dränage och skleroserande ämne (rad F6) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Neoplasms explode 2. MeSH Pericardial Effusion 3. MeSH Pericardiocentesis 4. 1. AND 2. AND 3. 5. MeSH Pericardial Window Techniques 6. MeSH Instillation, Drug 7. 1. AND 2. AND 6. 8. MeSH Drainage explode 9. 1.AND 2. AND 8. 10. FT "malignant pericarditis" OR "malignant pericardial effusion" OR "malignant pericardial effu-sions":ti,ab,kw and (treatment):ti,ab,kw 11. "malignant pericarditis" OR "malignant pericardial effusion" OR "malignant pericardial effusions":ti,ab,kw and (pericardiocentesis OR pericardesis OR fenestration OR drain*):ti,ab,kw MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) FT = Fritextterm/er ti,ab,kw = sökning i fälten för titel, abstract och keywords Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade 9
Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2010-10-18 Ämne: Lungcancerpatient med malign perikardit- perikardiocentes med tillägg av dränage och skleroserande ämne (rad F6) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH "Neoplasms"[Mesh] 2. MeSH "Pericardial Effusion"[Mesh] 3. MeSH "Pericardiocentesis"[Mesh] 4. 1 AND 2 AND 3 AND Limits Activated: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 5. MeSH "Pericardial Window Techniques"[Mesh] 6. 1 AND 2 AND 5 AND Limits Activated: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 7. MeSH "Instillation, Drug"[Mesh] 8. 1 AND 2 AND 7 AND Limits Activated: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 9. MeSH "Drainage"[Mesh:NoExp] 10. 1 AND 2 AND 9 AND Limits Activated: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 11. FT/TIAB (malignant pericarditis[tiab] OR malignant pericardial effusion*[tiab]) AND treatment[tiab] AND Limits Activated: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 12. FT/TIAB (malignant pericarditis[tiab] OR malignant pericardial effusion*[tiab]) AND (pericardiocentesis[tiab] OR pericardesis[tiab] OR fenestration[tiab] OR drain*[tiab]) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) NoExp= Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts FT = Fritextterm/er Tiab= söker i title- och abstractfälten 10
Exkluderade studier av intresse (t ex SÖ som ej har tillräckligt god kvalitet) # Titel, författare, årtal Ej relevant Bristande intern validitet Bristande extern validitet 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Referenser 1. Vaitkus, PT, Herrmann, HC, LeWinter, MM. Treatment of malignant pericardial effusion. Jama. 1994; 272(1):59 64. 2. Tsang, TS, Seward, JB, Barnes, ME, Bailey, KR, Sinak, LJ, Urban, LH, et al. Outcomes of primary and secondary treatment of pericardial effusion in patients with malignancy. Mayo Clin Proc. 2000; 75(3):248 53. 3. Martinoni, A, Cipolla, CM, Civelli, M, Cardinale, D, Lamantia, G, Colleoni, M, et al. Intrapericardial treatment of neoplastic pericardial effusions. Herz. 2000; 25(8):787 93. 12