Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 1/5 Integrerad MEQ-fråga DX5 150330 Klinisk Farmakologi Maxpoäng 15 Läs anvisningarna innan Du börjar Frågan är uppdelad så att nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är besvarad, skriv kuvertets nummer i rutan och lägg sidan i kuvertet. Därefter rättvänds nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad fråga. När du är färdig med MEQ frågorna skall alla sidor (även försättsbladet) ligga i kuvertet och du fortsätter med kortsvarsfrågorna. MEQ = max 15 p Åldrande, dina poäng
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 2/5 Du ska ha denna sida uppe när du besvarar frågorna på sidan 3. Lägg den därefter i kuvertet.
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 3/5 Du arbetar som distriktsläkare på Vårdcentral X om några år. August, 82 år, kommer på sitt årliga återbesök. Han hade en hjärtinfarkt för 10 år sedan, har hjärtsvikt NYHA III och behandlas med enalapril 10 mg x2, metoprolol 100 mg x 2 och furosemid 40 mg x 1. I övrigt väs frisk. Han tycker dock att effekten är otillräcklig och berättar att han känner sig trött och blir andfådd vid gång i minsta uppförsbacke. Av sin dotter har han fått en artikel om ett nytt läkemedel mot hjärtsvikt, som precis har blivit godkänt, överräcker den till dig och undrar om detta kan vara en lämplig behandling för honom (McMurray, J.J., et al., Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med, 2014. 371(11): p. 993-1004). Läs igenom bifogat abstrakt (sidan 2) om behandling med LCZ696 eller enalapril vid hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (EF 40 %) och besvara nedanstående frågor. Fråga 1. a) Vilken var studiens primära utfallsvariabel och vad innebär det (2 P)? b) Kliniska prövningar kan delas in i fas I- fas IV beroende på studiedesign. Vilken fas bedömer du att detta är (1 P) c) Vad brukar studier i denna fas användas till (1 P)? a) En kombination av kardiovaskulär död eller sjukhusvård på grund av försämrad hjärtsvikt (1 p). Den primära utfallsvariabeln är den variabel studien designats efter m a p studiestorlek, urval av patienter med inklusions- och exklusionskriterier och dylikt (1 p för endera). b) Fas III (1 p). c) För att ansöka om godkännande av läkemedlet/för att ligga till grund för registreringen av läkemedlet (1 p). Fråga 2. Hur påverkade 27 månaders behandling med LCZ696 200 mg x 2 jämfört med enalapril 10 mg x 2 den primära utfallsvariabeln uttryckt som: a. Relativ riskreduktion (1 P)? Risken var 20 procent lägre hos de LCZ696-behandlade jämfört med enalaprilgruppen (Om man försöker beräkna RR blir den 0,82 dvs 18% riskreduktion.) b. Absolut riskreduktion (1 P)? 4,7 % c. Number needed to treat (NNT) (1 P)? 1/ARR=1/0,047=22 patienter behöver behandlas med LCZ696 istället för enalapril i 27 månader för att undvika ett fall. Avrundas alltid uppåt. Lägg sidorna 1, 2 och 3 i kuvertet när du har besvarat frågorna.
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 4/5 August 82 år har hjärtsvikt NYHA III och behandlas med enalapril 10 mg x2, metoprolol 100 mg x 2 och furosemid 40 mg x 1 med otillräcklig effekt. Han överräcker en artikel om behandling med ett nytt läkemedel och undrar om du tror att det kan hjälpa honom. Den primära utfallsvariabeln var en kombination av kardiovaskulär död eller sjukhusvård på grund av försämrad hjärtsvikt. Den relativa riskreduktionen var 20 procent, den absoluta riskreduktionen 4,7 % (26,5-21,8 procent). NNT: 22 patienter behöver behandlas med LCZ696 istället för enalapril i 27 månader för att undvika ett fall av kardiovaskulär död eller sjukhusvård på grund av försämrad hjärtsvikt. Fråga 3. Under rubriken Statistical analysis läser du: We included data from all patients who had undergone a valid randomization in the analyses of the primary and secondary outcomes. Vad kallas analysen som inkluderar samtliga patienter på detta vis (1 P)? Resultaten analyserades enligt intention to treat (ITT). Alla patienterna hanterades alltså som att de fått den behandling de randomiserats till, även om de i själva verket avbrutit behandlingen i förväg. Fråga 4. Du går tillbaka till Introduktionen (nedan) för att förstå bakgrunden till studien. Vilket läkemedel hade varit det bästa valet för att jämföra effekten av behandling med LCZ696? Motivera (2 P). LCZ696 jämfördes med ACE-hämmaren enalapril istället för med valsartan (ARB) som ingår i LCZ696 (1 p) och en jämförelse med valsartan hade varit tydligare för att kunna visa tilläggseffekten av neprilysin-hämning (1 p). Lägg sidan 4 i kuvertet när du har besvarat frågorna.
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 5/5 August 82 år har hjärtsvikt NYHA III och behandlas med enalapril 10 mg x2, metoprolol 100 mg x 2 och furosemid 40 mg x 1 med otillräcklig effekt. Han överräcker en artikel om behandling med ett nytt läkemedel och undrar om du tror att det kan hjälpa honom. Tidigare har neprilysinhämmare kombinerats med ACE-hämmare men man har då haft problem med förekomsten av angioödem. Fråga 5. LCZ696 är en kombination av en neprilysinhämmare och en ARB och man hoppas därför på en mindre risk för angioödem. Vilka slutsatser kan man dra utifrån nedanstående tabell som redovisar förekomsten av angioödem inklusive bakomliggande orsak i studiedesignen? Motivera. (2 P). Det föreligger en dubbelt så stor andel angioödem för LCZ696 som för enalapril men detta är icke-signifikant (1 p). Studien har inte tillräcklig power för att få signifikant skillnad för angioödem (1p). Fråga 6. Denna artikel handlar om en randomiserad studie. Ange den viktigaste fördelen med en randomiserad studie jämfört med en observationell studie (1 p). Grupperna skiljer sig endast åt m a p given behandling eftersom de randomiserats, vilket minskar risken (för systematisk snedfördelning och därmed) för confounding av andra faktorer på resultatet. Fråga 7. LCZ696 är ännu inte godkänt för behandling av hjärtsvikt i EU så du kan inte förskriva det. Innan du ändrar på ordinationerna behöver du utesluta de två viktigaste potentiella orsakerna till otillräcklig effekt av nuvarande läkemedelsbehandling. a) Vad frågar du August om (1 P)? b) den viktigaste fysiologiska förändringen vid behandling med ACE-hämmaren enalapril (1P) a) Dålig Compliance. b) Nedsatt njurfunktion, sänkt blodtryck, vasodilatation. Lägg sidan 5 i kuvertet när du har besvarat frågorna.