~v~~.rnq:r"'~ Datum -M ä;ie -R äs;1~1söö~ s]~1ki1~1 :Sä )öt'ei:e-t

T C"vÄSTRA '\" GÖTALANDSREGONEN Vers ion K valitetsrevision av läkemede lshantering 4.0 Sidan l av 9 Dokumentansvarig Dm/id-nummer Giltig from Fredrik Vondracek, Kval itetsansvarig apotekare, Sjukhusapoteket VG R QSA006 2016-02-0 l ~v~~.rnq:r"'~ Datum -M ä;ie -R äs;1~1söö~ s]~1ki1~1 :Sä )öt'ei:e-t 1 vå_r _ ------------- \\J\Jl.1J\ Kval itetsrevision av läkemedelshantering Ändringar från föregående version Ansvar: Primärvårdsområdeschef ersatt med verksamhetschef. Förtydligat att det är mottagaren som ansvarar för att fylla i enkäten. Bakgrund och avgränsning: krav på årliga revisioner borttaget. Redaktionella ändringar Definitioner MAS: Medicinskt ansvarig sjuksköterska: PV: Primärvård SSK: Sjuksköterska VGR: Västra Götalandsregionen Syfte Rutinen beskriver ansvarsfördelning, genomförande och uppföljning av Västra Götalandsregionens modell för kvalitetsrevision av läkemedelshantering inom sluten vård, primärvård, samt inom kommunala akutförråd. Målgrupp Sjukhusapoteket VGR, Sjukhusapoteket VGR lokalt, Apotekare inom Närhälsan, Läkemedelsansvariga sjuksköterskor, Verksamhetschef (motsv) Ansvar Regionalt kvalitetsansvarig apotekare, Sjukhusapoteket VGR ansvarar för att kvalitetssäkra och fastställa innehållet i webbenkäten, att initiera utskick av denna samt sammanställa och utvärdera resultatet på regional nivå. Lokalt utsedd farmacevt eller motsvarande inom respektive sjukhusförvaltning samt Närhälsan, ansvarar för utskick av enkät till respektive enhet samt sammanställa och utvärdera resultatet på lokal nivå. Verksamhetschef eller motsvarande ansvarar för att kvalitetsrevision av läkemedelshanteringen utförs och följs upp inom sitt ansvarsområde Medicinskt ansvarig sjuksköterska eller motsvarande ansvarar för att kvalitetsrevision av läkemedelshanteringen utförs och följs upp inom kommunala akutförråd Mottagare av enkäten ansvarar för att fylla i webbenkäten enligt givna instruktioner Bakgrund och avgränsning Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) 2000: 1 beskriver kraven på de olika leden i hanteringskedjan (ordination, rekvisition, förvaring, iordningställande, överlämnande/administrering) av läkemedel. Leden i hanteringskedjan bör enligt de allmänna råden systematiskt följas upp genom regelbunden kvalitetsrevision. Tre regionalt fastställda webbenkäter används i VGR. Enkäterna än anpassade till sjukhus, primärvård respektive kommunala akutläkemedelsförråd. K valitetsrevisionen kommer inte granska de moment som beskrivs i tilläggsförfattning SOSFS 201 2:9, 3e kap. Läkemedelsgenomgångar. nom

.,..., VÄSTRA y GÖTALANDSREGONEN Kvalitetsrevision av läkernede lshantering 4.0 Sidan 2 av 9 Dokumentansvarig Dnr/idnummer Giltig from Fredrik Vondracek, K va litetsansvarig apotekare, Sjukhusapoteket VG R QSA006 2016-02-01 Sign W slutenvården genomförs enkäter vartannat år och vartannat år fokuseras arbetet på uppföljning av åtgärder. Utförande 1. Skapa och kvalitetssäkra webbenkät 1.1. Webbenkäten skapas i esmaker. För detaljerad information om hur detta går till, se esmaker användarmanual samt http://www.entergate.se/ 1.2. Regionalt kvalitetsansvarig apotekare ansvarar för att revidera och anpassa webbenkäterna till rådande förhållanden. 2. Distribution och ifyllande av Webbenkät 2.1. När respektive enkät är reviderad och fastställd informerar kvalitetsansvarig apotekare på Sjukhusapoteket VGR berörda förvaltningar om att kvalitetsrevision av läkemedelshantering ska påbörjas. MAS inom kommunala akutläkemedelsförråd infmmeras via Samverkansgrupp läkemedel: Region-Kommun. 2.2. Regionalt kvalitetsansvarig apotekare ansvarar för att webbenkäten distribueras till lokalt utsedd farmacevt (eller motsvarande) inom Sjukhusapoteket VGR lokalt, utsedda kontaktpersoner inom Närhälsan samt till namngivna läkemedelsansvariga S SK för de kommunala akutförråden. Ovanstående skickar ut enkäten till berörda enheter. 2.3. Lokalt utsedd farmacevt (eller motsvarande) inom Sjukhusapoteket VGR lokalt skickar webbenkäten till respondenternas mailadresser. Varje respondent ska i utskicket få tydliga instruktioner om att spara och skriva ut sin enkät efter att den besvarats. Utskick till Närhälsan och Kommunala akutläkemedelsförråd sker enligt lokala överenskommelser. 2.4. Läkemedelsansvarig SSK eller motsvarande svarar på enkäten enligt instruktioner i utskicket. fylld enkät skrivs ut och arkiveras på enheten i tre år. 3. Återrapportering 3.1. Respektive Sjukhusapotek VGR lokalt sammanställer resultatet av enkätsvaren inom slutenvård. Sammanställning av resultatet av enkätsvaren inom Närhälsan görs av apotekarna inom Närhälsan enligt lokala överenskommelser. Sjukhusapoteket VGR sammanställer resultatet av enkätsvaren från kommunala akutförråd samt för regionen som helhet. 3.2. Rappo1ier på verksamhetsnivå skapas elektroniskt i EsMaker av respektive organisation. rapporterna ska resultaten kommenteras och förbättringsförslag föreslås, t ex genom hänvisningar till regiongemensamma instruktioner för läkemedelshantering. För detaljerad information om hur detta går till, se esmaker användarmanual, http://www.entergate.se/ samt bilaga 3. 3.3. Rapporterna skickas till respektive verksamhetschef/pv-chef. Sjukhusapoteket VGR regionalt distribuerar rapporterna till respektive MAS. 3.4. Lokalt utsedd farmacevt (eller motsvarande) ansvarar för att upprätta en kvalitetsrapport per förvaltning baserad på kvalitetsrevisionerna. K valitetsrapporten ingår i förvaltningens övriga kvalitetssäkringsarbete. Regionalt kvalitetsansvarig apotekare ansvarar på motsvarande sätt för att årligen upprätta en kvalitetsrapport för

,..." VÄSTRA ""( GÖTALANDSREGONEN K valitetsrevision av läkernede lshantering 4.0 Sidan 3 av 9 Dokumentansvarig Dnr/idnummer Gi ltig from Fredrik Vondracek, Kva l itetsansvarig apotekare, Sjukhusapoteket VG R QSA006 2016-02-0 Sign VGR: w de kommunala akutförråden, samt för regionen som helhet. Detta ingår i Sjukhusapotekets årliga kvalitetsberättelse. 4. Uppföljning och åtgärdshantering 4.1. Verksamhetschef/PV-chef/MAS ansvarar för att, utifrån utskickade rapporter, upprätta åtgärdsplaner för respektive verksamhet samt för att eventuella avvikelser åtgärdas, mall finns i bilaga 4. Utförandet av detta kan delegeras, men inte ansvaret. Sjukhusapoteket VGR/lokalt ska fungera som ett stöd i detta arbete och ansvarar för att göra stickprovskontroller av att kvalitetsrevisionen utförs enligt ovan. 4.2. Sjukhusapoteket VGR/lokalt och regionalt ska använda resultaten från kvalitetsrevisionen och kvalitetsrappo1ierna som stöd för att identifiera eventuella trender och bakomliggande orsaker till kvalitetsbrister. Utifrån detta prioriteras områden lokalt och regionalt, där riktade förebyggande åtgärder behöver utformas. Dessa förebyggande åtgärder bör integreras i befintliga övergripande processer för kvalitetssäkring, och kant ex utmynna i utbildningsinsatser, förändrade rutiner, metoder etc. Bilagor Bilaga 1: versionshistorik Bilaga 2: checklista för att publicera enkät Bilaga 3: checklista för att skapa rapport Bilaga 4: mall åtgärdsplan Referenser SOSFS 2000: 1 Rutiner för läkemedelshantering inom hälso- och sjukvården i Västra Götalandsregionen (webbsida, 2016-01-18) Författare Fredrik V ondracek

"""~VÄSTRA '( GÖTALANDSREG ONEN Kval itetsrevision av läkemede lshantering 4.0 Sidan 4 av 9 Dokumentansvarig Dnr/idn ummer Giltig from Fredrik Vondracek, K va litetsansvarig apotekare, Sjukhusapoteket VG R QSA006 20 16-02-0 Sign VGR: \N._j Bilaga 1: shantering Giltigfr om Huvudsakliga förändringar Författare 4.0 2016-02-01 Ansvar: Primärvårdsområdeschef ersatt med Fredrik V ondracek verksamhetschef. Förtydligat att det är mottagaren som ansvarar för att fylla i enkäten. Bakgrund och avgränsning: krav på årliga revisioner borttaget. Redaktionella ändringar 3.0 2014-09-01 Målgrupp och Ansvar: Närhälsans ansvar Fredrik V ondracek förtydligat. Bakgrund: förtydligande avseende användande av tre enkäter. Avsnitt 2: distribution av enkäter förtydligat. Avsnitt 5 utgår och integreras i avsnitt 1. Bilaga 3 "Checklista för att skapa rapport", helt omgjord. Bilaga 4, mall åtgärdsplan, är ny. Redaktionella ändringar 2.0 2012-10-22 Avgränsning avseende SOSFS 2012:9 Fredrik V ondracek förtydligad. Bilaga 2-3 nya. Redaktionell anpassning till dokumentmall för Sjukhusapoteket VGR samt organisation för Sjukhusapoteket VGR. 1.0 2012-01-01 Ny Fredrik V ondracek

.,,..,.. VÄSTRA "'f GÖTALANDSREGONEN Kvalitetsrevision av läkemede lshantering 4.0 Sidan 5 av 9 Dokumentansvarig Dnr/idnummer Gi ltig from Fredrik Vonclracek, Kval itetsansvarig apotekare, Sjukh usapoteket VG R QSA006 2016-02-0 SignVGR: ~ Bilaga 2: Checklista för att publicera enkät Denna instruktion ska ses som ett komplement till EsMakers användarmanual. Användarmanualen kan hittas under hjälpikonen längst upp (illustrerad med "!") i EsMaker. 1. Gå in under Visa alla enkäter, som du hittar i huvudmenyn. Leta fram rätt KVG enkät. Välj sedan 4:e ikonen i verktygslådan Publicera enkät 2. Under!Skapa publikation (inställningar)! namnge publikation med följande: KVG årtal och förvaltning (tex KVG 2012 SÄS, KVG 2013 SU). 3. Välj i första hand Sluten publikation för att skicka till specifik mailadress. Det går även att skicka till t ex VEC som kan vidarebefordra till läkemedelsansvarig sjuksköterska. Om namnet före mailadressen är angivet som avd xxx ser vi ändå från vem det kommer (görs i skapa mottagaregrupper). 4. Välj öppen publikation om länken ska sändas vidare från VEC till Läkemedelsansvarig sjuksköterska. (Då är mottagaren dock alltid anonym). 5. Välj Mottagaren ska inte vara anonyma. OBS. Viktigt, som standard är mottagarna anonyma så detta måste ändras! Kan inte ändras senare. 6. Välj Stilmall Standard VGR. 7. Välj Startdatum. 8. Välj Slutdatum (lämplig tid ca 4 veckor). 9. Välj datum när en påminnelse ska skickas ut förslagsvis efter en vecka. 10. Under nställninga~, välj "visa inte sidnummer/antal sidor" då vi använder växelfålt som innebär att inte alla sidor nödvändigtvis visas för alla. 11. Under svarsjoumal välj "Visa svarsjoumalsaltemativ för enkäten". Bocka även för "Skicka svarsjoumal till alla mottagare efter avslutad enkät". 12. Under Tillgänglighet välj "Visa tillgänglighetsmeny". 13. Under Avsändare välj som avsändarnamn ditt eget namn (visas som avsändare i respondentens mail) eller tex funktionsbrevlådans namn 14. Välj "Använd esmakers avsändaradress". Ring ev esmaker efter publikation för att kontrollera om något mail har "studsat" tillbaka till dem. Klicka på fortsätt. 15. Gå till Sluttext - ska stå enligt följande: "Vi tackar dig för din hjälp med denna egeninspektion!" 16. Rubrik: "Obligatorisk kvalitetsrevision av läkemedelshantering". 17. E-post text. Välj redigera och skriv enligt följande: Hej (ta bort namn)! Västra Götalandsregionen använder en metod för kvalitetsrevision av läkemedelshantering som är en webbaserad egeninspektion. Webbenkäten bifogas i detta mail och är obligatorisk. Den ska besvaras av XXX eller motsvarande, eventuellt med stöd av XXX. Webbenkäten tar ca 1 timme att besvara. Webbenkäten är tillgängligtom: (ange datum)

.,,...~VÄSTRA 'Y' GÖTALANDSREGONEN Kval itetsrevision av läkemedelshantering 4.0 Sidan 6 av 9 Dokumentansvarig Dnr/idnummer Giltig from Fredrik Vondracek, Kva l itetsansvarig apotekare, Sjukhusapoteket VGR QSA006 2016-02-0 SignVGR:~ Sjukhusapoteket VGR lokalt kommer att sammanställa resultatet och delge din verksamhetschef detta i en rapport. Rapporten kommer även att innehålla förslag på eventuella åtgärder som behöver vidtas. Det är sedan verksamhetschefen som ansvarar för att eventuella avvikelser åtgärdas. Sjukhusapoteket VGR lokalt ska vara ett stöd i detta arbete. Är du inte längre ansvarig för läkemedelshantering på din enhet ber vi dig meddela oss detta i ett mail till (egen mailadress ). Du kommer till den webbaserade egeninspektionen genom att klicka på följande länk: [passlink] Om det krävs att du loggar in, för att kunna genomföra egeninspektionen, använd följande lösenord: [password] Fungerar inte länken klipp ut följande adress och klistra in den i din webbläsare. [altlink] Du kan göra paus i besvarandet och återuppta egeninspektionen där du slutade sist genom att klicka på pausknappen. Egeninspektionen kan besvaras och skickas till och med (fyll i datum). Tack för din medverkan! Observera att den ifyllda egeninspektionen ska skrivas ut och sparas på enheten! Sjukhusapoteket VGR [namnet på ditt sjukhus]. Fastställd rutin för den nya kvalitetsrevisionsmodellen finns på Sjukhusapoteket VGRs hemsida: http://www.vgregion.se/ sv /V astra-gotalandsregionen/ startsida/v ard-och-halsa/sa-styrsvarden/halso--och-sj ukvardsavdelningen/s j ukhusapoteket- V G R/Regi ongemensamma-rutiner/# nternarutinersj ukhusapoteketv gr 18. Under Påminnelse i e-post välj Redigera och skriv följande text: Hej igen (ta bort namn)! För en tid sedan skickade vi ut en egeninspektion till dig angående kvalitetsrevision av läkemedelshantering. Egeninspektionen är obligatorisk, vi ber dig därför svara så snart du kan. Sista svarsdatum är [infoga datum] Du kommer till egeninspektionen genom att klicka på följande länk: [passlink] Om det krävs att du loggar in, för att kunna genomföra egeninspektionen, använd följande lösenord: [password] Fungerar inte länken klipp ut följande adress och klistra in den i din webbläsare. [altlink]

T"C'll'vÄSTRA y GÖTALANDSREGONEN K vautetsrevision av läkemedelshantering 4.0 Sidan 7 av 9 Dokumentansvarig Dnr/idnummer Gi ltig from Fredrik Vondracek, Kva l itetsansvarig apotekare, Sjukhusapoteket V G R QSA006 20 6-02-0 l Sign VGR: \..N_) Tack för din medverkan Sjukhusapoteket VGR [namnet på ditt sjukhus]. 19. Under Svarsjoumaltext välj Redigera: "Vi tackar dig för din hjälp med denna egeninspektion! Du får nu egeninspektionen med svaren i detta mail och kan skriva ut denna även härifrån." 20. Spara ovanstående texter för att kunna använda dessa igen. 21. Forts ätt. 22. Under Mottagare sök grupp. Markera gruppen som du vill skicka enkäten till eller välj enstaka personer i denna grupp genom att markera dessa enbart. Du kan även skapa en ny mottagaregrupp här genom att välja "skapa mottagaregrupp". 23. Skicka. Observera- enkäten får inte ändras! Görs ändringar i enkäten går det inte att sammanställa resultaten regionalt. Ni kan publicera samma enkät igen antingen genom att lägga till mottagare eller att publicera på nytt.

.,...~VÄSTRA Y' GÖTALANDSREGONEN K valitetsrevision av läkemede lshantering 4.0 Sidan 8 av 9 Dokumentansvarig Dnr/idnummer Giltig from Fredrik Vondracek, K va litetsansvarig apotekare, Sjukhusapoteket VGR QSA006 2016-02-0 SignVGR :~ Bilaga 3: Checklista för att skapa rapport Denna instruktion ska ses som ett komplement till EsMakers Användarmanual Användarmanualen kan hittas under hjälpikonen längst upp (illustrerad med"!") i EsMaker. Rapport kan endast göras efter att enkäten är publicerad. 1. Gå till ikonen "Skapa analys" och välj skapa analys i rullgardin. Här kan man även gå in och visa alla mottagarnas svar och exportera data* till excelfil (se nedan). 2. Börja med att klicka på enkätnamnet. Välj sedan det område du ska skapa en rapport på t ex KVG 20xx SU Radiologi. 3. Välj mall: KVG rapport sjukhus 20xx. Välj "Använd mall" 4. Klicka på Tabell under nställningar. Lägg in ditt basvärde under ange basen för svarsfrekvensen. Detta är det antal enheter som egeninspektionen skickats till inom respektive område (se antalet i respektive mottagargrupp). 5. Bocka för "Använd inställningar". 6. Skapa rapport. Välj ex word för att skriva egna kommentarer i rapporten. Kommentarer till rapporten kan även läggas in under Kommentarer i inställningar (välj Skapa kommentar längst ned på sidan), under Frågor i inställningar (vid varje fråga finns ruta för Analys/kommentar) eller i Fritextrapport under Skapa rapport. Du kan skapa flera rapporter samtidigt genom att göra en korsjämförelse eller Multipelrapport. Välj på fråga och i rullningslisten den aktuella frågan. Nu får du en jämförelse mellan alternativen. Vill du istället ha en rapport per alternativ så går du till Skapa rapport, välj där Multipelrapport. Bocka i önskat format och se till att Skapa en rapport per korsjämförelsegrupp är ibockat. Klicka därefter på Skapa. Då kommer du att få en rapport per grupp. Filerna bör sedan överföras i pdf- fil innan denna översänds till V erksamhetschef eller motsvarande person * Exportera data Enkät ~Egeninspektion KVG 2014 ver 1.0 Kopiera (ev. under utdelade) -visa publikation Öppna sheet 2 Välj aktuell publikation Klistra in special Exportera data Välj Transponera Exportera frågor och svar Döp om fil + flikar Hoppa över urvalsregler - nästa Flik - Sheet tas bort Avmarkera/Ta bort tills fråga " benämning på Spara fil enhet", välj nästa Ladda ner filen Öppna Markera all text

....-~VÄSTRA ~ -.,. GÖTALA NDSREGONEN Kvalitetsrevision av läkemedelshantering 4.0 Sidan 9 av 9 Dokumentansvarig Dnr/idnummer Giltig fr om Fredrik Yondracek, K valitetsansvarig apotekare, Sjukhusapoteket YGR QSA006 2016-02-01 SignVGR: \W Bilaga 4: Mall åtgärdsplan Åtgärdsplan, Kvalitetsrevision av läkemedelshantering av ange enhet ange datum Avvikelser från kvalitetsrevisionen Åtgärder D Beskrivning Styrande dokument Åtgärd Ansvarig Klart senast Klart Ange Beskriv avvikelse/rekommendation. Ange styrande dokument, t ex Beskriv åtgärd Ange ansvarig, ska Ange datum Ange D nr Använd tex text från utskickad rapport författning eller vara en namngiven datum regionala/lokala rutiner för person när läkemedelshantering åtgärden är slutförd